Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten

Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten Leitlinien und Empfehlungen 1 1 2 3 4 5 6 MedKlinIntensivmedNotfmed2018 ·113:358–369 M. Joannidis ·S.J.Klein ·S.John ·M. Schmitz ·D.Czock · W. Druml ·A.Jörres · 7 8 9 10 11 https://doi.org/10.1007/s00063-018-0413-2 D. Kindgen-Milles ·J.T. Kielstein ·M.Oppert ·V.Schwenger ·C.Willam · Eingegangen: 26. Februar 2018 12 A. Zarbock Angenommen: 26. Februar 2018 Gemeinsame Einrichtung Internistische Intensiv- und Notfallmedizin, Department für Innere Medizin, Online publiziert: 28. März 2018 Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich; Abteilung Internistische Intensivmedizin, © Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel ist Medizinische Klinik 8, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg, Klinikum Nürnberg-Süd, eine Open-Access-Publikation. Universität Erlangen-Nürnberg, Nürnberg, Deutschland; Klinik für Nephrologie, Städtisches Klinikum Solingen, Solingen, Deutschland; Medizinische Klinik, Abteilung Klinische Pharmakologie und Redaktion Pharmakoepidemiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland; Department für M. Joannidis, Innsbruck Innere Medizin III, Allgemeines Krankenhaus Wien, Wien, Österreich; Medizinische Klinik I für S. John, Nürnberg Nephrologie, Transplantationsmedizin und internistische Intensivmedizin, Klinikum der Universität Witten/Herdecke, Köln-Merheim, Deutschland; Klinik für Anästhesiologie, Heinrich-Heine-Universität, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland; Medizinische Klinik V, Nephrologie | Rheumatologie | Blutreinigungsverfahren, Städtisches Klinikum Braunschweig, Braunschweig, Deutschland; Klinik für Notfall- und internistische Intensivmedizin, Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, Deutschland; Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen, Klinikum Stuttgart, Stuttgart, Deutschland; Nephrologie und Hypertensiologie, Medizinische Klinik 4, Erlangen, Deutschland; Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Münster, Deutschland Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten Empfehlungen der Sektionen Niere der DGIIN, ÖGIAIN und DIVI 4 Erhöhung des Serumkreatinins um 13,5 % (12,0–15,1) eine Nierenersatzthe- Hintergrund ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) innerhalb rapie (NET; [32]). Die akute Nierenschädigung („acute von 48 h oder Im Hinblick auf die Tatsache, dass die kidney injury“, AKI) ist ein komple- 4 Erhöhung des Serumkreatinins um AKI ein Kontinuum mit unterschiedli- xes Krankheitsbild, das durchschnittlich ≥1,5-fach des Baselinewerts, der chem Schädigungsausmaß in der Niere 50 % der Patienten auf Intensivstatio- entweder bekannt ist oder innerhalb darstellt, ist es nur konsistent, auch im nen weltweit betrifft und mit erhöhter der letzten 7 Tage geschätzt wird, oder deutschsprachigen Raum vom Begriff Morbidität und Mortalität einhergeht 4 Harnvolumen <0,5 ml/kgKG und des „akuten Nierenversagens“ Abstand [32, 36]. Das Spektrum der AKI reicht Stunde für >6 h. zu nehmen und stattdessen den Be- von einer Schädigung der Niere ohne griff der „akuten Nierenschädigung“ bzw. Funktionsverlust bis zum Versagen des Liegt eine AKI vor, wird diese in 3 Stadi- synonym dafür den in der aktuellen Organs mit der Notwendigkeit einer en eingeteilt (. Tab. 1). Eine schrittwei- wissenschalft ichen Literatur üblichen Nierenersatztherapie. se erhöhte Mortalität mit zunehmendem Begriff „acute kidney injury“ (AKI) zu Über die letzten Jahre wurden Dia- SchweregradderAKIwurdeineinerViel- verwenden. Neben der mittels Kreatinin gnosekriterien für die AKI entwickelt. zahl von Studien beobachtet und zuletzt („Nierenfunktionsmarker“) diagnosti- Die aktuellsten stellendieKDIGO-Leitli- in der internationalen prospektiven AKI- zierten AKI erscheint auch das Konzept nien (KDIGO: „Kidney Disease: Impro- EPI-Studie bestätigt [32]. Bei AKI Sta- der „subklinischen AKI“ relevant, das ving Global Outcomes“) aus dem Jahr dium 1 nach KDIGO zeigte sich eine über renale Biomarker („Nierenschä- 2012 dar, in denen auch die Klassifikati- Odds-Ratio (OR) von 2,19 (95 %-Konfi- digungsmarker“) diagnostiziert werden on der AKI geregelt wird. Definiert wird denzintervall [95 %-KI]: 1,44–3,35), bei kann, bevor es sich klinisch über einen die AKI durch Erfüllung eines der fol- Stadium 2 eine OR von 3,88 (2,42–6,21) Kreatininanstieg äußert [27]. Auch ohne genden Kriterien [36]: und bei Stadium 3 eine OR von 7,18 diagnostischen Anstieg des Kreatinins (5,13–10,04). Von allen Intensivpatien- konnte mittels Biomarker, die einen ten mit AKI benötigten in dieser Studie Zellschaden oder -stress anzeigen, ein 358 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Tab. 1 Stadien der akuten Nierenschädigung [36, 39] Empfehlungen zur Prävention Stadium Bewertung Zieht man die bereits erwähnte erhöh- Akute Nierenschä- Serumkreatininkonzentration Harnausscheidung te Morbidität und vor allem Mortalität digung (AKI) schon bei einer AKI im KDIGO-Stadi- 1 1,5- bis 1,9-mal Baseline in 7 Tagen <0,5 ml/kgKG und Stunde für um 1 in Betracht, erschließt sich die Not- oder 6–12 h Anstieg ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) in 48 h wendigkeit,dasAurft eteneinerAKI nach 2 2,0- bis 2,9-mal Baseline <0,5 ml/kgKG und Stunde für Möglichkeit durch präventive Maßnah- ≥12 h men zu verhindern. 3 ≥3,0-mal Baseline <0,3 ml/kgKG und Stunde für Durch die KDIGO-Leitlinien aus dem oder ≥24 h Jahr 2012 wurde ein detailliertes Maß- Serumkreatininanstieg auf ≥4,0 mg/dl oder nahmenbündel zur Prävention einer AKI (≥353,6 μmol/l) Anurie für ≥12 h vorgeschlagen [36]. Im Jahr 2016 hat die oder Französische Gesellschaft für Anästhesie Beginn einer Nierenersatztherapie und Reanimation Leitlinien zur AKI in kgKG Kilogramm Körpergewicht der perioperativen Periode und in der In- tensivstation veröffentlicht [33]. Im Jahr erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitäts- on) publizierte, die eine Schätzung erlau- 2017 wurden zusätzlich die aktualisier- risiko festgestellt werden [26, 40]. ben, wie hoch das Risiko ist, eine dialy- ten Empfehlungen der Europäischen Ge- sepflichtige AKI zu entwickeln (. Tab. 2; sellschaft für Intensivmedizin zur AKI- [77]). Prävention publiziert [34]. Ätiologie Auch außerhalb von Intensivstationen Die Empfehlung lassen sich auf 3 we- Als häufigste Ursachen einer AKI bei In- finden sich Hypovolämie (hier vor allem sentliche Kategorien zusammenfassen: tensivpatienten sind die Sepsis (40,7 %) zu 27,3 % durch Diarrhöe bedingt) sowie 1. Optimierung der renalen Perfusion; und die Hypovolämie (34,1 %) zu nen- Infektionen und Sepsis unter den Haupt- 2. Vermeidung von zusätzlichen Ne- nen, gefolgt von medikamentenin- ursachen einer AKI. Bemerkenswert ist phrotoxinen, Hyperglykämie und duzierter Schädigung (Nephrotoxine; die Tatsache, dass in einem nicht un- Volumenüberladung; 14,4 %) und akuter Herzinsuffizienz/ erheblichen Ausmaß zugrunde liegende 3. generelle Maßnahmen zur Opti- kardiogenem Schock (13,2 %). Das he- nephrologische Erkrankungen zu finden mierung der Organfunktion von patorenale Syndrom (3,2 %) und eine sind. In 11,7 % der Fälle lag bei diesem Intensivpatienten (. Abb. 1). Obstruktion der ableitenden Harnwege Patientenkollektiv eine interstitielle Ne- (1,4 %) kommen deutlich seltener vor phritis als Ursache der AKI vor [75]. Diese Punkte werden im Einzelnen be- [32]. Dieser Überblick über die häufigs- sprochen. Darüber hinaus werden Maß- ten AKI-Ursachen zeigt, dass AKI nicht nahmen in speziellen Situationen aufge- gleich AKI ist und deshalb in der Dia- führt. Identifizierung von Risikopatienten gnostik umfangreich und überlegt vor- Patientenbezogene Risikofaktoren für gegangen werden muss. Als grundlegen- Optimierung der renalen eine AKI stellen einerseits bekannte des diagnostisches Vorgehen empfiehlt Perfusion nichtrenale Komorbiditäten, wie vorbe- es sich, zumindest einen Urinstreifentest, stehende Hypertonie, Diabetes mellitus, ein Harnsediment und eine Nierensono- Optimierung des Volumenstatus – fortgeschrittenes Alter, Herzinsuffizienz, graphie durchzuführen [57]. Therapie der Hypovolämie chronisch-obstruktive Lungenerkran- Zunehmend werden auch Biomar- kung (COPD), und andererseits eine ker etabliert, um Risikopatienten zu Unbestritten ist die Notwendigkeit einer chronische Niereninsuffizienz sowie identifizieren und entsprechende Prä- raschen Volumengabe bei einem hypo- vorangegangene AKI-Episode(n) dar. ventionsstrategien zu etablieren. Dies volämischen Patienten insbesondere im Im Rahmen der Akuterkrankung konn- wurde bislang in 2 Studien an Intensiv- septischen Schock. Durch eine geziel- te ein Zusammenhang zwischen dem patienten, die mittels der in den USA te rechtzeitige Volumengabe kann das Schweregrad der Erkrankung (Simpli- zur AKI-Prädiktion zugelassenen Zell- zirkulierende Volumen normalisiert und fied Acute Physiology Score [SAPS] 3) zyklusarrestbiomarkern TIMP-2 und die renale Perfusion verbessert werden. oder einem kardiovaskulären Aufnah- IGFBP-7 (Cut-off-Wert des Produkts Eine übermäßige und unreflektierte Vo- megrund und dem Auftreten einer AKI aus beiden Proteinen im Urin >0,3) lumengabe birgt jedoch diverse Risiken während des Intensivaufenthalts gezeigt identifiziert wurden, evaluiert [22, 48]. und kann selbst eine AKI verursachen werden [32]. [58, 65]. Für herzchirurgische Patienten exis- Volumenersatzkannmittelskristalloi- tieren mehrere Risikoscores, u.a. der von der oder nichtsynthetischer kolloidaler Thakar et al. (Cleveland Clinic Foundati- Lösungen sowie einer Kombination bei- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 359 Zusammenfassung · Abstract Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 · 113:358–369 https://doi.org/10.1007/s00063-018-0413-2 © Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. M. Joannidis · S. J. Klein · S. John ·M.Schmitz ·D.Czock · W.Druml ·A.Jörres · D. Kindgen-Milles ·J.T.Kielstein ·M.Oppert ·V.Schwenger · C. Willam · A. Zarbock Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten. Empfehlungen der Sektionen Niere der DGIIN, ÖGIAIN und DIVI Zusammenfassung Statements der Working Group on Prevention eingesetzt werden, da Hyperhydratation eine Hintergrund. Die akute Nierenschädigung der AKI-Sektion der European Society of Inten- Nierenschädigung oder Verschlechterung der („acute kidney injury“, AKI) geht mit einer sive Care Medicine und der Expertenmeinung Nierenfunktion hervorrufen kann. Von dem signifikant erhöhten Mortalität und Morbidität und klinischen Erfahrung der Autoren. Die Einsatz von Diuretika zur Prävention der AKI ist einher. Arbeit ist auf den Krankenhauspatienten mangels Wirksamkeit abzuraten. Ist eine Kon- Ziel der Arbeit. Um dem Auftreten einer fokussiert und adressiert nicht die ambulant trastmittelgabe zur radiologischen Diagnostik AKI präventiv entgegen zu wirken, werden erworbene AKI. oder Therapie dringend erforderlich, soll aktuelle Empfehlungen der Sektionen Niere Ergebnisse. Eine medikamentöse Prävention auch bei AKI-(Risiko-)Patienten nicht darauf der Deutschen Gesellschaft für Internistische verzichtet werden. Die Kontrastmittelgabe Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der AKI ist in Ermangelung klinisch wirksamer Präparate derzeit nicht möglich. Daher sind sollte sich hierbei auf die geringstmögliche der Österreichischen Gesellschaft für Internis- tische und Allgemeine Intensivmedizin und die Optimierung der renalen Perfusion durch Menge beschränken eine Optimierung des arteriellen Mitteldrucks Notfallmedizin (ÖGIAIN) und der Deutschen (>65 mm Hg, bei vorbestehender Hypertonie Schlüsselwörter Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- auch höhere Zielwerte) bevorzugt durch Niereninsuffizienz · Prävention · Standards · und Notfallmedizin (DIVI) dargestellt. Norepinephrin und das Anstreben einer Medikamentöse Therapie · Flüssigkeitsthera- Material und Methoden. Die Empfehlungen Euvolämie die wichtigsten prophylaktischen pie dieser Arbeit basieren auf den aktuellen Maßnahmen. Diuretika sollten nur bei erhalte- Kidney-Disease-Improving-Global-Out- nerDiurese zurKorrektur einerHypervolämie comes(KDIGO)-Leitlinien, der publizierten Prevention of acute kidney injury in critically ill patients. Recommendations from the renal section of the DGIIN, ÖGIAIN and DIVI Abstract Background. Acute kidney injury (AKI) has Global Outcomes (KDIGO) guidelines, the maintaining euvolemia. Hyperhydration that published statements of the “Working Group can lead to AKI itself should be avoided. In both high mortality and morbidity. on Prevention, AKI section of the European patients with maintained diuresis this can be Objectives. To prevent the occurrence of AKI, Society of Intensive Care Medicine” and the done by diuretics that are per se no preventive current recommendations from the renal expert knowledge and clinical experience of drug for AKI. Radiocontrast enhanced imaging section of the DGIIN (Deutschen Gesellschaft the authors. should not be withheld from patients at risk für Internistische Intensivmedizin und Results. Currently there are no approved clini- for AKI; if indicated, however, the contrast Notfallmedizin), ÖGIAIN (Österreichischen cally effective drugs for the prevention of AKI. media should be limited to the smallest Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Therefore the mainstay of prevention is the possible volume. Intensivmedizin und Notfallmedizin) and DIVI optimization of renal perfusion by improving (Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für the mean arterial pressure (>65 mm Hg, higher Keywords Intensiv- und Notfallmedizin) are stated. target may be considered in hypertensive Renal insufficiency · Prevention · Standards · Materials and methods. The recommen- patients). This can be done by vasopressors, Drug therapy · Fluid therapy dations stated in this paper are based preferably norepinephrine and achieving or on the current Kidney Disease Improving der geleistet werden. Den Grundpfeiler bevorzugtmittels kristalloiderLösungen, mit Abfall der glomerulären Filtrations- des Volumenersatzes bilden kristalloide erfolgen. Bei Blutungen kommen primär rate (GFR). Bei Verabreichung größerer Lösungen.KolloidaleLösungenführenin Blutprodukte zum Einsatz. Mengen von NaCl (>2000–2500 ml) der Theorie zu einer größeren Plasmaex- Primär sollten zum Volumenersatz steigt das Risiko für die Induktion ei- pansion verglichen mit kristalloiden Lö- kristalloide Lösungen eingesetzt werden. ner AKI [72]. „Balancierte“ Lösungen sungen, dies ist jedoch von der Integri- Hierbei sind die spezifischen Nebenwir- zeigen diesbezüglich ein deutlich ge- tät der vaskulären endothelialen Barriere kungenderzuVerfügungstehendenkris- ringeres Risikoprofil und sollten daher abhängig, die besonders bei septischen talloiden Lösungen zu berücksichtigen. bei größeren Infusionsmengen bevor- Patienten beeinträchtigt sein kann [12]. Bei der Verabreichung einer isotonen zugt werden [34]. Dies wird unterstützt Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) besteht das durch eine rezente Studie, in welcher Merke. Bei hypovolämischen Patienten Risiko einer hyperchlorämischen Acido- durch die Verabreichung von balan- sollte unverzüglich ein Volumenersatz, se sowie einer renalen Vasokonstriktion cierten Kristalloiden im Vergleich zu 360 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Kranken die Rate an AKI erhöhen. Zu be- einer schlechten Prognose einhergeht Tab. 2 Thakar-RisikoscorefürdieEntwick- lung einer postoperativen akuten Nieren- achten ist, dass das Pharmacovigilance [61]. Im perioperativen Setting konnte schädigung bei herzchirurgischen Patien- Risk Assessment Committee (PRAC) eine Studie kürzlich zeigen, dass ein ten. (Adaptiert nach [77]) der European Medicines Agency (EMA) Grenzwert für das Harnzeitvolumen von Risikofaktor Punkte Anfang Januar 2018 die Empfehlung ver- 0,5 ml/kgKG und Stunde möglicherwei- Weibliches Geschlecht 1 öffentlicht hat, Infusionslösungen, die se zu liberal gesetzt ist, da sich hier kein Herzinsuffizienz 1 Hydroxyethylstärke (HES) enthalten, klinisch relevanter Zusammenhang zwi- Linksventrikuläre Ejektionsfraktion 1 aufgrund des Risikos von Nierenschä- schen perioperativer Harnmenge und <35 % digungen und erhöhter Mortalität vom der postoperativer AKI-Entwicklung Präoperative intraaortale Ballon- 2 Markt zu nehmen [19]. Im Vergleich zu zeigte. Interessanterweise konnte dieser pumpe (IABP) anderen Kolloiden ist Humanalbumin Zusammenhang jedoch bei einem „cut- Chronisch-obstruktive Lungener- 1 sicher in der Anwendung, während Dex- off“ <0,3 ml/kgKG und Stunde gezeigt krankung (COPD) trane und Gelatine u. a. ein Risiko der werden. Während es sicherlich verfrüht Insulinpflichtiger Diabetes melli- 1 Anaphylaxie beinhalten. [34, 61]. Darü- ist, hieraus eindeutige Schlüsse zu ziehen, tus ber hinaus wurde bei allen artifiziellen soll dies darauf hinweisen, dass eine zu Frühere kardiale Operationen 1 Kolloiden das Vorkommen einer osmo- liberale Flüssigkeitsgabe bei einer Harn- Notfalloperation 2 tischen Nephrose beschrieben [18]. Der menge<0,5ml/kgKG undStundemit Nur Herzklappenoperation 1 vielerorts durchgeführte Wechsel zur dem Ziel, eine Oligurie zu behandeln, Koronarer Bypass und Herzklappe 2 vermehrten Anwendung von Gelatine- möglicherweise negative Effekte durch präparaten zur Vermeidung von HES Volumenüberladung (höhere AKI-In- Andere kardiale Operationen 2 kann in Anbetracht der spärlichen Da- zidenz, postoperative Komplikationen Präoperatives Kreatinin 1,2 bis 2 tenlage derzeit nicht als sicher angesehen und verlängerte Krankenhausaufenthal- <2,1 mg/dl werden [1, 54]. te) mit sich zieht [41, 53]. Präoperatives Kreatinin ≥2,1 5 Minimaler Score 0 Punkte; Maximaler Score Merke. Bei Infusion großer Flüssigkeits- Merke. Eine Volumentherapie hat zielge- 17 Punkte mengen sollten primär balancierte kris- richtet und normiert auf das (Ausgangs-) talloide Lösungen eingesetzt werden. Ist Körpergewicht (pro kgKG) zu erfolgen. isotonen Kochsalzlösungen bei kritisch die zusätzliche Gabe eines Kolloids nötig, Ein erweitertes hämodynamisches Mo- kranken Patienten eine geringere Rate sollte Humanalbumin verabreicht wer- nitoring ist frühzeitig in Erwägung zu des kombinierten Endpunkts der „Major den. ziehen. adverse kidney events“ am Tag 30 (MA- Bevorzugt erfolgt eine Volumenthera- KE-30) zu verzeichnen war (14,3 %/1139 pie in Form von Flüssigkeitsboli normiert Aufrechterhaltung eines Patienten versus 15,4 %/1211 Patienten). auf das Körpergewicht (ml/kgKG), de- adäquaten Perfusionsdrucks Die einzelnen Komponenten des MAKE- ren Effektivität anhand von vordefinier- 30 unterschieden sich jedoch nicht sig- ten Zielparametern überprüft werden Bei der Festlegung eines Blutdruckziel- nifikant. Interessanterweise zeigte sich muss. Dynamischen Parametern, wie der werts für kritisch kranke Patienten wird jedoch in der Subgruppe von septischen Verbesserung des Schlagvolumenindex in den meisten Richtlinien ein mittle- Patienten auch eine geringere 30-Ta- (SVI) oder des globalen enddiastolischen rer arterieller Blutdruck („mean arterial ge-Krankenhausmortalität von 25,2 % Volumens (GEDV), ist dabei gegen- pressure“, MAP) von ≥65 mm Hg emp- (balancierte Kristalloide) versus 29,4 % über statischen Vorlastparametern, wie fohlen. Allerdings muss die individuelle (Kochsalzlösungen) mit einer adjus- zentralvenöser Druck (ZVD) oder pul- Situation berücksichtigt werden und u. a. tierten Odds Ratio von 0,80 (95 % KI: monalkapillare Wedge-Druck (PCWP), zwischen Patienten mit vorbestehender 0,67–0,97; p = 0,02; [73]). Gelingt es mit- der Vorzug zu geben. Die Verbesse- arterieller Hypertonie und solchen ohne tels kristalloider Lösungen nicht, einen rung der systemischen Laktatclearance unterschieden werden. adäquaten Volumenstatus zu erzielen, kann einen sinnvollen Zielparameter Bei Patienten im septischen Schock können zusätzlich kolloidale Lösungen darstellen. Ebenfalls kann das „passive sollte mittels Vasopressoren ein MAP eingesetzt werden. Bei Blutungen kann leg raising“ ein einfacher, valider Test von 65–70 mm Hg angestrebt werden. auch angedacht werden, Blutprodukte sein, den Volumenbedarf klinisch besser Ein höherer MAP von 80–85 mm Hg (Erythrozytenkonzentrate etc.) zu sub- einzuschätzen. Hierfür sollte idealerwei- sollte bei vorbestehender Hypertonie stituieren. Wenn eine kolloidale Lösung se das Herzminutenvolumen gemessen angestrebt werden [2]. Ebenso sollte verwendet werden soll, ist am ehes- werden. Ein zielgerichtetes Volumenma- bei bekannter Hypertonie und akuter ten Humanalbumin heranzuziehen. Für nagement dient auch der Vermeidung zerebraler Blutung der Blutdruck auf dieses natürlich vorkommende Kollo- eines Volumenüberladungssyndroms, einen höheren systolischen Zielwert von id sind keine negativen Effekte auf die das per se für kritisch kranke Patienten 140–179 mm Hg anstatt 110–139 mm Hg Nierenfunktion bekannt, während vor einen Risikofaktor für die Entwicklung gesenkt werden [66]. Erst kürzlich konn- allem stärkehaltige Lösungen bei kritisch einer AKI darstellt und insgesamt mit te die INPRESS-Studie („intraoperative Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 361 Leitlinien und Empfehlungen Subclavia-Katheter nach Möglichkeit vermeiden Nierenersatztherapie in Erwägung ziehen Medikamentendosierungen an Nierenfunktion anpassen Strenge Indikationsstellung bei Kontrastmittelgabe Invasives diagnostisches Work-up Nichtinvasives diagnostisches Work-up (Urinteststreifen, Harnsediment, Nierensonographie) Intensiviertes Labormonitoring (Kreatinin, falls möglich Harnzeitvolumen überwachen) Hyperglykämien vermeiden (Zielglukose <180 mg/dl) Funktionelles hämodynamisches Monitoring in Erwägung ziehen Vermeidung von Volumenüberladung Sicherstellung der renalen Perfusion Vermeidung nephrotoxischer Substanzen Abb. 1 8 Maßnahmen bei entsprechenden Stadien der akuten Nierenschädigung (AKI) nach Kidney Disease Improving Glo- bal Outcomes (KDIGO). (Adaptiert nach [36]) norepinephrine to control arterial pres- dialen Operation kann Vasopressin ver- Vorteil in Bezug auf das Aurft eten einer sure“) für chirurgische Risikopatienten wendetwerden[34].DasMittelderersten AKI hat [34]. zeigen, dass eine individualisierte Blut- Wahl zur Erhöhung des systemvaskulä- Der Verwendung von Levosimendan drucktherapiedieRateanAKIsignifikant renWiderstandesinsolcheinerSituation mit dem Ziel einer Nephroprotektion reduziert. Fällt der intraoperativ systo- ist und bleibt Norepinephrin. zeigte weder bei septischen Patienten lische Blutdruck nicht mehr als 10 % noch bei Patienten nach herzchirurgi- vom Ausgangswert ab, führt dies zu ei- Merke. Norepinephrin gilt als Vasopres- schen Operationen, die präoperativ eine ner reduzierten Rate an postoperativen sor der ersten Wahl zur Nierenprotektion schlechtelinksventrikuläreFunktionhat- Organdysfunktionen und zu einer Re- bei Hypotension. Ein MAP >65 mm Hg ten bzw. postoperativ hämodynamische duktion der AKI-Rate (32,7% vs. 49%; ist anzustreben, wobei ein individua- Unterstützung brauchten, einen Effekt adjustiertes relatives Risiko 0,70; 95 %- lisiertes Vorgehen sinnvoll erscheint. auf die Niere und ist somit nicht als nie- KI: 0,53–0,92; p= 0,01; [21]). Bei Patienten mit vorbestehender chro- renprotektive Maßnahme zu empfehlen Es gibt allerdings auch Anhaltspunk- nischer Hypertonie sollte ein höherer [34]. te, dass eine reine Fokussierung auf den MAP (80–85 mm Hg) im septischen MAP nicht ausreicht, um adäquat eine Schock angestrebt werden. Merke. Dopamin in niedriger „Nieren- Einschätzung und folglich Steuerung dosis“ soll nicht angewendet werden. der Perfusion treffen zu können. In der Levosimendan zur Nephroprotektion ist Selektive renale Vasodilatation Gesamteinschätzung sollten daher der ebenfalls nicht zu empfehlen. zentralvenöse Druck („central venous Um die renale Perfusion aufrecht zu er- pressure“, CVP), der mittlere Perfusi- halten, wurde in der Vergangenheit Dop- Medikamentöse Präventions- onsdruck („mean perfusion pressure“, amin in niedriger „Nierendosis“ ange- maßnahmen MPP = MAP–CVP), die diastolische ar- wandt mit dem Gedanken, einer mögli- terielle Perfusion („diastolic arterial chen, pathologischen renalen Vasokon- Derzeit gibt es noch keine gesicherte perfusion“, DAP) und der diastolische striktion entgegenzuwirken. Es zeigt sich Datenlage bezüglich medikamentöser Perfusionsdruck („diastolic perfusion jedoch, dass entgegen früherer Annah- Maßnahmen zur Prophylaxe einer AKI. pressure“, DPP = DAP–CVP) beachtet men der renale Blutfluss beispielsweise Hierzu zählt beispielsweise die pro- werden [20, 69]. bei einer Sepsis weiterhin erhalten ist, phylaktische Gabe von Statinen oder Wird die Anwendung eines Vasopres- womit sich der theoretische Vorteil von die Verabreichung von Erythropoietin sorsnötig,empfiehltessich,alsersteWahl niedrig dosiertem Dopamin nicht erhär- (EPO) bzw. Glukokortikoiden. Aller- Norepinephrin zusammen mit einer ad- tet. Dies konnte in einigen Metaanalysen dings konnte bei keiner bislang unter- äquaten Korrektur einer eventuellen Hy- bestätigt werden, in denen sich zeigte, suchten medikamentösen Strategie ein povolämieanzuwenden. BeiPatientenim dass Dopamin in „Nierendosis“ keinen klarer Nutzen bewiesen werden, weshalb vasoplegischen Schock nach einer kar- zum derzeitigen Zeitpunkt von medi- 362 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 AKI-Stadium Hochrisiko AKI 1 AKI 2 AKI 3 kamentösen prophylaktischen Maßnah- Harnmenge auf das Fortschreiten der Vermeidung von Hypervolämie men abzuraten ist [34, 36, 79]. AKI zu schließen [13, 34]. Der Test wird N-Acetylcystein (NAC) wurde zur Eine Volumenüberladung („fluid over- standardisiert mit 1,0–1,5 mg Furose- Prävention der kontrastmittelinduzier- load“) stellt einen wesentlichen Risiko- mid/kgKG durchgeführt. Eine Harnaus- ten AKI und bei kardiochirurgischen faktor für die Entwicklung einer AKI dar. scheidung <200 ml in den folgenden Patienten vorgeschlagen und in einigen Pathophysiologisch bewirken dabei ein 2h deutet auf eine wahrscheinliche Studien mit teils widersprüchlichen Re- interstitielles Ödem der Niere, tubuläre Progression der AKI hin. Dieser Test sultaten untersucht. In einer kürzlich Zellschwellung, erhöhter intratubulärer muss aber unbedingt unter kontrollier- erschienenen Studie sowie einer Meta- Druck und venöse Kongestion einen ver- ten Bedingungen, bei denen zumindest analysekonnteschlussendlich jedoch minderten effektiven glomerulären Fil- das Harnzeitvolumen, die Herzfrequenz keine Verringerung der Raten von AKI trationsdruck und damit einen Abfall der und der Blutdruck engmaschig über- bzw. Nierenersatztherapie gezeigt wer- GFR [34]. wacht werden können, erfolgen. Er darf den, weshalb der Einsatz von NAC zur Als Parameter zur Abschätzung des nur bei euvolämischen Patienten ange- Prävention der kontrastmittelinduzier- Vorliegens einer Volumenüberladung wendet werden und das ausgeschiedene ten AKI nicht mehr empfohlen wird stehen neben klinischen Zeichen, wie Volumen muss substituiert werden, um [33, 34, 81]. Aktuell wird der Effekt von peripheren Ödemen und/oder erhöh- eine Hypovolämie zu verhindern [13, rekombinanter alkalischer Phosphatase tem intraabdominellen Druck, ZVD, 34]. auf die AKI in einer Phase-IIb-Studie Sonographie (Durchmesser der V. cava untersucht, deren Ergebnisse jedoch inferior) und bei invasivem Monitoring Merke. Diuretika sollten nicht mit dem noch ausstehen [62]. („pulse contour cardiac output“, PiCCO; Ziel einer medikamentösen AKI-Präven- PULSION Medical Systems, München, tion eingesetzt werden. Bei diuretikare- Merke. Derzeit gibt es keine gesicherten Deutschland) der globale enddiastoli- sponsiven Patienten erscheint der Ein- medikamentösen Interventionen für die sche Volumenindex (GEDI), das extra- satz von Diuretika zur Volumenkontrolle Prävention der AKI. vaskuläre Lungenwasser (ELWI) und sinnvoll. die Schlagvolumenvarianz (SVV) zur Verfügung [15]. Weiterhin wurde in Vermeidung von Vermeidung von Nephrotoxinen einer aktuellen Studie gezeigt, dass ein Hyperglykämien persistierender Flüssigkeitsüberschuss Nephrotoxische Medikamente Hyperglykämien können sich auch ne- (10 % „fluid overload“) mit einer erhöh- gativ auf die Nierenfunktion auswir- ten Mortalität korreliert. Eine neuere AlswichtigepräventiveMaßnahmeemp- ken [71]. Es ist daher empfehlenswert, Metaanalyse bestätigt diese Beobach- fiehlt es sich, die laufende Medikation re- einen Blutzuckerspiegel unter 180 mg/dl tungen anhand von 12 Studien mit gelmäßig zu evaluieren und bei Patienten (10 mmol/l) anzustreben. In einigen Stu- knapp 6000 Patienten [84]. Definiert mit hohem AKI-Risiko nephrotoxische dien wurde verglichen, wie sich eine wird die Flüssigkeitsbalance in Relation Pharmaka (Aminoglykoside, Amphote- strengere Blutzuckereinstellung („tight zum Körpergewicht durch die folgende ricin B, nichtsteroidale Antirheumatika glucose control“, TGC) auf das Outcome Formel: [NSAR]) nach Möglichkeit zu vermei- auswirkt. Dabei konnte in einigen [5, 6], den bzw. abzusetzen [60]. Auch für Me- (( täglicher(Flüssigkeitszufuhr[l] aber nicht inallenprospektiven rando- tamizol konnte in einzelnen Fallserien misierten Studien [56] ein nephropro- − Flüssigkeitsausfuhr[l])) eine potenzielle Nephrotoxizität gezeigt tektiver Effekt sowie eine erhöhte Über- werden [29]. Als verantwortliche Me- /(Körpergewicht[kg]))∗ 100 lebensrate bei Einhaltung einer strengen chanismen werden eine Hemmung der Blutzuckereinstellung festgestellt wer- Daraus ergibt sich ein „prozentuel- Prostaglandinsynthese bzw. einvermehr- den [5, 6, 34]. Allerdings ist das Risiko ler Flüssigkeitsüberschuss“, mit dem sich tes Auftreten von interstitieller Nephritis von Hypoglykämien, insbesondere bei ein eventueller „fluid overload“ adjustiert diskutiert [29]. sedierten Intensivpatienten, bei der rou- nach Körpergewicht abschätzen lässt [8, Hemmer des Angiotensinkonversi- tinemäßigen Anwendung relevant [56]. 23, 78]. onsenzyms (ACE) und Angiotensin- Werden engere Blutzuckergrenzwerte Im Bedarfsfall kann es indiziert sein, rezeptorblocker sind bei Patienten mit gewählt, muss eine adäquate Überwa- zur Behandlung einer Hypervolämie Di- beginnender AKI oder hypovolämischen chung sicherstellen, dass dieses Risiko uretika einzusetzen, vorausgesetzt dass Patienten zu pausieren [36]. Zusätzlich minimiert wird [34]. der Patient adäquat darauf anspricht. Al- sollten diese Medikamente vor größeren lerdings sollten Schleifendiuretika nicht chirurgischen Eingriffen pausiert wer- Merke. Ein Zielglukosewert von zumin- alleine mit dem Ziel gegeben werden, den, da diese schwere Hypotensionen dest <180 mg/dl sollte angestrebt werden, eine AKI zu verhindern. Interessant ist induzieren können [31]. um eine hyperglykämische Nierenschä- allerdings der Ansatz, anhand einer Fu- Falls die Gabe eines Aminoglykosids digung zu vermeiden. rosemideinmalgabe (Furosemid-Stress- unvermeidbar ist, sollte die Dosis dieses Test, FST) und der darauf folgenden konzentrationsabhängig wirkenden An- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 363 Leitlinien und Empfehlungen tibiotikums als Einzelgabe pro Tag erfol- mit isotonen kristalloiden Lösungen kor- Stabilisierung sowie Vermeidung von gen [37]. Regelmäßige Talspiegelbestim- rigiert werden. Hinsichtlich Kontrast- Nephrotoxinen und Hyperglykämien mungen und etwaige Dosisanpassungen mittelgaben bei Patienten mit AKI bzw. konnte eine Reduktion von postoperati- sind notwendig. hohem Risiko für AKI ist zu überlegen, ven AKI erzielt werden. Dies zeigte sich Vancomycin als Standardantibioti- ob eine alternative Methode angewendet in einer Studie allerdings ohne signifi- kum zur Therapie resistenter grampo- werden kann, die ohne Kontrastmittel- kanten Einfluss auf sekundäre Ergebnisse sitiver Erreger hat eine nephrotoxische applikation auskommt, und es ist auf wie beispielsweise die Notwendigkeit ei- Wirkung, die nach neusten Daten durch einen adäquaten Hydratationszustand ner Nierenersatztherapie oder Dauer des das Ausfallen vancomycininduzierter tu- vor der Untersuchung zu achten. Intensiv-/Krankenhausaufenthalts [48]. bulärer „casts“ entsteht [46]. Die Talspie- DieGabevon N-Acetylcystein zur In einer zweiten Studie kam es zu ei- gel sollen eng überwacht werden [16]. In Prophylaxe der kontrastmittelassoziier- ner Reduktion der Dauer des Intensiv-/ neueren Studien und einer Metaanalyse ten AKI wird nicht mehr empfohlen, Krankenhausaufenthalts, während die zeigte sich eine geringere Nephroto- da in neueren großen randomisierten Notwendigkeit einer Nierenersatzthe- xizität bei kontinuierlicher Infusion im Studien keine Anhaltspunkte für einen rapie, die Krankenhausmortalität und Vergleich zur klassischen Bolusgabe [11]. Nutzen gefunden wurden und anderer- die Häufigkeit von schwerwiegenden Dass es nicht nur das Vancomycin al- seits doch Nebenwirkungen auftreten renalen Nebenwirkungen gleich blieben lein ist, das eine AKI hervorrufen kann, können [34, 81]. [22]. zeigen retrospektiven Studien, in denen die Kombination von Vancomycin mit Merke. Wichtige kontrastmittelasso- Sedierung Piperacillin und Tazobactam ein höheres ziierte Maßnahmen sollten zur AKI- Risiko für Nephrotoxizität darstellt als Vermeidung nicht unterlassen oder auf- Fraglich ist, ob bei Sedierung mit kurz- Vancomycin allein oder Vancomycin in geschoben werden. Es sollten möglichst wirksamen Sedativa wie Propofol anstatt Kombination mit Cefepim oder Mero- geringe Kontrastmittelmengen verwen- mit beispielsweise Midazolam oder Se- penem [49]. Prospektive Studien liegen det werden. Präventive Maßnahmen vofluran eine gewisse nephroprotektive bisher nicht vor. Auch ein zugrunde existieren nicht, allenfalls sollte eine Wirkung besteht. Häufig als Anästheti- liegender Mechanismus ist bisher nicht vorbestehende Hypovolämie mit isoto- kum und zur Sedierung in Intensivsta- bekannt. Deshalb können aktuell keine nen kristalloiden Lösungen korrigiert tionen angewandt besteht das Risiko, bei klaren Empfehlungen gegeben werden. werden. N-Acetylcystein sollte nicht zur längerfristiger Propofolanwendung ein Eine lebensbedrohliche Infektion sollte Prävention der kontrastmittelassoziier- „Propofolinfusionssyndrom“ zu entwi- dennoch mit einer adäquaten Dosis auch ten AKI eingesetzt werden. ckeln [52]. Andererseits gibt es Hinwei- potenziell nephrotoxischen Antibiotika se, dass die Anwendung von Propofol behandelt werden, wenn es hierfür keine nephroprotektive Effekte hat. Kürzlich Allgemeine Maßnahmen Alternativen gibt. wurde in einer „propensity matched“ Ko- Zu den vorrangingen allgemeinen Maß- hortenstudie ein geringeres AKI-Risiko nahmen zur Prävention der AKI zäh- bzw. eine geringere Notwendigkeit von Jodhaltige Kontrastmittel len eine erhöhte „alertness“ bei Risiko- Nierenersatztherapie bei kritisch kran- Im Zeitalter der isoosmolaren Kontrast- patienten, verbunden mit einem Moni- ken Patienten, die mit Propofol anstatt mittel ist das Risiko für eine kontrastmit- toring von Serumkreatinin und Harn- mit Midazolam sediert wurden, nach- telassoziierte AKI bei Intensivpatienten zeitvolumen, zur frühzeitigen Diagnose gewiesen [43]. Des Weiteren wies eine sehr gering, aus diesem Grund sollten auf einer Verschlechterung der Nierenfunk- kleine randomisierte kontrollierte Studie keinen Fall wichtige diagnostische Un- tion [36]. eine geringere AKI-Rate sowie geringere tersuchungen oder Interventionen (z.B. Cystatin-C-Werte bei Patienten, die mit Koronarangiographie)verzögertwerden. Propofol im Gegensatz zu Sevofluran AKI-Maßnahmenbündel Eine Anfang 2018 erschienene Studie bei behandelt wurden, nach [35]. Auch für Patienten mit fortgeschrittenem chroni- Maßnahmenbündel zur gezielten AKI- die perioperative Anwendung von Dex- schem Nierenversagen zeigte, dass ultra- Prävention wurden bis jetzt in 2 Studien medetomidin zeigt sich ein eventueller niedrige Kontrastmitteldosen bei Koro- an postoperativen Patienten untersucht Vorteil in der Reduktion der AKI-Rate narangiographien o. ä. Eingriffen zu kei- [22, 48]. Mittels des Biomarkers NGAL [14, 45]. nerweiterenEinschränkung derNieren- und dem Produkt aus TIMP-2 und Insgesamt ergeben sich aus den ge- funktion führen und damit auch diesen IGFBP-7 (>0,3) im Urin als weiteren nannten Daten interessante Ansätze für Patienten solche Eingriffe nicht vorent- Marker wurden Patienten insbesondere weitere Forschungsvorhaben, es wäre al- halten werden müssen [67]. nach herzchirurgischen Eingriffen iden- lerdings verfrüht, daraus klinische Emp- Eine Präventionsmöglichkeit für die tifiziert, die ein hohes Risiko für die Ent- fehlungen abzuleiten. kontrastmittelassoziierte AKI besteht wicklung einer AKI aufweisen. Durch nicht, prinzipiell sollte nur bei hypo- Anwendung eines Bündels bestehend volämen Patienten der Volumenstatus unter anderem aus hämodynamischer 364 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Hier steht eine Anzeige. K Leitlinien und Empfehlungen ren wurde in zahlreichen Studien gezeigt, 4 akute interstitielle Nephritis (ausge- Entfernte ischämische dass der Einsatz von Statinen [34], Natri- löst z. B. durch Antibiotika, NSAR, Präkonditionierung umbikarbonat [28], N-Acetylcystein [10, Protonenpumpeninhibitoren); Zur präoperativen AKI-Prävention wur- 25], Erythropoietin [59], Dopamin [42], 4 selten (<1 %) postrenale Ursachen. de mit der entfernten ischämischen Prä- Schleifendiuretika [42, 47]und Levosi- konditionierung („remote ischemic pre- mendan [86] bei herzchirurgischen Pa- Traditionell wurde eine AKI bei Leber- conditioning“; RIPC) in den letzten Jah- tienten nicht zu einer Senkung der AKI- zirrhose erst bei einem Serumkreatinin ren einerelativ simple Methodevorge- Rate führt und somit nicht indiziert ist. von über 1,5 mg/dl definiert. Da aber schlagen, von der man sich eine Risiko- Einige Maßnahmen des Bündels, wie gerade bei chronischer Lebererkran- reduktion erwartet. Bei dieser Methode die eventuelle Vermeidung von Nephro- kung die Muskelmasse häufig gering ist, wird eine Blutdruckmanschette an einem toxinen, können relativ einfach bei ei- wurden viele Fälle einer AKI überse- Arm auf übersystolische Werte aufgebla- nem Großteil der Patienten gesetzt wer- hen, obschon auch schon eine geringe sen, wodurch es für einige Minuten zu den, während ein routinemäßiges hämo- Nierenfunktionsverschlechterung mit einer Ischämie der betroffenen Extremi- dynamisches Monitoring mittels „pulse einer deutlichen Mortalitätssteigerung tät kommt. Dabei erhofft man sich durch contour cardiac output“ (PiCCO; PULSI- verbunden ist [76]. Die aktuelle De- bei der Reperfusion freigesetzte Media- ONMedicalSystems,MünchenDeutsch- finition [82] aus dem Jahr 2010 des toren eine Präkonditionierung der Nie- land)aufgrunddesAufwands,derKosten International Ascites Club (IAC) und re. Neben einigen positiven Ergebnissen und möglicher Risiken eher ein Hinder- der International Acute Dialysis Quali- [38, 83, 87] konnte zusammenfassend nis darstellt [48]. ty Initiative (ADQI) basiert daher auf durch einen Cochrane-Review kein ein- Von einer perioperativen Anwendung der Klassifikation des Acute Kidney In- deutiger Vorteil der RIPC gezeigt werden von Statinen zur Vorbeugung einer AKI jury Network (AKIN), berücksichtigt [50]. Eine differenzierte Betrachtung und nach Herzchirurgie, ist eher abzuraten, dabei jedoch bewusst nicht die Urinaus- weitere Studien in Bezug auf die RIPC da in einigen Studien und Metaanaly- scheidung, die bei Leberzirrhose häufig erscheinen jedoch notwendig, um bei- sen entweder kein Effekt bzw. sogar eine aufgrund von Aszitesbildung und Salz- spielsweise den möglicherweise effekt- erhöhte AKI-Rate bei Patienten, die peri- und Wasserretention unter 500 ml/Tag mindernden Einfluss von Propofol zu operativ mit Statinen behandelt wurden, liegt. Ein hepatorenales Syndrom („he- untersuchen. gezeigt werden konnte [7, 34, 44, 85]. patorenal syndrome“, HRS) liegt dabei vor, wenn ein AKI-Stadium 2 oder 3 mit Merke. Während der Einsatz von Maß- den Kriterien eines HRS besteht: Patienten mit Leberversagen nahmenbündeln sinnvoll erscheint, kann 4 keine Verbesserung nach mindestens der derzeitigen Datenlage folgend keine Eine Störung der Nierenfunktion ist ein 48 h Diuretikapause und Albumin- klinische Empfehlung zur Sedierung und häufiges Problem bei Patienten mit aku- gabe (1 g/kgKG pro Tag bis maximal entferntenischämischenPräkonditionie- tem oder chronischem Leberversagen. 100 g Albumin/Tag); rung gegeben werden. Begünstigend für die Entwicklung einer 4 keine Hinweise für Schock; AKI ist hierbei eine Veränderung der Hä- 4 keine aktuellen oder rezenten Ne- modynamik aufgrund einer arteriellen phrotoxine; Maßnahmen bei Patienten in Vasodilatation mit kompensatorischer 4 keine Kriterien einer chronischen speziellen Situationen neuroendokriner Aktivierung und damit Nierenkrankheit wie Proteinurie verbundener Veränderung der renalen >500 mg/Tag, Mikrohämaturie Kardiochirurgische Patienten Autoregulation und Verringerung des (>50 Erythrozyten/Gesichtsfeld), Wie bereits erwähnt wurde ein klini- effektiven renalen Blutflusses. Für eine chronischer Nierenschaden in der scher Risikoscore für herzchirurgische akuteoderchronischeNierenschädigung Sonographie. Patienten entwickelt, der eine Risikoab- kommen letztlich aber verschiedene Ur- schätzung für das Auftreten einer AKI sachen infrage, die es zu differenzieren Aufgrund der hohen Mortalität der AKI erlaubt. Wie von Meersch et al. gezeigt gilt [68]: bei Leberzirrhose ist es vorrangig, gera- wurde, konnte mit der Einführung eines 4 prärenale AKI (70 %), de diese Patienten engmaschig zu über- Maßnahmenbündels beiHochrisikopati- j 2 Drittel volumenresponsiv, wachen. Bei Patienten mit Leberzirrho- enten nach herzchirurgischen Eingriffen j 1Drittel hepatorenales Syndrom se ist der renale Widerstandsindex (RI) die AKI-Inzidenz gesenkt werden. Dieses (HRS); mit zunehmendem Schweregrad verän- Maßnahmenbündel lässt sich sehr ein- 4 akute Tubulusnekrose; dert und kann unter Umständen durch fach in den klinischen Ablauf implemen- 4 Assoziation mit IgA-Nephritis bei wiederholte Messungen helfen, Patien- tieren. Die Verwendung eines erweiter- alkoholtoxischer Leberzirrhose; ten mit hohem Risiko für eine AKI zu ten hämodynamischen Monitorings ist 4 Kryoglobuline bei Hepatitis-C- identifizieren [51, 64]. Die präventiven mitgewissenRisikenverbunden,aberder bedingter Leberzirrhose; Maßnahmen haben im Wesentlichen das Einsatz sicherlich bei Hochrisikopatien- 4 Vaskulitiden mit Leber und Nieren- Ziel, Nephrotoxine und infektiologische ten gerechtfertigt [48]. In den letzten Jah- beteiligung; Komplikationen zu vermeiden und das 366 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 effektive Zirkulationsvolumen aufrecht- wird, scheint das AKI-Risiko um jeweils Korrespondenzadresse zuerhalten [17, 68]: 40 % zu steigen [3, 4]. Univ.-Prof. Dr. M. Joannidis 4 Absetzen von Nephrotoxinen (siehe Als medikamentöse Möglichkeit zur Gemeinsame Einrichtung Internistische oben); AKI-Prophylaxe wird derzeit rekombi- Intensiv- und Notfallmedizin, Department 4 Vermeidung von Dehydration durch nante alkalische Phosphatase mit bisher für Innere Medizin, Medizinische Universität übermäßigen Diuretika- oder Laktu- vielversprechenden Ergebnissen unter- Innsbruck loseeinsatz; sucht [62, 63]. Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Österreich michael.joannidis@i-med.ac.at 4 Transfusion zum Ausgleich des Blutverlusts bei gastrointestinaler Patienten mit hämato- Funding. Open access funding provided by Univer- Blutung; onkologischen Erkrankungen sity of Innsbruck and Medical University of Innsbruck. 4 konsequente Behandlung von Infek- tionen; Insbesondere bei vorbestehender Nie- 4 Albumini.v. bei spontanbakterieller renfunktionseinschränkung ist auf die Einhaltung ethischer Richtlinien Peritonitis; Dosisanpassung nephrotoxischer Me- 4 Norfloxacin bei fortgeschrittener dikamente zu achten, was jedoch in Interessenkonflikt. M. Joannidis erhielt Vortrags-/ Leberzirrhose. der Praxis in Deutschland nur unzu- Konsulentenhonorare von den Firmen Baxter Health- care Corp., CSL Behring, Fresenius und Astute Medical reichend erfolgt [24]. Noch ist unklar sowie Forschungsunterstützung von der Firma Fre- wie die Ausgangsnierenfunktion für die Septische Patienten senius. J.T. Kielstein erhielt Vortragshonorare von den Dosisberechnung ermittelt werden soll. FirmenFreseniusMedicalCare,BaxterundTerumoBCT sowie Forschungsunterstützung von der Firma ExT- Sepsis stellt die häufigste Ursache einer Schätzformeln, die auf der Messung hera Medical. V. Schwenger erhielt Vortragshonorare AKI dar. Auch wenn die pathophy- von Kreatinin oder Cystatin C beruhen, von den Firmen Fresenius Medical Care und Baxter. A. siologischen Mechanismen der septi- versagen bei diesem Patientenkollektiv Zarbock erhielt finanzielle Unterstützung von den Fir- menAstuteMedicalundFresenius.S.J.Klein,S.John, schen AKI noch schlecht verstanden [80] ebenso wie die Cockfort-Gault- M.Schmitz,D.Czock,W.Druml,A.Jörres,D.Kindgen- sind, scheint es sich zumindest in der Formel [9], sodass einige Autoren eine Milles,M.Oppert,C.WillamundA.Zarbockgebenan, Frühphase um ein eher funktionelles Messung z. B. mit Iohexol für unab- dass kein Interessenkonflikt besteht. Phänomen mit mikrovaskulären Shunts dingbar erachten [30]. Bei wiederholten Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren und tubulärem Zellstress zu handeln [3, Cisplatindosen von >100 mg/m ist die durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. 4]. In dieser Phase könnten daher prä- Gabe von Mannitol mit einem vermin- Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative ventive Maßnahmen besonders sinnvoll derten Aurft eten von AKI assoziiert Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz sein. Zur Verfügung stehen die gleichen [55]. Eine Präventionsmaßnahme für (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. Maßnahmen wie zur raschen Sepsisthe- Patienten mit einem hohen Risiko für de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe rapie. Hier spielt die Gabe von Flüs- ein Tumorlysesyndrom ist die Gabe von in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern sigkeit und vasoaktiven Medikamenten Xanthinoxidaseinhibitoren [74]. Die im Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle die entscheidende Rolle. Stärkehaltige deutschsprachigen Raum tätige iCHOP- ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen Flüssigkeiten sind bei septischen Pati- Gruppe („intensive care in hematolo- vorgenommen wurden. enten besonders nephrotoxisch. Auch gic-oncologic patients“) stellt auch das Flüssigkeiten mit hohem Chloridanteil Thema AKI in das Zentrum ihrer fort- scheinen die Nierenfunktion ungünstig laufendenAnalysen[70]. Literatur beeinflussen zu können, v. a. wenn, wie 1. Albrecht FW, Glas M, Rensing H et al (2016) A in der Sepsis häufig, größere Mengen Fazit für die Praxis change of colloid from hydroxyethyl starch to hiervon verabreicht werden. Eine über- gelatin does not reduce rate of renal failure or mortality in surgical critical care patients: results of mäßige Flüssigkeitstherapie führt gerade 4 Die AKI ist eine häufige Komplikation aretrospectivecohortstudy.JCritCare36:160–165 bei septischer Permeabilitätsstörung zu bei Intensivpatienten. 2. Asfar P, Meziani F, Hamel JF etal (2014)High versus besonders ausgeprägter renal-interstiti- 4 Präventive Maßnahmen, die auf low blood-pressure target in patients with septic eller Ödembildung mit dann negativen der Sicherung der renalen Perfu- shock.NEnglJMed370:1583–1593 3. Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S et al (2009) Acute Effekten auf die glomeruläre Filtrations- sion, der Aufrechterhaltung eines kidney injury in septic shock: clinical outcomes leistung. Vasopressoren kommt gerade adäquaten Volumenstatus sowie and impact of duration of hypotension prior to in der Situation einer septischen renalen der Vermeidung einer Volumen- initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med35:871–881 Vasodilatation eine besondere Bedeu- überladung und von Nephrotoxinen 4. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C et al (2017) tung zu. Norepinephrin stellt auch hier beruhen, können bei Risikopatienten Acute kidney injury in sepsis. Intensive Care Med den Standard dar, Vasopressin scheint die AKI-Häufigkeit vermindern und 43:816–828 5. VandenBergheG,WoutersP,WeekersFetal(2001) ebenfalls eingesetzt werden zu können. ein Fortschreiten in höhere Stadien Intensive insulin therapy in critically ill patients. Auch empfiehlt sich unbedingt eine vermeiden. NEnglJMed345:1359–1367 frühzeitige antibiotische Therapie und 4 Nach wie vor existieren keine nie- 6. VandenBergheG,WilmerA,HermansGetal(2006) Intensive insulin therapyin the medical ICU. N Engl Fokuskontrolle. Mit jeder Stunde, in renspezifischen medikamentösen JMed354:449–461 der die antibiotische Therapie verzögert Maßnahmen zur Nephroprotektion. 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Publisher
Springer Medizin
Copyright
Copyright © 2018 by The Author(s)
Subject
Medicine & Public Health; Intensive / Critical Care Medicine; Emergency Medicine; Internal Medicine
ISSN
2193-6218
eISSN
2193-6226
D.O.I.
10.1007/s00063-018-0413-2
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Abstract

Leitlinien und Empfehlungen 1 1 2 3 4 5 6 MedKlinIntensivmedNotfmed2018 ·113:358–369 M. Joannidis ·S.J.Klein ·S.John ·M. Schmitz ·D.Czock · W. Druml ·A.Jörres · 7 8 9 10 11 https://doi.org/10.1007/s00063-018-0413-2 D. Kindgen-Milles ·J.T. Kielstein ·M.Oppert ·V.Schwenger ·C.Willam · Eingegangen: 26. Februar 2018 12 A. Zarbock Angenommen: 26. Februar 2018 Gemeinsame Einrichtung Internistische Intensiv- und Notfallmedizin, Department für Innere Medizin, Online publiziert: 28. März 2018 Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich; Abteilung Internistische Intensivmedizin, © Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel ist Medizinische Klinik 8, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Nürnberg, Klinikum Nürnberg-Süd, eine Open-Access-Publikation. Universität Erlangen-Nürnberg, Nürnberg, Deutschland; Klinik für Nephrologie, Städtisches Klinikum Solingen, Solingen, Deutschland; Medizinische Klinik, Abteilung Klinische Pharmakologie und Redaktion Pharmakoepidemiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland; Department für M. Joannidis, Innsbruck Innere Medizin III, Allgemeines Krankenhaus Wien, Wien, Österreich; Medizinische Klinik I für S. John, Nürnberg Nephrologie, Transplantationsmedizin und internistische Intensivmedizin, Klinikum der Universität Witten/Herdecke, Köln-Merheim, Deutschland; Klinik für Anästhesiologie, Heinrich-Heine-Universität, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland; Medizinische Klinik V, Nephrologie | Rheumatologie | Blutreinigungsverfahren, Städtisches Klinikum Braunschweig, Braunschweig, Deutschland; Klinik für Notfall- und internistische Intensivmedizin, Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, Deutschland; Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen, Klinikum Stuttgart, Stuttgart, Deutschland; Nephrologie und Hypertensiologie, Medizinische Klinik 4, Erlangen, Deutschland; Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Münster, Deutschland Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten Empfehlungen der Sektionen Niere der DGIIN, ÖGIAIN und DIVI 4 Erhöhung des Serumkreatinins um 13,5 % (12,0–15,1) eine Nierenersatzthe- Hintergrund ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) innerhalb rapie (NET; [32]). Die akute Nierenschädigung („acute von 48 h oder Im Hinblick auf die Tatsache, dass die kidney injury“, AKI) ist ein komple- 4 Erhöhung des Serumkreatinins um AKI ein Kontinuum mit unterschiedli- xes Krankheitsbild, das durchschnittlich ≥1,5-fach des Baselinewerts, der chem Schädigungsausmaß in der Niere 50 % der Patienten auf Intensivstatio- entweder bekannt ist oder innerhalb darstellt, ist es nur konsistent, auch im nen weltweit betrifft und mit erhöhter der letzten 7 Tage geschätzt wird, oder deutschsprachigen Raum vom Begriff Morbidität und Mortalität einhergeht 4 Harnvolumen <0,5 ml/kgKG und des „akuten Nierenversagens“ Abstand [32, 36]. Das Spektrum der AKI reicht Stunde für >6 h. zu nehmen und stattdessen den Be- von einer Schädigung der Niere ohne griff der „akuten Nierenschädigung“ bzw. Funktionsverlust bis zum Versagen des Liegt eine AKI vor, wird diese in 3 Stadi- synonym dafür den in der aktuellen Organs mit der Notwendigkeit einer en eingeteilt (. Tab. 1). Eine schrittwei- wissenschalft ichen Literatur üblichen Nierenersatztherapie. se erhöhte Mortalität mit zunehmendem Begriff „acute kidney injury“ (AKI) zu Über die letzten Jahre wurden Dia- SchweregradderAKIwurdeineinerViel- verwenden. Neben der mittels Kreatinin gnosekriterien für die AKI entwickelt. zahl von Studien beobachtet und zuletzt („Nierenfunktionsmarker“) diagnosti- Die aktuellsten stellendieKDIGO-Leitli- in der internationalen prospektiven AKI- zierten AKI erscheint auch das Konzept nien (KDIGO: „Kidney Disease: Impro- EPI-Studie bestätigt [32]. Bei AKI Sta- der „subklinischen AKI“ relevant, das ving Global Outcomes“) aus dem Jahr dium 1 nach KDIGO zeigte sich eine über renale Biomarker („Nierenschä- 2012 dar, in denen auch die Klassifikati- Odds-Ratio (OR) von 2,19 (95 %-Konfi- digungsmarker“) diagnostiziert werden on der AKI geregelt wird. Definiert wird denzintervall [95 %-KI]: 1,44–3,35), bei kann, bevor es sich klinisch über einen die AKI durch Erfüllung eines der fol- Stadium 2 eine OR von 3,88 (2,42–6,21) Kreatininanstieg äußert [27]. Auch ohne genden Kriterien [36]: und bei Stadium 3 eine OR von 7,18 diagnostischen Anstieg des Kreatinins (5,13–10,04). Von allen Intensivpatien- konnte mittels Biomarker, die einen ten mit AKI benötigten in dieser Studie Zellschaden oder -stress anzeigen, ein 358 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Tab. 1 Stadien der akuten Nierenschädigung [36, 39] Empfehlungen zur Prävention Stadium Bewertung Zieht man die bereits erwähnte erhöh- Akute Nierenschä- Serumkreatininkonzentration Harnausscheidung te Morbidität und vor allem Mortalität digung (AKI) schon bei einer AKI im KDIGO-Stadi- 1 1,5- bis 1,9-mal Baseline in 7 Tagen <0,5 ml/kgKG und Stunde für um 1 in Betracht, erschließt sich die Not- oder 6–12 h Anstieg ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) in 48 h wendigkeit,dasAurft eteneinerAKI nach 2 2,0- bis 2,9-mal Baseline <0,5 ml/kgKG und Stunde für Möglichkeit durch präventive Maßnah- ≥12 h men zu verhindern. 3 ≥3,0-mal Baseline <0,3 ml/kgKG und Stunde für Durch die KDIGO-Leitlinien aus dem oder ≥24 h Jahr 2012 wurde ein detailliertes Maß- Serumkreatininanstieg auf ≥4,0 mg/dl oder nahmenbündel zur Prävention einer AKI (≥353,6 μmol/l) Anurie für ≥12 h vorgeschlagen [36]. Im Jahr 2016 hat die oder Französische Gesellschaft für Anästhesie Beginn einer Nierenersatztherapie und Reanimation Leitlinien zur AKI in kgKG Kilogramm Körpergewicht der perioperativen Periode und in der In- tensivstation veröffentlicht [33]. Im Jahr erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitäts- on) publizierte, die eine Schätzung erlau- 2017 wurden zusätzlich die aktualisier- risiko festgestellt werden [26, 40]. ben, wie hoch das Risiko ist, eine dialy- ten Empfehlungen der Europäischen Ge- sepflichtige AKI zu entwickeln (. Tab. 2; sellschaft für Intensivmedizin zur AKI- [77]). Prävention publiziert [34]. Ätiologie Auch außerhalb von Intensivstationen Die Empfehlung lassen sich auf 3 we- Als häufigste Ursachen einer AKI bei In- finden sich Hypovolämie (hier vor allem sentliche Kategorien zusammenfassen: tensivpatienten sind die Sepsis (40,7 %) zu 27,3 % durch Diarrhöe bedingt) sowie 1. Optimierung der renalen Perfusion; und die Hypovolämie (34,1 %) zu nen- Infektionen und Sepsis unter den Haupt- 2. Vermeidung von zusätzlichen Ne- nen, gefolgt von medikamentenin- ursachen einer AKI. Bemerkenswert ist phrotoxinen, Hyperglykämie und duzierter Schädigung (Nephrotoxine; die Tatsache, dass in einem nicht un- Volumenüberladung; 14,4 %) und akuter Herzinsuffizienz/ erheblichen Ausmaß zugrunde liegende 3. generelle Maßnahmen zur Opti- kardiogenem Schock (13,2 %). Das he- nephrologische Erkrankungen zu finden mierung der Organfunktion von patorenale Syndrom (3,2 %) und eine sind. In 11,7 % der Fälle lag bei diesem Intensivpatienten (. Abb. 1). Obstruktion der ableitenden Harnwege Patientenkollektiv eine interstitielle Ne- (1,4 %) kommen deutlich seltener vor phritis als Ursache der AKI vor [75]. Diese Punkte werden im Einzelnen be- [32]. Dieser Überblick über die häufigs- sprochen. Darüber hinaus werden Maß- ten AKI-Ursachen zeigt, dass AKI nicht nahmen in speziellen Situationen aufge- gleich AKI ist und deshalb in der Dia- führt. Identifizierung von Risikopatienten gnostik umfangreich und überlegt vor- Patientenbezogene Risikofaktoren für gegangen werden muss. Als grundlegen- Optimierung der renalen eine AKI stellen einerseits bekannte des diagnostisches Vorgehen empfiehlt Perfusion nichtrenale Komorbiditäten, wie vorbe- es sich, zumindest einen Urinstreifentest, stehende Hypertonie, Diabetes mellitus, ein Harnsediment und eine Nierensono- Optimierung des Volumenstatus – fortgeschrittenes Alter, Herzinsuffizienz, graphie durchzuführen [57]. Therapie der Hypovolämie chronisch-obstruktive Lungenerkran- Zunehmend werden auch Biomar- kung (COPD), und andererseits eine ker etabliert, um Risikopatienten zu Unbestritten ist die Notwendigkeit einer chronische Niereninsuffizienz sowie identifizieren und entsprechende Prä- raschen Volumengabe bei einem hypo- vorangegangene AKI-Episode(n) dar. ventionsstrategien zu etablieren. Dies volämischen Patienten insbesondere im Im Rahmen der Akuterkrankung konn- wurde bislang in 2 Studien an Intensiv- septischen Schock. Durch eine geziel- te ein Zusammenhang zwischen dem patienten, die mittels der in den USA te rechtzeitige Volumengabe kann das Schweregrad der Erkrankung (Simpli- zur AKI-Prädiktion zugelassenen Zell- zirkulierende Volumen normalisiert und fied Acute Physiology Score [SAPS] 3) zyklusarrestbiomarkern TIMP-2 und die renale Perfusion verbessert werden. oder einem kardiovaskulären Aufnah- IGFBP-7 (Cut-off-Wert des Produkts Eine übermäßige und unreflektierte Vo- megrund und dem Auftreten einer AKI aus beiden Proteinen im Urin >0,3) lumengabe birgt jedoch diverse Risiken während des Intensivaufenthalts gezeigt identifiziert wurden, evaluiert [22, 48]. und kann selbst eine AKI verursachen werden [32]. [58, 65]. Für herzchirurgische Patienten exis- Volumenersatzkannmittelskristalloi- tieren mehrere Risikoscores, u.a. der von der oder nichtsynthetischer kolloidaler Thakar et al. (Cleveland Clinic Foundati- Lösungen sowie einer Kombination bei- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 359 Zusammenfassung · Abstract Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 · 113:358–369 https://doi.org/10.1007/s00063-018-0413-2 © Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. M. Joannidis · S. J. Klein · S. John ·M.Schmitz ·D.Czock · W.Druml ·A.Jörres · D. Kindgen-Milles ·J.T.Kielstein ·M.Oppert ·V.Schwenger · C. Willam · A. Zarbock Prävention der akuten Nierenschädigung beim kritisch kranken Patienten. Empfehlungen der Sektionen Niere der DGIIN, ÖGIAIN und DIVI Zusammenfassung Statements der Working Group on Prevention eingesetzt werden, da Hyperhydratation eine Hintergrund. Die akute Nierenschädigung der AKI-Sektion der European Society of Inten- Nierenschädigung oder Verschlechterung der („acute kidney injury“, AKI) geht mit einer sive Care Medicine und der Expertenmeinung Nierenfunktion hervorrufen kann. Von dem signifikant erhöhten Mortalität und Morbidität und klinischen Erfahrung der Autoren. Die Einsatz von Diuretika zur Prävention der AKI ist einher. Arbeit ist auf den Krankenhauspatienten mangels Wirksamkeit abzuraten. Ist eine Kon- Ziel der Arbeit. Um dem Auftreten einer fokussiert und adressiert nicht die ambulant trastmittelgabe zur radiologischen Diagnostik AKI präventiv entgegen zu wirken, werden erworbene AKI. oder Therapie dringend erforderlich, soll aktuelle Empfehlungen der Sektionen Niere Ergebnisse. Eine medikamentöse Prävention auch bei AKI-(Risiko-)Patienten nicht darauf der Deutschen Gesellschaft für Internistische verzichtet werden. Die Kontrastmittelgabe Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der AKI ist in Ermangelung klinisch wirksamer Präparate derzeit nicht möglich. Daher sind sollte sich hierbei auf die geringstmögliche der Österreichischen Gesellschaft für Internis- tische und Allgemeine Intensivmedizin und die Optimierung der renalen Perfusion durch Menge beschränken eine Optimierung des arteriellen Mitteldrucks Notfallmedizin (ÖGIAIN) und der Deutschen (>65 mm Hg, bei vorbestehender Hypertonie Schlüsselwörter Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- auch höhere Zielwerte) bevorzugt durch Niereninsuffizienz · Prävention · Standards · und Notfallmedizin (DIVI) dargestellt. Norepinephrin und das Anstreben einer Medikamentöse Therapie · Flüssigkeitsthera- Material und Methoden. Die Empfehlungen Euvolämie die wichtigsten prophylaktischen pie dieser Arbeit basieren auf den aktuellen Maßnahmen. Diuretika sollten nur bei erhalte- Kidney-Disease-Improving-Global-Out- nerDiurese zurKorrektur einerHypervolämie comes(KDIGO)-Leitlinien, der publizierten Prevention of acute kidney injury in critically ill patients. Recommendations from the renal section of the DGIIN, ÖGIAIN and DIVI Abstract Background. Acute kidney injury (AKI) has Global Outcomes (KDIGO) guidelines, the maintaining euvolemia. Hyperhydration that published statements of the “Working Group can lead to AKI itself should be avoided. In both high mortality and morbidity. on Prevention, AKI section of the European patients with maintained diuresis this can be Objectives. To prevent the occurrence of AKI, Society of Intensive Care Medicine” and the done by diuretics that are per se no preventive current recommendations from the renal expert knowledge and clinical experience of drug for AKI. Radiocontrast enhanced imaging section of the DGIIN (Deutschen Gesellschaft the authors. should not be withheld from patients at risk für Internistische Intensivmedizin und Results. Currently there are no approved clini- for AKI; if indicated, however, the contrast Notfallmedizin), ÖGIAIN (Österreichischen cally effective drugs for the prevention of AKI. media should be limited to the smallest Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Therefore the mainstay of prevention is the possible volume. Intensivmedizin und Notfallmedizin) and DIVI optimization of renal perfusion by improving (Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für the mean arterial pressure (>65 mm Hg, higher Keywords Intensiv- und Notfallmedizin) are stated. target may be considered in hypertensive Renal insufficiency · Prevention · Standards · Materials and methods. The recommen- patients). This can be done by vasopressors, Drug therapy · Fluid therapy dations stated in this paper are based preferably norepinephrine and achieving or on the current Kidney Disease Improving der geleistet werden. Den Grundpfeiler bevorzugtmittels kristalloiderLösungen, mit Abfall der glomerulären Filtrations- des Volumenersatzes bilden kristalloide erfolgen. Bei Blutungen kommen primär rate (GFR). Bei Verabreichung größerer Lösungen.KolloidaleLösungenführenin Blutprodukte zum Einsatz. Mengen von NaCl (>2000–2500 ml) der Theorie zu einer größeren Plasmaex- Primär sollten zum Volumenersatz steigt das Risiko für die Induktion ei- pansion verglichen mit kristalloiden Lö- kristalloide Lösungen eingesetzt werden. ner AKI [72]. „Balancierte“ Lösungen sungen, dies ist jedoch von der Integri- Hierbei sind die spezifischen Nebenwir- zeigen diesbezüglich ein deutlich ge- tät der vaskulären endothelialen Barriere kungenderzuVerfügungstehendenkris- ringeres Risikoprofil und sollten daher abhängig, die besonders bei septischen talloiden Lösungen zu berücksichtigen. bei größeren Infusionsmengen bevor- Patienten beeinträchtigt sein kann [12]. Bei der Verabreichung einer isotonen zugt werden [34]. Dies wird unterstützt Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) besteht das durch eine rezente Studie, in welcher Merke. Bei hypovolämischen Patienten Risiko einer hyperchlorämischen Acido- durch die Verabreichung von balan- sollte unverzüglich ein Volumenersatz, se sowie einer renalen Vasokonstriktion cierten Kristalloiden im Vergleich zu 360 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Kranken die Rate an AKI erhöhen. Zu be- einer schlechten Prognose einhergeht Tab. 2 Thakar-RisikoscorefürdieEntwick- lung einer postoperativen akuten Nieren- achten ist, dass das Pharmacovigilance [61]. Im perioperativen Setting konnte schädigung bei herzchirurgischen Patien- Risk Assessment Committee (PRAC) eine Studie kürzlich zeigen, dass ein ten. (Adaptiert nach [77]) der European Medicines Agency (EMA) Grenzwert für das Harnzeitvolumen von Risikofaktor Punkte Anfang Januar 2018 die Empfehlung ver- 0,5 ml/kgKG und Stunde möglicherwei- Weibliches Geschlecht 1 öffentlicht hat, Infusionslösungen, die se zu liberal gesetzt ist, da sich hier kein Herzinsuffizienz 1 Hydroxyethylstärke (HES) enthalten, klinisch relevanter Zusammenhang zwi- Linksventrikuläre Ejektionsfraktion 1 aufgrund des Risikos von Nierenschä- schen perioperativer Harnmenge und <35 % digungen und erhöhter Mortalität vom der postoperativer AKI-Entwicklung Präoperative intraaortale Ballon- 2 Markt zu nehmen [19]. Im Vergleich zu zeigte. Interessanterweise konnte dieser pumpe (IABP) anderen Kolloiden ist Humanalbumin Zusammenhang jedoch bei einem „cut- Chronisch-obstruktive Lungener- 1 sicher in der Anwendung, während Dex- off“ <0,3 ml/kgKG und Stunde gezeigt krankung (COPD) trane und Gelatine u. a. ein Risiko der werden. Während es sicherlich verfrüht Insulinpflichtiger Diabetes melli- 1 Anaphylaxie beinhalten. [34, 61]. Darü- ist, hieraus eindeutige Schlüsse zu ziehen, tus ber hinaus wurde bei allen artifiziellen soll dies darauf hinweisen, dass eine zu Frühere kardiale Operationen 1 Kolloiden das Vorkommen einer osmo- liberale Flüssigkeitsgabe bei einer Harn- Notfalloperation 2 tischen Nephrose beschrieben [18]. Der menge<0,5ml/kgKG undStundemit Nur Herzklappenoperation 1 vielerorts durchgeführte Wechsel zur dem Ziel, eine Oligurie zu behandeln, Koronarer Bypass und Herzklappe 2 vermehrten Anwendung von Gelatine- möglicherweise negative Effekte durch präparaten zur Vermeidung von HES Volumenüberladung (höhere AKI-In- Andere kardiale Operationen 2 kann in Anbetracht der spärlichen Da- zidenz, postoperative Komplikationen Präoperatives Kreatinin 1,2 bis 2 tenlage derzeit nicht als sicher angesehen und verlängerte Krankenhausaufenthal- <2,1 mg/dl werden [1, 54]. te) mit sich zieht [41, 53]. Präoperatives Kreatinin ≥2,1 5 Minimaler Score 0 Punkte; Maximaler Score Merke. Bei Infusion großer Flüssigkeits- Merke. Eine Volumentherapie hat zielge- 17 Punkte mengen sollten primär balancierte kris- richtet und normiert auf das (Ausgangs-) talloide Lösungen eingesetzt werden. Ist Körpergewicht (pro kgKG) zu erfolgen. isotonen Kochsalzlösungen bei kritisch die zusätzliche Gabe eines Kolloids nötig, Ein erweitertes hämodynamisches Mo- kranken Patienten eine geringere Rate sollte Humanalbumin verabreicht wer- nitoring ist frühzeitig in Erwägung zu des kombinierten Endpunkts der „Major den. ziehen. adverse kidney events“ am Tag 30 (MA- Bevorzugt erfolgt eine Volumenthera- KE-30) zu verzeichnen war (14,3 %/1139 pie in Form von Flüssigkeitsboli normiert Aufrechterhaltung eines Patienten versus 15,4 %/1211 Patienten). auf das Körpergewicht (ml/kgKG), de- adäquaten Perfusionsdrucks Die einzelnen Komponenten des MAKE- ren Effektivität anhand von vordefinier- 30 unterschieden sich jedoch nicht sig- ten Zielparametern überprüft werden Bei der Festlegung eines Blutdruckziel- nifikant. Interessanterweise zeigte sich muss. Dynamischen Parametern, wie der werts für kritisch kranke Patienten wird jedoch in der Subgruppe von septischen Verbesserung des Schlagvolumenindex in den meisten Richtlinien ein mittle- Patienten auch eine geringere 30-Ta- (SVI) oder des globalen enddiastolischen rer arterieller Blutdruck („mean arterial ge-Krankenhausmortalität von 25,2 % Volumens (GEDV), ist dabei gegen- pressure“, MAP) von ≥65 mm Hg emp- (balancierte Kristalloide) versus 29,4 % über statischen Vorlastparametern, wie fohlen. Allerdings muss die individuelle (Kochsalzlösungen) mit einer adjus- zentralvenöser Druck (ZVD) oder pul- Situation berücksichtigt werden und u. a. tierten Odds Ratio von 0,80 (95 % KI: monalkapillare Wedge-Druck (PCWP), zwischen Patienten mit vorbestehender 0,67–0,97; p = 0,02; [73]). Gelingt es mit- der Vorzug zu geben. Die Verbesse- arterieller Hypertonie und solchen ohne tels kristalloider Lösungen nicht, einen rung der systemischen Laktatclearance unterschieden werden. adäquaten Volumenstatus zu erzielen, kann einen sinnvollen Zielparameter Bei Patienten im septischen Schock können zusätzlich kolloidale Lösungen darstellen. Ebenfalls kann das „passive sollte mittels Vasopressoren ein MAP eingesetzt werden. Bei Blutungen kann leg raising“ ein einfacher, valider Test von 65–70 mm Hg angestrebt werden. auch angedacht werden, Blutprodukte sein, den Volumenbedarf klinisch besser Ein höherer MAP von 80–85 mm Hg (Erythrozytenkonzentrate etc.) zu sub- einzuschätzen. Hierfür sollte idealerwei- sollte bei vorbestehender Hypertonie stituieren. Wenn eine kolloidale Lösung se das Herzminutenvolumen gemessen angestrebt werden [2]. Ebenso sollte verwendet werden soll, ist am ehes- werden. Ein zielgerichtetes Volumenma- bei bekannter Hypertonie und akuter ten Humanalbumin heranzuziehen. Für nagement dient auch der Vermeidung zerebraler Blutung der Blutdruck auf dieses natürlich vorkommende Kollo- eines Volumenüberladungssyndroms, einen höheren systolischen Zielwert von id sind keine negativen Effekte auf die das per se für kritisch kranke Patienten 140–179 mm Hg anstatt 110–139 mm Hg Nierenfunktion bekannt, während vor einen Risikofaktor für die Entwicklung gesenkt werden [66]. Erst kürzlich konn- allem stärkehaltige Lösungen bei kritisch einer AKI darstellt und insgesamt mit te die INPRESS-Studie („intraoperative Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 361 Leitlinien und Empfehlungen Subclavia-Katheter nach Möglichkeit vermeiden Nierenersatztherapie in Erwägung ziehen Medikamentendosierungen an Nierenfunktion anpassen Strenge Indikationsstellung bei Kontrastmittelgabe Invasives diagnostisches Work-up Nichtinvasives diagnostisches Work-up (Urinteststreifen, Harnsediment, Nierensonographie) Intensiviertes Labormonitoring (Kreatinin, falls möglich Harnzeitvolumen überwachen) Hyperglykämien vermeiden (Zielglukose <180 mg/dl) Funktionelles hämodynamisches Monitoring in Erwägung ziehen Vermeidung von Volumenüberladung Sicherstellung der renalen Perfusion Vermeidung nephrotoxischer Substanzen Abb. 1 8 Maßnahmen bei entsprechenden Stadien der akuten Nierenschädigung (AKI) nach Kidney Disease Improving Glo- bal Outcomes (KDIGO). (Adaptiert nach [36]) norepinephrine to control arterial pres- dialen Operation kann Vasopressin ver- Vorteil in Bezug auf das Aurft eten einer sure“) für chirurgische Risikopatienten wendetwerden[34].DasMittelderersten AKI hat [34]. zeigen, dass eine individualisierte Blut- Wahl zur Erhöhung des systemvaskulä- Der Verwendung von Levosimendan drucktherapiedieRateanAKIsignifikant renWiderstandesinsolcheinerSituation mit dem Ziel einer Nephroprotektion reduziert. Fällt der intraoperativ systo- ist und bleibt Norepinephrin. zeigte weder bei septischen Patienten lische Blutdruck nicht mehr als 10 % noch bei Patienten nach herzchirurgi- vom Ausgangswert ab, führt dies zu ei- Merke. Norepinephrin gilt als Vasopres- schen Operationen, die präoperativ eine ner reduzierten Rate an postoperativen sor der ersten Wahl zur Nierenprotektion schlechtelinksventrikuläreFunktionhat- Organdysfunktionen und zu einer Re- bei Hypotension. Ein MAP >65 mm Hg ten bzw. postoperativ hämodynamische duktion der AKI-Rate (32,7% vs. 49%; ist anzustreben, wobei ein individua- Unterstützung brauchten, einen Effekt adjustiertes relatives Risiko 0,70; 95 %- lisiertes Vorgehen sinnvoll erscheint. auf die Niere und ist somit nicht als nie- KI: 0,53–0,92; p= 0,01; [21]). Bei Patienten mit vorbestehender chro- renprotektive Maßnahme zu empfehlen Es gibt allerdings auch Anhaltspunk- nischer Hypertonie sollte ein höherer [34]. te, dass eine reine Fokussierung auf den MAP (80–85 mm Hg) im septischen MAP nicht ausreicht, um adäquat eine Schock angestrebt werden. Merke. Dopamin in niedriger „Nieren- Einschätzung und folglich Steuerung dosis“ soll nicht angewendet werden. der Perfusion treffen zu können. In der Levosimendan zur Nephroprotektion ist Selektive renale Vasodilatation Gesamteinschätzung sollten daher der ebenfalls nicht zu empfehlen. zentralvenöse Druck („central venous Um die renale Perfusion aufrecht zu er- pressure“, CVP), der mittlere Perfusi- halten, wurde in der Vergangenheit Dop- Medikamentöse Präventions- onsdruck („mean perfusion pressure“, amin in niedriger „Nierendosis“ ange- maßnahmen MPP = MAP–CVP), die diastolische ar- wandt mit dem Gedanken, einer mögli- terielle Perfusion („diastolic arterial chen, pathologischen renalen Vasokon- Derzeit gibt es noch keine gesicherte perfusion“, DAP) und der diastolische striktion entgegenzuwirken. Es zeigt sich Datenlage bezüglich medikamentöser Perfusionsdruck („diastolic perfusion jedoch, dass entgegen früherer Annah- Maßnahmen zur Prophylaxe einer AKI. pressure“, DPP = DAP–CVP) beachtet men der renale Blutfluss beispielsweise Hierzu zählt beispielsweise die pro- werden [20, 69]. bei einer Sepsis weiterhin erhalten ist, phylaktische Gabe von Statinen oder Wird die Anwendung eines Vasopres- womit sich der theoretische Vorteil von die Verabreichung von Erythropoietin sorsnötig,empfiehltessich,alsersteWahl niedrig dosiertem Dopamin nicht erhär- (EPO) bzw. Glukokortikoiden. Aller- Norepinephrin zusammen mit einer ad- tet. Dies konnte in einigen Metaanalysen dings konnte bei keiner bislang unter- äquaten Korrektur einer eventuellen Hy- bestätigt werden, in denen sich zeigte, suchten medikamentösen Strategie ein povolämieanzuwenden. BeiPatientenim dass Dopamin in „Nierendosis“ keinen klarer Nutzen bewiesen werden, weshalb vasoplegischen Schock nach einer kar- zum derzeitigen Zeitpunkt von medi- 362 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 AKI-Stadium Hochrisiko AKI 1 AKI 2 AKI 3 kamentösen prophylaktischen Maßnah- Harnmenge auf das Fortschreiten der Vermeidung von Hypervolämie men abzuraten ist [34, 36, 79]. AKI zu schließen [13, 34]. Der Test wird N-Acetylcystein (NAC) wurde zur Eine Volumenüberladung („fluid over- standardisiert mit 1,0–1,5 mg Furose- Prävention der kontrastmittelinduzier- load“) stellt einen wesentlichen Risiko- mid/kgKG durchgeführt. Eine Harnaus- ten AKI und bei kardiochirurgischen faktor für die Entwicklung einer AKI dar. scheidung <200 ml in den folgenden Patienten vorgeschlagen und in einigen Pathophysiologisch bewirken dabei ein 2h deutet auf eine wahrscheinliche Studien mit teils widersprüchlichen Re- interstitielles Ödem der Niere, tubuläre Progression der AKI hin. Dieser Test sultaten untersucht. In einer kürzlich Zellschwellung, erhöhter intratubulärer muss aber unbedingt unter kontrollier- erschienenen Studie sowie einer Meta- Druck und venöse Kongestion einen ver- ten Bedingungen, bei denen zumindest analysekonnteschlussendlich jedoch minderten effektiven glomerulären Fil- das Harnzeitvolumen, die Herzfrequenz keine Verringerung der Raten von AKI trationsdruck und damit einen Abfall der und der Blutdruck engmaschig über- bzw. Nierenersatztherapie gezeigt wer- GFR [34]. wacht werden können, erfolgen. Er darf den, weshalb der Einsatz von NAC zur Als Parameter zur Abschätzung des nur bei euvolämischen Patienten ange- Prävention der kontrastmittelinduzier- Vorliegens einer Volumenüberladung wendet werden und das ausgeschiedene ten AKI nicht mehr empfohlen wird stehen neben klinischen Zeichen, wie Volumen muss substituiert werden, um [33, 34, 81]. Aktuell wird der Effekt von peripheren Ödemen und/oder erhöh- eine Hypovolämie zu verhindern [13, rekombinanter alkalischer Phosphatase tem intraabdominellen Druck, ZVD, 34]. auf die AKI in einer Phase-IIb-Studie Sonographie (Durchmesser der V. cava untersucht, deren Ergebnisse jedoch inferior) und bei invasivem Monitoring Merke. Diuretika sollten nicht mit dem noch ausstehen [62]. („pulse contour cardiac output“, PiCCO; Ziel einer medikamentösen AKI-Präven- PULSION Medical Systems, München, tion eingesetzt werden. Bei diuretikare- Merke. Derzeit gibt es keine gesicherten Deutschland) der globale enddiastoli- sponsiven Patienten erscheint der Ein- medikamentösen Interventionen für die sche Volumenindex (GEDI), das extra- satz von Diuretika zur Volumenkontrolle Prävention der AKI. vaskuläre Lungenwasser (ELWI) und sinnvoll. die Schlagvolumenvarianz (SVV) zur Verfügung [15]. Weiterhin wurde in Vermeidung von Vermeidung von Nephrotoxinen einer aktuellen Studie gezeigt, dass ein Hyperglykämien persistierender Flüssigkeitsüberschuss Nephrotoxische Medikamente Hyperglykämien können sich auch ne- (10 % „fluid overload“) mit einer erhöh- gativ auf die Nierenfunktion auswir- ten Mortalität korreliert. Eine neuere AlswichtigepräventiveMaßnahmeemp- ken [71]. Es ist daher empfehlenswert, Metaanalyse bestätigt diese Beobach- fiehlt es sich, die laufende Medikation re- einen Blutzuckerspiegel unter 180 mg/dl tungen anhand von 12 Studien mit gelmäßig zu evaluieren und bei Patienten (10 mmol/l) anzustreben. In einigen Stu- knapp 6000 Patienten [84]. Definiert mit hohem AKI-Risiko nephrotoxische dien wurde verglichen, wie sich eine wird die Flüssigkeitsbalance in Relation Pharmaka (Aminoglykoside, Amphote- strengere Blutzuckereinstellung („tight zum Körpergewicht durch die folgende ricin B, nichtsteroidale Antirheumatika glucose control“, TGC) auf das Outcome Formel: [NSAR]) nach Möglichkeit zu vermei- auswirkt. Dabei konnte in einigen [5, 6], den bzw. abzusetzen [60]. Auch für Me- (( täglicher(Flüssigkeitszufuhr[l] aber nicht inallenprospektiven rando- tamizol konnte in einzelnen Fallserien misierten Studien [56] ein nephropro- − Flüssigkeitsausfuhr[l])) eine potenzielle Nephrotoxizität gezeigt tektiver Effekt sowie eine erhöhte Über- werden [29]. Als verantwortliche Me- /(Körpergewicht[kg]))∗ 100 lebensrate bei Einhaltung einer strengen chanismen werden eine Hemmung der Blutzuckereinstellung festgestellt wer- Daraus ergibt sich ein „prozentuel- Prostaglandinsynthese bzw. einvermehr- den [5, 6, 34]. Allerdings ist das Risiko ler Flüssigkeitsüberschuss“, mit dem sich tes Auftreten von interstitieller Nephritis von Hypoglykämien, insbesondere bei ein eventueller „fluid overload“ adjustiert diskutiert [29]. sedierten Intensivpatienten, bei der rou- nach Körpergewicht abschätzen lässt [8, Hemmer des Angiotensinkonversi- tinemäßigen Anwendung relevant [56]. 23, 78]. onsenzyms (ACE) und Angiotensin- Werden engere Blutzuckergrenzwerte Im Bedarfsfall kann es indiziert sein, rezeptorblocker sind bei Patienten mit gewählt, muss eine adäquate Überwa- zur Behandlung einer Hypervolämie Di- beginnender AKI oder hypovolämischen chung sicherstellen, dass dieses Risiko uretika einzusetzen, vorausgesetzt dass Patienten zu pausieren [36]. Zusätzlich minimiert wird [34]. der Patient adäquat darauf anspricht. Al- sollten diese Medikamente vor größeren lerdings sollten Schleifendiuretika nicht chirurgischen Eingriffen pausiert wer- Merke. Ein Zielglukosewert von zumin- alleine mit dem Ziel gegeben werden, den, da diese schwere Hypotensionen dest <180 mg/dl sollte angestrebt werden, eine AKI zu verhindern. Interessant ist induzieren können [31]. um eine hyperglykämische Nierenschä- allerdings der Ansatz, anhand einer Fu- Falls die Gabe eines Aminoglykosids digung zu vermeiden. rosemideinmalgabe (Furosemid-Stress- unvermeidbar ist, sollte die Dosis dieses Test, FST) und der darauf folgenden konzentrationsabhängig wirkenden An- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 363 Leitlinien und Empfehlungen tibiotikums als Einzelgabe pro Tag erfol- mit isotonen kristalloiden Lösungen kor- Stabilisierung sowie Vermeidung von gen [37]. Regelmäßige Talspiegelbestim- rigiert werden. Hinsichtlich Kontrast- Nephrotoxinen und Hyperglykämien mungen und etwaige Dosisanpassungen mittelgaben bei Patienten mit AKI bzw. konnte eine Reduktion von postoperati- sind notwendig. hohem Risiko für AKI ist zu überlegen, ven AKI erzielt werden. Dies zeigte sich Vancomycin als Standardantibioti- ob eine alternative Methode angewendet in einer Studie allerdings ohne signifi- kum zur Therapie resistenter grampo- werden kann, die ohne Kontrastmittel- kanten Einfluss auf sekundäre Ergebnisse sitiver Erreger hat eine nephrotoxische applikation auskommt, und es ist auf wie beispielsweise die Notwendigkeit ei- Wirkung, die nach neusten Daten durch einen adäquaten Hydratationszustand ner Nierenersatztherapie oder Dauer des das Ausfallen vancomycininduzierter tu- vor der Untersuchung zu achten. Intensiv-/Krankenhausaufenthalts [48]. bulärer „casts“ entsteht [46]. Die Talspie- DieGabevon N-Acetylcystein zur In einer zweiten Studie kam es zu ei- gel sollen eng überwacht werden [16]. In Prophylaxe der kontrastmittelassoziier- ner Reduktion der Dauer des Intensiv-/ neueren Studien und einer Metaanalyse ten AKI wird nicht mehr empfohlen, Krankenhausaufenthalts, während die zeigte sich eine geringere Nephroto- da in neueren großen randomisierten Notwendigkeit einer Nierenersatzthe- xizität bei kontinuierlicher Infusion im Studien keine Anhaltspunkte für einen rapie, die Krankenhausmortalität und Vergleich zur klassischen Bolusgabe [11]. Nutzen gefunden wurden und anderer- die Häufigkeit von schwerwiegenden Dass es nicht nur das Vancomycin al- seits doch Nebenwirkungen auftreten renalen Nebenwirkungen gleich blieben lein ist, das eine AKI hervorrufen kann, können [34, 81]. [22]. zeigen retrospektiven Studien, in denen die Kombination von Vancomycin mit Merke. Wichtige kontrastmittelasso- Sedierung Piperacillin und Tazobactam ein höheres ziierte Maßnahmen sollten zur AKI- Risiko für Nephrotoxizität darstellt als Vermeidung nicht unterlassen oder auf- Fraglich ist, ob bei Sedierung mit kurz- Vancomycin allein oder Vancomycin in geschoben werden. Es sollten möglichst wirksamen Sedativa wie Propofol anstatt Kombination mit Cefepim oder Mero- geringe Kontrastmittelmengen verwen- mit beispielsweise Midazolam oder Se- penem [49]. Prospektive Studien liegen det werden. Präventive Maßnahmen vofluran eine gewisse nephroprotektive bisher nicht vor. Auch ein zugrunde existieren nicht, allenfalls sollte eine Wirkung besteht. Häufig als Anästheti- liegender Mechanismus ist bisher nicht vorbestehende Hypovolämie mit isoto- kum und zur Sedierung in Intensivsta- bekannt. Deshalb können aktuell keine nen kristalloiden Lösungen korrigiert tionen angewandt besteht das Risiko, bei klaren Empfehlungen gegeben werden. werden. N-Acetylcystein sollte nicht zur längerfristiger Propofolanwendung ein Eine lebensbedrohliche Infektion sollte Prävention der kontrastmittelassoziier- „Propofolinfusionssyndrom“ zu entwi- dennoch mit einer adäquaten Dosis auch ten AKI eingesetzt werden. ckeln [52]. Andererseits gibt es Hinwei- potenziell nephrotoxischen Antibiotika se, dass die Anwendung von Propofol behandelt werden, wenn es hierfür keine nephroprotektive Effekte hat. Kürzlich Allgemeine Maßnahmen Alternativen gibt. wurde in einer „propensity matched“ Ko- Zu den vorrangingen allgemeinen Maß- hortenstudie ein geringeres AKI-Risiko nahmen zur Prävention der AKI zäh- bzw. eine geringere Notwendigkeit von Jodhaltige Kontrastmittel len eine erhöhte „alertness“ bei Risiko- Nierenersatztherapie bei kritisch kran- Im Zeitalter der isoosmolaren Kontrast- patienten, verbunden mit einem Moni- ken Patienten, die mit Propofol anstatt mittel ist das Risiko für eine kontrastmit- toring von Serumkreatinin und Harn- mit Midazolam sediert wurden, nach- telassoziierte AKI bei Intensivpatienten zeitvolumen, zur frühzeitigen Diagnose gewiesen [43]. Des Weiteren wies eine sehr gering, aus diesem Grund sollten auf einer Verschlechterung der Nierenfunk- kleine randomisierte kontrollierte Studie keinen Fall wichtige diagnostische Un- tion [36]. eine geringere AKI-Rate sowie geringere tersuchungen oder Interventionen (z.B. Cystatin-C-Werte bei Patienten, die mit Koronarangiographie)verzögertwerden. Propofol im Gegensatz zu Sevofluran AKI-Maßnahmenbündel Eine Anfang 2018 erschienene Studie bei behandelt wurden, nach [35]. Auch für Patienten mit fortgeschrittenem chroni- Maßnahmenbündel zur gezielten AKI- die perioperative Anwendung von Dex- schem Nierenversagen zeigte, dass ultra- Prävention wurden bis jetzt in 2 Studien medetomidin zeigt sich ein eventueller niedrige Kontrastmitteldosen bei Koro- an postoperativen Patienten untersucht Vorteil in der Reduktion der AKI-Rate narangiographien o. ä. Eingriffen zu kei- [22, 48]. Mittels des Biomarkers NGAL [14, 45]. nerweiterenEinschränkung derNieren- und dem Produkt aus TIMP-2 und Insgesamt ergeben sich aus den ge- funktion führen und damit auch diesen IGFBP-7 (>0,3) im Urin als weiteren nannten Daten interessante Ansätze für Patienten solche Eingriffe nicht vorent- Marker wurden Patienten insbesondere weitere Forschungsvorhaben, es wäre al- halten werden müssen [67]. nach herzchirurgischen Eingriffen iden- lerdings verfrüht, daraus klinische Emp- Eine Präventionsmöglichkeit für die tifiziert, die ein hohes Risiko für die Ent- fehlungen abzuleiten. kontrastmittelassoziierte AKI besteht wicklung einer AKI aufweisen. Durch nicht, prinzipiell sollte nur bei hypo- Anwendung eines Bündels bestehend volämen Patienten der Volumenstatus unter anderem aus hämodynamischer 364 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Hier steht eine Anzeige. K Leitlinien und Empfehlungen ren wurde in zahlreichen Studien gezeigt, 4 akute interstitielle Nephritis (ausge- Entfernte ischämische dass der Einsatz von Statinen [34], Natri- löst z. B. durch Antibiotika, NSAR, Präkonditionierung umbikarbonat [28], N-Acetylcystein [10, Protonenpumpeninhibitoren); Zur präoperativen AKI-Prävention wur- 25], Erythropoietin [59], Dopamin [42], 4 selten (<1 %) postrenale Ursachen. de mit der entfernten ischämischen Prä- Schleifendiuretika [42, 47]und Levosi- konditionierung („remote ischemic pre- mendan [86] bei herzchirurgischen Pa- Traditionell wurde eine AKI bei Leber- conditioning“; RIPC) in den letzten Jah- tienten nicht zu einer Senkung der AKI- zirrhose erst bei einem Serumkreatinin ren einerelativ simple Methodevorge- Rate führt und somit nicht indiziert ist. von über 1,5 mg/dl definiert. Da aber schlagen, von der man sich eine Risiko- Einige Maßnahmen des Bündels, wie gerade bei chronischer Lebererkran- reduktion erwartet. Bei dieser Methode die eventuelle Vermeidung von Nephro- kung die Muskelmasse häufig gering ist, wird eine Blutdruckmanschette an einem toxinen, können relativ einfach bei ei- wurden viele Fälle einer AKI überse- Arm auf übersystolische Werte aufgebla- nem Großteil der Patienten gesetzt wer- hen, obschon auch schon eine geringe sen, wodurch es für einige Minuten zu den, während ein routinemäßiges hämo- Nierenfunktionsverschlechterung mit einer Ischämie der betroffenen Extremi- dynamisches Monitoring mittels „pulse einer deutlichen Mortalitätssteigerung tät kommt. Dabei erhofft man sich durch contour cardiac output“ (PiCCO; PULSI- verbunden ist [76]. Die aktuelle De- bei der Reperfusion freigesetzte Media- ONMedicalSystems,MünchenDeutsch- finition [82] aus dem Jahr 2010 des toren eine Präkonditionierung der Nie- land)aufgrunddesAufwands,derKosten International Ascites Club (IAC) und re. Neben einigen positiven Ergebnissen und möglicher Risiken eher ein Hinder- der International Acute Dialysis Quali- [38, 83, 87] konnte zusammenfassend nis darstellt [48]. ty Initiative (ADQI) basiert daher auf durch einen Cochrane-Review kein ein- Von einer perioperativen Anwendung der Klassifikation des Acute Kidney In- deutiger Vorteil der RIPC gezeigt werden von Statinen zur Vorbeugung einer AKI jury Network (AKIN), berücksichtigt [50]. Eine differenzierte Betrachtung und nach Herzchirurgie, ist eher abzuraten, dabei jedoch bewusst nicht die Urinaus- weitere Studien in Bezug auf die RIPC da in einigen Studien und Metaanaly- scheidung, die bei Leberzirrhose häufig erscheinen jedoch notwendig, um bei- sen entweder kein Effekt bzw. sogar eine aufgrund von Aszitesbildung und Salz- spielsweise den möglicherweise effekt- erhöhte AKI-Rate bei Patienten, die peri- und Wasserretention unter 500 ml/Tag mindernden Einfluss von Propofol zu operativ mit Statinen behandelt wurden, liegt. Ein hepatorenales Syndrom („he- untersuchen. gezeigt werden konnte [7, 34, 44, 85]. patorenal syndrome“, HRS) liegt dabei vor, wenn ein AKI-Stadium 2 oder 3 mit Merke. Während der Einsatz von Maß- den Kriterien eines HRS besteht: Patienten mit Leberversagen nahmenbündeln sinnvoll erscheint, kann 4 keine Verbesserung nach mindestens der derzeitigen Datenlage folgend keine Eine Störung der Nierenfunktion ist ein 48 h Diuretikapause und Albumin- klinische Empfehlung zur Sedierung und häufiges Problem bei Patienten mit aku- gabe (1 g/kgKG pro Tag bis maximal entferntenischämischenPräkonditionie- tem oder chronischem Leberversagen. 100 g Albumin/Tag); rung gegeben werden. Begünstigend für die Entwicklung einer 4 keine Hinweise für Schock; AKI ist hierbei eine Veränderung der Hä- 4 keine aktuellen oder rezenten Ne- modynamik aufgrund einer arteriellen phrotoxine; Maßnahmen bei Patienten in Vasodilatation mit kompensatorischer 4 keine Kriterien einer chronischen speziellen Situationen neuroendokriner Aktivierung und damit Nierenkrankheit wie Proteinurie verbundener Veränderung der renalen >500 mg/Tag, Mikrohämaturie Kardiochirurgische Patienten Autoregulation und Verringerung des (>50 Erythrozyten/Gesichtsfeld), Wie bereits erwähnt wurde ein klini- effektiven renalen Blutflusses. Für eine chronischer Nierenschaden in der scher Risikoscore für herzchirurgische akuteoderchronischeNierenschädigung Sonographie. Patienten entwickelt, der eine Risikoab- kommen letztlich aber verschiedene Ur- schätzung für das Auftreten einer AKI sachen infrage, die es zu differenzieren Aufgrund der hohen Mortalität der AKI erlaubt. Wie von Meersch et al. gezeigt gilt [68]: bei Leberzirrhose ist es vorrangig, gera- wurde, konnte mit der Einführung eines 4 prärenale AKI (70 %), de diese Patienten engmaschig zu über- Maßnahmenbündels beiHochrisikopati- j 2 Drittel volumenresponsiv, wachen. Bei Patienten mit Leberzirrho- enten nach herzchirurgischen Eingriffen j 1Drittel hepatorenales Syndrom se ist der renale Widerstandsindex (RI) die AKI-Inzidenz gesenkt werden. Dieses (HRS); mit zunehmendem Schweregrad verän- Maßnahmenbündel lässt sich sehr ein- 4 akute Tubulusnekrose; dert und kann unter Umständen durch fach in den klinischen Ablauf implemen- 4 Assoziation mit IgA-Nephritis bei wiederholte Messungen helfen, Patien- tieren. Die Verwendung eines erweiter- alkoholtoxischer Leberzirrhose; ten mit hohem Risiko für eine AKI zu ten hämodynamischen Monitorings ist 4 Kryoglobuline bei Hepatitis-C- identifizieren [51, 64]. Die präventiven mitgewissenRisikenverbunden,aberder bedingter Leberzirrhose; Maßnahmen haben im Wesentlichen das Einsatz sicherlich bei Hochrisikopatien- 4 Vaskulitiden mit Leber und Nieren- Ziel, Nephrotoxine und infektiologische ten gerechtfertigt [48]. In den letzten Jah- beteiligung; Komplikationen zu vermeiden und das 366 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 effektive Zirkulationsvolumen aufrecht- wird, scheint das AKI-Risiko um jeweils Korrespondenzadresse zuerhalten [17, 68]: 40 % zu steigen [3, 4]. Univ.-Prof. Dr. M. Joannidis 4 Absetzen von Nephrotoxinen (siehe Als medikamentöse Möglichkeit zur Gemeinsame Einrichtung Internistische oben); AKI-Prophylaxe wird derzeit rekombi- Intensiv- und Notfallmedizin, Department 4 Vermeidung von Dehydration durch nante alkalische Phosphatase mit bisher für Innere Medizin, Medizinische Universität übermäßigen Diuretika- oder Laktu- vielversprechenden Ergebnissen unter- Innsbruck loseeinsatz; sucht [62, 63]. Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Österreich michael.joannidis@i-med.ac.at 4 Transfusion zum Ausgleich des Blutverlusts bei gastrointestinaler Patienten mit hämato- Funding. Open access funding provided by Univer- Blutung; onkologischen Erkrankungen sity of Innsbruck and Medical University of Innsbruck. 4 konsequente Behandlung von Infek- tionen; Insbesondere bei vorbestehender Nie- 4 Albumini.v. bei spontanbakterieller renfunktionseinschränkung ist auf die Einhaltung ethischer Richtlinien Peritonitis; Dosisanpassung nephrotoxischer Me- 4 Norfloxacin bei fortgeschrittener dikamente zu achten, was jedoch in Interessenkonflikt. M. Joannidis erhielt Vortrags-/ Leberzirrhose. der Praxis in Deutschland nur unzu- Konsulentenhonorare von den Firmen Baxter Health- care Corp., CSL Behring, Fresenius und Astute Medical reichend erfolgt [24]. Noch ist unklar sowie Forschungsunterstützung von der Firma Fre- wie die Ausgangsnierenfunktion für die Septische Patienten senius. J.T. Kielstein erhielt Vortragshonorare von den Dosisberechnung ermittelt werden soll. FirmenFreseniusMedicalCare,BaxterundTerumoBCT sowie Forschungsunterstützung von der Firma ExT- Sepsis stellt die häufigste Ursache einer Schätzformeln, die auf der Messung hera Medical. V. Schwenger erhielt Vortragshonorare AKI dar. Auch wenn die pathophy- von Kreatinin oder Cystatin C beruhen, von den Firmen Fresenius Medical Care und Baxter. A. siologischen Mechanismen der septi- versagen bei diesem Patientenkollektiv Zarbock erhielt finanzielle Unterstützung von den Fir- menAstuteMedicalundFresenius.S.J.Klein,S.John, schen AKI noch schlecht verstanden [80] ebenso wie die Cockfort-Gault- M.Schmitz,D.Czock,W.Druml,A.Jörres,D.Kindgen- sind, scheint es sich zumindest in der Formel [9], sodass einige Autoren eine Milles,M.Oppert,C.WillamundA.Zarbockgebenan, Frühphase um ein eher funktionelles Messung z. B. mit Iohexol für unab- dass kein Interessenkonflikt besteht. Phänomen mit mikrovaskulären Shunts dingbar erachten [30]. Bei wiederholten Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren und tubulärem Zellstress zu handeln [3, Cisplatindosen von >100 mg/m ist die durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. 4]. In dieser Phase könnten daher prä- Gabe von Mannitol mit einem vermin- Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative ventive Maßnahmen besonders sinnvoll derten Aurft eten von AKI assoziiert Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz sein. Zur Verfügung stehen die gleichen [55]. Eine Präventionsmaßnahme für (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. Maßnahmen wie zur raschen Sepsisthe- Patienten mit einem hohen Risiko für de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe rapie. Hier spielt die Gabe von Flüs- ein Tumorlysesyndrom ist die Gabe von in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern sigkeit und vasoaktiven Medikamenten Xanthinoxidaseinhibitoren [74]. Die im Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle die entscheidende Rolle. Stärkehaltige deutschsprachigen Raum tätige iCHOP- ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen Flüssigkeiten sind bei septischen Pati- Gruppe („intensive care in hematolo- vorgenommen wurden. enten besonders nephrotoxisch. Auch gic-oncologic patients“) stellt auch das Flüssigkeiten mit hohem Chloridanteil Thema AKI in das Zentrum ihrer fort- scheinen die Nierenfunktion ungünstig laufendenAnalysen[70]. Literatur beeinflussen zu können, v. a. wenn, wie 1. Albrecht FW, Glas M, Rensing H et al (2016) A in der Sepsis häufig, größere Mengen Fazit für die Praxis change of colloid from hydroxyethyl starch to hiervon verabreicht werden. Eine über- gelatin does not reduce rate of renal failure or mortality in surgical critical care patients: results of mäßige Flüssigkeitstherapie führt gerade 4 Die AKI ist eine häufige Komplikation aretrospectivecohortstudy.JCritCare36:160–165 bei septischer Permeabilitätsstörung zu bei Intensivpatienten. 2. Asfar P, Meziani F, Hamel JF etal (2014)High versus besonders ausgeprägter renal-interstiti- 4 Präventive Maßnahmen, die auf low blood-pressure target in patients with septic eller Ödembildung mit dann negativen der Sicherung der renalen Perfu- shock.NEnglJMed370:1583–1593 3. Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S et al (2009) Acute Effekten auf die glomeruläre Filtrations- sion, der Aufrechterhaltung eines kidney injury in septic shock: clinical outcomes leistung. Vasopressoren kommt gerade adäquaten Volumenstatus sowie and impact of duration of hypotension prior to in der Situation einer septischen renalen der Vermeidung einer Volumen- initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med35:871–881 Vasodilatation eine besondere Bedeu- überladung und von Nephrotoxinen 4. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C et al (2017) tung zu. Norepinephrin stellt auch hier beruhen, können bei Risikopatienten Acute kidney injury in sepsis. Intensive Care Med den Standard dar, Vasopressin scheint die AKI-Häufigkeit vermindern und 43:816–828 5. VandenBergheG,WoutersP,WeekersFetal(2001) ebenfalls eingesetzt werden zu können. ein Fortschreiten in höhere Stadien Intensive insulin therapy in critically ill patients. Auch empfiehlt sich unbedingt eine vermeiden. NEnglJMed345:1359–1367 frühzeitige antibiotische Therapie und 4 Nach wie vor existieren keine nie- 6. VandenBergheG,WilmerA,HermansGetal(2006) Intensive insulin therapyin the medical ICU. N Engl Fokuskontrolle. Mit jeder Stunde, in renspezifischen medikamentösen JMed354:449–461 der die antibiotische Therapie verzögert Maßnahmen zur Nephroprotektion. 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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und NotfallmedizinSpringer Journals

Published: Mar 28, 2018

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