Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und Behandlung der Zwangserkrankung

Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und Behandlung der Zwangserkrankung Psychiatrie 1,3 1 1 2 psychopraxis. neuropraxis 2018 · 21:112–117 Diana Siedek · Margarete Kuderer · Ramona Hack · Martin Aigner https://doi.org/10.1007/s00739-018-0467-1 Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Online publiziert: 12. April 2018 Universitätsklinikum Tulln, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Abteilung für © Der/die Autor(en) 2018. Erwachsenenpsychiatrie, Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften, Tulln, Österreich Ordination, Wien, Österreich Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und Behandlung der Zwangserkrankung Forschungsübersicht und Fallstudie de elektrophysiologische Parameter ziel- ropsychiatric Disorders Associated with Einleitung genau korrigiert werden. Streptococcal Infections“; [5]). Die quantitative Elektroenzephalogra- Mögliche Anwendungen von qEEG Unbehandelt verläuft die Zwangser- phie (qEEG) ist ein funktionelles bild- und qEEG-geleitetem NF in der Psy- krankung oft chronisch [ 6]. Es dauert im gebendes Verfahren, das in den letzten chiatrie finden sich über zahlreiche Durchschnitt 10 bis 15 Jahre bis Betrof- Jahrzehnten vermehrt Bedeutung in der Störungsbilder hinweg. In einem Re- fene professionelle Hilfe aufsuchen [7]. Diagnostik und Therapie psychischer Er- view werden kontrollierte Studien zur Selbst bei Inanspruchnahme von ärztli- krankungen erlangt hat. Dabei werden Behandlung von ADHS, Depression, cher und therapeutischer Hilfe erweisen EEG-Signale von Artefakten gereinigt, Schlafstörungen, Angsterkrankung, Au- sich die Zwangsstörungen oft als persis- mittels mathematischer Analysemetho- tismus-Spektrum-Störung, PTBS, Sucht tierend und behandlungsresistent. den in einzelne Frequenzanteile zerlegt und anderen psychischen Erkrankungen Des Weiteren zeigt sich eine hohe Ko- und in qEEG-Maps grafisch darge- vorgestellt und Effektstärken von bis zu morbidität mit anderen psychischen Er- stellt. Es können dadurch Rückschlüsse 1,45 (Cohens d) gefunden [1]. krankungen, insbesondere mit affektiven gezogen werden, die bei einer visuel- Störungen (63,3 %), Angst- (75,8 %) und len Inspektion nicht möglich sind. Die Impulskontrollstörungen (55,9 %), Sub- Heterogenität der Zwangssym- quantitative EEG-Beschreibung erlaubt stanzabhängigkeit (38,6 %) und Persön- ptomatik und Komorbiditäten Vergleiche zwischen unterschiedlichen lichkeitsstörungen der Clustergruppe C Populationen und hat zu einer regen For- Epidemiologisch zählt die Zwangser- (44 %; [8, 9]). schungstätigkeit hinsichtlich der Kor- krankung mit einer Lebenszeitprävalenz Obwohl sich die Zwangssympto- relation von Anomalien quantitativer von 2–3% zu den häufigen psychischen matik heterogen präsentiert, legt die EEG-Parameter (Power, Konnektivität Störungsbildern [2, 3]. Neuere Daten Klassifikation nach dem ICD-10 ein etc.) und einzelnen psychischen Stö- geben den Anteil an behandlungsbe- eher homogenes Störungsbild mit zwei rungsbilderngeführt. AufderSuche nach dürftigen Zwangspatienten mit rund 1 % phänomenologisch gut abgrenzbaren möglichen qEEG-Biomarkern von psy- der Gesamtbevölkerung an [4]. Der Er- Subtypen nahe. In der klinischen Praxis chischen Erkrankungen sind auch nor- krankungsbeginn liegt meist im jungen zeigen sich jedoch häufig inhaltlich sehr mative qEEG-Datenbanken entstanden. Erwachsenenalter. Erste Zwangssympto- unterschiedliche exzessive repetitive Ver- Die mittels derqEEG-Analyse berech- me können sich jedoch oft bereits in haltensweisen und Gedankenmuster. So neten Parameter können nicht nur durch der Kindheit oder Adoleszenz mani- konntenaus 12 Untersuchungenmitüber Psychopharmakaverändertwerden,auch festieren [3]. Bei einem Teil der prä- 2000 Betroffenen 4 Symptomkategorien durch Neurofeedback (NF) ist eine Be- pubertären Erkrankungsform düreft n faktorenanalytisch extrahiert werden, einflussung dieser Messgrößen möglich. auch Autoimmunprozesse nach Strep- die die Bereiche „Symmetrie/Ordnen“, Mit NF-Training auf Basis des operan- tokokken-Infektionen bedeutsam sein „Horten/Sammeln“, „Verschmutzung/ ten Konditionierens können abweichen- (PANDAS: „Pediatric Autoimmune Neu- Reinigen“ und „Kontrolle“ bzw. „verbo- 112 psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 eine Störung des glutamatergen Systems bestätigt werden [16]. Eine Clusteranalyse von qEEG-Daten ergab zwei unterschiedliche pathophy- siologische Subtypen [17]. Einer Pati- entengruppe mit stark erhöhter α- und β-Aktivität in frontalen, zentralen und medial-temporalen Kortexarealen stan- den Betroffene mit einer exzessiven θ-Aktivität frontal und posterior ge- genüber. Dabei zeigte sich, dass mehr Power in den α- und β-Frequenzen mit einem Ansprechen auf antidepressive Medikation (82 %) der Untersuchten einhergeht. Unter Betroffenen mit er- höhter θ-Aktivierung hingegen fanden sich 88 % Non-Responder auf seroto- nerge Medikation. In Anbetracht dieser Ergebnisse erscheint eine Identifikati- on von SSRI-(Non)-Respondern mittels qEEG möglich. Psychotherapeutische und psychopharmakologische Abb. 1 8 QEEG-Bilder vor NF-Therapie (a) und nach NF-Therapie (b). Z-Scores beschreiben Abwei- Behandlungsansätze chungen der „absolute power“ verglichen mit einer gesunden Normpopulation. Daten ausgewer- tet mit Neuroguide [25]. (Nachdruck der QEEG-Maps mit freundl. Genehmigung von Applied Neuros- In der Regel werden Zwangsstörungen cience, Inc, © 2001–2016, Applied NeuroScience, Inc.) mithilfe der kognitiven Verhaltensthera- tene (z. B. aggressive, sexuelle, religiöse) durch diese regulatorische Imbalance pie (KVT) behandelt, insbesondere mit Gedanken“ umfassen [10]. und inhibitorischen Defizite im korti- der Methode der Exposition und Reakti- Eine ähnliche 4-Faktoren-Struktur kostriatothalamokortikalen Regelkreis onsverhinderung [18]. Auch wenn diese derZwangssymptomatikließsichineiner erklärt werden. Therapieform als eine der wirksamsten Metaanalyse von 21 Studien (n> 5000) gilt, tritt bei einem Viertel der Betroffe- nachweisen [11]. Deutliche Hinweise nen keine Besserung ein [19]. Eine Identifikation von SSRI- zur Assoziation von spezifischen Hirn- Hinsichtlich einer psychopharmako- (Non)-Respondern mittels qEEG strukturen und neuronalen Netzwerken logischen Therapie haben sich vor allem scheint möglich mit diesen 4 Symptomdimensionen SSRI-Antidepressiva und das Trizykli- ergab auch eine systematische Analy- kum Clomipramin zur Behandlung von se von 15 Neuroimaging-Studien zu Auf neurochemischer Ebene lässt sich die Zwangsstörungen als wirksam erwiesen den neurobiologischen Korrelaten der Pathogenese von Zwangssymptomen mit [20]. Zwangserkrankung. Die Heterogenität einer Imbalance verschiedener zentraler Ist die SSRI-Therapie bei Patienten des klinischen Erscheinungsbilds spie- Neurotransmittersysteme in Verbindung mit Zwangsstörungen in ihrer Wir- gelt sich demnach auf neuronaler Ebene bringen. Das Ansprechen auf selektive kung unzureichend oder erfolglos [7], wider [12]. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer so wird eine Veränderung der SSRI- (SSRI) in der pharmakologischen Be- TherapieodereineAugmentation mit handlung spricht für eine Beteiligung anderen Substanzgruppen wie Antipsy- Neurobiologische Grundlagen des serotonergen Systems [14]. Eine chotika (Risperidon und Aripiprazol) der Zwangsstörung Dysregulation des Dopaminsystems bei vorgeschlagen [15]. Ätiologisch liegt der Zwangssympto- behandlungsresistenten SSRI-Non-Re- Im Allgemeinen wird bei der medi- matik eine Überaktivität der direkten, spondern ließ sich auch metaanalytisch kamentösenTherapiederZwangsstörung aktivierenden Verbindungen von Kortex ableiten. Bei antipsychotischer Aug- mit einer Responserate von 60–70 % ge- und subkortikalen Strukturen verglichen mentation der SSRI-Medikation zeigen rechnet, was wiederum bedeutet, dass in mit indirekten, hemmenden neurona- sich signifikante positive Effekte in der 30 % der Fälle keine ausreichende Besse- len Bahnen zugrunde [13]. Repetitive Symptomausprägung [15]. Aufgrund rung durch die medikamentöse Behand- Verhaltensmusterbzw.-impulseundwie- erhöhter Glutamatkonzentrationen im lung eintritt [7]. derkehrende Zwangsgedanken können Liquor von Zwangserkrankten konnte psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 113 Zusammenfassung · Abstract Die KVT wird oft mit einer me- psychopraxis. neuropraxis 2018 · 21:112–117 https://doi.org/10.1007/s00739-018-0467-1 © Der/die Autor(en) 2018. dikamentösen Behandlung kombiniert und zeigt sich einer alleinigen Phar- D. Siedek · M. Kuderer · R. Hack · M. Aigner makotherapie überlegen [21]. Dennoch, viele Zwangspatienten profitieren nicht Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und ausreichend von konventionellen Be- Behandlung der Zwangserkrankung. Forschungsübersicht und handlungsansätzen. Fallstudie Zusammenfassung qEEG-gestütztes Neurofeed- Sitzungen eine deutliche Verbesserung im Der Einsatz von qEEG-Maps im diagnosti- back in der Behandlung von Erleben seiner Zwangssymptomatik und schen Prozess ermöglicht individualisierte Zwangspatienten seiner Selbstwirksamkeit beschreibt. Therapieempfehlungen und kann hilfreich bei therapierefraktären Patienten mit In den letzten Jahren finden sich auch Schlüsselwörter Zwangssymptomen sein. Wir berichten hier Zwangssymptome · Quantitative Elek- zunehmend wissenschali ft che Belege, über den Fall eines 29-jährigen Mannes mit troenzephalographie · Zwangsstörung · Zwangserkrankung, der einen erhöhten „Z- die eine qEEG-gestützte NF-Therapie Neurofeedback · Selbstwirksamkeit score absolute power“ im θ- und β-Frequenz- bei Zwangserkrankung als effiziente band aufweist und nach 26 Neurofeedback- ergänzende Methode zu pharmakolo- gischen und verhaltenstherapeutischen Interventionen sehen. Quantitative EEG and Neurofeedback in the Diagnosis and Zwei Fallstudien [22] berichten über Treatment of Obsessive–compulsive Disorder. Literature Review qEEG-geleitetes NF bei therapieresisten- and Case Report ten Zwangspatientinnen und beschrei- ben ein komplexes Trainingsprogramm Abstract and considerable relief of symptoms after mit 50 bzw. 93 NF-Sitzungen, das eine The use of qEEG maps as a complementary receiving 26 neurofeedback training sessions diagnostic tool may be helpful especially in mehrmalige Adaption der Elektroden- designed to address his qEEG anomalies. patients with otherwise therapy-resistant platzierungen und der Zielparameter in- obsessive–compulsive disorder (OCD). In kludiert.InbeidenFällenwird nicht nur Keywords this article, we present a case study of eine deutliche Verbesserung der Sym- Obsessive-Compulsive Disorder Symptoms · a therapy-resistant 29-year-old man with Quantitative electroencephalography · Ob- ptomausprägung verbunden mit Medi- OCD who had an elevated Z-score absolute sessive-compulsive disorder · Neurofeedback · power in the theta and beta bands. The kationsfreiheit und Arbeitsfähigkeit fest- patient described increased self-efficacy Self efficacy gestellt, die positiven NF-Trainingseffek- te warenauchnach 13bzw.15Monaten noch stabil. Ähnlich eindrucksvolle Ergebnisse Prä-Post-Vergleich zwischen Versuchs- drei Epilepsieanfälle. Nach Sultiam-50- finden sich in einer Studie [23]über und Kontrollgruppe erreichte zwar keine mg-Einstellung anfallsfrei. Entwicklung 36 Zwangspatienten, die in 9–84 Sitzun- statistische Signifikanz, in der Versuchs- von Tics und gelegentlichen aggressiven gen mit qEEG-basiertem NF behandelt gruppe zeigte sichjedocheindeutlicherer Ausbrüchen gegenüber Familienmitglie- werden. Die Elektrodenplatzierungen Behandlungseffekt und eine signifikant dern. Mit 11 Jahren Schulverweigerung wurden entsprechend abweichender stärkere Symptomreduktion [24]. aufgrund von Mobbing gefolgt von drei- Z-Scores und der Funktionalität der monatigem stationären Aufenthalt in ei- jeweiligen Kortexareale gewählt. Nach ner heilpädagogisch-psychosomatischen Fallstudie Ende der NF-Therapie zeigten 33 Betrof- Station mit dem Ziel der Schulintegrati- fene eine Verbesserung der klinischen Hr.Z.ist ein29-jähriger Mann mit psy- on. In etwa zeitgleich treten Konzentra- Symptomatik. Katamnestisch konnte chiatrischer Vorgeschichte und seit 1999 tionsprobleme und Zwangshandlungen eine anhaltende Verbesserung bei 19 Pa- wegen Zwangssymptomatik in Behand- auf. Einstellung auf Fluvoxamin, später tienten noch 26 Monate nach Behand- lung. Sertralin. Daraufhin Entwicklung von lungsende nachgewiesen werden. suizidalen Gedanken, Feindseligkeit, In einer randomisierten, kontrollier- Autoaggression und Schlafproblemen. Anamnese ten und verblindeten Interventionsstu- Einstellung auf Paroxetin 40 mg und die (n = 20) absolvierte eine Gruppe Schwangerschaft und Geburt unauffäl- Psychotherapie (VT). 25 NF-Trainings à 30 min; die Teilneh- lig, 2 Jahre lang gestillt, frei Sitzen mit Zurzeit geht Hr. Z. einer Erwerbstä- mer der Kontrollgruppe erhielten Sham- 6 Monaten, frei Laufen mit 14 Monaten, tigkeit nach. Er hat maturiert und ein Behandlungen. Trainiert wurden dabei unauffällige Sprachentwicklung, Sau- Studium begonnen, das er aufgrund von Kortexbereiche und Frequenzen mit den berkeitsentwicklung mit 4 Jahren abge- Prüfungsängsten nicht beenden kann. höchsten Abweichungen verglichen mit schlossen. Häufige Mittelohrentzündun- Die Zwangssymptomatik des Patien- einer gesunden Normstichprobe. Der gen. Im achten und neunten Lebensjahr ten habe sich seit der Erstmanifestation 114 psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 mehrfach verändert. Der Patient berich- bilisiert. In der Messwiederholung des of-the-Art-Therapie ergibt sich die Not- tet, dass er im Laufe der Jahre nahezu HZI nach 26 NF-Trainings kann eine wendigkeit, zusätzliche Therapieverfah- das ganze Spektrum von Zwangsgedan- Abnahme der autoaggressiven Impulse ren wie die Neurofeedback-Therapie in ken und Handlungen erlebt habe. Aktuell sowie eine Normalisierung im Sym- den Behandlungsplan zu integrieren. sei seine Symptomatik (. Abb. 2)vor al- ptomcluster „Kontrollieren“ festgestellt Wir können hier von einem Fall lem dadurch gekennzeichnet, dass frem- werden (. Abb. 2). Außerdem berichtet berichten, bei dem qEEG-Anomalien deGesichterZwangshandlungenundGe- der Patient, dass ihm der Transfer des gefunden wurden. Die individualisier- danken hervorrufen. Er könne keine Ge- im NF-Training Erlernten immer bes- te Anwendung von NF-Behandlungen meinsamkeiten hinsichtlich der Trigger ser gelingen würde. Er könne immer brachte eine deutliche Normalisierung erkennen. Hr. Z. erhält seit dem 3. Quar- erfolgreicher seine Zwangsreaktionen einer der abweichenden Parameter (θ- tal 2016 Sertralin 150 mg und seit Anfang kontrollieren und dadurch nehme sein Aktivität) und eine erhebliche Besse- 2017 Aripiprazol 5 mg. Selbstvertrauen zu. rung der Zwangssymptomatik unseres Im qEEG-Bild nach 26 NF-Trai- Patienten. nings zeigen sich – verglichen mit einer Die von uns festgestellte erhöhte „ab- Diagnostik und Therapie gesunden Normpopulation (. Abb. 1) solute power“ im θ-Band ist in der Li- ZusätzlichzurKombinationsbehandlung erhebliche Verbesserungen in den ur- teratur als Indikator für eine eventuel- erhältHr.Z.eineqEEG-geleiteteNF-The- sprünglich stark abweichenden θ- und le SSRI-Therapieresistenz bekannt. Dies rapie. Seine EEG-Daten (10/20-System) β-Aktivitäten. passt ebenfalls zu den Beschreibungen werden mithilfe der normativen Daten- unseres Patienten, dessen Symptomatik bank Neuroguide [25]ausgewertet.Im sich unter alleiniger SSRI-Therapie kaum Diskussion qEEG-Bild zeigt sich, verglichen mit ei- verbesserte. Er kann erst nach einer Aug- ner gleichaltrigen gesunden Population, Durch das nicht ausreichende Anspre- mentation mit Aripiprazol kombiniert eine stark erhöhte absolute Power im chen unseres Patienten auf eine State- θ-Frequenzband(4–8 Hz)übersämtliche Elektrodensiteshinwegsowieeineerhöh- te absolute Power der β-Aktivität im Be- Forschungspreis reich 13–18 Hz an fast allen Elektroden- sites (. Abb. 1). Das Hamburger Zwangs- Alterspsychiatrie inventar (HZI; [26]) wird zur Erfassung der aktuellen Symptomatik in den einzel- und Alterspsychotherapie nen Symptomdimensionen vorgegeben (. Abb. 2). Aufgrund der erhobenen qEEG-Da- Die Österreichische Gesellschaft für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie ten wird zuerst die Reduktion der θ-Ak- vergibt jährlich den „Hans Georg Zapo toczky Forschungspreis“ in der Höhe von tivität als Primärziel der NF-Therapie Euro 1500,– für Forschungsprojekte auf dem Gebiet der Alterspsychiatrie und gewählt und in 26 Einzelsitzungen die Alterspsychotherapie. Der Forschungspreis soll zur Förderung des wissenschaft- θ-Amplitude an den Elektrodensites T3 lichen Nachwuchses dienen. Klinik- und Institutsvorstände werden gebeten, von und F3 bzw. Fp1 und Fp2 inhibiert. Der Einreichungen abzusehen. Der Preis dient zur Entwicklung, Durchführung und Patient wird instruiert, den Zustand, den Unterstützung von Forschungsprojekten auf dem Gebiet der Alterspsychiatrie er im Laufe der NF-Trainings zur Inhibi- und Alterspsychotherapie. tion der θ-Aktivität erlernt hat, auch in Einreichunterlagen: einem realen Setting umzusetzen, sobald Kurzer Lebenslauf, Projektbeschreibung und Publikationsliste er sich hinsichtlich seiner Zwangssym- ptomatik getriggert fühlt. Einreichfrist: Gleichzeitig wird ein Befindlich- bis 1. Dezember 2018 keitsrating in wöchentlichen Abständen Anträge sind zu richten an: durchgeführt (0 „sehr schlecht“ bis Österreichische Gesellschaft für Alterspsychiatrie 10 „sehr gut“). Im Verlauf der Thera- und Alterspsychotherapie pie zeigt sich ein deutlicher Anstieg in Prim. Dr. Christian Jagsch der subjektiv beschriebenen Befindlich- Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie keit. Ausgehend von einem Wert von Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 5 kann nach 18 Sitzungen ein Wert Wagner-Jauregg-Platz 1, 8053 Graz von 8,5 erreicht werden, der sich (bis E-Mail: christian.jagsch@kages.at auf eine krankheitsbedingte Schwan- www.alterspsychiatrie.at kung während einer Therapiewoche) im weiteren Verlauf zwischen 7 und 8,5 sta- psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 115 Extrembereich Extrembereich Normalbereich Normalbereich Psychiatrie Stanine Kurzbeschreibung Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 der Skalen 54% kontrollieren, wiederholen, denken nach einer Handlung B waschen, reinigen C ordnen D zählen, berühren, sprechen denken, v. Worten, Bildern, Gedanken- ketten, Gedanken vor einer Handlung Gedanken, sich selbst oder anderen Leid zuzufügen Gesamt Gesamttestwert Stanine Kurzbeschreibung der Skalen Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 54% kontrollieren, wiederholen, denken nach einer Handlung B waschen, reinigen C ordnen D zählen, berühren, sprechen denken, v. Worten, Bildern, Gedanken- ketten, Gedanken vor einer Handlung Gedanken, sich selbst oder anderen Leid zuzufügen Gesamt Gesamttestwert Abb. 2 9 Profil nach Ham- burger Zwangsinventar (HZI) vor NF-Therapie (a) und nach NF-Therapie (b) Funding. Open access funding provided by Medical mit Neurofeedback von einer deutlichen Korrespondenzadresse University of Vienna. Linderung der Symptome berichten. D. Siedek Ordination Einhaltung ethischer Richtlinien Fazit für die Praxis Jordangasse 7a/Top 1/3, 1010 Wien, Österreich 4 In bestimmten Fällenkanndie An- Interessenkonflikt. D. Siedek, M. Kuderer, R. Hack praxis@dianasiedek.at wendung einer kombinierten The- und M. Aigner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. rapie in der Zwangsbehandlung © Privat empfohlen werden. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren 4 Die Hinzunahme der qEEG-geleiteten Prim. Univ.-Prof. PD Dr. durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. M. Aigner NF-Behandlung als Instrumentarium Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Universitätsklinikum Tulln, der individualisierten Medizin trägt Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz Universitätsklinik für Psychi- auch der Tatsache Rechnung, dass (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. atrie und Psychotherapie, de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- Zwangserkrankungen immer mehr Abteilung für Erwachsenen- tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe psychiatrie, Karl Landsteiner als ein Spektrum von Störungen und © Privat in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Privatuniversität für nicht als eine nosologische Entität Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle Gesundheitswissenschaften ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- verstanden werden sollten. Alter Ziegelweg 10, mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen 3430 Tulln, Österreich vorgenommen wurden. martin.aigner@tulln.lknoe.at 116 psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 10. Mataix-Cols D, do Rosario-Campos MC, Leckman 19. Comer RJ (2001) Klinische Psychologie. Spektrum, Literatur JF (2005) A multidimension model of Obsessive- Akad.Verlag,Heidelberg CompulsiveDisorder.AmJPsychiatry162:228–238 20. Soomro GM,Altmann D, RajagopalS,Oakley- 1. Niv S (2013) Clinical efficacy and potential 11. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Browne M (2008) Selective serotonin re-uptake mechanisms of neurofeedback. Pers Individ Dif Pittenger C, Leckman JF (2008) Meta-analysis of inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive 54:676–686 the symptom structure of obsessive-compulsive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database 2. 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Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und Behandlung der Zwangserkrankung

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Subject
Medicine & Public Health; Psychotherapy
ISSN
2197-9707
eISSN
2197-9715
D.O.I.
10.1007/s00739-018-0467-1
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Abstract

Psychiatrie 1,3 1 1 2 psychopraxis. neuropraxis 2018 · 21:112–117 Diana Siedek · Margarete Kuderer · Ramona Hack · Martin Aigner https://doi.org/10.1007/s00739-018-0467-1 Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Online publiziert: 12. April 2018 Universitätsklinikum Tulln, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Abteilung für © Der/die Autor(en) 2018. Erwachsenenpsychiatrie, Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften, Tulln, Österreich Ordination, Wien, Österreich Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und Behandlung der Zwangserkrankung Forschungsübersicht und Fallstudie de elektrophysiologische Parameter ziel- ropsychiatric Disorders Associated with Einleitung genau korrigiert werden. Streptococcal Infections“; [5]). Die quantitative Elektroenzephalogra- Mögliche Anwendungen von qEEG Unbehandelt verläuft die Zwangser- phie (qEEG) ist ein funktionelles bild- und qEEG-geleitetem NF in der Psy- krankung oft chronisch [ 6]. Es dauert im gebendes Verfahren, das in den letzten chiatrie finden sich über zahlreiche Durchschnitt 10 bis 15 Jahre bis Betrof- Jahrzehnten vermehrt Bedeutung in der Störungsbilder hinweg. In einem Re- fene professionelle Hilfe aufsuchen [7]. Diagnostik und Therapie psychischer Er- view werden kontrollierte Studien zur Selbst bei Inanspruchnahme von ärztli- krankungen erlangt hat. Dabei werden Behandlung von ADHS, Depression, cher und therapeutischer Hilfe erweisen EEG-Signale von Artefakten gereinigt, Schlafstörungen, Angsterkrankung, Au- sich die Zwangsstörungen oft als persis- mittels mathematischer Analysemetho- tismus-Spektrum-Störung, PTBS, Sucht tierend und behandlungsresistent. den in einzelne Frequenzanteile zerlegt und anderen psychischen Erkrankungen Des Weiteren zeigt sich eine hohe Ko- und in qEEG-Maps grafisch darge- vorgestellt und Effektstärken von bis zu morbidität mit anderen psychischen Er- stellt. Es können dadurch Rückschlüsse 1,45 (Cohens d) gefunden [1]. krankungen, insbesondere mit affektiven gezogen werden, die bei einer visuel- Störungen (63,3 %), Angst- (75,8 %) und len Inspektion nicht möglich sind. Die Impulskontrollstörungen (55,9 %), Sub- Heterogenität der Zwangssym- quantitative EEG-Beschreibung erlaubt stanzabhängigkeit (38,6 %) und Persön- ptomatik und Komorbiditäten Vergleiche zwischen unterschiedlichen lichkeitsstörungen der Clustergruppe C Populationen und hat zu einer regen For- Epidemiologisch zählt die Zwangser- (44 %; [8, 9]). schungstätigkeit hinsichtlich der Kor- krankung mit einer Lebenszeitprävalenz Obwohl sich die Zwangssympto- relation von Anomalien quantitativer von 2–3% zu den häufigen psychischen matik heterogen präsentiert, legt die EEG-Parameter (Power, Konnektivität Störungsbildern [2, 3]. Neuere Daten Klassifikation nach dem ICD-10 ein etc.) und einzelnen psychischen Stö- geben den Anteil an behandlungsbe- eher homogenes Störungsbild mit zwei rungsbilderngeführt. AufderSuche nach dürftigen Zwangspatienten mit rund 1 % phänomenologisch gut abgrenzbaren möglichen qEEG-Biomarkern von psy- der Gesamtbevölkerung an [4]. Der Er- Subtypen nahe. In der klinischen Praxis chischen Erkrankungen sind auch nor- krankungsbeginn liegt meist im jungen zeigen sich jedoch häufig inhaltlich sehr mative qEEG-Datenbanken entstanden. Erwachsenenalter. Erste Zwangssympto- unterschiedliche exzessive repetitive Ver- Die mittels derqEEG-Analyse berech- me können sich jedoch oft bereits in haltensweisen und Gedankenmuster. So neten Parameter können nicht nur durch der Kindheit oder Adoleszenz mani- konntenaus 12 Untersuchungenmitüber Psychopharmakaverändertwerden,auch festieren [3]. Bei einem Teil der prä- 2000 Betroffenen 4 Symptomkategorien durch Neurofeedback (NF) ist eine Be- pubertären Erkrankungsform düreft n faktorenanalytisch extrahiert werden, einflussung dieser Messgrößen möglich. auch Autoimmunprozesse nach Strep- die die Bereiche „Symmetrie/Ordnen“, Mit NF-Training auf Basis des operan- tokokken-Infektionen bedeutsam sein „Horten/Sammeln“, „Verschmutzung/ ten Konditionierens können abweichen- (PANDAS: „Pediatric Autoimmune Neu- Reinigen“ und „Kontrolle“ bzw. „verbo- 112 psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 eine Störung des glutamatergen Systems bestätigt werden [16]. Eine Clusteranalyse von qEEG-Daten ergab zwei unterschiedliche pathophy- siologische Subtypen [17]. Einer Pati- entengruppe mit stark erhöhter α- und β-Aktivität in frontalen, zentralen und medial-temporalen Kortexarealen stan- den Betroffene mit einer exzessiven θ-Aktivität frontal und posterior ge- genüber. Dabei zeigte sich, dass mehr Power in den α- und β-Frequenzen mit einem Ansprechen auf antidepressive Medikation (82 %) der Untersuchten einhergeht. Unter Betroffenen mit er- höhter θ-Aktivierung hingegen fanden sich 88 % Non-Responder auf seroto- nerge Medikation. In Anbetracht dieser Ergebnisse erscheint eine Identifikati- on von SSRI-(Non)-Respondern mittels qEEG möglich. Psychotherapeutische und psychopharmakologische Abb. 1 8 QEEG-Bilder vor NF-Therapie (a) und nach NF-Therapie (b). Z-Scores beschreiben Abwei- Behandlungsansätze chungen der „absolute power“ verglichen mit einer gesunden Normpopulation. Daten ausgewer- tet mit Neuroguide [25]. (Nachdruck der QEEG-Maps mit freundl. Genehmigung von Applied Neuros- In der Regel werden Zwangsstörungen cience, Inc, © 2001–2016, Applied NeuroScience, Inc.) mithilfe der kognitiven Verhaltensthera- tene (z. B. aggressive, sexuelle, religiöse) durch diese regulatorische Imbalance pie (KVT) behandelt, insbesondere mit Gedanken“ umfassen [10]. und inhibitorischen Defizite im korti- der Methode der Exposition und Reakti- Eine ähnliche 4-Faktoren-Struktur kostriatothalamokortikalen Regelkreis onsverhinderung [18]. Auch wenn diese derZwangssymptomatikließsichineiner erklärt werden. Therapieform als eine der wirksamsten Metaanalyse von 21 Studien (n> 5000) gilt, tritt bei einem Viertel der Betroffe- nachweisen [11]. Deutliche Hinweise nen keine Besserung ein [19]. Eine Identifikation von SSRI- zur Assoziation von spezifischen Hirn- Hinsichtlich einer psychopharmako- (Non)-Respondern mittels qEEG strukturen und neuronalen Netzwerken logischen Therapie haben sich vor allem scheint möglich mit diesen 4 Symptomdimensionen SSRI-Antidepressiva und das Trizykli- ergab auch eine systematische Analy- kum Clomipramin zur Behandlung von se von 15 Neuroimaging-Studien zu Auf neurochemischer Ebene lässt sich die Zwangsstörungen als wirksam erwiesen den neurobiologischen Korrelaten der Pathogenese von Zwangssymptomen mit [20]. Zwangserkrankung. Die Heterogenität einer Imbalance verschiedener zentraler Ist die SSRI-Therapie bei Patienten des klinischen Erscheinungsbilds spie- Neurotransmittersysteme in Verbindung mit Zwangsstörungen in ihrer Wir- gelt sich demnach auf neuronaler Ebene bringen. Das Ansprechen auf selektive kung unzureichend oder erfolglos [7], wider [12]. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer so wird eine Veränderung der SSRI- (SSRI) in der pharmakologischen Be- TherapieodereineAugmentation mit handlung spricht für eine Beteiligung anderen Substanzgruppen wie Antipsy- Neurobiologische Grundlagen des serotonergen Systems [14]. Eine chotika (Risperidon und Aripiprazol) der Zwangsstörung Dysregulation des Dopaminsystems bei vorgeschlagen [15]. Ätiologisch liegt der Zwangssympto- behandlungsresistenten SSRI-Non-Re- Im Allgemeinen wird bei der medi- matik eine Überaktivität der direkten, spondern ließ sich auch metaanalytisch kamentösenTherapiederZwangsstörung aktivierenden Verbindungen von Kortex ableiten. Bei antipsychotischer Aug- mit einer Responserate von 60–70 % ge- und subkortikalen Strukturen verglichen mentation der SSRI-Medikation zeigen rechnet, was wiederum bedeutet, dass in mit indirekten, hemmenden neurona- sich signifikante positive Effekte in der 30 % der Fälle keine ausreichende Besse- len Bahnen zugrunde [13]. Repetitive Symptomausprägung [15]. Aufgrund rung durch die medikamentöse Behand- Verhaltensmusterbzw.-impulseundwie- erhöhter Glutamatkonzentrationen im lung eintritt [7]. derkehrende Zwangsgedanken können Liquor von Zwangserkrankten konnte psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 113 Zusammenfassung · Abstract Die KVT wird oft mit einer me- psychopraxis. neuropraxis 2018 · 21:112–117 https://doi.org/10.1007/s00739-018-0467-1 © Der/die Autor(en) 2018. dikamentösen Behandlung kombiniert und zeigt sich einer alleinigen Phar- D. Siedek · M. Kuderer · R. Hack · M. Aigner makotherapie überlegen [21]. Dennoch, viele Zwangspatienten profitieren nicht Quantitatives EEG und Neurofeedback in der Diagnostik und ausreichend von konventionellen Be- Behandlung der Zwangserkrankung. Forschungsübersicht und handlungsansätzen. Fallstudie Zusammenfassung qEEG-gestütztes Neurofeed- Sitzungen eine deutliche Verbesserung im Der Einsatz von qEEG-Maps im diagnosti- back in der Behandlung von Erleben seiner Zwangssymptomatik und schen Prozess ermöglicht individualisierte Zwangspatienten seiner Selbstwirksamkeit beschreibt. Therapieempfehlungen und kann hilfreich bei therapierefraktären Patienten mit In den letzten Jahren finden sich auch Schlüsselwörter Zwangssymptomen sein. Wir berichten hier Zwangssymptome · Quantitative Elek- zunehmend wissenschali ft che Belege, über den Fall eines 29-jährigen Mannes mit troenzephalographie · Zwangsstörung · Zwangserkrankung, der einen erhöhten „Z- die eine qEEG-gestützte NF-Therapie Neurofeedback · Selbstwirksamkeit score absolute power“ im θ- und β-Frequenz- bei Zwangserkrankung als effiziente band aufweist und nach 26 Neurofeedback- ergänzende Methode zu pharmakolo- gischen und verhaltenstherapeutischen Interventionen sehen. Quantitative EEG and Neurofeedback in the Diagnosis and Zwei Fallstudien [22] berichten über Treatment of Obsessive–compulsive Disorder. Literature Review qEEG-geleitetes NF bei therapieresisten- and Case Report ten Zwangspatientinnen und beschrei- ben ein komplexes Trainingsprogramm Abstract and considerable relief of symptoms after mit 50 bzw. 93 NF-Sitzungen, das eine The use of qEEG maps as a complementary receiving 26 neurofeedback training sessions diagnostic tool may be helpful especially in mehrmalige Adaption der Elektroden- designed to address his qEEG anomalies. patients with otherwise therapy-resistant platzierungen und der Zielparameter in- obsessive–compulsive disorder (OCD). In kludiert.InbeidenFällenwird nicht nur Keywords this article, we present a case study of eine deutliche Verbesserung der Sym- Obsessive-Compulsive Disorder Symptoms · a therapy-resistant 29-year-old man with Quantitative electroencephalography · Ob- ptomausprägung verbunden mit Medi- OCD who had an elevated Z-score absolute sessive-compulsive disorder · Neurofeedback · power in the theta and beta bands. The kationsfreiheit und Arbeitsfähigkeit fest- patient described increased self-efficacy Self efficacy gestellt, die positiven NF-Trainingseffek- te warenauchnach 13bzw.15Monaten noch stabil. Ähnlich eindrucksvolle Ergebnisse Prä-Post-Vergleich zwischen Versuchs- drei Epilepsieanfälle. Nach Sultiam-50- finden sich in einer Studie [23]über und Kontrollgruppe erreichte zwar keine mg-Einstellung anfallsfrei. Entwicklung 36 Zwangspatienten, die in 9–84 Sitzun- statistische Signifikanz, in der Versuchs- von Tics und gelegentlichen aggressiven gen mit qEEG-basiertem NF behandelt gruppe zeigte sichjedocheindeutlicherer Ausbrüchen gegenüber Familienmitglie- werden. Die Elektrodenplatzierungen Behandlungseffekt und eine signifikant dern. Mit 11 Jahren Schulverweigerung wurden entsprechend abweichender stärkere Symptomreduktion [24]. aufgrund von Mobbing gefolgt von drei- Z-Scores und der Funktionalität der monatigem stationären Aufenthalt in ei- jeweiligen Kortexareale gewählt. Nach ner heilpädagogisch-psychosomatischen Fallstudie Ende der NF-Therapie zeigten 33 Betrof- Station mit dem Ziel der Schulintegrati- fene eine Verbesserung der klinischen Hr.Z.ist ein29-jähriger Mann mit psy- on. In etwa zeitgleich treten Konzentra- Symptomatik. Katamnestisch konnte chiatrischer Vorgeschichte und seit 1999 tionsprobleme und Zwangshandlungen eine anhaltende Verbesserung bei 19 Pa- wegen Zwangssymptomatik in Behand- auf. Einstellung auf Fluvoxamin, später tienten noch 26 Monate nach Behand- lung. Sertralin. Daraufhin Entwicklung von lungsende nachgewiesen werden. suizidalen Gedanken, Feindseligkeit, In einer randomisierten, kontrollier- Autoaggression und Schlafproblemen. Anamnese ten und verblindeten Interventionsstu- Einstellung auf Paroxetin 40 mg und die (n = 20) absolvierte eine Gruppe Schwangerschaft und Geburt unauffäl- Psychotherapie (VT). 25 NF-Trainings à 30 min; die Teilneh- lig, 2 Jahre lang gestillt, frei Sitzen mit Zurzeit geht Hr. Z. einer Erwerbstä- mer der Kontrollgruppe erhielten Sham- 6 Monaten, frei Laufen mit 14 Monaten, tigkeit nach. Er hat maturiert und ein Behandlungen. Trainiert wurden dabei unauffällige Sprachentwicklung, Sau- Studium begonnen, das er aufgrund von Kortexbereiche und Frequenzen mit den berkeitsentwicklung mit 4 Jahren abge- Prüfungsängsten nicht beenden kann. höchsten Abweichungen verglichen mit schlossen. Häufige Mittelohrentzündun- Die Zwangssymptomatik des Patien- einer gesunden Normstichprobe. Der gen. Im achten und neunten Lebensjahr ten habe sich seit der Erstmanifestation 114 psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 mehrfach verändert. Der Patient berich- bilisiert. In der Messwiederholung des of-the-Art-Therapie ergibt sich die Not- tet, dass er im Laufe der Jahre nahezu HZI nach 26 NF-Trainings kann eine wendigkeit, zusätzliche Therapieverfah- das ganze Spektrum von Zwangsgedan- Abnahme der autoaggressiven Impulse ren wie die Neurofeedback-Therapie in ken und Handlungen erlebt habe. Aktuell sowie eine Normalisierung im Sym- den Behandlungsplan zu integrieren. sei seine Symptomatik (. Abb. 2)vor al- ptomcluster „Kontrollieren“ festgestellt Wir können hier von einem Fall lem dadurch gekennzeichnet, dass frem- werden (. Abb. 2). Außerdem berichtet berichten, bei dem qEEG-Anomalien deGesichterZwangshandlungenundGe- der Patient, dass ihm der Transfer des gefunden wurden. Die individualisier- danken hervorrufen. Er könne keine Ge- im NF-Training Erlernten immer bes- te Anwendung von NF-Behandlungen meinsamkeiten hinsichtlich der Trigger ser gelingen würde. Er könne immer brachte eine deutliche Normalisierung erkennen. Hr. Z. erhält seit dem 3. Quar- erfolgreicher seine Zwangsreaktionen einer der abweichenden Parameter (θ- tal 2016 Sertralin 150 mg und seit Anfang kontrollieren und dadurch nehme sein Aktivität) und eine erhebliche Besse- 2017 Aripiprazol 5 mg. Selbstvertrauen zu. rung der Zwangssymptomatik unseres Im qEEG-Bild nach 26 NF-Trai- Patienten. nings zeigen sich – verglichen mit einer Die von uns festgestellte erhöhte „ab- Diagnostik und Therapie gesunden Normpopulation (. Abb. 1) solute power“ im θ-Band ist in der Li- ZusätzlichzurKombinationsbehandlung erhebliche Verbesserungen in den ur- teratur als Indikator für eine eventuel- erhältHr.Z.eineqEEG-geleiteteNF-The- sprünglich stark abweichenden θ- und le SSRI-Therapieresistenz bekannt. Dies rapie. Seine EEG-Daten (10/20-System) β-Aktivitäten. passt ebenfalls zu den Beschreibungen werden mithilfe der normativen Daten- unseres Patienten, dessen Symptomatik bank Neuroguide [25]ausgewertet.Im sich unter alleiniger SSRI-Therapie kaum Diskussion qEEG-Bild zeigt sich, verglichen mit ei- verbesserte. Er kann erst nach einer Aug- ner gleichaltrigen gesunden Population, Durch das nicht ausreichende Anspre- mentation mit Aripiprazol kombiniert eine stark erhöhte absolute Power im chen unseres Patienten auf eine State- θ-Frequenzband(4–8 Hz)übersämtliche Elektrodensiteshinwegsowieeineerhöh- te absolute Power der β-Aktivität im Be- Forschungspreis reich 13–18 Hz an fast allen Elektroden- sites (. Abb. 1). Das Hamburger Zwangs- Alterspsychiatrie inventar (HZI; [26]) wird zur Erfassung der aktuellen Symptomatik in den einzel- und Alterspsychotherapie nen Symptomdimensionen vorgegeben (. Abb. 2). Aufgrund der erhobenen qEEG-Da- Die Österreichische Gesellschaft für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie ten wird zuerst die Reduktion der θ-Ak- vergibt jährlich den „Hans Georg Zapo toczky Forschungspreis“ in der Höhe von tivität als Primärziel der NF-Therapie Euro 1500,– für Forschungsprojekte auf dem Gebiet der Alterspsychiatrie und gewählt und in 26 Einzelsitzungen die Alterspsychotherapie. Der Forschungspreis soll zur Förderung des wissenschaft- θ-Amplitude an den Elektrodensites T3 lichen Nachwuchses dienen. Klinik- und Institutsvorstände werden gebeten, von und F3 bzw. Fp1 und Fp2 inhibiert. Der Einreichungen abzusehen. Der Preis dient zur Entwicklung, Durchführung und Patient wird instruiert, den Zustand, den Unterstützung von Forschungsprojekten auf dem Gebiet der Alterspsychiatrie er im Laufe der NF-Trainings zur Inhibi- und Alterspsychotherapie. tion der θ-Aktivität erlernt hat, auch in Einreichunterlagen: einem realen Setting umzusetzen, sobald Kurzer Lebenslauf, Projektbeschreibung und Publikationsliste er sich hinsichtlich seiner Zwangssym- ptomatik getriggert fühlt. Einreichfrist: Gleichzeitig wird ein Befindlich- bis 1. Dezember 2018 keitsrating in wöchentlichen Abständen Anträge sind zu richten an: durchgeführt (0 „sehr schlecht“ bis Österreichische Gesellschaft für Alterspsychiatrie 10 „sehr gut“). Im Verlauf der Thera- und Alterspsychotherapie pie zeigt sich ein deutlicher Anstieg in Prim. Dr. Christian Jagsch der subjektiv beschriebenen Befindlich- Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie keit. Ausgehend von einem Wert von Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 5 kann nach 18 Sitzungen ein Wert Wagner-Jauregg-Platz 1, 8053 Graz von 8,5 erreicht werden, der sich (bis E-Mail: christian.jagsch@kages.at auf eine krankheitsbedingte Schwan- www.alterspsychiatrie.at kung während einer Therapiewoche) im weiteren Verlauf zwischen 7 und 8,5 sta- psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 115 Extrembereich Extrembereich Normalbereich Normalbereich Psychiatrie Stanine Kurzbeschreibung Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 der Skalen 54% kontrollieren, wiederholen, denken nach einer Handlung B waschen, reinigen C ordnen D zählen, berühren, sprechen denken, v. Worten, Bildern, Gedanken- ketten, Gedanken vor einer Handlung Gedanken, sich selbst oder anderen Leid zuzufügen Gesamt Gesamttestwert Stanine Kurzbeschreibung der Skalen Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 54% kontrollieren, wiederholen, denken nach einer Handlung B waschen, reinigen C ordnen D zählen, berühren, sprechen denken, v. Worten, Bildern, Gedanken- ketten, Gedanken vor einer Handlung Gedanken, sich selbst oder anderen Leid zuzufügen Gesamt Gesamttestwert Abb. 2 9 Profil nach Ham- burger Zwangsinventar (HZI) vor NF-Therapie (a) und nach NF-Therapie (b) Funding. Open access funding provided by Medical mit Neurofeedback von einer deutlichen Korrespondenzadresse University of Vienna. Linderung der Symptome berichten. D. Siedek Ordination Einhaltung ethischer Richtlinien Fazit für die Praxis Jordangasse 7a/Top 1/3, 1010 Wien, Österreich 4 In bestimmten Fällenkanndie An- Interessenkonflikt. D. Siedek, M. Kuderer, R. Hack praxis@dianasiedek.at wendung einer kombinierten The- und M. Aigner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. rapie in der Zwangsbehandlung © Privat empfohlen werden. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren 4 Die Hinzunahme der qEEG-geleiteten Prim. Univ.-Prof. PD Dr. durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. M. Aigner NF-Behandlung als Instrumentarium Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Universitätsklinikum Tulln, der individualisierten Medizin trägt Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz Universitätsklinik für Psychi- auch der Tatsache Rechnung, dass (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. atrie und Psychotherapie, de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- Zwangserkrankungen immer mehr Abteilung für Erwachsenen- tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe psychiatrie, Karl Landsteiner als ein Spektrum von Störungen und © Privat in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Privatuniversität für nicht als eine nosologische Entität Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle Gesundheitswissenschaften ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- verstanden werden sollten. Alter Ziegelweg 10, mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen 3430 Tulln, Österreich vorgenommen wurden. martin.aigner@tulln.lknoe.at 116 psychopraxis. neuropraxis 3 · 2018 10. Mataix-Cols D, do Rosario-Campos MC, Leckman 19. Comer RJ (2001) Klinische Psychologie. Spektrum, Literatur JF (2005) A multidimension model of Obsessive- Akad.Verlag,Heidelberg CompulsiveDisorder.AmJPsychiatry162:228–238 20. Soomro GM,Altmann D, RajagopalS,Oakley- 1. Niv S (2013) Clinical efficacy and potential 11. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Browne M (2008) Selective serotonin re-uptake mechanisms of neurofeedback. Pers Individ Dif Pittenger C, Leckman JF (2008) Meta-analysis of inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive 54:676–686 the symptom structure of obsessive-compulsive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database 2. 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psychopraxis. neuropraxisSpringer Journals

Published: Apr 12, 2018

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