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Pandemia de la COVID-19 y las Políticas de Salud Pública en el Perú: marzo-mayo 2020

Pandemia de la COVID-19 y las Políticas de Salud Pública en el Perú: marzo-mayo 2020 Rev. Salud Pública. 22(2): 1-9, 2020 Artículo / Investigación Article / Research Pandemia de la COVID-19 y las Políticas de Salud Pública en el Perú: marzo-mayo 2020 COVID-19 pandemic and Public Health Policies in Peru: March-May 2020 Jorge R. Gonzales-Castillo, Luis Varona-Castillo, Moisés G. Domínguez-Morante y Víctor R. Ocaña-Gutierrez Recibido 18 abril 2020 / Enviado para corrección 26 abril 2020 / Aceptado 30 abril 2020 RESUMEN Objetivo El trabajo tiene como objetivo analizar la dinámica del comportamiento de la JR: Economista. Ph. D. Economía. Universidad Nacional Autónoma de México. Lima, Perú. COVID-19 en el Perú, estimar y evaluar el impacto de la política pública de supresión [email protected] (cuarentena). LV: Economista. Ph. D. Economía, Universidad Pontificia Comillas de Madrid. España. Métodos El modelo epidemiológico SIR y la estimación con el método de Mínimos [email protected] Cuadrados Ordinarios (MCO). MD: Economista. M. Sc. Gerencia Gubernamen - Resultados Se encontró que el número básico de propagación (R ) cayó de 6,0 a 3,2 tal, Universidad Nacional de Piura. Lima, Perú. [email protected] habiéndose reducido en 54% por efecto de la estrategia de supresión, y dos meses VR: MD. Ph.D. Ciencias de la Salud. Universidad después cayó a 1,7. Sin embargo, sigue siendo alto y evidencia que aún continúa en Nacional de Piura. Lima, Perú. expansión el nivel de infectados, con los efectos sociales y económicos adversos que [email protected] esta medida implica. Conclusión La COVID-19 es una enfermedad que crece exponencialmente, por lo cual, la política de salud basada en la estrategia de supresión ha permitido aplanar la curva de contagio, evitando el colapso del Sistema de Salud. Palabras Clave: COVID-19; cuarentena; dinámicas no lineales; economía de la salud; pandemia (fuente: DeCS, BIREME). ABSTRACT Objective The objective of the study is to analyze the behavior dynamics of COVID-19 in Peru, estimate and evaluate the impact of the suppression public policy (quarantine). Methods The SIR epidemiological model and the estimation with the ordinary Least Squares (OLS) method. Results It was found that the basic number of propagation (R ) fell from 6,0 to 3,2 having been reduced by 54% due to the suppression strategy; and two months later it falls to 1,7. However, it remains high and evidence that the level of those infected con- tinues to expand with its adverse social and economic effects. Conclusion COVID-19 is a disease that grows exponentially, and that the health policy based on the suppression strategy has allowed to flatten the contagion curve, thus avoiding the collapse of the Health System. Key Words: COVID-19; quarantine; nonlinear dynamics; health economics; pandemic (source: MeSH, NLM). a enfermedad del virus COVID-19, causada por el Coronavirus SARS-COV2 beta, empezó oficialmente el 31 de diciembre de 2019 en China. Al propagarse se Lconvirtió en una pandemia que ya afectó a más de tres millones de personas y causó cerca de 300 mil muertes en el mundo. Por lo anterior, surge el interrogante sobre cuáles son las medidas de política en salud pública para controlar o eliminar el DOI: https://doi.org/10.15446/rsap.V22n2.87373 1 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 COVID-19, teniendo en cuenta que es un virus nuevo, que intentar dar respuesta a las siguientes preguntas de in- no existe inmunidad previa en la población general y que vestigación: ¿Cuál es el nivel del número básico de pro - no existen vacunas o tratamientos efectivos y validados. pagación del número de infectados por COVID-19 antes y Ya que uno de los objetivos centrales de la política de después de la estrategia de supresión? ¿Qué impacto han salud pública es salvar vidas a través de la contención de la tenido las políticas de salud pública a través de la estrate- propagación con el fin de reducir el número de individuos gia de supresión, con medidas de aislamiento social sobre infectados, se suele adoptar como estrategia “Laissez-faire, el nivel de infecciones y sobre el nivel del número básico laissez-passer” (dejar hacer, dejar pasar), la cual se basa en de propagación de infectados? ¿Cuál ha sido el impacto de el control del brote hasta el agotamiento de susceptibles. la reducción selectiva de actividades económicas con el fin Esta mitigación busca aplanar la curva para tener tiempo de reducir la conectividad? de responder, sin medidas de cuarentena y supresión, que El objetivo de esta investigación es realizar un análi- implican la inmovilidad social obligatoria. sis de la dinámica de comportamiento de la COVID-19 La primera estrategia trae consigo no hacer nada ante la en el Perú, con el uso del modelo teórico-matemático epidemia o no interferir con la libertad individual de elec- SIR, además de estimar y evaluar el impacto de la polí- ción; se opone a la injerencia gubernamental en el control tica pública de supresión en el período del 06 de marzo de una epidemia. Presenta la misma lógica de comporta - al 15 de mayo del 2020. Se hace uso de modelos eco - miento de los individuos en cuanto al libre mercado ver- nométricos con Mínimos Cuadrados Ordinarios (MCO). sus la intervención del Estado, mediante la estrategia de El artículo se estructura en cuatro secciones. La segun- supresión con medidas de inmovilidad social obligatoria. da sección constituye una breve revisión del método. La Dichas opciones significan un trade-off (disyuntiva) entre tercera muestra los principales resultados; y la cuarta, la infectados y muertos, al priorizar la economía en la estra- discusión y conclusiones. tegia de no hacer nada, frente a minimizar las infecciones y muertes con costos económicos y sociales adversos, al M É TOD O optar por la estrategia de supresión. Perfil epidemiológico El primer caso confirmado de COVID-19 en el Perú fue el 6 de marzo de 2020. Fue un hombre de 25 años que La COVID-19, causada por el virus SARS-COV-2, se iden- había realizado turismo por Europa: España, Francia y Re- tificó en China a fines de 2019. Es una nueva cepa de pública Checa. El Gobierno peruano adoptó la estrategia Coronavirus que no había sido identificada previamente de supresión para evitar una creciente infección, el colap- en humanos (1). Se transmite de persona a persona prin- so del sistema hospitalario y muertes por COVID-19. Me- cipalmente por gotas respiratorias, causando síntomas diante Decreto Supremo n.º 0044-2020-PCM, se declaró como fiebre, tos y dificultad para respirar después de 2 el Estado de Emergencia Nacional por las graves circuns - a 14 días de la infección. Tiene varias características es- tancias que afectan la vida de la Nación y se dispuso el ais- pecíficas, explicadas por la dinámica del modelo SIR (2), lamiento social obligatorio (cuarentena). Dichas medidas aplicable a la población peruana: rigieron a partir del 15 de marzo, complementándose con • El número de individuos susceptibles en el inicio es cerrar actividades económicas, excepto aquellas relacio- igual a la población total S =N. nadas con la alimentación; con algunas variantes como sa- • La vacuna no existe y aún no hay tratamiento efectivo lir en días diferentes según el género, medida que fue eli- comprobado científicamente. minada después de una semana por ser contraproducente. • La proporción de muertes sobre individuos infectados No obstante, las políticas de salud pública de supresión depende del país (de las regiones al interior del país) aún no se eliminan y siguen aumentando los niveles de y varía de 2% (Alemania), 4% (China), 10% (Italia, infección y muertes, produciendo costos catastróficos. Francia y España) y 3% Perú. La COVID-19 y la implementación de la estrategia de • Se espera que la tasa de mortalidad con respecto a las supresión han generado shocks de oferta y demanda agre- personas infectadas sea baja, ya que muchos sujetos gada, con los consiguientes costos económicos y sociales: son asintomáticos y no informan a los hospitales. La insolvencia de empresas, aumento del desempleo, mora ratio α, que refleja el porcentaje de individuos con re- bancaria, disminución de ingresos laborales, reducción del sultados positivos e individuos realmente infecciosos, consumo y ahorro, además de la postergación de las deci- es incierta, depende de la política de pruebas diag- siones de inversión, lo que implicaría una recesión a futuro. nósticas. En Hubei se estimó α=5% (3). Además, el El creciente número de individuos infectados y de proceso también introduce un retraso que suele ser muertes, aún con la estrategia de supresión, nos lleva a de hasta una semana. 2 GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ • En Italia, 30% de los casos infecciosos termina con 5. La Figura 1 presenta las interacciones entre indivi- neumonía grave y dificultades respiratorias que requie- duos S, I y R. Individuos susceptibles se convierten en ren hospitalización y respiradores artificiales. Un 4% infecciosos y estos pasan a ser individuos recuperados de los infectados requieren de ventilación mecánica y o muertos. cuidados intensivos (σ). El modelo teórico-matemático SIR, en su forma estruc- • El número de camas, equipos y personal que se nece- tural, es un sistema de ecuaciones. La ecuación [1] re- sita para realizar ventilación artificial en un sistema de presenta la dinámica de los individuos susceptibles, que salud se basa en condiciones normales. El número N tiende a disminuir en una tasa de infección β a medida ic de pacientes con COVID-19 que pueden ser ingresados que aumenta el número de infectados. en cuidados intensivos y subintensivos es limitado. • La dinámica inicial del brote es muy rápida, duplicán- Ṡ= - β SI [1] dose el número de individuos infectados cada 4 días, İ= β SI- γI [2] antes de la aplicación de una política de salud pública. Ṙ= γ I [3] • No está claro cuándo un individuo se vuelve infeccioso. N= S+I+R [4] Hay un retraso de varios días (τt) entre el momento en que un individuo se vuelve infeccioso y cuando se hace Por su parte, β depende de: i) La tasa de conectividad la prueba. Ello implica, que este individuo siga conta - (κ), que representa el número de contactos de cada indivi- giando. Expertos recomiendan promulgar una política duo por día. Las investigaciones señalan que el parámetro pública que garantice que α*σ*I<N en todo momento, fluctúa entre 1 y 100. ii) La probabilidad de trasmisión ic lo cual implicaría que N <5%(N). de la enfermedad infecciosa (τ), la cual muestra qué tan ic probable es que una persona susceptible se contagie al Modelo matemático contactarse con un infectado. Luego, β=κ*τ. Kermack (4) introduce el modelo SIR, que luego de le- La ecuación [2] representa la dinámica de los infecta - vantar algunos supuestos se extiende en Hethcote (5). El dos que aumenta a la tasa de infección β, a medida que modelo es un sistema de ecuaciones que ayuda a descri- aumenta el número de individuos susceptibles que han bir, explicar y sugerir políticas de salud pública. Los su- sido infectados y se reduce la tasa de recuperación (γ) en puestos son los siguientes: tanto los infectados se recuperan o mueren. A su vez, γ 1. La población total N es constante y se divide en 3 cate - es la rapidez con que un individuo pasa de infectado a gorías. i) Los individuos susceptibles (S) en el momen - recuperado o la tasa a la que los individuos infectados se to inicial son la población sana que puede infectarse. ii) recuperan o mueren. Los individuos infecciosos (I ), que tienen capacidad de La ecuación [2] representa la dinámica de los indivi- contagiar a los susceptibles. iii) Los individuos recupe - duos que se van recuperando, que se realiza a una tasa de rados (R ), que han superado la enfermedad, adquieren recuperación γ de los individuos infectados. La ecuación la inmunidad y ya no tienen la capacidad de transmi- [4] representa la población total en sus tres categorías. sión. La tasa de nacimiento y mortalidad no varía. De la ecuación [5] se despeja R . 2. No se consideran inmigraciones y emigraciones. TEOREMA: Si R≤1, entonces I disminuye monotó- e t 3. Al inicio del brote epidémico, solo un pequeño porcen- nicamente a cero a medida que t ∞. A partir de ello se taje de la población está infectada I =1/N infiere que si R >1, el nivel de individuos infectados I co- o e t 4. En el momento inicial el número de susceptibles e in- mienza a aumentar, alcanza su máximo y luego disminuye fectados es positivo. a cero, en tanto que t ∞. Se denomina a este escenario de Figura 1. Diagrama de la dinámica compartimental del modelo SIR para el COVID-19 Fuente: Hethcote (2000) 3 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 creciente número de individuos infectados una epidemia. Donde r=β-ϒ. Asimismo, se demuestra que el tiempo Se deduce que una infección puede causar una epidemia de duplicación de los casos infecciosos T está dado por: en una población susceptible si R >1 o β>γ o β>κ*τ. Lue- go, R , se define como: [9] [5] La epidemia termina a medida que S cae por debajo de ρ=γ/β, que se deriva del equilibrio epidémico İ=0 (γ>β). En D=1/γ= número de días promedio de duración de la síntesis, la epidemia termina por la falta de nuevos indivi- enfermedad. duos infectados y no por la falta de individuos susceptibles. R es el producto de la duración de la infección D, el nú- mero de contactos que un individuo infectado tiene con R E SU LTA D OS individuos susceptibles por unidad de tiempo κ, y la tasa de transmisión τ. Por tanto, R es el número de nuevas in- El modelo SIR se parametriza utilizando datos diarios de fecciones causadas por cada individuo infectado. Se define individuos infectados en el Perú, para el periodo del 06 de el número reproductivo básico R como: marzo al 15 de mayo del 2020. Se estiman cuatro modelos con el método de MCO que se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Estimación de parámetros con MCO, según periodo Modelo I II III IV Por su parte, R se obtiene al inicio de la epidemia o Detalle cuando aún no se han aplicado políticas de salud pública. C 0,5 2,9 0,6 2,7 (1,6) (11,2) (0,8) (13,4) Este se ve afectado por factores biológicos, sociales y am- T 0,39 0,16 0,24*** 0,09*** bientales. Si toda la población es inicialmente susceptible (6,8) (11,9) (2,8) (19,5) (S =N-1), entonces el número de infectados será I =1 y el o o R 0,7 0,9 0,9 0,9 número de individuos recuperados será R =0. Entonces: F 45,9 739,2 401,6*** 381,3*** D-W 1,6 1,8 2,1 1,2 Periodo 06/03-14/04 15/03-06/04 06/03-06/04 15/03-15/05 n 09 22 31 60 MINSA. () Indica estadístico-t; C constante y T tiempo es aproximadamente igual a R. Asumiendo que En la Tabla 2, observamos los parámetros que se han obtenido con los datos de la regresión a partir de la ecua - [6] ción [8]. Se obtiene en un periodo inicial del 06 al 14 de marzo, antes que rija el DS/n°0044-2020-PCM, con R determina si la población se infectará rápidamente. una tasa de crecimiento promedio día de infectados de Si i) R >1, existe propagación y el número de individuos 38,6% que implica un número básico de propagación de infecciosos se incrementará, produciéndose una epidemia. R =6,0>1 y un brote epidémico de la COVID-19 de di- Si R =1, no existe propagación y el número de individuos mensiones exponenciales, cuyo número de infectados se infecciosos se mantiene constante y no se producirá epi- duplicaba cada 1,8 días. demia. Si R<1, no existe propagación y el número de in- El 15 de marzo empezó la política de salud pública, dividuos infecciosos decrecerá, por lo tanto, la epidemia basada en una estrategia de supresión con aislamiento so - desaparece. Así, si R =3, existe propagación y, por cada cial obligatorio. Ello implicó que la tasa de crecimiento individuo infectado, 3 personas susceptibles terminarán promedio diaria de infectados disminuyera al 16% por día siéndolo, generándose una epidemia de COVID-19. y se redujera el número reproductivo efectivo R =3,2>1, Dado [4], S es constante y aproximadamente igual a N. que se evidencia en el aumento de individuos infectados Este supuesto desacopla la ecuación [3], de la ecuación [2], al duplicarse cada 4,4 días. que llega a S=N y la ecuación [2] queda: Evidentemente, la estrategia de supresión ha sido re- lativamente exitosa en reducir los niveles y las tasas de [7] crecimiento de los individuos infectados en comparación con los niveles y tasas de crecimiento (como se observa Factorizando y asumiendo una solución exponencial queda: en la Tabla 1, para el coeficiente que acompaña la varia- ble ‘tiempo’ del modelo I con 39% en comparación al (β-γ)t rt I=I e =I e [8] modelo II y IV con 16% y 9% respectivamente). Estas t o o GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ Tabla 2. Parámetros estimados del modelo SIR Parámetros Fórmula Laissez-faire Supresión 1-mes 2-meses Periodo de análisis 06/03-14/04 15/03-06/04 06/03-06/04 15/03-15/05 Tasa crecimiento de infecciones (It) r= (β-γ) 0,39 0,16 0,24 0,09 Tasa de infección (trasmisión) β= (r+γ) 0,46 0,23 0,31 0,16 Número básico de propagación = (β/γ) 6,0 --- --- --- Número reproductivo efectivo R= (S /N)(β/γ) --- 3,2 4,4 2,3 e o T= ln2/r = ln2/(β-γ) Tiempo duplicación infectados (día) 1,8 4,4 2,9 7,6 N=32 625 948; Io= (1/N)=0,00000003. D=14; γ=0,07 medidas han permitido postergar la fecha del colapso del desaparece. A partir de esta fecha empezará una tenden- Sistema Hospitalario y de Salud, al aplanar la curva. Sin cia a la baja en el número de infectados, que tenderá a embargo, dichas tasas de crecimiento siguen aumentan- estabilizarse después de 120 días de iniciada, conside- do el número de individuos infectados. No obstante, que rando que el escenario continúa. se haya reducido R en 54% supone que existe una gran En la Figura 2B (estrategia de no hacer nada), la re- probabilidad de afectar a toda la población susceptible si ducción es en más del 50% de la población infectada. Se no se toman medidas oportunas. observa que, sin las medidas de supresión, el día 57 de En la Tabla 2, se presentan los resultados del modelo inicio de la pandemia (02 de mayo) el nivel de infectados SIR para dos meses de pandemia. Estos muestran que la (1,9e+07) hubiera llegado al equilibrio epidemiológico a tasa de crecimiento promedio de infecciones por día es partir del cual empezaría la tendencia descendente. del 24% y 9%, lo que implica un número básico repro - En la Figura 2C, se muestra la estrategia de supresión ductivo relativamente alto (4,4 y 2,3) y la duplicación de con el aplanamiento de la curva de individuos infectados casos cada 2,9 y 7,6 días respectivamente. Los dos puntos (1,1e+07) y cómo alcanza su equilibrio el día 121 (5 de de evaluación de R evidentemente nos sugieren que la junio) de empezada la pandemia, lo que implica que las pandemia está aún en expansión. medidas de supresión habrían permitido ganar tiempo para En la Figura 2A, la población susceptible empieza a evitar un gran número de muertes y el colapso del Sistema disminuir porque, por un lado, cada vez aumenta el nivel Sanitario y Hospitalario. Sin embargo, fallas del Estado y de individuos infectados, cuyo máximo nivel se espera de la sociedad civil no han permitido que se logre un valor el día 85 (30 de mayo de 2020) de empezada la pande- más cercano a la unidad de R , tal como se aprecia en el mia, y, por el otro, un 45% de la población está infectada mes de mayo, continúa aumentando el nivel de infectados. (1,5e+07), con una tasa de crecimiento de infectados en En la Figura 2D, se observa un escenario hipotético del cero. Lo anterior significa que la COVID-19 se encuentra riesgo con N=13 millones (40% de la población), lo cual en equilibrio epidémico, no se propaga, pero tampoco implicaría una política de salud pública que considere Figuras 2. A. Dinámica de población susceptible, infectada y recuperada con el COVID-19 5 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 Figuras 2. B-D. Dinámica de población susceptible, infectada y recuperada con el COVID-19 MINSA. Escenario-A: 06/03-06/04/2020. N=3,3e+07; Io=1; β=0,3114; ɣ=0,07143; t=200 días. Escenario-B: 06/03-14/03/2020. N=3,3e+07; Io=1; β=0,4574; ɣ=0,07143; t=200 días. Escenario-C: 15/03-06/04/2020. N=3,3e+07; Io=1; β=0,2314; ɣ=0,07143; t=200 días. Escenario-D: 15/03-15/05/2020. N=1,3e+07; Io=1; β=0,1632; ɣ=0,07143; t=300 días. Software R y R-Studio 6 GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ solo el capital humano necesario que realice actividades Un equipo global de científicos del Imperial College económicas, evitando mayores costos, siendo el reba- London (7) estiman el efecto de medidas gubernamenta- ño menos vulnerable y el más apto inmunológicamente les en la reducción relativa del número de reproducción R , para enfrentar la pandemia. El aplanamiento de la curva aplicando métodos bayesianos a 11 países europeos, con de individuos infectados (0,3e+07) alcanza su equilibrio lo cual estiman un número de reproducción inicial R >2 epidémico el día 188 (11 de agosto) de empezada la pan- (incluso R >4 en algún país). Concluyen que la política de demia, lo cual significa que las medidas de supresión ha- supresión conduce a una reducción de R en un 50%. brían permitido ganar tiempo para evitar el colapso del Casella (2) reporta con datos de Hubei que el brote no Sistema Sanitario y reducir el número de muertes, a me- se controló inicialmente, hasta que se aplicaron políticas nor costo económico y social. públicas de supresión con un bloqueo estricto en Wuhan. -1 La Figura 3 muestra la evolución del número básico Encuentra parámetros como: R =4, β =0,2 días , γ=0,1 o 0 -1 de propagación (R ), a partir del día 7 de abril, como una días , T =4 días. Concluye que la política pública de su- e d estrategia adicional en esta investigación para realizar vi- presión causó un efecto retardado. gilancia centinela diaria de la epidemia. Se confirma la re- Birbuet (8) emplea el modelo SEIR (agrega al mode- ducción de R a pesar de los esfuerzos (estimaciones de 30 lo individuos expuestos). Encuentra que la velocidad de y 21 días), siendo R =1,7 y R =1,5 para el 15 de mayo, contagio disminuyó (R=6,0 a R =2,4) con la política de 30 21 o o ambas se mantienen sobre 1. Esto muestra claramente salud pública basada en la estrategia de supresión y ha que seguimos en etapa de epidemia y que el costo econó - implicado medidas como el cierre de fronteras, bloqueo mico y social se agrava. de actividades económicas y aplicación de medidas de ais- lamiento social. Calcula R utilizando parámetros como: DI S C US IÓN periodo de infección=7,5 días, periodo de incubación=6 días y probabilidad de transmisión=4%. Giordano (6) estudia la dinámica de la COVID-19 en Wu- La estrategia de laissez-faire, laissez-passer, que agota la han-China, con los siguientes resultados: β=0,2; γ=0,1 epidemia al reducirse los susceptibles, demostró en varias y R =2,4. Por cada infectado se contagian 2,4 individuos partes no ser sostenible por la gran mortalidad generada susceptibles. Concluye que la COVID-19 está en plena por el colapso sanitario, por lo cual se ha optado por la su- etapa de expansión y finalizaría en Wuhan en 150 días con presión, medida que se viene implementando en Suecia y un pico de infectados el día 75. Sostiene que el aislamien - en menor medida en USA, México y Brasil. En Suecia, ha to social, la cuarentena, la higiene sanitaria, contribuyen implicado dejar que la COVID-19 se propague libremente y a aplanar la curva de infectados, debido a que la tasa de el Gobierno sugirió a la población que asuma su responsa- trasmisión disminuiría al caer la tasa de conectividad. Por bilidad para evitar la propagación para alcanzar la inmuni- otro lado, sostiene que la reducción de R obedece al au- dad colectiva. No obstante, presentaba al 1 de mayo 26 623 mento en la tasa de recuperación (γ). infectados y 3 041 muertes. Se esperaba que a fin del mes se Figura 3. Evolución del número básico de propagación (R ) Periodo de estimación 07/04-15/05/2020; las estimaciones para β y ɣ se hacen con MCO; el primero con 30 datos y el segundo, con 21 datos de forma secuencial. NOTA: Re difiere según los datos utilizados en estimación 7 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 lograra la inmunidad colectiva. Estados Unidos es el nuevo En Perú, la aplicación de estrategia de supresión como epicentro de la COVID-19, con más de 1 417 800 infecta- política pública ha permitido reducir la curva de infecta- dos y 85 600 muertos. Expertos afirman que los individuos dos en más del 50%, pero no ha sido suficiente para miti - producen anticuerpos creando sus propias defensas y sos- gar el colapso de Sistema Sanitario. Dicha medida genera tienen que la epidemia se detendría cuando alcance entre el altos costos sociales (enfermedades mentales, violencia 60-90% de la población. familiar, abuso infantil, feminicidio) y económicos (des- La mitigación consiste en medidas para desacelerar el empleo, pobreza, pérdida de ingresos, insolvencia empre- número de individuos infectados y de muertes, sin recu- sarial) por la existencia previa de características estructu- rrir al aislamiento total obligatorio u otras disposiciones rales, fallas del Estado y una sociedad civil débil. Además, adoptadas por el Estado. Entre las medidas adoptadas ha puesto al Estado en una disyuntiva entre salvar vidas y destacan: aislamiento domiciliario y cuarentena de ca- deprimir la actividad económica. sos sospechosos, distanciamiento social de pacientes de La economía peruana es dual, porque coexiste un sector riesgo de enfermedad grave, higiene sanitaria y dejar a la moderno y un sector informal, con una estructura produc- población actuar libremente. Reino Unido ha optado por tiva que representa más del 50% del PBI, cuya estructu- la estrategia de la mitigación. Sin embargo, al aumentar ra del empleo se caracteriza por una elevada proporción sostenidamente el nivel de contagiados, ha cambiado su de trabajadores informales (70% PEA), con bajo nivel de política de salud pública. Taiwán parece ser el país que capital humano en educación y salud, lo cuales viven con aplicó exitosamente dicha estrategia, que ha dado como ingresos generados en el día y no cuentan con beneficios resultado cero infectados después de haber tenido 322 sociales. Esta característica estructural explica que no ha- infectados y 5 muertos. Consideramos que la estrategia yan modificado su comportamiento y trabajen diariamente, de mitigación es exitosa en economías en desarrollo con por lo que se genera un aumento de la tasa de conectividad. una población mayormente joven, bien alimentada y con Por lo tanto, la política de transferencia directa de in- defensas en el sistema inmunológico. gresos no fue suficiente para evitar que la población se La supresión es un mecanismo adaptativo que consiste quedara en casa. Se buscó ayudar a 6,8 millones de fa- en revertir el crecimiento del número de infectados redu- milias en condición vulnerable con el bono familiar (760 ciendo el número de casos a niveles bajos. Esta situación soles), el bono ‘Yo me quedo en casa’ (360 soles men- se logra mediante medidas de inmovilidad social obliga- sual) y el bono independiente (360 soles), lo cual causó toria, con aislamiento total y pruebas aplicadas de forma aglomeración en mercados, bancos y transporte público, masiva a fin de detectar los posibles casos asintomáticos situación que generó una mayor tasa de conectividad. para poder aislarlos. Esta estrategia es de relativo éxito Históricamente, el Estado no ha cumplido con la fun- en China y Corea del Sur. China dispuso la inmovilidad ción de ofrecer un servicio público de calidad en salud y social obligatoria que se fue levantando lentamente, con educación. Expresado en el bajo stock de capital humano la disminución del número de contagiados y muertos. (médicos, enfermeras y técnicos) y stock de capital físi - Corea del Sur hizo seguimiento exhaustivo y aisló tem- co (infraestructura). La escasez de ambos explica que no pranamente a las personas infectadas, con el fin de lograr haya disminuido la tasa de recuperación de infectados. Se los mismos efectos del bloqueo general de una manera suma 20% de la población en situación de pobreza, 20% menos disruptiva socialmente, junto con la aplicación sin acceso a agua potable de red pública, 35% sin servicios de pruebas masivas. El Gobierno actuó en la detección higiénicos y 12% en hacinamiento, condiciones que expli- y el aislamiento de nuevos casos, lo cual resultó ser un can la elevada tasa de conectividad. factor decisivo para contener la COVID-19. También se La población reaccionó con gran incertidumbre y no señala que la sociedad civil jugó un rol central al fisca - ha adoptado un comportamiento de minimización de riesgos. Parecen ser “amantes del riesgo”. Sin embargo, lizar y hacer cumplir las funciones de las autoridades y llegar a grupos vulnerables de la sociedad. Sin embargo, las características estructurales permiten comprender el con la supresión el costo puede ser elevado. Asimismo, comportamiento de una gran masa de la población que esta estrategia, deberá mantenerse en el corto y mediano pone en riesgo su vida por la sobrevivencia familiar. Ade- plazo hasta que esté disponible una vacuna, medicamento más, la transgresión de normas se podría explicar por la validado o que la población haya sido inmunizada. En el diversidad de grupos étnicos con bajos niveles de educa - caso de Italia y España, los gobiernos siguieron con la es- ción y comportamientos sociales diferentes en compara- trategia de supresión, imitando las políticas de China. Sin ción con países desarrollados. embargo, dichas medidas han logrado un relativo éxito, ya Por otro lado, no hubo una reacción rápida del Gobier - que colapsaron los sistemas de salud. no para identificar a individuos portadores asintomáticos, 8 GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ con los falsos negativos. Este autorizó a los Gobiernos innovación y emprendimiento relacionados con la salud y Regionales para que trasladaran a cerca de 150 000 pe- aprovechar la abundancia de biodiversidad en flora y fau- ruanos hacia su lugar de origen. No se centralizó la toma na, con una visión de largo plazo. iii) Adoptar recomen - de decisiones en un Comando Central para controlar la daciones de la economía experimental de forma tal que COVID-19, integrado por profesionales de diversas espe- las personas modifiquen su comportamiento en relación cialidades y liderado por la Fuerzas Armadas. Se optó por con las políticas de salud pública en el tratamiento de una una descentralización en Gobiernos Regionales y Locales, pandemia. iv) Un Gobierno estadista que reinvente el Sis- los cuales son ineficaces para enfrentar una pandemia por tema de Sanitario y atienda sectores informales de la eco - el escaso capital humano y físico. Se suma la corrupción nomía y población adulta vulnerable; mejore el sistema de institucional, que cataliza mayores costos. distribución e impuestos, no dejando el modelo de merca- Con un PBI per cápita anual a precios del 2010 de US$ do neo-mercantilista en la agenda del desarrollo humano. 6 240, el costo económico y social es alto. Con una tasa de v) Promover un observatorio centinela multidisciplinario interés del 5% anual se determina el costo de oportunidad regional para dar seguimiento y actuar oportunamente con un valor actual neto perpetuo de US$ 124 800, que ante futuras epidemias en nuestra geografía tan diversa D mensualmente serían US$10 400 que dejaría percibir un peruano promedio por la supresión. El 60% de la población Conflictos de intereses: Ninguno. (1,9e+7) tiene un costo de oportunidad total mensual de US$ 2,0e+11. Si sumamos el gasto incurrido por el Gobier- R E F E R E N C I A S no para enfrentar la pandemia, US$34 000 millones (18% 1. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al. Genomic characteriza- PBI), el costo económico incurrido es catastrófico. tion and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. The Lancet. 2020; 395(10224):565-74. En el Perú es limitado el acceso a datos abiertos (open DOI:10.1016/S0140-6736(20)30251-8. data). La información está exclusivamente en servidores 2. Casella F. Can the COVID-19 epidemic be controlled on the basis of gubernamentales. Los datos recopilados, siendo oficiales, daily test reports? Physics and Society. 2020 [cited 2020 Apr 30]. Avai- lable from: https://bit.ly/2MAy8Bi. pueden no ser correctos y la realidad ser más abrumadora. 3. Read JM, Bridgen JR, Cummings DA, Ho A, Jewell CP. Novel coronavirus Existen indicios de “exceso de mortalidad” del 81% en el 2019-nCoV: early estimation of epidemiological parameters and epidemic Perú sobre los niveles normales. Además, la dinámica de predictions. medRxiv. 2020: 1-11. DOI:10.1101/2020.01.23.20018549. la epidemia hace erráticas las tasas de contagio para de- 4. Kermack WO, McKendrick AG, Walker GT. A contribution to the ma- thematical theory of epidemics. Proceedings of the Royal Society of terminar Re, hasta que alcanza una madurez y podamos London. 1927; 115(772):700-21. DOI:10.1098/rspa.1927.0118. hablar de algún tipo de significancia estadística robusta. 5. Hethcote HW. The Mathematics of Infectious Diseases. SIAM Re- Se concluye que la estrategia de supresión puede ser view. 2000 [cited 2020 Apr 30]; 42(4):599-653. Available from: https:// efectiva si se implementa temprano y considera carac- bit.ly/3cBqql2. 6. Giordano G, Blanchini F, Bruno R, Colaneri P, Di Filippo A, Di Matteo terísticas estructurales de la economía, como fallas del A, et al. A SIDARTHE Model of COVID-19 Epidemic in Italy. 2020 [cited Estado y la participación organizada de la sociedad civil. 2020 Apr 30]. DOI:10.1038/s41591-020-0883-7. Ello explica la limitación de una estrategia de supresión 7. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, Unwin H, Coupland H, Mellan T, et que logró una tendencia decreciente del número básico al. Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European coun- de reproducción, pero aún es relativamente alto después tries 2020 [cited 2020 Apr 30]. Available from: https://bit.ly/2MAHTzx. de dos meses de inmovilidad social obligatoria que refleja 8. Birbuet JC, Lopez R. Dinámica de expansión del COVID-19 en Bolivia un explosivo nivel de infectados y muertos con un elevado durante las primeras 6 semanas. Documento de trabajo. 2020 [cited costo económico y social. La disyuntiva en términos de 2020 Apr 30]. Available from: http://bit.ly/pdf_covid_bol. costo-beneficio nos lleva a inferir que son más los cos - tos económicos y sociales, en términos de infectados y muertes, que los beneficios pecuniarios y no pecuniarios, alargando el tiempo de sufrimiento humano, teniendo en cuenta que no se percibe un fin de la pandemia. Por lo tanto, se recomienda cambiar la estrategia de supresión: i) Reducir la transmisibilidad con la aplicación de medidas de higiene sanitaria focalizadas en lugares de concurrencia masiva de población y con pruebas diagnós- ticas necesarias para aislar a los infectados, con el propó- sito de reducir la población susceptible y el costo econó- mico y social. ii) Financiar programas de investigación, http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Revista de Salud Pública Unpaywall

Pandemia de la COVID-19 y las Políticas de Salud Pública en el Perú: marzo-mayo 2020

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Publisher
Unpaywall
ISSN
0124-0064
DOI
10.15446/rsap.v22n2.87373
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Abstract

Rev. Salud Pública. 22(2): 1-9, 2020 Artículo / Investigación Article / Research Pandemia de la COVID-19 y las Políticas de Salud Pública en el Perú: marzo-mayo 2020 COVID-19 pandemic and Public Health Policies in Peru: March-May 2020 Jorge R. Gonzales-Castillo, Luis Varona-Castillo, Moisés G. Domínguez-Morante y Víctor R. Ocaña-Gutierrez Recibido 18 abril 2020 / Enviado para corrección 26 abril 2020 / Aceptado 30 abril 2020 RESUMEN Objetivo El trabajo tiene como objetivo analizar la dinámica del comportamiento de la JR: Economista. Ph. D. Economía. Universidad Nacional Autónoma de México. Lima, Perú. COVID-19 en el Perú, estimar y evaluar el impacto de la política pública de supresión [email protected] (cuarentena). LV: Economista. Ph. D. Economía, Universidad Pontificia Comillas de Madrid. España. Métodos El modelo epidemiológico SIR y la estimación con el método de Mínimos [email protected] Cuadrados Ordinarios (MCO). MD: Economista. M. Sc. Gerencia Gubernamen - Resultados Se encontró que el número básico de propagación (R ) cayó de 6,0 a 3,2 tal, Universidad Nacional de Piura. Lima, Perú. [email protected] habiéndose reducido en 54% por efecto de la estrategia de supresión, y dos meses VR: MD. Ph.D. Ciencias de la Salud. Universidad después cayó a 1,7. Sin embargo, sigue siendo alto y evidencia que aún continúa en Nacional de Piura. Lima, Perú. expansión el nivel de infectados, con los efectos sociales y económicos adversos que [email protected] esta medida implica. Conclusión La COVID-19 es una enfermedad que crece exponencialmente, por lo cual, la política de salud basada en la estrategia de supresión ha permitido aplanar la curva de contagio, evitando el colapso del Sistema de Salud. Palabras Clave: COVID-19; cuarentena; dinámicas no lineales; economía de la salud; pandemia (fuente: DeCS, BIREME). ABSTRACT Objective The objective of the study is to analyze the behavior dynamics of COVID-19 in Peru, estimate and evaluate the impact of the suppression public policy (quarantine). Methods The SIR epidemiological model and the estimation with the ordinary Least Squares (OLS) method. Results It was found that the basic number of propagation (R ) fell from 6,0 to 3,2 having been reduced by 54% due to the suppression strategy; and two months later it falls to 1,7. However, it remains high and evidence that the level of those infected con- tinues to expand with its adverse social and economic effects. Conclusion COVID-19 is a disease that grows exponentially, and that the health policy based on the suppression strategy has allowed to flatten the contagion curve, thus avoiding the collapse of the Health System. Key Words: COVID-19; quarantine; nonlinear dynamics; health economics; pandemic (source: MeSH, NLM). a enfermedad del virus COVID-19, causada por el Coronavirus SARS-COV2 beta, empezó oficialmente el 31 de diciembre de 2019 en China. Al propagarse se Lconvirtió en una pandemia que ya afectó a más de tres millones de personas y causó cerca de 300 mil muertes en el mundo. Por lo anterior, surge el interrogante sobre cuáles son las medidas de política en salud pública para controlar o eliminar el DOI: https://doi.org/10.15446/rsap.V22n2.87373 1 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 COVID-19, teniendo en cuenta que es un virus nuevo, que intentar dar respuesta a las siguientes preguntas de in- no existe inmunidad previa en la población general y que vestigación: ¿Cuál es el nivel del número básico de pro - no existen vacunas o tratamientos efectivos y validados. pagación del número de infectados por COVID-19 antes y Ya que uno de los objetivos centrales de la política de después de la estrategia de supresión? ¿Qué impacto han salud pública es salvar vidas a través de la contención de la tenido las políticas de salud pública a través de la estrate- propagación con el fin de reducir el número de individuos gia de supresión, con medidas de aislamiento social sobre infectados, se suele adoptar como estrategia “Laissez-faire, el nivel de infecciones y sobre el nivel del número básico laissez-passer” (dejar hacer, dejar pasar), la cual se basa en de propagación de infectados? ¿Cuál ha sido el impacto de el control del brote hasta el agotamiento de susceptibles. la reducción selectiva de actividades económicas con el fin Esta mitigación busca aplanar la curva para tener tiempo de reducir la conectividad? de responder, sin medidas de cuarentena y supresión, que El objetivo de esta investigación es realizar un análi- implican la inmovilidad social obligatoria. sis de la dinámica de comportamiento de la COVID-19 La primera estrategia trae consigo no hacer nada ante la en el Perú, con el uso del modelo teórico-matemático epidemia o no interferir con la libertad individual de elec- SIR, además de estimar y evaluar el impacto de la polí- ción; se opone a la injerencia gubernamental en el control tica pública de supresión en el período del 06 de marzo de una epidemia. Presenta la misma lógica de comporta - al 15 de mayo del 2020. Se hace uso de modelos eco - miento de los individuos en cuanto al libre mercado ver- nométricos con Mínimos Cuadrados Ordinarios (MCO). sus la intervención del Estado, mediante la estrategia de El artículo se estructura en cuatro secciones. La segun- supresión con medidas de inmovilidad social obligatoria. da sección constituye una breve revisión del método. La Dichas opciones significan un trade-off (disyuntiva) entre tercera muestra los principales resultados; y la cuarta, la infectados y muertos, al priorizar la economía en la estra- discusión y conclusiones. tegia de no hacer nada, frente a minimizar las infecciones y muertes con costos económicos y sociales adversos, al M É TOD O optar por la estrategia de supresión. Perfil epidemiológico El primer caso confirmado de COVID-19 en el Perú fue el 6 de marzo de 2020. Fue un hombre de 25 años que La COVID-19, causada por el virus SARS-COV-2, se iden- había realizado turismo por Europa: España, Francia y Re- tificó en China a fines de 2019. Es una nueva cepa de pública Checa. El Gobierno peruano adoptó la estrategia Coronavirus que no había sido identificada previamente de supresión para evitar una creciente infección, el colap- en humanos (1). Se transmite de persona a persona prin- so del sistema hospitalario y muertes por COVID-19. Me- cipalmente por gotas respiratorias, causando síntomas diante Decreto Supremo n.º 0044-2020-PCM, se declaró como fiebre, tos y dificultad para respirar después de 2 el Estado de Emergencia Nacional por las graves circuns - a 14 días de la infección. Tiene varias características es- tancias que afectan la vida de la Nación y se dispuso el ais- pecíficas, explicadas por la dinámica del modelo SIR (2), lamiento social obligatorio (cuarentena). Dichas medidas aplicable a la población peruana: rigieron a partir del 15 de marzo, complementándose con • El número de individuos susceptibles en el inicio es cerrar actividades económicas, excepto aquellas relacio- igual a la población total S =N. nadas con la alimentación; con algunas variantes como sa- • La vacuna no existe y aún no hay tratamiento efectivo lir en días diferentes según el género, medida que fue eli- comprobado científicamente. minada después de una semana por ser contraproducente. • La proporción de muertes sobre individuos infectados No obstante, las políticas de salud pública de supresión depende del país (de las regiones al interior del país) aún no se eliminan y siguen aumentando los niveles de y varía de 2% (Alemania), 4% (China), 10% (Italia, infección y muertes, produciendo costos catastróficos. Francia y España) y 3% Perú. La COVID-19 y la implementación de la estrategia de • Se espera que la tasa de mortalidad con respecto a las supresión han generado shocks de oferta y demanda agre- personas infectadas sea baja, ya que muchos sujetos gada, con los consiguientes costos económicos y sociales: son asintomáticos y no informan a los hospitales. La insolvencia de empresas, aumento del desempleo, mora ratio α, que refleja el porcentaje de individuos con re- bancaria, disminución de ingresos laborales, reducción del sultados positivos e individuos realmente infecciosos, consumo y ahorro, además de la postergación de las deci- es incierta, depende de la política de pruebas diag- siones de inversión, lo que implicaría una recesión a futuro. nósticas. En Hubei se estimó α=5% (3). Además, el El creciente número de individuos infectados y de proceso también introduce un retraso que suele ser muertes, aún con la estrategia de supresión, nos lleva a de hasta una semana. 2 GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ • En Italia, 30% de los casos infecciosos termina con 5. La Figura 1 presenta las interacciones entre indivi- neumonía grave y dificultades respiratorias que requie- duos S, I y R. Individuos susceptibles se convierten en ren hospitalización y respiradores artificiales. Un 4% infecciosos y estos pasan a ser individuos recuperados de los infectados requieren de ventilación mecánica y o muertos. cuidados intensivos (σ). El modelo teórico-matemático SIR, en su forma estruc- • El número de camas, equipos y personal que se nece- tural, es un sistema de ecuaciones. La ecuación [1] re- sita para realizar ventilación artificial en un sistema de presenta la dinámica de los individuos susceptibles, que salud se basa en condiciones normales. El número N tiende a disminuir en una tasa de infección β a medida ic de pacientes con COVID-19 que pueden ser ingresados que aumenta el número de infectados. en cuidados intensivos y subintensivos es limitado. • La dinámica inicial del brote es muy rápida, duplicán- Ṡ= - β SI [1] dose el número de individuos infectados cada 4 días, İ= β SI- γI [2] antes de la aplicación de una política de salud pública. Ṙ= γ I [3] • No está claro cuándo un individuo se vuelve infeccioso. N= S+I+R [4] Hay un retraso de varios días (τt) entre el momento en que un individuo se vuelve infeccioso y cuando se hace Por su parte, β depende de: i) La tasa de conectividad la prueba. Ello implica, que este individuo siga conta - (κ), que representa el número de contactos de cada indivi- giando. Expertos recomiendan promulgar una política duo por día. Las investigaciones señalan que el parámetro pública que garantice que α*σ*I<N en todo momento, fluctúa entre 1 y 100. ii) La probabilidad de trasmisión ic lo cual implicaría que N <5%(N). de la enfermedad infecciosa (τ), la cual muestra qué tan ic probable es que una persona susceptible se contagie al Modelo matemático contactarse con un infectado. Luego, β=κ*τ. Kermack (4) introduce el modelo SIR, que luego de le- La ecuación [2] representa la dinámica de los infecta - vantar algunos supuestos se extiende en Hethcote (5). El dos que aumenta a la tasa de infección β, a medida que modelo es un sistema de ecuaciones que ayuda a descri- aumenta el número de individuos susceptibles que han bir, explicar y sugerir políticas de salud pública. Los su- sido infectados y se reduce la tasa de recuperación (γ) en puestos son los siguientes: tanto los infectados se recuperan o mueren. A su vez, γ 1. La población total N es constante y se divide en 3 cate - es la rapidez con que un individuo pasa de infectado a gorías. i) Los individuos susceptibles (S) en el momen - recuperado o la tasa a la que los individuos infectados se to inicial son la población sana que puede infectarse. ii) recuperan o mueren. Los individuos infecciosos (I ), que tienen capacidad de La ecuación [2] representa la dinámica de los indivi- contagiar a los susceptibles. iii) Los individuos recupe - duos que se van recuperando, que se realiza a una tasa de rados (R ), que han superado la enfermedad, adquieren recuperación γ de los individuos infectados. La ecuación la inmunidad y ya no tienen la capacidad de transmi- [4] representa la población total en sus tres categorías. sión. La tasa de nacimiento y mortalidad no varía. De la ecuación [5] se despeja R . 2. No se consideran inmigraciones y emigraciones. TEOREMA: Si R≤1, entonces I disminuye monotó- e t 3. Al inicio del brote epidémico, solo un pequeño porcen- nicamente a cero a medida que t ∞. A partir de ello se taje de la población está infectada I =1/N infiere que si R >1, el nivel de individuos infectados I co- o e t 4. En el momento inicial el número de susceptibles e in- mienza a aumentar, alcanza su máximo y luego disminuye fectados es positivo. a cero, en tanto que t ∞. Se denomina a este escenario de Figura 1. Diagrama de la dinámica compartimental del modelo SIR para el COVID-19 Fuente: Hethcote (2000) 3 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 creciente número de individuos infectados una epidemia. Donde r=β-ϒ. Asimismo, se demuestra que el tiempo Se deduce que una infección puede causar una epidemia de duplicación de los casos infecciosos T está dado por: en una población susceptible si R >1 o β>γ o β>κ*τ. Lue- go, R , se define como: [9] [5] La epidemia termina a medida que S cae por debajo de ρ=γ/β, que se deriva del equilibrio epidémico İ=0 (γ>β). En D=1/γ= número de días promedio de duración de la síntesis, la epidemia termina por la falta de nuevos indivi- enfermedad. duos infectados y no por la falta de individuos susceptibles. R es el producto de la duración de la infección D, el nú- mero de contactos que un individuo infectado tiene con R E SU LTA D OS individuos susceptibles por unidad de tiempo κ, y la tasa de transmisión τ. Por tanto, R es el número de nuevas in- El modelo SIR se parametriza utilizando datos diarios de fecciones causadas por cada individuo infectado. Se define individuos infectados en el Perú, para el periodo del 06 de el número reproductivo básico R como: marzo al 15 de mayo del 2020. Se estiman cuatro modelos con el método de MCO que se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Estimación de parámetros con MCO, según periodo Modelo I II III IV Por su parte, R se obtiene al inicio de la epidemia o Detalle cuando aún no se han aplicado políticas de salud pública. C 0,5 2,9 0,6 2,7 (1,6) (11,2) (0,8) (13,4) Este se ve afectado por factores biológicos, sociales y am- T 0,39 0,16 0,24*** 0,09*** bientales. Si toda la población es inicialmente susceptible (6,8) (11,9) (2,8) (19,5) (S =N-1), entonces el número de infectados será I =1 y el o o R 0,7 0,9 0,9 0,9 número de individuos recuperados será R =0. Entonces: F 45,9 739,2 401,6*** 381,3*** D-W 1,6 1,8 2,1 1,2 Periodo 06/03-14/04 15/03-06/04 06/03-06/04 15/03-15/05 n 09 22 31 60 MINSA. () Indica estadístico-t; C constante y T tiempo es aproximadamente igual a R. Asumiendo que En la Tabla 2, observamos los parámetros que se han obtenido con los datos de la regresión a partir de la ecua - [6] ción [8]. Se obtiene en un periodo inicial del 06 al 14 de marzo, antes que rija el DS/n°0044-2020-PCM, con R determina si la población se infectará rápidamente. una tasa de crecimiento promedio día de infectados de Si i) R >1, existe propagación y el número de individuos 38,6% que implica un número básico de propagación de infecciosos se incrementará, produciéndose una epidemia. R =6,0>1 y un brote epidémico de la COVID-19 de di- Si R =1, no existe propagación y el número de individuos mensiones exponenciales, cuyo número de infectados se infecciosos se mantiene constante y no se producirá epi- duplicaba cada 1,8 días. demia. Si R<1, no existe propagación y el número de in- El 15 de marzo empezó la política de salud pública, dividuos infecciosos decrecerá, por lo tanto, la epidemia basada en una estrategia de supresión con aislamiento so - desaparece. Así, si R =3, existe propagación y, por cada cial obligatorio. Ello implicó que la tasa de crecimiento individuo infectado, 3 personas susceptibles terminarán promedio diaria de infectados disminuyera al 16% por día siéndolo, generándose una epidemia de COVID-19. y se redujera el número reproductivo efectivo R =3,2>1, Dado [4], S es constante y aproximadamente igual a N. que se evidencia en el aumento de individuos infectados Este supuesto desacopla la ecuación [3], de la ecuación [2], al duplicarse cada 4,4 días. que llega a S=N y la ecuación [2] queda: Evidentemente, la estrategia de supresión ha sido re- lativamente exitosa en reducir los niveles y las tasas de [7] crecimiento de los individuos infectados en comparación con los niveles y tasas de crecimiento (como se observa Factorizando y asumiendo una solución exponencial queda: en la Tabla 1, para el coeficiente que acompaña la varia- ble ‘tiempo’ del modelo I con 39% en comparación al (β-γ)t rt I=I e =I e [8] modelo II y IV con 16% y 9% respectivamente). Estas t o o GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ Tabla 2. Parámetros estimados del modelo SIR Parámetros Fórmula Laissez-faire Supresión 1-mes 2-meses Periodo de análisis 06/03-14/04 15/03-06/04 06/03-06/04 15/03-15/05 Tasa crecimiento de infecciones (It) r= (β-γ) 0,39 0,16 0,24 0,09 Tasa de infección (trasmisión) β= (r+γ) 0,46 0,23 0,31 0,16 Número básico de propagación = (β/γ) 6,0 --- --- --- Número reproductivo efectivo R= (S /N)(β/γ) --- 3,2 4,4 2,3 e o T= ln2/r = ln2/(β-γ) Tiempo duplicación infectados (día) 1,8 4,4 2,9 7,6 N=32 625 948; Io= (1/N)=0,00000003. D=14; γ=0,07 medidas han permitido postergar la fecha del colapso del desaparece. A partir de esta fecha empezará una tenden- Sistema Hospitalario y de Salud, al aplanar la curva. Sin cia a la baja en el número de infectados, que tenderá a embargo, dichas tasas de crecimiento siguen aumentan- estabilizarse después de 120 días de iniciada, conside- do el número de individuos infectados. No obstante, que rando que el escenario continúa. se haya reducido R en 54% supone que existe una gran En la Figura 2B (estrategia de no hacer nada), la re- probabilidad de afectar a toda la población susceptible si ducción es en más del 50% de la población infectada. Se no se toman medidas oportunas. observa que, sin las medidas de supresión, el día 57 de En la Tabla 2, se presentan los resultados del modelo inicio de la pandemia (02 de mayo) el nivel de infectados SIR para dos meses de pandemia. Estos muestran que la (1,9e+07) hubiera llegado al equilibrio epidemiológico a tasa de crecimiento promedio de infecciones por día es partir del cual empezaría la tendencia descendente. del 24% y 9%, lo que implica un número básico repro - En la Figura 2C, se muestra la estrategia de supresión ductivo relativamente alto (4,4 y 2,3) y la duplicación de con el aplanamiento de la curva de individuos infectados casos cada 2,9 y 7,6 días respectivamente. Los dos puntos (1,1e+07) y cómo alcanza su equilibrio el día 121 (5 de de evaluación de R evidentemente nos sugieren que la junio) de empezada la pandemia, lo que implica que las pandemia está aún en expansión. medidas de supresión habrían permitido ganar tiempo para En la Figura 2A, la población susceptible empieza a evitar un gran número de muertes y el colapso del Sistema disminuir porque, por un lado, cada vez aumenta el nivel Sanitario y Hospitalario. Sin embargo, fallas del Estado y de individuos infectados, cuyo máximo nivel se espera de la sociedad civil no han permitido que se logre un valor el día 85 (30 de mayo de 2020) de empezada la pande- más cercano a la unidad de R , tal como se aprecia en el mia, y, por el otro, un 45% de la población está infectada mes de mayo, continúa aumentando el nivel de infectados. (1,5e+07), con una tasa de crecimiento de infectados en En la Figura 2D, se observa un escenario hipotético del cero. Lo anterior significa que la COVID-19 se encuentra riesgo con N=13 millones (40% de la población), lo cual en equilibrio epidémico, no se propaga, pero tampoco implicaría una política de salud pública que considere Figuras 2. A. Dinámica de población susceptible, infectada y recuperada con el COVID-19 5 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 Figuras 2. B-D. Dinámica de población susceptible, infectada y recuperada con el COVID-19 MINSA. Escenario-A: 06/03-06/04/2020. N=3,3e+07; Io=1; β=0,3114; ɣ=0,07143; t=200 días. Escenario-B: 06/03-14/03/2020. N=3,3e+07; Io=1; β=0,4574; ɣ=0,07143; t=200 días. Escenario-C: 15/03-06/04/2020. N=3,3e+07; Io=1; β=0,2314; ɣ=0,07143; t=200 días. Escenario-D: 15/03-15/05/2020. N=1,3e+07; Io=1; β=0,1632; ɣ=0,07143; t=300 días. Software R y R-Studio 6 GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ solo el capital humano necesario que realice actividades Un equipo global de científicos del Imperial College económicas, evitando mayores costos, siendo el reba- London (7) estiman el efecto de medidas gubernamenta- ño menos vulnerable y el más apto inmunológicamente les en la reducción relativa del número de reproducción R , para enfrentar la pandemia. El aplanamiento de la curva aplicando métodos bayesianos a 11 países europeos, con de individuos infectados (0,3e+07) alcanza su equilibrio lo cual estiman un número de reproducción inicial R >2 epidémico el día 188 (11 de agosto) de empezada la pan- (incluso R >4 en algún país). Concluyen que la política de demia, lo cual significa que las medidas de supresión ha- supresión conduce a una reducción de R en un 50%. brían permitido ganar tiempo para evitar el colapso del Casella (2) reporta con datos de Hubei que el brote no Sistema Sanitario y reducir el número de muertes, a me- se controló inicialmente, hasta que se aplicaron políticas nor costo económico y social. públicas de supresión con un bloqueo estricto en Wuhan. -1 La Figura 3 muestra la evolución del número básico Encuentra parámetros como: R =4, β =0,2 días , γ=0,1 o 0 -1 de propagación (R ), a partir del día 7 de abril, como una días , T =4 días. Concluye que la política pública de su- e d estrategia adicional en esta investigación para realizar vi- presión causó un efecto retardado. gilancia centinela diaria de la epidemia. Se confirma la re- Birbuet (8) emplea el modelo SEIR (agrega al mode- ducción de R a pesar de los esfuerzos (estimaciones de 30 lo individuos expuestos). Encuentra que la velocidad de y 21 días), siendo R =1,7 y R =1,5 para el 15 de mayo, contagio disminuyó (R=6,0 a R =2,4) con la política de 30 21 o o ambas se mantienen sobre 1. Esto muestra claramente salud pública basada en la estrategia de supresión y ha que seguimos en etapa de epidemia y que el costo econó - implicado medidas como el cierre de fronteras, bloqueo mico y social se agrava. de actividades económicas y aplicación de medidas de ais- lamiento social. Calcula R utilizando parámetros como: DI S C US IÓN periodo de infección=7,5 días, periodo de incubación=6 días y probabilidad de transmisión=4%. Giordano (6) estudia la dinámica de la COVID-19 en Wu- La estrategia de laissez-faire, laissez-passer, que agota la han-China, con los siguientes resultados: β=0,2; γ=0,1 epidemia al reducirse los susceptibles, demostró en varias y R =2,4. Por cada infectado se contagian 2,4 individuos partes no ser sostenible por la gran mortalidad generada susceptibles. Concluye que la COVID-19 está en plena por el colapso sanitario, por lo cual se ha optado por la su- etapa de expansión y finalizaría en Wuhan en 150 días con presión, medida que se viene implementando en Suecia y un pico de infectados el día 75. Sostiene que el aislamien - en menor medida en USA, México y Brasil. En Suecia, ha to social, la cuarentena, la higiene sanitaria, contribuyen implicado dejar que la COVID-19 se propague libremente y a aplanar la curva de infectados, debido a que la tasa de el Gobierno sugirió a la población que asuma su responsa- trasmisión disminuiría al caer la tasa de conectividad. Por bilidad para evitar la propagación para alcanzar la inmuni- otro lado, sostiene que la reducción de R obedece al au- dad colectiva. No obstante, presentaba al 1 de mayo 26 623 mento en la tasa de recuperación (γ). infectados y 3 041 muertes. Se esperaba que a fin del mes se Figura 3. Evolución del número básico de propagación (R ) Periodo de estimación 07/04-15/05/2020; las estimaciones para β y ɣ se hacen con MCO; el primero con 30 datos y el segundo, con 21 datos de forma secuencial. NOTA: Re difiere según los datos utilizados en estimación 7 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · VoLUmEn 22(2), ABRIL - 2020 lograra la inmunidad colectiva. Estados Unidos es el nuevo En Perú, la aplicación de estrategia de supresión como epicentro de la COVID-19, con más de 1 417 800 infecta- política pública ha permitido reducir la curva de infecta- dos y 85 600 muertos. Expertos afirman que los individuos dos en más del 50%, pero no ha sido suficiente para miti - producen anticuerpos creando sus propias defensas y sos- gar el colapso de Sistema Sanitario. Dicha medida genera tienen que la epidemia se detendría cuando alcance entre el altos costos sociales (enfermedades mentales, violencia 60-90% de la población. familiar, abuso infantil, feminicidio) y económicos (des- La mitigación consiste en medidas para desacelerar el empleo, pobreza, pérdida de ingresos, insolvencia empre- número de individuos infectados y de muertes, sin recu- sarial) por la existencia previa de características estructu- rrir al aislamiento total obligatorio u otras disposiciones rales, fallas del Estado y una sociedad civil débil. Además, adoptadas por el Estado. Entre las medidas adoptadas ha puesto al Estado en una disyuntiva entre salvar vidas y destacan: aislamiento domiciliario y cuarentena de ca- deprimir la actividad económica. sos sospechosos, distanciamiento social de pacientes de La economía peruana es dual, porque coexiste un sector riesgo de enfermedad grave, higiene sanitaria y dejar a la moderno y un sector informal, con una estructura produc- población actuar libremente. Reino Unido ha optado por tiva que representa más del 50% del PBI, cuya estructu- la estrategia de la mitigación. Sin embargo, al aumentar ra del empleo se caracteriza por una elevada proporción sostenidamente el nivel de contagiados, ha cambiado su de trabajadores informales (70% PEA), con bajo nivel de política de salud pública. Taiwán parece ser el país que capital humano en educación y salud, lo cuales viven con aplicó exitosamente dicha estrategia, que ha dado como ingresos generados en el día y no cuentan con beneficios resultado cero infectados después de haber tenido 322 sociales. Esta característica estructural explica que no ha- infectados y 5 muertos. Consideramos que la estrategia yan modificado su comportamiento y trabajen diariamente, de mitigación es exitosa en economías en desarrollo con por lo que se genera un aumento de la tasa de conectividad. una población mayormente joven, bien alimentada y con Por lo tanto, la política de transferencia directa de in- defensas en el sistema inmunológico. gresos no fue suficiente para evitar que la población se La supresión es un mecanismo adaptativo que consiste quedara en casa. Se buscó ayudar a 6,8 millones de fa- en revertir el crecimiento del número de infectados redu- milias en condición vulnerable con el bono familiar (760 ciendo el número de casos a niveles bajos. Esta situación soles), el bono ‘Yo me quedo en casa’ (360 soles men- se logra mediante medidas de inmovilidad social obliga- sual) y el bono independiente (360 soles), lo cual causó toria, con aislamiento total y pruebas aplicadas de forma aglomeración en mercados, bancos y transporte público, masiva a fin de detectar los posibles casos asintomáticos situación que generó una mayor tasa de conectividad. para poder aislarlos. Esta estrategia es de relativo éxito Históricamente, el Estado no ha cumplido con la fun- en China y Corea del Sur. China dispuso la inmovilidad ción de ofrecer un servicio público de calidad en salud y social obligatoria que se fue levantando lentamente, con educación. Expresado en el bajo stock de capital humano la disminución del número de contagiados y muertos. (médicos, enfermeras y técnicos) y stock de capital físi - Corea del Sur hizo seguimiento exhaustivo y aisló tem- co (infraestructura). La escasez de ambos explica que no pranamente a las personas infectadas, con el fin de lograr haya disminuido la tasa de recuperación de infectados. Se los mismos efectos del bloqueo general de una manera suma 20% de la población en situación de pobreza, 20% menos disruptiva socialmente, junto con la aplicación sin acceso a agua potable de red pública, 35% sin servicios de pruebas masivas. El Gobierno actuó en la detección higiénicos y 12% en hacinamiento, condiciones que expli- y el aislamiento de nuevos casos, lo cual resultó ser un can la elevada tasa de conectividad. factor decisivo para contener la COVID-19. También se La población reaccionó con gran incertidumbre y no señala que la sociedad civil jugó un rol central al fisca - ha adoptado un comportamiento de minimización de riesgos. Parecen ser “amantes del riesgo”. Sin embargo, lizar y hacer cumplir las funciones de las autoridades y llegar a grupos vulnerables de la sociedad. Sin embargo, las características estructurales permiten comprender el con la supresión el costo puede ser elevado. Asimismo, comportamiento de una gran masa de la población que esta estrategia, deberá mantenerse en el corto y mediano pone en riesgo su vida por la sobrevivencia familiar. Ade- plazo hasta que esté disponible una vacuna, medicamento más, la transgresión de normas se podría explicar por la validado o que la población haya sido inmunizada. En el diversidad de grupos étnicos con bajos niveles de educa - caso de Italia y España, los gobiernos siguieron con la es- ción y comportamientos sociales diferentes en compara- trategia de supresión, imitando las políticas de China. Sin ción con países desarrollados. embargo, dichas medidas han logrado un relativo éxito, ya Por otro lado, no hubo una reacción rápida del Gobier - que colapsaron los sistemas de salud. no para identificar a individuos portadores asintomáticos, 8 GOnZALES - COVID-19 Y LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA En EL PERÚ con los falsos negativos. Este autorizó a los Gobiernos innovación y emprendimiento relacionados con la salud y Regionales para que trasladaran a cerca de 150 000 pe- aprovechar la abundancia de biodiversidad en flora y fau- ruanos hacia su lugar de origen. No se centralizó la toma na, con una visión de largo plazo. iii) Adoptar recomen - de decisiones en un Comando Central para controlar la daciones de la economía experimental de forma tal que COVID-19, integrado por profesionales de diversas espe- las personas modifiquen su comportamiento en relación cialidades y liderado por la Fuerzas Armadas. Se optó por con las políticas de salud pública en el tratamiento de una una descentralización en Gobiernos Regionales y Locales, pandemia. iv) Un Gobierno estadista que reinvente el Sis- los cuales son ineficaces para enfrentar una pandemia por tema de Sanitario y atienda sectores informales de la eco - el escaso capital humano y físico. Se suma la corrupción nomía y población adulta vulnerable; mejore el sistema de institucional, que cataliza mayores costos. distribución e impuestos, no dejando el modelo de merca- Con un PBI per cápita anual a precios del 2010 de US$ do neo-mercantilista en la agenda del desarrollo humano. 6 240, el costo económico y social es alto. Con una tasa de v) Promover un observatorio centinela multidisciplinario interés del 5% anual se determina el costo de oportunidad regional para dar seguimiento y actuar oportunamente con un valor actual neto perpetuo de US$ 124 800, que ante futuras epidemias en nuestra geografía tan diversa D mensualmente serían US$10 400 que dejaría percibir un peruano promedio por la supresión. El 60% de la población Conflictos de intereses: Ninguno. (1,9e+7) tiene un costo de oportunidad total mensual de US$ 2,0e+11. Si sumamos el gasto incurrido por el Gobier- R E F E R E N C I A S no para enfrentar la pandemia, US$34 000 millones (18% 1. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al. Genomic characteriza- PBI), el costo económico incurrido es catastrófico. tion and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. The Lancet. 2020; 395(10224):565-74. En el Perú es limitado el acceso a datos abiertos (open DOI:10.1016/S0140-6736(20)30251-8. data). La información está exclusivamente en servidores 2. Casella F. Can the COVID-19 epidemic be controlled on the basis of gubernamentales. Los datos recopilados, siendo oficiales, daily test reports? Physics and Society. 2020 [cited 2020 Apr 30]. Avai- lable from: https://bit.ly/2MAy8Bi. pueden no ser correctos y la realidad ser más abrumadora. 3. Read JM, Bridgen JR, Cummings DA, Ho A, Jewell CP. Novel coronavirus Existen indicios de “exceso de mortalidad” del 81% en el 2019-nCoV: early estimation of epidemiological parameters and epidemic Perú sobre los niveles normales. Además, la dinámica de predictions. medRxiv. 2020: 1-11. DOI:10.1101/2020.01.23.20018549. la epidemia hace erráticas las tasas de contagio para de- 4. Kermack WO, McKendrick AG, Walker GT. A contribution to the ma- thematical theory of epidemics. Proceedings of the Royal Society of terminar Re, hasta que alcanza una madurez y podamos London. 1927; 115(772):700-21. DOI:10.1098/rspa.1927.0118. hablar de algún tipo de significancia estadística robusta. 5. Hethcote HW. The Mathematics of Infectious Diseases. SIAM Re- Se concluye que la estrategia de supresión puede ser view. 2000 [cited 2020 Apr 30]; 42(4):599-653. Available from: https:// efectiva si se implementa temprano y considera carac- bit.ly/3cBqql2. 6. Giordano G, Blanchini F, Bruno R, Colaneri P, Di Filippo A, Di Matteo terísticas estructurales de la economía, como fallas del A, et al. A SIDARTHE Model of COVID-19 Epidemic in Italy. 2020 [cited Estado y la participación organizada de la sociedad civil. 2020 Apr 30]. DOI:10.1038/s41591-020-0883-7. Ello explica la limitación de una estrategia de supresión 7. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, Unwin H, Coupland H, Mellan T, et que logró una tendencia decreciente del número básico al. Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European coun- de reproducción, pero aún es relativamente alto después tries 2020 [cited 2020 Apr 30]. Available from: https://bit.ly/2MAHTzx. de dos meses de inmovilidad social obligatoria que refleja 8. Birbuet JC, Lopez R. Dinámica de expansión del COVID-19 en Bolivia un explosivo nivel de infectados y muertos con un elevado durante las primeras 6 semanas. Documento de trabajo. 2020 [cited costo económico y social. La disyuntiva en términos de 2020 Apr 30]. Available from: http://bit.ly/pdf_covid_bol. costo-beneficio nos lleva a inferir que son más los cos - tos económicos y sociales, en términos de infectados y muertes, que los beneficios pecuniarios y no pecuniarios, alargando el tiempo de sufrimiento humano, teniendo en cuenta que no se percibe un fin de la pandemia. Por lo tanto, se recomienda cambiar la estrategia de supresión: i) Reducir la transmisibilidad con la aplicación de medidas de higiene sanitaria focalizadas en lugares de concurrencia masiva de población y con pruebas diagnós- ticas necesarias para aislar a los infectados, con el propó- sito de reducir la población susceptible y el costo econó- mico y social. ii) Financiar programas de investigación,

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Revista de Salud Pública – Unpaywall

Published: Mar 1, 2020

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