Get 20M+ Full-Text Papers For Less Than $1.50/day. Start a 14-Day Trial for You or Your Team.

Learn More →

Mondigheid van prostaatkankerpatiënten en het effect ervan op communicatie en behandelproces

Mondigheid van prostaatkankerpatiënten en het effect ervan op communicatie en behandelproces Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 DOI 10.1007/s13629-016-0161-0 ARTIKEL Mondigheid van prostaatkankerpatiënten en het effect ervan op communicatie en behandelproces 1 1 Steffie C. C. Lamers ·H. A.(Dirk)deNatris Published online: 11 January 2017 © The Author(s) 2016. This article is available at SpringerLink with Open Access. Samenvatting Mannelijke kankerpatiënten kunnen wat be- ‘a totally different population’ than female cancer patients. treft mondigheid als ‘een totaal andere populatie’ worden This study investigated the empowerment of a male pa- beschouwd als vrouwelijke kankerpatiënten. Daarom is on- tient group, that is, prostate cancer patients. Based on the der urologen onderzoek gedaan naar de mondigheid van een results our ability to determine the communicative char- mannelijke patiëntgroep, namelijk prostaatkankerpatiënten. acteristics of the target group may improve and we may Een tweede reden voor dit onderzoek was van praktische be able to create a more patient focused conversation and aard. Op basis van de onderzoeksresultaten kan een be- a better conversation climate between physician and patient, tere ingeschatting worden gemaakt van de communicatieve which will lead to a more adequate treatment. Interviews kenmerken van de doelgroep, en een meer patiëntgericht with urologists showed that, in their view, prostate cancer gesprek en een beter gespreksklimaat tussen arts en patiënt patients are empowered and that empowerment has been worden gecreëerd, welke kunnen leiden tot een adequa- increasing. The behavioral manifestations in which em- tere behandeling. Uit de interviews met urologen blijkt dat powerment becomes evident are ‘second opinion requests’, prostaatkankerpatiënten mondig zijn en dat hun mondig- ‘medical questions’, ‘making wishes’, ‘expressing prefer- heid is toegenomen. Dit blijkt uit de gedragsuitingen: ‘om ence for a specific treatment’, ‘consumerism’ and ‘claiming een second opinion vragen’, ‘informatieve vragen stellen’, behavior’. Increased empowerment was considered to have ‘wensen uitspreken’, ‘aangeven wat de voorkeursbehande- effects on physician-patient communication as well as treat- ling is’, ‘consumentisme’ en ‘claimend gedrag’. Daarnaast ment. blijkt de toegenomen mondigheid effect te hebben op zowel de arts-patiëntcommunicatie als het behandelproces. Keywords empowerment · prostate cancer patient · behavioral manifestations · physician-patient Trefwoorden mondigheid · prostaatkankerpatiënt · communication gedragsuitingen · arts-patiëntcommunicatie Introductie Empowerment of prostate cancer patients and its effects on communication and treatment process De veranderde rol van de patiënt wordt in veel literatuur in relatie gebracht met het begrip ‘mondigheid’. Een mondige Abstract Interviews with physicians showed that, regard- patiënt kan worden gedefinieerd als ‘Iemand met het ver- ing empowerment, male cancer patients can be considered mogen zelfstandig te beslissen en te oordelen over de eigen zorg en dat ook te kunnen verwoorden’ [1, pag. 32]. In internationale literatuur wordt ‘mondigheid’ beschreven als drs. H. A. (Dirk) de Natris empowerment: ‘Generally patients are considered to be em- h.denatris@let.ru.nl powered when they have knowledge that meets their needs, 1 expectations or preferences and when they are in the posi- Faculteit Letteren, Radboud Universiteit, Nijmegen, Nederland tion to make good use of this knowledge’ [2, pag. 84]. 112 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 Naar de ontwikkeling van patiëntmondigheid in de Ne- Materiaal en methode derlandse zorgsector zijn al verscheidene onderzoeken ver- richt (o. a. [3–6]). De mondigheid in de gezondheidszorg Het onderzoek bestond uit interviews met negen urologen. in zijn algemeenheid is toegenomen (o. a [7,pag.1]). In deze interviews is een mondigheidsmodel gebruikt. Eerst Een mondige patiënt stelt vragen uit bezorgdheid en ven- is nagegaan of het bestaande mondigheidsmodel van Gose- tileert een mening [8]. Ookeisendgedrag, dat zichkanui- link [10], zie ook Goselink en De Natris [3], de gedrags- ten in consumentisme, claimend gedrag en agressie, is een uitingen van de prostaatkankerpatiënt voldoende weergaf. vorm van mondigheid [7]. Consumentisme is ‘het gedrag Hiertoe is dit model voorgelegd aan drie urologen met min- waaruit blijkt dat de zorgvrager zorg als een product ziet stens tien jaar ervaring in het behandelen van prostaatkan- waarvoor hij betaald heeft en waaraan hij dus kwaliteits- en kerpatiënten, met de vraag of zij de mondigheidsuitingen leveringseisen kan stellen’ [7,pag. 2]. Claimend gedrag is uit het model in hun praktijk tegenkwamen, en of ze uitin- ‘het gedrag waarmee de zorgvrager aangeeft dat hij meent gen in de praktijk tegenkwamen die niet in het model waren recht te hebben op een bepaalde zorgactiviteit’ [7,pag. 2]. opgenomen. Op basis van hun antwoorden werd het model Agressie is ‘het gedrag waarin de zorgvrager met verbale of aangepast (fig. 1) en vervolgens gebruikt in dit onderzoek. fysieke intimidatie tracht de zorgvrager iets te laten doen of zeggen wat deze eigenlijk niet wil of kan doen, en waarmee Participanten de integriteit en de veiligheid van de zorgverlener en even- tuele anderen [zoals andere betrokken zorgverleners, DdN Negen urologen hebben uiteindelijk aan het onderzoek deel- en SL] worden geschaad’ [7 pag. 3]. Er zijn drie typen genomen. Zij werden geworven via het netwerk van de agressie, namelijk: emotionele, instrumentele en patholo- urologen die aan het vooronderzoek hadden deelgenomen gische agressie [7]. Emotionele agressie ‘komt voort uit (sneeuwbalmethode) en waren afkomstig uit Slingeland zie- spanning en frustratie’ [7 pag. 3]. Instrumentele agressie kenhuis (Doetinchem), Sint Jansdal Ziekenhuis (Harder- wordt ‘bewust ingezet om een bepaald doel te bereiken’ wijk), Ziekenhuis Rivierenland (Tiel) en Canisius-Wilhel- [7, pag. 3]. Oorzaken van het derde type agressie – pa- mina Ziekenhuis en Radboudziekenhuis (beide Nijmegen). thologische agressie – zijn: dronkenschap, drugsgebruik en Alle urologen hadden minimaal tien jaar ervaring in het psychiatrische aandoeningen. behandelen van prostaatkankerpatiënten. In onderzoek naar de mondigheid van autochtone borst- kankerpatiënten werd een mondigheidsmodel opgesteld, Instrumentatie dat geschikt bleek voor het in kaart brengen van de mondigheid van bepaalde patiëntengroepen, namelijk: De interviewvragen die aan de urologen werden voorgelegd Nederlandse en Nederlands-Turkse borstkankerpatiënten, hadden betrekking op de volgende thema’s: 1) de mondig- diabetespatiënten, patiënten met een geestelijke beperking heid van de patiënt en de toe- of afname daarvan; 2) de en geriatrische patiënten [3–6, 9, 10]. mondigheidsuitingen van de patiënt en de toe- of afname Naar ons weten is patiëntmondigheid nog nooit onder- van bepaalde uitingen; 3) de effecten daarvan op de arts-pa- zocht in een mannelijke populatie, maar zijn er wel aan- tiëntcommunicatie, op de rol(len) van de arts en patiënt bij wijzingen dat mannelijke kankerpatiënten wat betreft mon- het consult en op de duur van het gesprek en 4) de effecten digheid als ‘een totaal andere populatie’ moeten worden van de mondigheid van de patiënt op het behandelproces. beschouwd [3]. Mannen blijven bij de ontwikkeling van hun mondigheid achter bij die van vrouwen[11] en zijn Procedure meer geneigd zich passief op te stellen bij het nemen van beslissingen over behandelingen [12]. Tijdens het interview hadden de artsen inzage in het mon- Inzicht in de mondigheid van prostaatkankerpatiënten digheidsmodel (fig. 1). De verwerking van de gegevens kan onder andere leiden tot een meer patiëntgericht gesprek op band vond plaats in drie fasen: 1) transcriptie en goed- en een beter gespreksklimaat, en daarmee tot een adequa- keuring daarvan door de respondenten; 2) omzetting van de tere behandeling. transcripties naar resultatenmatrices: horizontaal, per rij, de Wij hebben een onderzoek uitgevoerd onder urologen uitspraken per respondent (elke respondent kreeg een eigen om inzicht te krijgen in de mondigheid van prostaat- verticale kolom) en 3) beschrijving van de resultaten aan kankerpatiënten aan de hand van de volgende vragen: Is de hand van de uitgewerkte antwoorden in de matrices. er sprake van mondigheid? Is deze toegenomen? Hoe uit zich die mondigheid? Ook wilden we weten wat de impact van deze mondigheid is op de arts-patiëntinteractie en de klinische behandeling, vanuit het perspectief van de uroloog. Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 113 second opinionaanvragen vragen over incontinentie vragen stellen en impotentie overige medische vragen wensendoen voorkeur voor een behandeling aangeven actieve het geven van een communicatie mening het oneens zijn met de arts mening geven over het mondigheid managen van deziekte het bespreken van informatie het uiten van bezorgdheid of het uiten van andere negatieve emoties bezorgdheid consumentisme eisend claimend gedrag gedrag emotionele agressie agressie instrumentele agressie Figuur 1 Model ter inventarisatie van de mondigheid van prostaatkankerpatiënten. Resultaten ter, als u dat vindt dan doen we dat’. En op dit moment is het zo dat als ik zeg: ‘U heeft prostaatkanker’, de patiënt Bij de presentatie van de resultaten worden steeds één of zegt ‘O ja? Welke vorm heb ik dan? En hoe hoog was mijn meer relevante en karakteristieke artsuitspraken gegeven ter PSA?’ En dan zeggen ze daarna vaak: ‘Ik heb gelezen over illustratie van de meest overeenkomende antwoorden op een bestraling en opereren met de robot, kunt u daar de voor- themavraag. en nadelen van noemen?’ En dan gaat het nog veel verder, Hoewel het hier geen kwantitatief onderzoek betrof, was namelijk dat ze ook vragen: ‘Oké, u stelt die operatie voor, het wel mogelijk om indicatiesterktes voor bepaalde bevin- maar wat is uw ervaring daarmee?’” dingen te geven. Om categorisch een verschil te maken, is Voor die toename kunnen de volgende verklaringen wor- gekozen voor drie indicatiesterkten: redelijk sterk (vijf van den gegeven: de negen participanten deelden deze mening), sterk (zes of De burger is de laatste decennia in zijn algemeenheid zeven) en zeer sterk (acht of negen). steeds kritischer en mondiger geworden. Dit geldt dus ook voor de burger in de positie van patiënt. (Toenemende) mondigheid van de Patiënten hebben een positieve ontwikkeling doorge- prostaatkankerpatiënt maakt: “Mensen weten gewoon meer, luisteren beter, zijn ook bereid om dingen in hun hoofd op te nemen en te Er is een zeer sterke indicatie dat de huidige prostaatkanker- verwerken. Dus op alle fronten is de patiënt een betere patiënt mondig is en dat hij de afgelopen tien jaar mondi- gesprekspartner geworden dan vroeger.” ger is geworden. “Ja, want als tien jaar geleden bij iemand Patiënten zijn beter geïnformeerd. De informatievoorzie- prostaatkanker werd geconstateerd, zei de patiënt ‘Dat is ning verloopt veelal via internet, maar ook de media, be- niet zo mooi, wat nu?’ en dan zei ik als arts: ‘Nou u kunt kenden, papieren media, en patiëntenverenigingen wor- het beste bestraald worden’ en dan zei de patiënt: ‘Nou dok- 114 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 den als belangrijke informatiebronnen genoemd (zie ook iets van een bepaalde voorkeur hebben.” Dit ligt wellicht [13, pag. 154]). niet in zijn geheel aan de patiënt. “Er is ook een enorme De mondigheid van een prostaatkankerpatiënt is afhan- lobby geweest vanuit bedrijven voor bepaalde behandelin- kelijk van hoe men daar als dokter mee omgaat en welke gen, maar ook vanuit beroepsverenigingen. Dus ik weet niet rol de arts zichzelf en de patiënt toedicht. of dat zo sterk door de patiënt gekleurd wordt.” Daarnaast geldt: “Jongere mensen, mensen uit de stad en Het oneens zijn met de arts uit de Randstad zijn mondiger.” Ook speelt het karakter van de patiënt een rol. Snelders en Meijman voegen daar nog Een kleine minderheid gaf te kennen dat prostaatkanker- verschillen tussen sociaaleconomische en etnische groepen patiënten het vaker oneens zijn met de arts in vergelijking en opleiding aan toe [13, pag. 163, pag. 180]. met tien jaar geleden: “Ik heb dit en dat van die gehoord en die wordt ook bestraald en die krijgt eerst hormonen en De gedragsuitingen van de prostaatkankerpatiënt waarom krijg ik dat dan niet?” De rest vond dat van een toename geen sprake is. Vragen stellen Mening geven over het managen van de ziekte Het stellen van vragen is de laatste tien jaar sterk toegeno- men. Er worden veel vragen gesteld naar aanleiding van Men moet hierbij een onderscheid maken in typen patiën- wat de patiënt gelezen heeft of gehoord heeft van ande- ten: “Je hebt degenen die zeggen: ‘Doe maar wat u goed ren. Deze vragen betreffen: 1) second opinion, 2) incon- vindt dokter’, (...). Dat type patiënt wil uiteindelijk zelf niet tinentie en impotentie en 3) overige medische vragen. De kiezen en die wil eigenlijk ook niet zoveel informatie heb- patiënten zijn zelf ‘beter medisch onderlegd’. Niet alleen ben, dat is echt de ouderwetse patiënt. En het nieuwe type de prostaatkankerpatiënt zelf stelt vragen uit de groep ove- patiënt, (...) die patiënt wil gewoon meer informatie, die wil rige medische vragen, ook de arts doet dat: “(...) omdat ook meer eigen controle over het ziektebeeld, de ziektebe- er een omstandigheid wordt gecreëerd waarin dat gesprek handeling en de toegang tot informatie.” vruchtbaarder is, en dat is een groot verschil. Het is niet Met dit onderscheid in gedachte, is het managen van iets van één kant, het komt echt van twee kanten.” de ziekte volgens sommigen toegenomen. “Bijvoorbeeld de vraag waarom iets niet sneller kan, waarom er gewacht Het geven van een mening wordt en of bijvoorbeeld wel ergens aan gedacht is.” Het internet speelt hierbij een grote rol. “Dat ze voorbeelden Over de vraag of het geven van een mening door prostaat- van internet meenemen.” Het merendeel van de patiënten kankerpatiënten gelijk is gebleven of is toegenomen, wordt echter wil beslissingen liever overlaten aan de professional. verschillend gedacht. Deze houding wordt overigens niet zomaar door de artsen geaccepteerd. “Maar ik wil echt dat ze er echt zelf over Wensen uitspreken en voorkeur voor een behandeling nadenken, omdat ze uiteindelijk zelf met de gevolgen van aangeven hun keuze te maken krijgen.” Van verschillende kanten worden de patiënten gesteund Het uitspreken van wensen is sterk toegenomen: “Er zijn in het managen van de eigen gezondheids- en ziektesituatie. wel patiënten die binnenkomen en zeggen van ‘die en die “Het mening geven over het managen van de ziekte kun- hebben dat gehad en dat wil ik ook’.” Volgens sommigen nen ze ook voor een deel kwijt bij de oncologieverpleging hebben de media hier invloed op: “Als er bijvoorbeeld weer en wij zijn een site begonnen waarop ze met hun vragen en iets in de media geweest is, een bepaald onderzoek bijvoor- meningen terechtkunnen. En op mijnzorgnet.nl hebben we beeld, dan zie je ineens weer wekenlang mensen die alleen ook een prostaatkankeronderdeel met een gesloten gedeelte, maar dat onderzoek willen. (...).” Het uitspreken van wen- waar alleen patiënten van hier hun vragen kwijt kunnen, en sen wordt ook gestimuleerd door het ziekenhuis zelf: “Er er is daarop een forum, en ze kunnen chatten met lotgeno- liggen bijvoorbeeld patiëntenbladen in de wachtkamer, en ten. We hebben hier nu ook al 2 à 3 jaar een EPD voor de we houden bijeenkomsten met patiëntenverenigingen. (...) prostaatkankerpatiënten (...), daarmee kunnen ze hun eigen en op internet staan die patiëntenverenigingen ook vooraan, ziekte ook managen.” men hoort daarmee ook veel van lotgenoten.” Voor het aangeven van een voorkeur geldt hetzelfde: Het uiten van bezorgdheid “Voorheen was het veel meer van, ‘nou, u bent de dokter’ en nog wel is het zo dat de meeste mensen doen wat ik aan- Het uiten van bezorgdheid is volgens drie participanten toe- beveel, maar er zijn toch wel veel meer mensen die toch al genomen. Ziekenhuizen kunnen daar hulp bij bieden: “Pa- Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 115 tiënten uiten hun psychische problemen tegenwoordig mak- cond opinion” en “Als eisend gedrag voorkomt heeft het kelijker. Daar hebben we dan ook op ingespeeld door daar onder andere betrekking op de termijn hoe snel een behan- ook weer een structuur aan te geven, we hebben ondertus- deling kan plaatsvinden. Ook eisen ze steeds vaker aanvul- sen een oncologieverpleegkundige erbij. De psychologische lende diagnostische onderzoeken zoals een MRI-scan of een problemen kunnen ze bij mij ook kwijt, maar ook nog bij ie- botscan.” mand anders. En moet er doorverwijzing plaatsvinden naar Consumentisme is redelijk sterk toegenomen; er zijn maatschappelijk werk of een psycholoog, dan doen we dat sterke aanwijzingen dat dit ook voor claimend gedrag geldt. ook hier. En dat gebeurde tien jaar geleden niet of nauwe- In het volgende citaat is sprake van consumentisme, eisend lijks.” gedrag én claimend gedrag: “Een paar jaar geleden stond De overigen meenden dat het uiten van bezorgdheid ge- er een urinetest in de krant, waarna ze toch min of meer lijk is gebleven in de afgelopen tien jaar. Eén van hen eisend brachten van ‘ik wil dat hebben’. En dan vertelde benadrukte dat het bij de patiënt zelf wel gelijk is geble- ik dat dat wel kon, maar dat het niet onder de verzekering ven, maar bij de familie van de patiënt is toegenomen: “Het viel, dus dat ze dan een rekening ontvingen van 300 euro en uiten van bezorgdheid is naar mijn mening niet toegenomen, dan kreeg je vaak de reactie van ‘ja maar ik ben toch verze- niet bij de patiënten zelf in ieder geval, maar wel bij de fa- kerd’ en dat soort uitingen” en “Ze zien het als een product milie eromheen, omdat zij heel veel informatie en dingen waarvoor ze betaald hebben via de zorgverzekering en dus zien waarvan ze denken dat dat voor vader allemaal van claimen ze dat ze het moeten hebben.” toepassing is.” Agressie Het uiten van negatieve emoties Agressie komt volgens de respondenten nauwelijks tot niet Twee artsen waren het erover eens dat het uiten van nega- voor. Dat gold vroeger en dat geldt nu nog steeds. tieve gevoelens is toegenomen: “Mensen voelen zich vrijer om te uiten en er zijn duidelijk meer emoties” en “Je ziet nu De effecten van de toegenomen mondigheid van de eerder een soort wanhoop waarbij ze bijvoorbeeld zeggen: prostaatkankerpatiënt op de arts-patiëntcommunicatie ‘maar kunnen we dan niet naar het AVL?’ [red. Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis] (...) of ‘ik heb gelezen dat er in De uitspraken over de effecten van de toegenomen mondig- Amerika dit of dat (...)’, dat is wel echt veranderd.” heid op de arts-patiëntcommunicatie zijn divers. Sommige Het zijn niet alleen de mannen die hun gevoelens ui- specialisten legden de nadruk op positieve gevolgen: “De ten, maar vooral hun echtgenoten profileren zich hier: “De relatie is meer gelijk geworden. Als de patiënt een betere vrouwen van de mannen uiten de bezorgdheid en emoties gesprekspartner wordt, dan wordt het gesprek qua inhoud meer dan de mannen zelf (...) vinden het moeilijker en ui- ook voller. Als het gesprek voller wordt, dus inhoudsvol- ten dat ook eerder dan de mannen. De mannen zijn ook wel ler, ontstaat er meer begrip, dan heb je ook de mogelijk- bezorgd, maar als ik eenmaal heb aangegeven dat ze niet heid om de verantwoordelijkheid neer te leggen waar die bezorgd hoeven te zijn, aangezien de kansen goed zijn, dan ligt, en vroeger, want dat was het nadeel van de dokter in kunnen de mannen dat heel snel naast zich neer leggen, en de ivoren toren, lag de verantwoordelijkheid ook echt bij de vrouwen niet” en “Ik heb eigenlijk niet alleen te maken met dokter. Nu, nou de dokter uit de ivoren toren is, en een soort een man, maar ook met een vrouw, het is vaak een koppel coach is van de gezondheidstoestand van de patiënt, gaat de dat hier binnenkomt. Dus een groot deel van de communi- patiënt veel meer verantwoordelijkheid dragen voor zijn ei- catie gaat ook met de vrouw en die is daar zeker actiever in gen ziekte. En wordt dus de rol van de dokter daarin ook dan de man. In het consult wordt een heel groot deel door anders.” de vrouw geleid.” Er zijn ook negatieve gevolgen. Zo heeft de toename van De overigen meenden dat deze uitingsvormen qua inten- de mondigheid, en dan met name het consumentisme en siteit en aantal gelijk zijn gebleven. het claimend gedrag, in sommige gevallen ervoor gezorgd dat de uroloog anders, minder open en meer terughoudend, Eisend gedrag, consumentisme en claimend gedrag met een patiënt communiceert: “Ik ben een andere arts als ik iemand voor me heb met claimend gedrag. Dan word ik Er zijn redelijk sterke indicaties voor dat eisend gedrag meer gesloten en terughoudend dan bij mensen die gewoon toeneemt: “Ik heb een heel groot gedeelte wat hierheen open staan en vragen stellend bij mij komen. Ik stel weinig komt specifiek voor een MRI en die eisen dat, dus ik heb open vragen en benoem dingen meer. Ik creëer daar een zeker een deel eisend gedrag, wat absoluut is toegenomen, grotere afstand mee, en dit doe ik om het gesprek in de hand zeker de afgelopen drie à vier jaar, aangezien toen bekend te houden en anders krijg ik ze nooit weg. Als ik maar iets werd dat de MRI een onderdeel zou kunnen zijn van een se- 116 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 laat blijken van een opening, tot dan wordt het claimend disch inhoudelijke vragen en keuzen en al het andere en dat gedrag alleen maar erger (...).” gaat met name over relationeel gebied.” De rol van de uroloog De rol van de patiënt Volgens de respondenten is de rol van de uroloog de laatste De rol van de patiënt is zowel groter als anders geworden. tien jaar veranderd. Zo kan in vergelijking met tien jaar ge- De patiënt is nu over het algemeen zelfstandiger, assertiever leden de rol van de arts als meer coachend en voorlichtend en autonomer: “De moderne patiënt is de patiënt die in bestempeld worden: een gesprek laat weten dat hij als gesprekspartner tegenover “Mijn rol is in toenemende mate coachend, door mensen mij zit, en van plan is om met mij samen te gaan zoeken te begeleiden in het interpreteren van bepaalde zaken en ze naar een oplossing voor zijn probleem” en “Een heleboel te sturen door de warwinkel, het bos van informatie” en “Ik zijn tegenwoordig ook echt regisseur van hun eigen ziekte vind het fijn om de patiënten zo goed mogelijk voor te lich- en willen daar ook terecht invloed op hebben, bijvoorbeeld ten, zodat ze zelf een afgewogen beslissing kunnen nemen.” in het kader van ‘ik wil eerst dit, en dan wil ik dat’.” Het is belangrijk dat de arts in zijn rol vertrouwen uit- Niet alleen de rol van de patiënt zelf is groter en anders, straalt: “(...) dat je door een natuurlijk overwicht, te dan- ook de meegekomen familieleden en vooral de echtgenoten ken aan je ervaring en kennis, heel snel het vertrouwen van zijn dominanter in het consult geworden: “Die zitten er dan de patiënt wint, en daarmee wordt de informatie die ze zelf wel bovenop” en “Soms proberen ze je uit, zijn ze wantrou- meebrengen steeds minder belangrijk, en ze gaan dan toch wend. Vrouwen zijn daar trouwens nog weer erger in dan langzamerhand meer leunen op de informatie die jij ze aan- mannen.” reikt.” Mannen zijn in vergelijking met vrouwen vaak rusti- Er wordt meer verantwoordelijkheid bij de patiënt ge- ger, gelatener, minder uitgesproken: “Mannen zeggen ook legd: “Vroeger waren er meer mannen die zeiden: ‘ik doe weleens van ‘ja van mij hoeft dat allemaal niet, maar (...)’. wat u zegt dat goed is’. Nu accepteer ik dat zelfs al niet meer Mannen hebben sowieso sneller zoiets van ‘het is nou een- (...) mijn rol is dus anders geworden (...) ik wil de patiënt dus maal zo en de buurman had het ook’.” ook echt zelf meer verantwoordelijkheid geven.” Deze ver- antwoordelijkheid kun je niet een-twee-drie verlangen. De De duur van gesprekken patiënten moet ook geleerd worden actief deel te nemen: “(...) Dus u moet er toch echt zelf over nadenken. Ik be- De gesprekken zijn volgens de meeste respondenten langer geleid ze in het leren kiezen maar ze moeten het echt zelf geworden in vergelijking met tien jaar geleden: “Je moet doen.” meer praten, je hebt veel meer uit te leggen, er komen meer De patiënt wordt actief betrokken bij het keuzeproces: tegenvragen, er wordt ook meer verantwoording gevraagd, “Bijvoorbeeld als het over behandelingen gaat dat je aan- dus argumentatie waarom ik een bepaalde keuze maak voor geeft wat de mogelijkheden zijn en daaruit laat je de patiën- iets bijvoorbeeld.” ten een keuze maken. Vroeger maakte je als arts eerder de keuze, nu betrek je de patiënt erbij.” De invloed van de toenemende mondigheid van de In zijn veranderde rol moet de specialist tegenwoordig prostaatkankerpatiënt op het behandelproces meer inspelen op de individuele patiënt en openstaan voor zijn inbreng: “(...) want die komt dus soms binnenlopen met De toegenomen mondigheid van de patiënt heeft volgens een pak papier, en dan kun je niet direct zeggen van ‘daar de ondervraagden slechts ten dele invloed op het behan- heb ik niets mee te maken’. (...) En dan komt er daarna delproces. Er kan immers niet worden afgeweken van bijvoorbeeld wel weer een klassieke patiënt en dan moet je de bestaande behandelingsprotocollen en richtlijnen. “Het kunnen inschatten dat dat dan nu niet meer hoeft. Dus je protocol is heilig (...). Er zijn aanwijzingen dat de invloed wordt ook wel gedwongen om steeds anders met je patiënten van de patiënt in de spreekkamer afneemt. Dat komt on- om te gaan.” der meer door protocollen. Als iemand een bepaalde klacht Een deel van de artsinbreng wordt tegenwoordig over- heeft, volgt de arts het protocol dat daarbij hoort. Hij kijkt gedragen aan gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit be- in zijn computer, en vinkt dingen af. Dat moet hij ook. Hij tekent in de dagelijkse praktijk een duidelijke scheiding wordt erop afgerekend als hij dat niet doet. Die protocollen van aandachtsgebieden:“We hebben ervoor gezorgd dat zijn gebaseerd op de wetenschap en in de loop van de tijd voor een deel de overige medische vragen bij de oncologie helemaal uitgekristalliseerd. Nou, dan moet je als patiënt verpleegkundige, de nurse practitioner terecht komen. We van goeden huize komen om daartegenin te gaan. Je kunt hebben ervoor gezorgd een scheiding te maken tussen me- als arts nog zo veel communicatietraining hebben gehad, Hier staat een advertentie. Houten 2017 Hier staat een advertentie. Houten 2017 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 119 de computer bepaalt steeds meer wat er tijdens het consult van de gezondheidsklacht de behandelkeuze beïnvloedt, wat gebeurt.” eveneens in lijn ligt met de uitkomsten van ons onderzoek. Dat de mondigheid niettemin positieve gevolgen heeft Toch is er in de gezondheidscommunicatie sprake van voor het behandelproces bleek uit diverse opmerkingen. een paradox. De leek is ontwikkeld, wil zelf nadenken en Meer kennis en grotere mondigheid hebben ervoor gezorgd zich niet door de arts laten voorschrijven wat wel of niet dat patiënten beter met hun ziekten kunnen omgaan: “(...) moet gebeuren. Dat wordt gezien als een goede zaak. Maar de betere communicatie tussen de dokter en patiënt heeft uit- tegelijkertijd wordt de leek niet gezien als een inhoudsdes- eindelijk een beter ziekte-inzicht van de patiënt tot gevolg en kundige. De rol van de arts, ook als verantwoordelijke, dus ook een beter inzicht in de reden en de manier van be- blijft hier essentieel [13, pag. 131–132]. handelen, dus eigenlijk ook een beter omgaan met je ziekte als patiënt. Je wilt nu eenmaal behandelen op een manier die de patiënt ook wil” en “Die toegenomen mondigheid, als Conclusie uiting van een betere informatievoorziening zorgt ervoor dat je eerder tot een inhoudelijk debat komt, waarbij de patiënt Patiënten met prostaatkanker stellen zich, meer dan voor- uit de aangegeven mogelijkheden het beste kiest en daarbij heen, in het gesprek met hun uroloog mondiger op. Er zijn gesteund door de dokter.” aanwijzingen dat er een verschil is in de mondigheid van Ten slotte: “Ik vind het een positieve tendens die veran- mannelijke patiënten en de vrouwen die hen vergezellen: dering, want het houdt je ook scherp.” 1) Mannen lijken zich meer passief volgend op te stellen bij De mondigheid kan echter ook negatief van invloed zijn het nemen van beslissingen over behandelingen. 2) Man- op de keuze van behandeling. Door de toegenomen mon- nen zijn soms wantrouwend, net als de vrouwen, maar de digheid kiezen mensen eerder voor een behandelmethode vrouwen zijn dat in sterkere mate. 3) Mannen zijn vaak waar in de media veel aandacht aan is gegeven, maar waar- rustiger, gelatener, minder uitgesproken. 4) Mannen uiten van de validiteit niet vaststaat (bijv. de Da Vinci). hun bezorgdheid en emoties minder. 5) Mannen zijn in de communicatie minder actief. Het zijn niet alleen de man- nen die hun gevoelens uiten, maar vooral hun echtgenoten Discussie profileren zich hier. Anticipatie van de arts door het kiezen van een coa- Het onderzoek heeft een aantal beperkingen, waarvan de chende en dialogische benadering, lijkt aanbevelenswaar- belangrijkste de beperkte onderzoeksgroep is. Er kunnen dig. Bij een dergelijke benadering beantwoordt de arts op dan ook geen algemene conclusies worden getrokken, al- serieuze wijze en met respect, de vragen van de patiënt, met leen indicaties worden gegeven. name de vragen over gevoelige thema’s, zoals incontinentie Daarnaast kan er sprake zijn van bias, omdat de uit- en impotentie. Datzelfde geldt voor het bediscussiëren van spraken van de deelnemers om meerdere redenen eenzijdig de voorkeuren en voorstellen van de patiënt ten aanzien van kunnen zijn (immers, wat onderscheidt deze daadwerkelijke behandelopties. deelnemers van andere niet-deelnemende artsen?). Op claimend en consumptief gedrag kan de arts reageren De uitkomsten van dit onderzoek zijn wat betreft toe- door in de reactie zulke uitingen neutraal te behandelen als name van mondigheid en het voorkomen van verschillende suggesties voor behandelopties. uitingsvormen grotendeels in overeenstemming met de uit- De verwachting is dat een dergelijke aanpak van het arts- komsten uit andere onderzoeken. Vledder et al. beschrijven patiëntgesprek resulteert in een bevredigend gesprekskli- ook dat de toegenomen mondigheid van de patiënt effect maat en bovendien een gunstig effect heeft op de therapie. heeft op de rol van de arts in de arts-patiëntcommunicatie Open Access This article is distributed under the terms of the [14]. In dit onderzoek wordt benadrukt dat er een ver- Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:// andering is opgetreden in de autoriteitspositie van de arts, creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give waarbij een grotere verantwoordelijkheid bij de patiënt is appropriate credit to the original author(s) and the source, provide komen te liggen. Zij stellen daarnaast, net als Van Dijk [15] a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were en Bensing et al. [16] dat de rol van de patiënt zelfstandi- made. ger en omvangrijker is geworden. Goselink beschrijft dat de duur van gesprekken is toegenomen, doordat de patiënt mondiger is geworden [10]. Dat de toegenomen mondig- Literatuur heid invloed heeft op het behandelproces constateerde ook 1. Veer AJE de, Francke AL, Poortvliet E. Mondige cliënten vereisen Vedder [17]. Hij benadrukte dat het communiceren met andere bekwaamheden. TVZ. 2004;9:32–3. de dokter over de verkregen internetinformatie ten aanzien 120 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 2. Johansson K, Salanterä S, Katajisto J. Empowering orthopedic pa- communicatie. Masterscriptie Communicatie- en Informatieweten- tients through preadmission education: results from a clinical study. schappen. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2010. Patient Educ Couns. 2007;66:84–91. 11. Rijen AJG van. Internetgebruiker en veranderingen in de zorg. Zoe- 3. Goselink A, Natris D de. Er komt een mondige vrouw bij de dokter. termeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2005. Oncologica. 2011;2:38–41. 12. Stiggelbout AM, Kiebert GM. A role for the sick role. Patient prefe- 4. Delisse J, Natris D de. Mondigheid van de Turkse vrouwelijke rences regarding information and participation in clinical decision- borstkankerpatiënt. Oncol Tijdschr. 2013;30(3):4–11. making. CMAJ. 1997;157(4):383–9. 5. Bos R van den, Natris D de. De invloed van mondigheid op 13. Snelders S, Meijman FJ. De mondige patiënt. Historische kijk op de therapietrouw van diabetespatiënten. Ned Tijdschr Diabetol. een mythe. Amsterdam: Bert Bakker; 2009. 2015;13(1):16–20. 14. Vedder A, Schellekens M. Meningen over de kwaliteit van medi- 6. Natris D de. De mondigheid van de verstandelijk beperkte patiënt sche informatie op het Internet – een analyse van elf interviews. en de invloed daarvan op de arts-patiënt communicatie en de medi- Tilburg: CTLD/CRBI; 2002. sche zorg. Ned Tijdschr Diabetol. 2013;39(31):66–80. 15. Dijk G van. De dokter en het praten over seks: de schaamte voorbij? 7. Jagt EJ van der. Eisend gedrag en agressie van zorgvragers. Zoe- Tijdschr Seksuol. 2002;26:179–81. termeer: Rapport Signalering Ethiek en Gezondheid; 2003. 16. Bensing JM, Tromp F, Dulmen S van, et al. De zakelijke huisarts en 8. Street RL, Voigt B, Geyer C. et al. Increasing patientinvolvement de niet-mondige patiënt: veranderingen in communicatie. Huisarts in choosing treatment for early breast cancer. Texas: The institute Wet. 2008;51(1):6–10. for Health Care Evaluation; 1995. 17. Vedder A. Betrouwbaarheid van internetinformatie. Jaarboek ICT 9. Vissenberg M, Natris D de. Mondigheid van de oudere patiënt bij en Samenleving 2003. De sociale dimensie van technologie. Am- de geriater; een kwalitatief onderzoek naar het effect van mondig- sterdam: Boon/SCP; 2003, pag. 113–32. heid op de communicatie tussen geriater en oudere patiënt en op de medische behandeling. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2016;47(4):156, Steffie C.C. Lamers communicatie- en Informatiewetenschapper 10.1007/s12439-016-0183-3. 10. Goselink A. Er komt een mondige vrouw bij de dokter... Het ef- drs. H.A. (Dirk) de Natris communicatie- en Informatiewetenschap- fect van mondigheid van de borstkankerpatiënt op de arts-patiënt per http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Tijdschrift voor Urologie Springer Journals

Mondigheid van prostaatkankerpatiënten en het effect ervan op communicatie en behandelproces

Tijdschrift voor Urologie , Volume 7 (5) – Jan 11, 2017

Loading next page...
 
/lp/springer_journal/mondigheid-van-prostaatkankerpati-nten-en-het-effect-ervan-op-L3beD16mGh

References (20)

Publisher
Springer Journals
Copyright
Copyright © 2016 by The Author(s)
Subject
Medicine & Public Health; Urology
ISSN
2211-3037
eISSN
2211-4718
DOI
10.1007/s13629-016-0161-0
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 DOI 10.1007/s13629-016-0161-0 ARTIKEL Mondigheid van prostaatkankerpatiënten en het effect ervan op communicatie en behandelproces 1 1 Steffie C. C. Lamers ·H. A.(Dirk)deNatris Published online: 11 January 2017 © The Author(s) 2016. This article is available at SpringerLink with Open Access. Samenvatting Mannelijke kankerpatiënten kunnen wat be- ‘a totally different population’ than female cancer patients. treft mondigheid als ‘een totaal andere populatie’ worden This study investigated the empowerment of a male pa- beschouwd als vrouwelijke kankerpatiënten. Daarom is on- tient group, that is, prostate cancer patients. Based on the der urologen onderzoek gedaan naar de mondigheid van een results our ability to determine the communicative char- mannelijke patiëntgroep, namelijk prostaatkankerpatiënten. acteristics of the target group may improve and we may Een tweede reden voor dit onderzoek was van praktische be able to create a more patient focused conversation and aard. Op basis van de onderzoeksresultaten kan een be- a better conversation climate between physician and patient, tere ingeschatting worden gemaakt van de communicatieve which will lead to a more adequate treatment. Interviews kenmerken van de doelgroep, en een meer patiëntgericht with urologists showed that, in their view, prostate cancer gesprek en een beter gespreksklimaat tussen arts en patiënt patients are empowered and that empowerment has been worden gecreëerd, welke kunnen leiden tot een adequa- increasing. The behavioral manifestations in which em- tere behandeling. Uit de interviews met urologen blijkt dat powerment becomes evident are ‘second opinion requests’, prostaatkankerpatiënten mondig zijn en dat hun mondig- ‘medical questions’, ‘making wishes’, ‘expressing prefer- heid is toegenomen. Dit blijkt uit de gedragsuitingen: ‘om ence for a specific treatment’, ‘consumerism’ and ‘claiming een second opinion vragen’, ‘informatieve vragen stellen’, behavior’. Increased empowerment was considered to have ‘wensen uitspreken’, ‘aangeven wat de voorkeursbehande- effects on physician-patient communication as well as treat- ling is’, ‘consumentisme’ en ‘claimend gedrag’. Daarnaast ment. blijkt de toegenomen mondigheid effect te hebben op zowel de arts-patiëntcommunicatie als het behandelproces. Keywords empowerment · prostate cancer patient · behavioral manifestations · physician-patient Trefwoorden mondigheid · prostaatkankerpatiënt · communication gedragsuitingen · arts-patiëntcommunicatie Introductie Empowerment of prostate cancer patients and its effects on communication and treatment process De veranderde rol van de patiënt wordt in veel literatuur in relatie gebracht met het begrip ‘mondigheid’. Een mondige Abstract Interviews with physicians showed that, regard- patiënt kan worden gedefinieerd als ‘Iemand met het ver- ing empowerment, male cancer patients can be considered mogen zelfstandig te beslissen en te oordelen over de eigen zorg en dat ook te kunnen verwoorden’ [1, pag. 32]. In internationale literatuur wordt ‘mondigheid’ beschreven als drs. H. A. (Dirk) de Natris empowerment: ‘Generally patients are considered to be em- h.denatris@let.ru.nl powered when they have knowledge that meets their needs, 1 expectations or preferences and when they are in the posi- Faculteit Letteren, Radboud Universiteit, Nijmegen, Nederland tion to make good use of this knowledge’ [2, pag. 84]. 112 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 Naar de ontwikkeling van patiëntmondigheid in de Ne- Materiaal en methode derlandse zorgsector zijn al verscheidene onderzoeken ver- richt (o. a. [3–6]). De mondigheid in de gezondheidszorg Het onderzoek bestond uit interviews met negen urologen. in zijn algemeenheid is toegenomen (o. a [7,pag.1]). In deze interviews is een mondigheidsmodel gebruikt. Eerst Een mondige patiënt stelt vragen uit bezorgdheid en ven- is nagegaan of het bestaande mondigheidsmodel van Gose- tileert een mening [8]. Ookeisendgedrag, dat zichkanui- link [10], zie ook Goselink en De Natris [3], de gedrags- ten in consumentisme, claimend gedrag en agressie, is een uitingen van de prostaatkankerpatiënt voldoende weergaf. vorm van mondigheid [7]. Consumentisme is ‘het gedrag Hiertoe is dit model voorgelegd aan drie urologen met min- waaruit blijkt dat de zorgvrager zorg als een product ziet stens tien jaar ervaring in het behandelen van prostaatkan- waarvoor hij betaald heeft en waaraan hij dus kwaliteits- en kerpatiënten, met de vraag of zij de mondigheidsuitingen leveringseisen kan stellen’ [7,pag. 2]. Claimend gedrag is uit het model in hun praktijk tegenkwamen, en of ze uitin- ‘het gedrag waarmee de zorgvrager aangeeft dat hij meent gen in de praktijk tegenkwamen die niet in het model waren recht te hebben op een bepaalde zorgactiviteit’ [7,pag. 2]. opgenomen. Op basis van hun antwoorden werd het model Agressie is ‘het gedrag waarin de zorgvrager met verbale of aangepast (fig. 1) en vervolgens gebruikt in dit onderzoek. fysieke intimidatie tracht de zorgvrager iets te laten doen of zeggen wat deze eigenlijk niet wil of kan doen, en waarmee Participanten de integriteit en de veiligheid van de zorgverlener en even- tuele anderen [zoals andere betrokken zorgverleners, DdN Negen urologen hebben uiteindelijk aan het onderzoek deel- en SL] worden geschaad’ [7 pag. 3]. Er zijn drie typen genomen. Zij werden geworven via het netwerk van de agressie, namelijk: emotionele, instrumentele en patholo- urologen die aan het vooronderzoek hadden deelgenomen gische agressie [7]. Emotionele agressie ‘komt voort uit (sneeuwbalmethode) en waren afkomstig uit Slingeland zie- spanning en frustratie’ [7 pag. 3]. Instrumentele agressie kenhuis (Doetinchem), Sint Jansdal Ziekenhuis (Harder- wordt ‘bewust ingezet om een bepaald doel te bereiken’ wijk), Ziekenhuis Rivierenland (Tiel) en Canisius-Wilhel- [7, pag. 3]. Oorzaken van het derde type agressie – pa- mina Ziekenhuis en Radboudziekenhuis (beide Nijmegen). thologische agressie – zijn: dronkenschap, drugsgebruik en Alle urologen hadden minimaal tien jaar ervaring in het psychiatrische aandoeningen. behandelen van prostaatkankerpatiënten. In onderzoek naar de mondigheid van autochtone borst- kankerpatiënten werd een mondigheidsmodel opgesteld, Instrumentatie dat geschikt bleek voor het in kaart brengen van de mondigheid van bepaalde patiëntengroepen, namelijk: De interviewvragen die aan de urologen werden voorgelegd Nederlandse en Nederlands-Turkse borstkankerpatiënten, hadden betrekking op de volgende thema’s: 1) de mondig- diabetespatiënten, patiënten met een geestelijke beperking heid van de patiënt en de toe- of afname daarvan; 2) de en geriatrische patiënten [3–6, 9, 10]. mondigheidsuitingen van de patiënt en de toe- of afname Naar ons weten is patiëntmondigheid nog nooit onder- van bepaalde uitingen; 3) de effecten daarvan op de arts-pa- zocht in een mannelijke populatie, maar zijn er wel aan- tiëntcommunicatie, op de rol(len) van de arts en patiënt bij wijzingen dat mannelijke kankerpatiënten wat betreft mon- het consult en op de duur van het gesprek en 4) de effecten digheid als ‘een totaal andere populatie’ moeten worden van de mondigheid van de patiënt op het behandelproces. beschouwd [3]. Mannen blijven bij de ontwikkeling van hun mondigheid achter bij die van vrouwen[11] en zijn Procedure meer geneigd zich passief op te stellen bij het nemen van beslissingen over behandelingen [12]. Tijdens het interview hadden de artsen inzage in het mon- Inzicht in de mondigheid van prostaatkankerpatiënten digheidsmodel (fig. 1). De verwerking van de gegevens kan onder andere leiden tot een meer patiëntgericht gesprek op band vond plaats in drie fasen: 1) transcriptie en goed- en een beter gespreksklimaat, en daarmee tot een adequa- keuring daarvan door de respondenten; 2) omzetting van de tere behandeling. transcripties naar resultatenmatrices: horizontaal, per rij, de Wij hebben een onderzoek uitgevoerd onder urologen uitspraken per respondent (elke respondent kreeg een eigen om inzicht te krijgen in de mondigheid van prostaat- verticale kolom) en 3) beschrijving van de resultaten aan kankerpatiënten aan de hand van de volgende vragen: Is de hand van de uitgewerkte antwoorden in de matrices. er sprake van mondigheid? Is deze toegenomen? Hoe uit zich die mondigheid? Ook wilden we weten wat de impact van deze mondigheid is op de arts-patiëntinteractie en de klinische behandeling, vanuit het perspectief van de uroloog. Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 113 second opinionaanvragen vragen over incontinentie vragen stellen en impotentie overige medische vragen wensendoen voorkeur voor een behandeling aangeven actieve het geven van een communicatie mening het oneens zijn met de arts mening geven over het mondigheid managen van deziekte het bespreken van informatie het uiten van bezorgdheid of het uiten van andere negatieve emoties bezorgdheid consumentisme eisend claimend gedrag gedrag emotionele agressie agressie instrumentele agressie Figuur 1 Model ter inventarisatie van de mondigheid van prostaatkankerpatiënten. Resultaten ter, als u dat vindt dan doen we dat’. En op dit moment is het zo dat als ik zeg: ‘U heeft prostaatkanker’, de patiënt Bij de presentatie van de resultaten worden steeds één of zegt ‘O ja? Welke vorm heb ik dan? En hoe hoog was mijn meer relevante en karakteristieke artsuitspraken gegeven ter PSA?’ En dan zeggen ze daarna vaak: ‘Ik heb gelezen over illustratie van de meest overeenkomende antwoorden op een bestraling en opereren met de robot, kunt u daar de voor- themavraag. en nadelen van noemen?’ En dan gaat het nog veel verder, Hoewel het hier geen kwantitatief onderzoek betrof, was namelijk dat ze ook vragen: ‘Oké, u stelt die operatie voor, het wel mogelijk om indicatiesterktes voor bepaalde bevin- maar wat is uw ervaring daarmee?’” dingen te geven. Om categorisch een verschil te maken, is Voor die toename kunnen de volgende verklaringen wor- gekozen voor drie indicatiesterkten: redelijk sterk (vijf van den gegeven: de negen participanten deelden deze mening), sterk (zes of De burger is de laatste decennia in zijn algemeenheid zeven) en zeer sterk (acht of negen). steeds kritischer en mondiger geworden. Dit geldt dus ook voor de burger in de positie van patiënt. (Toenemende) mondigheid van de Patiënten hebben een positieve ontwikkeling doorge- prostaatkankerpatiënt maakt: “Mensen weten gewoon meer, luisteren beter, zijn ook bereid om dingen in hun hoofd op te nemen en te Er is een zeer sterke indicatie dat de huidige prostaatkanker- verwerken. Dus op alle fronten is de patiënt een betere patiënt mondig is en dat hij de afgelopen tien jaar mondi- gesprekspartner geworden dan vroeger.” ger is geworden. “Ja, want als tien jaar geleden bij iemand Patiënten zijn beter geïnformeerd. De informatievoorzie- prostaatkanker werd geconstateerd, zei de patiënt ‘Dat is ning verloopt veelal via internet, maar ook de media, be- niet zo mooi, wat nu?’ en dan zei ik als arts: ‘Nou u kunt kenden, papieren media, en patiëntenverenigingen wor- het beste bestraald worden’ en dan zei de patiënt: ‘Nou dok- 114 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 den als belangrijke informatiebronnen genoemd (zie ook iets van een bepaalde voorkeur hebben.” Dit ligt wellicht [13, pag. 154]). niet in zijn geheel aan de patiënt. “Er is ook een enorme De mondigheid van een prostaatkankerpatiënt is afhan- lobby geweest vanuit bedrijven voor bepaalde behandelin- kelijk van hoe men daar als dokter mee omgaat en welke gen, maar ook vanuit beroepsverenigingen. Dus ik weet niet rol de arts zichzelf en de patiënt toedicht. of dat zo sterk door de patiënt gekleurd wordt.” Daarnaast geldt: “Jongere mensen, mensen uit de stad en Het oneens zijn met de arts uit de Randstad zijn mondiger.” Ook speelt het karakter van de patiënt een rol. Snelders en Meijman voegen daar nog Een kleine minderheid gaf te kennen dat prostaatkanker- verschillen tussen sociaaleconomische en etnische groepen patiënten het vaker oneens zijn met de arts in vergelijking en opleiding aan toe [13, pag. 163, pag. 180]. met tien jaar geleden: “Ik heb dit en dat van die gehoord en die wordt ook bestraald en die krijgt eerst hormonen en De gedragsuitingen van de prostaatkankerpatiënt waarom krijg ik dat dan niet?” De rest vond dat van een toename geen sprake is. Vragen stellen Mening geven over het managen van de ziekte Het stellen van vragen is de laatste tien jaar sterk toegeno- men. Er worden veel vragen gesteld naar aanleiding van Men moet hierbij een onderscheid maken in typen patiën- wat de patiënt gelezen heeft of gehoord heeft van ande- ten: “Je hebt degenen die zeggen: ‘Doe maar wat u goed ren. Deze vragen betreffen: 1) second opinion, 2) incon- vindt dokter’, (...). Dat type patiënt wil uiteindelijk zelf niet tinentie en impotentie en 3) overige medische vragen. De kiezen en die wil eigenlijk ook niet zoveel informatie heb- patiënten zijn zelf ‘beter medisch onderlegd’. Niet alleen ben, dat is echt de ouderwetse patiënt. En het nieuwe type de prostaatkankerpatiënt zelf stelt vragen uit de groep ove- patiënt, (...) die patiënt wil gewoon meer informatie, die wil rige medische vragen, ook de arts doet dat: “(...) omdat ook meer eigen controle over het ziektebeeld, de ziektebe- er een omstandigheid wordt gecreëerd waarin dat gesprek handeling en de toegang tot informatie.” vruchtbaarder is, en dat is een groot verschil. Het is niet Met dit onderscheid in gedachte, is het managen van iets van één kant, het komt echt van twee kanten.” de ziekte volgens sommigen toegenomen. “Bijvoorbeeld de vraag waarom iets niet sneller kan, waarom er gewacht Het geven van een mening wordt en of bijvoorbeeld wel ergens aan gedacht is.” Het internet speelt hierbij een grote rol. “Dat ze voorbeelden Over de vraag of het geven van een mening door prostaat- van internet meenemen.” Het merendeel van de patiënten kankerpatiënten gelijk is gebleven of is toegenomen, wordt echter wil beslissingen liever overlaten aan de professional. verschillend gedacht. Deze houding wordt overigens niet zomaar door de artsen geaccepteerd. “Maar ik wil echt dat ze er echt zelf over Wensen uitspreken en voorkeur voor een behandeling nadenken, omdat ze uiteindelijk zelf met de gevolgen van aangeven hun keuze te maken krijgen.” Van verschillende kanten worden de patiënten gesteund Het uitspreken van wensen is sterk toegenomen: “Er zijn in het managen van de eigen gezondheids- en ziektesituatie. wel patiënten die binnenkomen en zeggen van ‘die en die “Het mening geven over het managen van de ziekte kun- hebben dat gehad en dat wil ik ook’.” Volgens sommigen nen ze ook voor een deel kwijt bij de oncologieverpleging hebben de media hier invloed op: “Als er bijvoorbeeld weer en wij zijn een site begonnen waarop ze met hun vragen en iets in de media geweest is, een bepaald onderzoek bijvoor- meningen terechtkunnen. En op mijnzorgnet.nl hebben we beeld, dan zie je ineens weer wekenlang mensen die alleen ook een prostaatkankeronderdeel met een gesloten gedeelte, maar dat onderzoek willen. (...).” Het uitspreken van wen- waar alleen patiënten van hier hun vragen kwijt kunnen, en sen wordt ook gestimuleerd door het ziekenhuis zelf: “Er er is daarop een forum, en ze kunnen chatten met lotgeno- liggen bijvoorbeeld patiëntenbladen in de wachtkamer, en ten. We hebben hier nu ook al 2 à 3 jaar een EPD voor de we houden bijeenkomsten met patiëntenverenigingen. (...) prostaatkankerpatiënten (...), daarmee kunnen ze hun eigen en op internet staan die patiëntenverenigingen ook vooraan, ziekte ook managen.” men hoort daarmee ook veel van lotgenoten.” Voor het aangeven van een voorkeur geldt hetzelfde: Het uiten van bezorgdheid “Voorheen was het veel meer van, ‘nou, u bent de dokter’ en nog wel is het zo dat de meeste mensen doen wat ik aan- Het uiten van bezorgdheid is volgens drie participanten toe- beveel, maar er zijn toch wel veel meer mensen die toch al genomen. Ziekenhuizen kunnen daar hulp bij bieden: “Pa- Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 115 tiënten uiten hun psychische problemen tegenwoordig mak- cond opinion” en “Als eisend gedrag voorkomt heeft het kelijker. Daar hebben we dan ook op ingespeeld door daar onder andere betrekking op de termijn hoe snel een behan- ook weer een structuur aan te geven, we hebben ondertus- deling kan plaatsvinden. Ook eisen ze steeds vaker aanvul- sen een oncologieverpleegkundige erbij. De psychologische lende diagnostische onderzoeken zoals een MRI-scan of een problemen kunnen ze bij mij ook kwijt, maar ook nog bij ie- botscan.” mand anders. En moet er doorverwijzing plaatsvinden naar Consumentisme is redelijk sterk toegenomen; er zijn maatschappelijk werk of een psycholoog, dan doen we dat sterke aanwijzingen dat dit ook voor claimend gedrag geldt. ook hier. En dat gebeurde tien jaar geleden niet of nauwe- In het volgende citaat is sprake van consumentisme, eisend lijks.” gedrag én claimend gedrag: “Een paar jaar geleden stond De overigen meenden dat het uiten van bezorgdheid ge- er een urinetest in de krant, waarna ze toch min of meer lijk is gebleven in de afgelopen tien jaar. Eén van hen eisend brachten van ‘ik wil dat hebben’. En dan vertelde benadrukte dat het bij de patiënt zelf wel gelijk is geble- ik dat dat wel kon, maar dat het niet onder de verzekering ven, maar bij de familie van de patiënt is toegenomen: “Het viel, dus dat ze dan een rekening ontvingen van 300 euro en uiten van bezorgdheid is naar mijn mening niet toegenomen, dan kreeg je vaak de reactie van ‘ja maar ik ben toch verze- niet bij de patiënten zelf in ieder geval, maar wel bij de fa- kerd’ en dat soort uitingen” en “Ze zien het als een product milie eromheen, omdat zij heel veel informatie en dingen waarvoor ze betaald hebben via de zorgverzekering en dus zien waarvan ze denken dat dat voor vader allemaal van claimen ze dat ze het moeten hebben.” toepassing is.” Agressie Het uiten van negatieve emoties Agressie komt volgens de respondenten nauwelijks tot niet Twee artsen waren het erover eens dat het uiten van nega- voor. Dat gold vroeger en dat geldt nu nog steeds. tieve gevoelens is toegenomen: “Mensen voelen zich vrijer om te uiten en er zijn duidelijk meer emoties” en “Je ziet nu De effecten van de toegenomen mondigheid van de eerder een soort wanhoop waarbij ze bijvoorbeeld zeggen: prostaatkankerpatiënt op de arts-patiëntcommunicatie ‘maar kunnen we dan niet naar het AVL?’ [red. Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis] (...) of ‘ik heb gelezen dat er in De uitspraken over de effecten van de toegenomen mondig- Amerika dit of dat (...)’, dat is wel echt veranderd.” heid op de arts-patiëntcommunicatie zijn divers. Sommige Het zijn niet alleen de mannen die hun gevoelens ui- specialisten legden de nadruk op positieve gevolgen: “De ten, maar vooral hun echtgenoten profileren zich hier: “De relatie is meer gelijk geworden. Als de patiënt een betere vrouwen van de mannen uiten de bezorgdheid en emoties gesprekspartner wordt, dan wordt het gesprek qua inhoud meer dan de mannen zelf (...) vinden het moeilijker en ui- ook voller. Als het gesprek voller wordt, dus inhoudsvol- ten dat ook eerder dan de mannen. De mannen zijn ook wel ler, ontstaat er meer begrip, dan heb je ook de mogelijk- bezorgd, maar als ik eenmaal heb aangegeven dat ze niet heid om de verantwoordelijkheid neer te leggen waar die bezorgd hoeven te zijn, aangezien de kansen goed zijn, dan ligt, en vroeger, want dat was het nadeel van de dokter in kunnen de mannen dat heel snel naast zich neer leggen, en de ivoren toren, lag de verantwoordelijkheid ook echt bij de vrouwen niet” en “Ik heb eigenlijk niet alleen te maken met dokter. Nu, nou de dokter uit de ivoren toren is, en een soort een man, maar ook met een vrouw, het is vaak een koppel coach is van de gezondheidstoestand van de patiënt, gaat de dat hier binnenkomt. Dus een groot deel van de communi- patiënt veel meer verantwoordelijkheid dragen voor zijn ei- catie gaat ook met de vrouw en die is daar zeker actiever in gen ziekte. En wordt dus de rol van de dokter daarin ook dan de man. In het consult wordt een heel groot deel door anders.” de vrouw geleid.” Er zijn ook negatieve gevolgen. Zo heeft de toename van De overigen meenden dat deze uitingsvormen qua inten- de mondigheid, en dan met name het consumentisme en siteit en aantal gelijk zijn gebleven. het claimend gedrag, in sommige gevallen ervoor gezorgd dat de uroloog anders, minder open en meer terughoudend, Eisend gedrag, consumentisme en claimend gedrag met een patiënt communiceert: “Ik ben een andere arts als ik iemand voor me heb met claimend gedrag. Dan word ik Er zijn redelijk sterke indicaties voor dat eisend gedrag meer gesloten en terughoudend dan bij mensen die gewoon toeneemt: “Ik heb een heel groot gedeelte wat hierheen open staan en vragen stellend bij mij komen. Ik stel weinig komt specifiek voor een MRI en die eisen dat, dus ik heb open vragen en benoem dingen meer. Ik creëer daar een zeker een deel eisend gedrag, wat absoluut is toegenomen, grotere afstand mee, en dit doe ik om het gesprek in de hand zeker de afgelopen drie à vier jaar, aangezien toen bekend te houden en anders krijg ik ze nooit weg. Als ik maar iets werd dat de MRI een onderdeel zou kunnen zijn van een se- 116 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 laat blijken van een opening, tot dan wordt het claimend disch inhoudelijke vragen en keuzen en al het andere en dat gedrag alleen maar erger (...).” gaat met name over relationeel gebied.” De rol van de uroloog De rol van de patiënt Volgens de respondenten is de rol van de uroloog de laatste De rol van de patiënt is zowel groter als anders geworden. tien jaar veranderd. Zo kan in vergelijking met tien jaar ge- De patiënt is nu over het algemeen zelfstandiger, assertiever leden de rol van de arts als meer coachend en voorlichtend en autonomer: “De moderne patiënt is de patiënt die in bestempeld worden: een gesprek laat weten dat hij als gesprekspartner tegenover “Mijn rol is in toenemende mate coachend, door mensen mij zit, en van plan is om met mij samen te gaan zoeken te begeleiden in het interpreteren van bepaalde zaken en ze naar een oplossing voor zijn probleem” en “Een heleboel te sturen door de warwinkel, het bos van informatie” en “Ik zijn tegenwoordig ook echt regisseur van hun eigen ziekte vind het fijn om de patiënten zo goed mogelijk voor te lich- en willen daar ook terecht invloed op hebben, bijvoorbeeld ten, zodat ze zelf een afgewogen beslissing kunnen nemen.” in het kader van ‘ik wil eerst dit, en dan wil ik dat’.” Het is belangrijk dat de arts in zijn rol vertrouwen uit- Niet alleen de rol van de patiënt zelf is groter en anders, straalt: “(...) dat je door een natuurlijk overwicht, te dan- ook de meegekomen familieleden en vooral de echtgenoten ken aan je ervaring en kennis, heel snel het vertrouwen van zijn dominanter in het consult geworden: “Die zitten er dan de patiënt wint, en daarmee wordt de informatie die ze zelf wel bovenop” en “Soms proberen ze je uit, zijn ze wantrou- meebrengen steeds minder belangrijk, en ze gaan dan toch wend. Vrouwen zijn daar trouwens nog weer erger in dan langzamerhand meer leunen op de informatie die jij ze aan- mannen.” reikt.” Mannen zijn in vergelijking met vrouwen vaak rusti- Er wordt meer verantwoordelijkheid bij de patiënt ge- ger, gelatener, minder uitgesproken: “Mannen zeggen ook legd: “Vroeger waren er meer mannen die zeiden: ‘ik doe weleens van ‘ja van mij hoeft dat allemaal niet, maar (...)’. wat u zegt dat goed is’. Nu accepteer ik dat zelfs al niet meer Mannen hebben sowieso sneller zoiets van ‘het is nou een- (...) mijn rol is dus anders geworden (...) ik wil de patiënt dus maal zo en de buurman had het ook’.” ook echt zelf meer verantwoordelijkheid geven.” Deze ver- antwoordelijkheid kun je niet een-twee-drie verlangen. De De duur van gesprekken patiënten moet ook geleerd worden actief deel te nemen: “(...) Dus u moet er toch echt zelf over nadenken. Ik be- De gesprekken zijn volgens de meeste respondenten langer geleid ze in het leren kiezen maar ze moeten het echt zelf geworden in vergelijking met tien jaar geleden: “Je moet doen.” meer praten, je hebt veel meer uit te leggen, er komen meer De patiënt wordt actief betrokken bij het keuzeproces: tegenvragen, er wordt ook meer verantwoording gevraagd, “Bijvoorbeeld als het over behandelingen gaat dat je aan- dus argumentatie waarom ik een bepaalde keuze maak voor geeft wat de mogelijkheden zijn en daaruit laat je de patiën- iets bijvoorbeeld.” ten een keuze maken. Vroeger maakte je als arts eerder de keuze, nu betrek je de patiënt erbij.” De invloed van de toenemende mondigheid van de In zijn veranderde rol moet de specialist tegenwoordig prostaatkankerpatiënt op het behandelproces meer inspelen op de individuele patiënt en openstaan voor zijn inbreng: “(...) want die komt dus soms binnenlopen met De toegenomen mondigheid van de patiënt heeft volgens een pak papier, en dan kun je niet direct zeggen van ‘daar de ondervraagden slechts ten dele invloed op het behan- heb ik niets mee te maken’. (...) En dan komt er daarna delproces. Er kan immers niet worden afgeweken van bijvoorbeeld wel weer een klassieke patiënt en dan moet je de bestaande behandelingsprotocollen en richtlijnen. “Het kunnen inschatten dat dat dan nu niet meer hoeft. Dus je protocol is heilig (...). Er zijn aanwijzingen dat de invloed wordt ook wel gedwongen om steeds anders met je patiënten van de patiënt in de spreekkamer afneemt. Dat komt on- om te gaan.” der meer door protocollen. Als iemand een bepaalde klacht Een deel van de artsinbreng wordt tegenwoordig over- heeft, volgt de arts het protocol dat daarbij hoort. Hij kijkt gedragen aan gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit be- in zijn computer, en vinkt dingen af. Dat moet hij ook. Hij tekent in de dagelijkse praktijk een duidelijke scheiding wordt erop afgerekend als hij dat niet doet. Die protocollen van aandachtsgebieden:“We hebben ervoor gezorgd dat zijn gebaseerd op de wetenschap en in de loop van de tijd voor een deel de overige medische vragen bij de oncologie helemaal uitgekristalliseerd. Nou, dan moet je als patiënt verpleegkundige, de nurse practitioner terecht komen. We van goeden huize komen om daartegenin te gaan. Je kunt hebben ervoor gezorgd een scheiding te maken tussen me- als arts nog zo veel communicatietraining hebben gehad, Hier staat een advertentie. Houten 2017 Hier staat een advertentie. Houten 2017 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 119 de computer bepaalt steeds meer wat er tijdens het consult van de gezondheidsklacht de behandelkeuze beïnvloedt, wat gebeurt.” eveneens in lijn ligt met de uitkomsten van ons onderzoek. Dat de mondigheid niettemin positieve gevolgen heeft Toch is er in de gezondheidscommunicatie sprake van voor het behandelproces bleek uit diverse opmerkingen. een paradox. De leek is ontwikkeld, wil zelf nadenken en Meer kennis en grotere mondigheid hebben ervoor gezorgd zich niet door de arts laten voorschrijven wat wel of niet dat patiënten beter met hun ziekten kunnen omgaan: “(...) moet gebeuren. Dat wordt gezien als een goede zaak. Maar de betere communicatie tussen de dokter en patiënt heeft uit- tegelijkertijd wordt de leek niet gezien als een inhoudsdes- eindelijk een beter ziekte-inzicht van de patiënt tot gevolg en kundige. De rol van de arts, ook als verantwoordelijke, dus ook een beter inzicht in de reden en de manier van be- blijft hier essentieel [13, pag. 131–132]. handelen, dus eigenlijk ook een beter omgaan met je ziekte als patiënt. Je wilt nu eenmaal behandelen op een manier die de patiënt ook wil” en “Die toegenomen mondigheid, als Conclusie uiting van een betere informatievoorziening zorgt ervoor dat je eerder tot een inhoudelijk debat komt, waarbij de patiënt Patiënten met prostaatkanker stellen zich, meer dan voor- uit de aangegeven mogelijkheden het beste kiest en daarbij heen, in het gesprek met hun uroloog mondiger op. Er zijn gesteund door de dokter.” aanwijzingen dat er een verschil is in de mondigheid van Ten slotte: “Ik vind het een positieve tendens die veran- mannelijke patiënten en de vrouwen die hen vergezellen: dering, want het houdt je ook scherp.” 1) Mannen lijken zich meer passief volgend op te stellen bij De mondigheid kan echter ook negatief van invloed zijn het nemen van beslissingen over behandelingen. 2) Man- op de keuze van behandeling. Door de toegenomen mon- nen zijn soms wantrouwend, net als de vrouwen, maar de digheid kiezen mensen eerder voor een behandelmethode vrouwen zijn dat in sterkere mate. 3) Mannen zijn vaak waar in de media veel aandacht aan is gegeven, maar waar- rustiger, gelatener, minder uitgesproken. 4) Mannen uiten van de validiteit niet vaststaat (bijv. de Da Vinci). hun bezorgdheid en emoties minder. 5) Mannen zijn in de communicatie minder actief. Het zijn niet alleen de man- nen die hun gevoelens uiten, maar vooral hun echtgenoten Discussie profileren zich hier. Anticipatie van de arts door het kiezen van een coa- Het onderzoek heeft een aantal beperkingen, waarvan de chende en dialogische benadering, lijkt aanbevelenswaar- belangrijkste de beperkte onderzoeksgroep is. Er kunnen dig. Bij een dergelijke benadering beantwoordt de arts op dan ook geen algemene conclusies worden getrokken, al- serieuze wijze en met respect, de vragen van de patiënt, met leen indicaties worden gegeven. name de vragen over gevoelige thema’s, zoals incontinentie Daarnaast kan er sprake zijn van bias, omdat de uit- en impotentie. Datzelfde geldt voor het bediscussiëren van spraken van de deelnemers om meerdere redenen eenzijdig de voorkeuren en voorstellen van de patiënt ten aanzien van kunnen zijn (immers, wat onderscheidt deze daadwerkelijke behandelopties. deelnemers van andere niet-deelnemende artsen?). Op claimend en consumptief gedrag kan de arts reageren De uitkomsten van dit onderzoek zijn wat betreft toe- door in de reactie zulke uitingen neutraal te behandelen als name van mondigheid en het voorkomen van verschillende suggesties voor behandelopties. uitingsvormen grotendeels in overeenstemming met de uit- De verwachting is dat een dergelijke aanpak van het arts- komsten uit andere onderzoeken. Vledder et al. beschrijven patiëntgesprek resulteert in een bevredigend gesprekskli- ook dat de toegenomen mondigheid van de patiënt effect maat en bovendien een gunstig effect heeft op de therapie. heeft op de rol van de arts in de arts-patiëntcommunicatie Open Access This article is distributed under the terms of the [14]. In dit onderzoek wordt benadrukt dat er een ver- Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:// andering is opgetreden in de autoriteitspositie van de arts, creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give waarbij een grotere verantwoordelijkheid bij de patiënt is appropriate credit to the original author(s) and the source, provide komen te liggen. Zij stellen daarnaast, net als Van Dijk [15] a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were en Bensing et al. [16] dat de rol van de patiënt zelfstandi- made. ger en omvangrijker is geworden. Goselink beschrijft dat de duur van gesprekken is toegenomen, doordat de patiënt mondiger is geworden [10]. Dat de toegenomen mondig- Literatuur heid invloed heeft op het behandelproces constateerde ook 1. Veer AJE de, Francke AL, Poortvliet E. Mondige cliënten vereisen Vedder [17]. Hij benadrukte dat het communiceren met andere bekwaamheden. TVZ. 2004;9:32–3. de dokter over de verkregen internetinformatie ten aanzien 120 Tijdschr Urol (2017) 7:111–120 2. Johansson K, Salanterä S, Katajisto J. Empowering orthopedic pa- communicatie. Masterscriptie Communicatie- en Informatieweten- tients through preadmission education: results from a clinical study. schappen. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2010. Patient Educ Couns. 2007;66:84–91. 11. Rijen AJG van. Internetgebruiker en veranderingen in de zorg. Zoe- 3. Goselink A, Natris D de. Er komt een mondige vrouw bij de dokter. termeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2005. Oncologica. 2011;2:38–41. 12. Stiggelbout AM, Kiebert GM. A role for the sick role. Patient prefe- 4. Delisse J, Natris D de. Mondigheid van de Turkse vrouwelijke rences regarding information and participation in clinical decision- borstkankerpatiënt. Oncol Tijdschr. 2013;30(3):4–11. making. CMAJ. 1997;157(4):383–9. 5. Bos R van den, Natris D de. De invloed van mondigheid op 13. Snelders S, Meijman FJ. De mondige patiënt. Historische kijk op de therapietrouw van diabetespatiënten. Ned Tijdschr Diabetol. een mythe. Amsterdam: Bert Bakker; 2009. 2015;13(1):16–20. 14. Vedder A, Schellekens M. Meningen over de kwaliteit van medi- 6. Natris D de. De mondigheid van de verstandelijk beperkte patiënt sche informatie op het Internet – een analyse van elf interviews. en de invloed daarvan op de arts-patiënt communicatie en de medi- Tilburg: CTLD/CRBI; 2002. sche zorg. Ned Tijdschr Diabetol. 2013;39(31):66–80. 15. Dijk G van. De dokter en het praten over seks: de schaamte voorbij? 7. Jagt EJ van der. Eisend gedrag en agressie van zorgvragers. Zoe- Tijdschr Seksuol. 2002;26:179–81. termeer: Rapport Signalering Ethiek en Gezondheid; 2003. 16. Bensing JM, Tromp F, Dulmen S van, et al. De zakelijke huisarts en 8. Street RL, Voigt B, Geyer C. et al. Increasing patientinvolvement de niet-mondige patiënt: veranderingen in communicatie. Huisarts in choosing treatment for early breast cancer. Texas: The institute Wet. 2008;51(1):6–10. for Health Care Evaluation; 1995. 17. Vedder A. Betrouwbaarheid van internetinformatie. Jaarboek ICT 9. Vissenberg M, Natris D de. Mondigheid van de oudere patiënt bij en Samenleving 2003. De sociale dimensie van technologie. Am- de geriater; een kwalitatief onderzoek naar het effect van mondig- sterdam: Boon/SCP; 2003, pag. 113–32. heid op de communicatie tussen geriater en oudere patiënt en op de medische behandeling. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2016;47(4):156, Steffie C.C. Lamers communicatie- en Informatiewetenschapper 10.1007/s12439-016-0183-3. 10. Goselink A. Er komt een mondige vrouw bij de dokter... Het ef- drs. H.A. (Dirk) de Natris communicatie- en Informatiewetenschap- fect van mondigheid van de borstkankerpatiënt op de arts-patiënt per

Journal

Tijdschrift voor UrologieSpringer Journals

Published: Jan 11, 2017

There are no references for this article.