Leitthema
Onkologe 2018 · 24:464–471
https://doi.org/10.1007/s00761-018-0371-6
Online publiziert: 11. April 2018
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2018
F.Kiecker·G.Poch·K.Farmer
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin,
Deutschland
Läsionale Therapieoptionen beim
maligen Melanom
Bei Intransitmetastasen handelt
es sich um kutane oder subkutane,
lymphatische Absiedelungen von
Melanomzellen zwischen dem
Primärtumor und der regionalen
Lymphknotenstation. Es ist noch
nicht klar, warum bei manchen
Melanompatienten ausschließlich
lokoregionäre Metastasen in
den Lymphknoten, bei anderen
nur auf der Intransitstrecke und
bei wiederum anderen beide
Manifestationsformen auftreten.
Intransitmetastasen finden sich bei
5–10% der Melanompatienten. Sie schei-
nen sich biologisch von kutanen Fern-
metastasen zu unterscheiden – letztere
entstehen auf hämatogenem Wege. Ihre
Diagnose erfolgt meist durch den Pa-
tienten in der Selbstuntersuchung oder
im Rahmen der Nachsorge durch die
klinische Untersuchung oder auch bei
der Untersuchung der Intransitstrecke
mittels Ultraschall. Gegebenenfalls kann
dieEntnahmeeinerBiopsiemitdemZiel
der histologischen Sicherung erfolgen.
In der AJCC-Klassifikation (AJCC
American Joint Committee on Cancer)
2009 werden Patienten mit Intransit-
metastasen entweder als Stadium IIIb
(ohne Lymphknotenbeteiligung) oder
als Stadium IIIc (mit Lymphknotenbe-
teiligung) klassifiziert. Ihre Fünahres-
überlebensrate beträgt 54% bzw. 24 %
[1]. Das Aureten einer lokoregionalen
Metastasierung stellt einen wichtigen
Risikofaktor für eine metachrone Fern-
metastasierung dar [2].
Die erapie der Patienten im Stadi-
um IIIb–IV M1a ist weniger standardi-
siert als dies für viele andere Stadien der
Fall ist. Das liegt auch daran, dass die-
se Patienten von vielen Studien ausge-
schlossen waren. Viele regionale era-
pieverfahrenwiez.B.Extremitätenperfu-
sion und Elektrochemotherapie sind nie
direkt miteinander verglichen worden;
auch ihr Einfluss auf die Gesamtüberle-
benszeit ist nicht gut untersucht.
»
In den meisten Melanom-
leitlinien wird kein stan-
dardisiertes Vorgehen bei
Intransitmetastasen angegeben
So kommt es, dass auch in den meisten
Melanomleitlinien kein standardisiertes
Vorgehen bei Intransitmetastasen ange-
geben wird. Umso wichtiger ist die Dis-
kussion dieser Patienten in multidiszipli-
nären Tumorkonferenzen. Die definitive
operative Entfernung der Intransitmeta-
stasen bei einer limitierten Anzahl und
Größe ist meist die erste Wahl. Wenn
aber die Operation aufgrund des zu er-
wartenden funktionellen Defizits nicht
sinnvoll erscheint, wenn die Zahl, La-
ge und Größe der Metastasen eine kri-
tische Grenze überschreitet, dann müs-
sen andere erapiekonzepte diskutiert
werden. Darunter fallen lokale, regiona-
le und systemische erapien [3–7]. In
letzter Zeit werden im Rahmen von kli-
nischen Studien auch zunehmend Kom-
binationen aus lokalen und systemischen
Maßnahmen untersucht.
Chirurgie
Die operative Entfernung von Intransit-
metastasenist in der Regeldie ersteWahl,
wenn diese in überschaubarerer Anzahl
aureten und keine weiteren ernsten Ko-
morbiditäten eine Operation als unge-
eignet erscheinen lassen. Es sind jedoch
keine Vergleichsdaten verfügbar, die die
Ergebnisse nach Operation mit denen
nach nicht operativen erapiemaßnah-
men gegenüberstellen.
Beim Aureten von zahlreichen In-
transitfiliae kommen heutzutage viel frü-
her Systemtherapien zum Einsatz, de-
ren Effektivität den früher standardmä-
ßig eingesetzten Chemotherapien deut-
lich überlegen ist. Dies führt auch dazu,
dass Amputationen ganzer Gliedmaßen
zur absoluten Seltenheit geworden sind
[7]. Solche invasiven Prozeduren haben
einen eher zweifelhaen Nutzen für den
Patienten,stellenjedocherheblicheMuti-
lationen dar, die mit deutlich reduzierter
Funktionalität einhergehen.
Isolierte Extremitätenperfusion
Die isolierte Extremitätenperfusion
(„isolated limb perfusion“, ILP) wur-
de 1958 von Creech et al. [8]eingeführt.
Durchdie lokale Behandlung vonIntran-
sitmetastasen kann die Konzentration
der eingesetzten Chemotherapie 25-mal
höher gewählt werden als bei systemi-
scher Gabe und dadurch die systemische
Toxizität vermieden werden [9]. Das
klinische Ansprechen ist meist langsam,
sodasses3bis6Monatedauernkannbis
eine komplette Remission (CR) erreicht
wird. Die lokoregionäre Toxizität nach
ILP wird in der Regel nach Wieberdink
et al. [10]eingestu.
Die Isolationder Extremitäten ermög-
licht darüber hinaus eine örtliche Hy-
perthermie, die den therapeutischen Ef-
fekt der lokalen Chemotherapie ergänzt.
[7, 11–16]. Die Ansprechrate (OR) liegt
dann bei 85–99 % [17–26]. Eine mögli-
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