ExtrakorporaleLungenersatzverfahren – was gibt es Neues, was kommt?

ExtrakorporaleLungenersatzverfahren – was gibt es Neues, was kommt? Übersichten MedKlinIntensivmedNotfmed2018 ·113:401–408 T. Staudinger https://doi.org/10.1007/s00063-016-0182-8 Universitätsklinik für Innere Medizin I, Intensivstation 13.i2, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Eingegangen: 12. Oktober 2015 Wien/Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Überarbeitet: 2. März 2016 Angenommen: 15. März 2016 Online publiziert: 5. Juli 2016 © Der/die Autor(en) 2016 Extrakorporale Lungenersatz- Redaktion G. Heinz, Wien verfahren – was gibt es Neues, M. Buerke, Siegen was kommt? Seit der Influenza-A(H1N1)-Pandemie das – derzeit nicht mehr auf dem Markt Erweiterung des Spektrums, im Jahr 2009 haben extrakorporale Gas- befindliche – DeCAP-Smart -System ® differenzierte Konfiguration austauschverfahren einen regelrechten (Hemodec, San Pietro Vimiano, Italien) Boom in der Intensivmedizin erfahren. mit Rollerpumpe und der arteriovenösen Um die unterschiedlichen Zielsetzungen Eine vielfach durch die Industrie ge- pumpenlosenILA („interventional lung und die dafür vorgesehene Konfigurati- förderte Entwicklung neuer Verfahren, assist“, Novalung, Heilbronn, Deutsch- onderSysteme unterscheidenzu können, Begriffe und Anwendungsgebiete macht land), erfolgt der Antrieb mittels für die muss man das Prinzip des Gasaustauschs esmittlerweilezumindestfürIntensivsta- jeweiligen Blutflüsse optimierten magne- über eine extrakorporale Membran ver- tionen der höchsten Versorgungsstufe tisch angetriebenen blutatraumatischen standen haben: Die Oxygenierungsleis- fast unmöglich, sich jedwedem extra- Zentrifugalpumpen mit minimiertem tung hängt von der Menge des Bluts ab, korporalem Gasaustauschverfahren zu Füllungsvolumen. Das Material moder- das pro Zeit durch die Membran gepumpt verweigern. Die Beschränkung auf er- ner Gasaustauschmembranen ist heute wird, und die CO -Elimination sowohl fahrene bzw. definierte ECMO-Zentren Polymethylpenten, das im Gegensatz vom Blutfluss als auch vom Gasfluss (in hat durch die Breite der angebotenen zum bis vor einigen Jahren verwende- der Regel Sauerstoff), der die Hohlfasern Verfahren und eine durchaus gewollte ten Polypropylen plasmadicht bleibt und der Membranen durchströmt. Eine kli- Begriffsverwirrung eine Aufweichung eine wesentlich längere Lebensdauer hat. nisch relevante CO -Elimination beginnt erfahren, die nicht nur Vorteile bietet. Heparinbeschichtete Schlauchsysteme bei Blutflüssen um 300 ml/min und er- Die wissenschalft iche Evidenz hinkt die- sind seit etwa einem Jahrzehnt Standard reicht ihr Maximum (d. h. Steady State ser Entwicklung erschrecken hinterher, und verringern die Aktivierung von zwischen Elimination und Neuproduk- allerdings führt die breitere Anwendung Gerinnungssystem sowie Entzündungs- tion) bei etwa 1500–2000 ml/min. Zu- und das gestiegene Interesse nunmehr kaskaden [23]. Vorgefertigte All-in-one- sätzlich wird umso mehr CO entfernt, doch zu einer raschen Zunahme der Systeme für das jeweilig gewünschte je mehr Gas durch die Membran strömt klinischen Forschungstätigkeit, sodass Einsatzspektrum werden für die meis- unddamitdasausdemBlutindieKapilla- die Hoffnung besteht, dass deren Er- ten Geräte angeboten und ersparen die re des Membranoxygenators diffundierte kenntnisse zur fundierten Anwendung früher übliche „Bastelei“ mit dem Risiko CO2 rascher abtransportiert, um somit der unterschiedlichen Verfahren führen einer bakteriellen Kontaminierung und den Konzentrationsgradienten zwischen wird. von Blutverlusten. Die Zulassungsdauer Blut- und Gasphase maximal zu halten. solcher modernen Systeme liegt in der Ab 1500–2000 ml/min ist die CO -Eli- Regel zwischen 2 und 4 Wochen. Neben mination nur mehr vom Gasfluss abhän- Entwicklungen der letzten Jahre denklassischenECMO-Konsolen hat gig. Das bedeutet, vereinfacht dargestellt, in den letzten Jahren eine Reihe von dass zur reinen CO -Elimination Syste- Verfahren CO -Eliminationsverfahren den Weg me ausreichen, die keine hohen Blutflüs- Die Entwicklung derExtracorporeal-life- auf den Markt gefunden bzw. steht vor se generieren müssen, während eine ex- support(ECLS)-Systeme als Überbegriff der Einführung. Eine Auswahl solcher trakorporale Oxygenierung Systeme mit für alle Verfahren geht in Richtung der Verfahren mit ihren wesentlichen Cha- der Möglichkeit, hohe Blutflüsse bis zu integrierten Überwachung durch Druck- rakteristiken findet sich in . Tab. 1. 6 l/min oder sogar mehr zu generieren, monitoring und – je nach Hersteller – erfordert. Überwachung von Laborparametern Die klassischen High-flow-Gasaus- oder Gasaustausch durch in die Geräte tauschverfahren – venovenöse und ve- integrierte Sensoren (. Abb. 1). Bis auf noarterielle ECMO – sind mittlerweile Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 401 Übersichten Gasaustauschmembran eingeschaltet ist, wie auch das Hemolung-RAS -Sys- tem (A-Lung Technologies, Pittsburgh, USA) mit einer speziell für niedrige Blutflüsse optimierten Zentrifugalpum- pe und Gasaustauschmembran. Beide Systeme arbeiten im Niedrigflussbereich („low flow“, 300–500 ml/min), dement- sprechend werden relativ kleinlumige Doppellumenkanülen bis maximal 15 Fr verwendet. Zwischen ECMO und CO - Eliminationsverfahren stehen Systeme, die prinzipiell das gesamte Spektrum von niedrigen bis zu maximal mögli- chen Blutflüssen je nach Auswahl der Kanülen abdecken können und für die auch eine Auswahl an Schlauchsets in- klusive Pumpenkopf und Membran für die jeweilige Indikation erhältlich ist. Ein Beispiel hierfür ist die iLA activve (Novalung, Heilbronn, Deutschland), die Abb. 1 8 Beispiele moderner ECLS-Konsolen: links die iLA activve (Novalung, Heilbronn, Deutsch- ® mittels ein und derselben Konsole je nach land), rechts die Cardiohelp (Maquet, Rastatt, Deutschland) mit integriertem Blutfluss- und Druck- verwendeten Komponenten das gesamte monitoring sowie der Möglichkeit von Interventionen durch die Gerätesoftware (z.B. Pumpenstopp Spektrum abdecken kann. Zunehmend beiLuftblasendetektion).BeiCardiohelp zusätzlichkontinuierlichS O ,Bluttemperatur,Hämoglobin v 2 richtetsichder Fokus auchauf densog. und Hämatokrit Mid-flow-Bereich zwischen etwa 1000 und 2000 ml/min Blutfluss, der durch Tab. 1 Auswahl an CO -Eliminationsverfahren eine relativ gering-invasive Konfigurati- Name Firma Pumpe/Antrieb Blutfluss Monitoring on erreicht werden kann und zur effizien- ILA Novalung, Heil- Pumpenlos (arterio- Je nach Kanülen Blutfluss ten CO -Elimination, aber auch zu einer bronn, Deutsch- venöse Druckdiffe- und Blutdruck klinisch relevanten, wenn auch nicht land renz) 600–1500 ml/min vollständigen Oxygenierung führt [16]. iLA Novalung, Heil- Zentrifugalpumpe Modulsystem; je Blutfluss, Der Vorteil eines Niedrigflusssystems activve bronn, Deutsch- nach Kanülen- und Drücke, Luft- land Membranwahl blasen könnte im kleineren extrakorporalen 1–6 l/min Blutvolumen liegen sowie in der gerin- Cardiohelp- Maquet, Rastatt, Zentrifugalpumpe Je nach Kanülen bis Blutfluss, Drücke, geren Invasivität durch kleinlumigere PALP Deutschland 2,8 l/min Luftblasen, S O , v 2 Kanülen respektive der Möglichkeit, mit Hgb, Bluttempe- einem einzigen venösen Gefäßzugang ratur mittels Doppellumenkanüle auszukom- DeCAP Hemodec,San Rollerpumpe Bis 400 ml/min Blutfluss, Drücke men. Ob sich diese Strategie in einer Smart Pietro Vimiano, besseren Verträglichkeit und einer gerin- Italien geren Komplikationsrate niederschlägt, Hemolung A-Lung Technolo- Zentrifugalpumpe Bis 550 ml/min Blutfluss, ist allerdings wissenschaftlich bislang RAS gies, Pittsburgh, CO -Elimination, nicht belegt. USA Luftblasen Prismaefl x- Gambro, Hechin- Rollerpumpe Add-on zur CVVH, Blutfluss, Drücke ECCO -R gen, Deutschland bis 400 ml/min Kanülierung ILA „interventional lung assist“, PALP „pump assisted lung protection“, S O venöse Sauerstoffsätti- v 2 gung, Hgb Hämoglobin, CVVH kontinuierliche venovenöse Hämofiltration Die rezente Entwicklung der Kanülen- Kursiv Derzeit nicht verfügbar, (DeCAP Smart, PALP) oder vor Markteinführung (Prismaflex-ECCO -R) technik hat v. a. eine Reihe von Dop- pellumenkanülen hervorgebracht. Die um diverse Möglichkeiten erweitert Elimination (ECCO -R) waren und Avalon-Elite -Kanülenserie (Maquet, worden. Die arteriovenöse pumpenlos sind das DeCAP-Smart -System, das Rastatt, Deutschland) reicht von kleinen, perfundierte ILA war das erste ver- im Wesentlichen dem Prinzip einer primär für die Pädiatrie gedachten Kanü- fügbare Verfahren im niedrigen bis kontinuierlichen rollerpumpengetriebe- len bis zu 31-Fr-Doppellumenkanülen mittlerem Blutflussbereich. Neuere Ent- nen Hämofiltration entspricht, in deren für vollen ECMO-Support. Nachteile wicklungen mit dem Ziel der CO - Kreislauf anstelle des Hämofilters eine dieser Kanülen sind die aus technischen 402 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Zusammenfassung · Abstract Gründen fehlende Heparinbeschichtung Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 · 113:401–408 https://doi.org/10.1007/s00063-016-0182-8 sowie die oft problematische perkutane © Der/die Autor(en) 2016 Positionierung über die Vena jugularis interna dextra durch den rechten Vor- T. Staudinger hof in die Vena cava inferior, da die Kanüle sowohl über Ansaugöffnungen Extrakorporale Lungenersatzverfahren – was gibt es Neues, was in derVenacavasuperiorals auch der kommt? Vena cava inferior drainiert. Fehllagen Zusammenfassung im rechten Ventrikel inklusive Ventrikel- Technische Entwicklungen und die Erfahrun- Die Forschung erhellt dennoch zunehmend rupturen wurden beschrieben [18]. Auch gen aus der Influenzapandemie im Jahr 2009 die pathophysiologischen Zusammenhänge die exakte Positionierung des Reperfusi- und Interaktionen zwischen Organismus haben die Anwendung von extrakorporalen onsports in Richtung Trikuspidalklappe und extrakorporalem Verfahren. Neue Gasaustauschverfahren häufiger und sicherer Indikationen, wie Intubationsvermeidung kann schwierig sein. Entsprechende werden lassen. Die Indikationsgebiete werden und Reduktion der Beatmungsinvasivität, und wurden zunehmend erweitert. Neu auf Erfahrung sowie kompetente Beurteil- werden evaluiert. Neue Daten wie auch den Markt gekommene Systeme haben die barkeit mittels Ultraschall sind eine weitere technische Fortschritte werden neue klassischen „High-flow-ECMO-Gasaustausch- Voraussetzung für die Verwendung die- und spannende Perspektiven schaffen. verfahren“ – venovenöse und venoarterielle ser Technologie. Die Beschränkung auf extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) Schlüsselwörter einen singulären Venenzugang der obe- – um Systeme erweitert, die v. a. eine CO - ECMO · ECCO -R · Gasaustausch · Lungenver- Elimination zum Ziel haben, obwohl für 2 ren Körperhälfte erleichtert bei vielen sagen · Beatmung viele propagierte Anwendungsgebiete Patienten allerdings die Lagerung bis hin profunde wissenschaftliche Evidenz fehlt. zur vollen Mobilisierung beträchtlich. Für niedrige und mittlere Blutflüsse wurden spezielle Kanülen entwickelt, Extracorporeal lung support—news and future developments die eine möglichst geringe Invasivität gewährleisten sollen. Für die arteriove- Abstract into the pathophysiology and interaction nöse ILA werden optimierte heparin- Technical developments as well as the between the organism and the extracorporeal experiences during the 2009 influenza beschichtete Kanülen mit Spezialkon- systems. Upcoming indications like avoiding pandemia have led to an increased and nektor verwendet, wobei die Wahl des intubation and mechanical ventilation or safer use of extracorporeal gas exchange. Kanülendurchmessers vom in der Ul- reducing invasiveness of ventilation are being Indications are expanding as new systems traschalluntersuchung auszumessenden evaluated. Novel data and technical advances with the main goal of CO elimination have will keep perspectives of extracorporeal gas Gefäßdurchmesser abhängig ist (ma- entered the market, thus, broadening the exchange dynamic and exciting. range of systems in addition to classic „high ximal 2 Drittel des arteriellen Gefäß- flow” extracorporeal membrane oxygenation querschnitts). Für gepumpte venovenöse Keywords (ECMO), although evidence for many VerfahrenmitdemvorrangigenZieleiner ECMO · ECCO -R · Gas exchange · Lung failure · suggested indications is sparse or lacking. 2 CO -Elimination stehen Doppellumen- 2 However, recent research has shed light Mechanical ventilation kanülen (Novaport Twin ,Novalung) von 18, 22 und 24 Fr zur Verfügung, die Blutflüsse von etwa maximal 1 l/min men. Mit einem System bzw. einer Kon- werden, ein invasives und potenziell mit (18Fr) über 2l/min (22Fr) biszu figuration (= Kanülen, Schlauchsystem schwerwiegenden Komplikation verge- 2,5 l/min mittels 24-Fr-Kanüle ermögli- und Gasaustauschmembran), die Blut- sellschaet ft es Verfahren anzuwenden, chen. Für das Hemolung -System wird flüsse lediglich im Niedrigflussbereich ohne damit einen Vorteil für den Pa- eine spezielle 15,5-Fr-Doppellumen- ermöglicht, stößt man bei Patienten mit tienten zu erreichen. Als zusätzliches kanüle für Blutflüsse zwischen 350 und zusätzlichem Oxygenierungsproblem Problem erweist es sich nach wie vor, 550 ml/min angeboten. rasch an die Grenzen. Umgekehrt kann dass die Datenlage für viele der neuen Die beschriebenen technischen Ent- man mit einer klassischen ECMO durch- Verfahren äußerst spärlich ist und man wicklungen haben das Portfolio des ex- aus über das Ziel hinausschießen und sich in vielen Indikationen nach den Kri- trakorporalen Gasaustauschs demnach sich durch die großlumigen Kanülen, terien einer evidenzbasierten Medizin beträchtlich erweitert, was den Klinikern den möglicherweise höheren Bedarf an auf dünnem Eis bewegt. wiederum vor das Problem stellt, sich im Antikoagulation und das hohe extrakor- Vorhinein genau zu überlegen, welches poral zirkulierende Volumen ein Mehr Indikationen und neue Ziel beim jeweiligen Patienten erreicht an Komplikationen einhandeln. Voraus- Indikationen werden soll. Es gilt die Regel: „so wenig schauendes Denken und Erfahrung sind invasiv wie möglich, jedoch so viel wie demnach gefragt und im Zweifelsfall ARDS nötig.“ Klinisches Ziel sollte es sein, die auch die Bereitscha,ft die Konfiguration Beatmungsinvasivität zu reduzieren oder zu verändern und der Situation des Pa- Die klassische Indikation für die ve- überhaupt ohne Beatmung auszukom- tienten anzupassen. Es sollte vermieden novenöse ECMO ist nach wie vor das Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 403 Übersichten schwere ARDS mit lebensbedrohlicher vorzeitig abgebrochen worden und zeig- Syndrom, BOS) können unter ECCO -R Hypoxie. Die Frage, wann eine Hypoxie te immerhin eine signifikant verkürzte erfolgreich und zu einem guten Teil als lebensbedrohlich gewertet werden Beatmungsdauer in der Subgruppe mit spontan atmend zur Lungentransplan- muss, ist schwer durch absolute Zah- schwererem ARDS [3]. Ein hoch-invasi- tation oder Retransplantation geführt len auszudrücken. Die Empfehlungen ver Beatmungsaufwand kann demnach werden („bridging“; [13, 26]). der Extracorporeal Life Support Orga- nicht als evidenzgesicherte Indikation nization (ELSO) können immerhin als zur extrakorporalen CO -Elimination Intubationsvermeidung Orientierungshilfe betrachtet werden gelten. Patienten mit Lungenversagen, (ECMO-Indikation bei ARDS mit P O - die aufgrund einer respiratorischen Aci- Extrakorporaler Gasaustausch als Ersatz a 2 F O -Ratio < 100 bei F O >0,90 und ei- dose nicht im Sinne der ARDS-Leitlinien für die maschinelle Beatmung? Mit Bil- I 2 I 2 nem „lung injury score“ von 2–3). Diese protektiv zu beatmen sind, qualifizieren dern und Videos von an ECMO- oder Empfehlungen spiegeln allerdings weder möglicherweise dennoch für ECCO -R. ECCO -R-Verfahren gehenden, spon- 2 2 Geschichte und Zustand des Patienten, Die Beatmungsinvasivität lässt sich bei tan atmenden Patienten beeindrucken Beatmungseinstellungen und -invasivi- Patienten mit ARDS unter ECCO -R sowohl Intensivmediziner als auch Fir- tät, CO -Austausch und Ausschöpfung rasch und effektiv reduzieren [34]. men ihr Publikum (. Abb. 2). In der Tat anderer supportiver Maßnahmen, wie sind die modernen Systeme simpel und z. B. Bauchlagerung, inhalative Vaso- flexibel genug geworden, dass dies bei Hyperkapnisches Lungenversagen dilatatoren oder Recruitmentverfahren, ausgewählten Patienten möglich wird. wider. Die teils hohen Überlebensraten Extrakorporale CO2-Elimination bei Erste Publikationen lassen potenzielle von ECMO-Patienten mit schwerstem ausgeprägter respiratorischer Acidose Indikationen erahnen [1]. ECMO und Lungenversagen im Rahmen der In- ist im Sinne einer Normalisierung des ECCO2-R sind mittlerweile als valide fluenzapandemie des Jahres 2009 hat pH-Werts und einer Reduktion des Be- Verfahren zu betrachten, um Patienten das Verfahren von der Ultima-Ratio- atmungsaufwands hocheffektiv [2, 17, mit terminalem Lungenversagen spon- Therapie zur validen Alternative werden 29]. DieMethode wurdeanobstruktiven tan atmend, mobilisierbar und mobil lassen [11]. Gleichzeitig haben die Er- Patienten, meist mit akut exazerbierter zur Lungentransplantation zu bringen. gebnisse der britischen „CESAR-Studie“ COPD (AECOPD), seltener im Status Im Vergleich zu historischen Kontrollen einen Überlebensvorteil durch Anwen- asthmaticus oder an Patienten mit ter- scheint in dieser speziellen Patienten- dung von ECMO bei ARDS suggeriert. minalem restriktivem Lungenversagen gruppe sich auch ein Outcomevorteil Letztlich konnte diese viel kritisierte Stu- in der Bridging-Situation zur Lungen- abzuzeichnen [8, 15, 26]. die einerseits eine hohe Überlebensrate transplantation erfolgreich angewendet. Wie bereits erwähnt ist, kann von ARDS-Patienten mit ECMO zei- NebenderBeherrschungderAkutsituati- ECCO -R auch eine therapeutische gen, andererseits, dass ARDS-Therapie on bei akut hyperkapnischen Zuständen Möglichkeit sein, um bei akut hyper- an einem spezialisierten Zentrum mit sind die Reduktion der Beatmungsin- kapnischen Krisen mit Versagen der ECMO-Möglichkeit Überlebensvorteile vasivität, das frühe Ermöglichen von nichtinvasiven Beatmung, wie der AE- bringen könnte [24]. Die Ausweitung Spontanatmung, die erleichterte Beat- COPD, die Intubation vermeiden zu der Indikation für ECMO bei ARDS weg mungsentwöhnung und schließlich das können. Hier steht der Nachweis einer von der reinen schweren Hypoxie hin Vermeiden von invasiver Beatmung an verbesserten Prognose aus. Führt man zurReduktion derBeatmungsinvasivität sich die möglichen Ziele einer ECCO -R sich das deutlich schlechtere Überleben wäre eine logische Konsequenz. Ran- bei diesen Patienten. der sekundär (also nach gescheiterter domisierte Daten dazu fehlen bislang. Akut hyperkapnische Krisen sind NIV) intubierten Patienten vor Augen Eine laufende französische Multizen- durch ECCO2-R gut zu beherrschen. [7], sollte im Umkehrschluss die Ver- terstudie könnte diese Frage beantwor- Eine Normalisierung des pH-Werts kann meidung einer Intubation zu besseren ten („EOLIA trial, clinical trials no. in der Regel rasch erreicht werden. Die Ergebnissen führen. Zur „Wach-ECMO“ NCT01470703“). Die Daten aus dem Beatmungsinvasivität lässt sich auch beim ARDS sind lediglich Einzelfälle Bereich der reinen CO -Elimination, bei Patienten mit partieller respirato- oder kleine Serien in der Literatur zu mit dem Ziel, die Beatmungsinvasivität rischer Insuffizienz effektiv reduzieren finden. In einer Serie von 6, teilwei- zu reduzieren, zeigen zwar Hinweise auf [17]. ECCO -R ist möglicherweise in se immunkompromittierten Patienten eine Reduktion des beatmungsassoziier- der Lage, bei einem Teil der Patien- konnte die Intubation in der Häleft ten Lungenschadens (VALI: [30]), jedoch ten mit AECOPD eine Intubation zu der Fälle vermieden werden. Alle 3 Pa- konnte in einer prospektiven randomi- verhindern [6, 22]. Der Nachweis ei- tienten überlebten, während von den sierten Studie bei Patienten mit ARDS ner dadurch erreichten Verbesserung 3 intubierten Patienten 2 verstarben kein Überlebensvorteil zugunsten einer der Prognose wurde bis dato allerdings [19]. In einem Fall kam es zur Selbst- sog. ultraprotektiven Beatmung plus nicht erbracht. Ausgewählte Patienten entfernung einer ECMO-Kanüle durch ECCO -R im Vergleich zur konventio- mit terminalem restriktivem Lungen- einen der Patienten. Die Anwendung nellen protektiven Beatmungsstrategie versagen oder chronischem Transplan- von ECMO am wachen Patienten ist gezeigt werden. Die Studie war allerdings tatversagen (Bronchiolitis-obliterans- demnach zweifellos als experimentelles 404 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 werden, dass komplexe Veränderungen Tab. 2 Gerinnungsstörungen unter ECLS der Blutgerinnung zu beachten sind und Gerinnungsstörung Klinisches Bild Diagnostik einen wesentlich höheren Aufwand an Thrombosierung Oxygenator Hypoxie, evtl. Hämolyse TMP↑,POxy-pO ↓,D-Dimer↑, Diagnostik als Gerinnungsglobaltests PLT↓,(Hämolyse?) erfordern (. Tab. 2). Erst seit dem Jahr Thrombosierung Pumpenkopf Hämolyse Geräusche im Pumpenkopf, 2014 liegen erste Daten vor, die für eine Hämolyse protektive „Open-lung-Beatmungsstra- Überantikoagulation (Hepa- Blutung aPTT > 80 s, TZ↑↑,Anti-Xa tegie“ für ARDS-Patienten unter ECMO rin) > 0,50–0,60 sprechen, ein Umstand der lange um- Venöse Thrombosen Evtl. Pulmonalembolie D-Dimer↑, Ultraschall stritten war und teilweise einer Strategie Thrombozytopenie („con- Evtl. Blutung PLT↓ der minimalen Ventilation bis hin zur sumption“) Totalatelektase Vorschub geleistet hat DIC „Clotting“, Blutungsneigung Fbg↓,PTZ undaPTT↑,PLT↓, [27]. D-Dimer↑,F ↑ 1+2 Die Interaktion v. a. der High-flow- Hyperfibrinolyse Blutung D-Dimer↑,Fbg↓,TEM Systeme mit der Physiologie des Kreis- Erworbenes von-Willebrand- Blutung vWF:RCo/vWF: Ag-Ratio < 0,6 laufsystems stellt ein wichtiges Kriterium Syndrom für die Effizienz einer ECMO dar. Für Fbg Fibrinogen, TEM Thromboelastometrie, PTZ Prothrombinzeit, aPTT „activated partial throm- VA-Systeme istdies seitlangem be- boplastin time“, PLT Thrombozyten („platelets“), F Finbrinogenspaltprodukte, TMP Transmem- 1+2 brandruck, POxy-pO Postoxygenatorsauerstoffpartialdruck, vWF:RCo von-Willbrand-Faktor-Risto- 2 kannt. Als Beispiel sei das Problem cetinkofaktor, vWF:Ag von-Willebrand-Faktor-Antigen der „differenziellen Hypoxie“ bei fe- morofemoraler Konfiguration genannt Verfahren zu betrachten und sollte sehr einer höheren Erfolgsrate führen könnte. (= Hypoxie der oberen Körperhälfte erfahrenen Zentren bei ausgewählten In einer Serie selektierter – allerdings bei Lungenversagen und guter links- Patienten vorbehalten werden. Als erster durchwegs beatmeter – hämatologi- ventrikulärer Funktion und dadurch Schritt kann jedenfalls eine Reduktion scher Patienten konnte unsere Gruppe bedingter Versorgung des Aortenbogens der Analgosedierung bei stabil laufen- eine überraschend hohe Überlebensrate mit Blut aus dem linken Ventrikel an- dem extrakorporalem Verfahren mit zeigen [33], für knochenmarkstrans- statt mit Blut aus dem extrakorporalen dem Ziel der (teilweisen) Spontanat- plantierte Patienten sehen die ersten System), das zu alternativen Kanülie- mung, der Kommunikationsfähigkeit Datenanalysen wesentlich weniger posi- rungsstrategien geführt hat [5, 9]. Erst und – in letzter Konsequenz – der tiv aus [32]. Überraschenderweise führte im Jahr 2013 hat eine französische assistiven bzw. aktiven Mobilisierung die oft bestehende ausgeprägte Throm- Gruppe die Zusammenhänge zwischen angedacht werden. bozytopenie bei diesen Patienten nicht eingestellten Blut- und Gasflusspara- zu fatalen Blutungskomplikationen und metern am Gerät und physiologischen kann demnach nicht mehr als absolute Veränderungen systematisch untersucht Neue Indikationen Kontraindikation für ECLS betrachtet [28]. Nicht überraschend konnte ge- DerSchrittwegvomTubushinzurerhal- werden. zeigt werden, dass eine Erhöhung des tenen Spontanatmung unter extrakorpo- Gasflusses zu einer gesteigerten CO - ralem Gasaustausch ist demnach bei wei- Elimination führt, während eine Reduk- Patientenmanagement tem nicht vollzogen und ist aus heutiger tion der F O im Gasfluss eine rasch I 2 Sicht lediglich für ausgewählte Patienten schlechtere Oxygenierung bei gleich- Interaktionen geeignet. Die nach wie vor beträchtliche zeitig unveränderter CO2-Elimination Rate an teilweise auch schweren Kompli- Extrakorporaler Gasaustausch intera- beim Patienten bewirkt. Eine wesentli- kationen durch extrakorporale pumpen- giert mit der Physiologie des Patienten che, wenn auch nicht neue Erkenntnis ist getriebene Verfahren in der Langzeitan- in vielfältiger Weise. Das Bewusstsein, der Zusammenhang zwischen ECMO- wendung ist einer der Gründe hierfür. dass es sich dabei nicht um ein rein Blutfluss und Herzzeitvolumen (HZV): Derzeit mehren sich immerhin die Da- technisches Verfahren handelt, das un- Erst ab einem Blutfluss ≥ 60 % des HZV ten zur Anwendung bei AECOPD und abhängig von Körperfunktionen das Blut konnte eine deutliche Reduktion des in der Überbrückung zur Lungentrans- oxygeniert bzw. decarboxyliert, hat sich Beatmungsaufwands in Richtung pro- plantation. in den letzten Jahren zunehmend ent- tektiv, respektive ultraprotektiv erreicht Die schlechte Prognose immunsup- wickelt. Angefangen von den eingangs werden. Die Höhe des HZV entspricht primierter Patienten mit Lungenversa- erwähnten technischen Entwicklun- der Menge des venösen Rückstrom- gen, insbesondere von hämatologischen gen mit deutlicher Verringerung von bluts, dem unter venovenöser ECMO und onkologischen Patienten, hat in ers- Hämolyse, Gerinnungs- und Entzün- das extrakorporal oxygenierte Blut bei- ten Ansätzen zur Überlegung geführt, ob dungsaktivierung mehren sich Unter- gemischt wird. Je höher also der Anteil eine Vermeidung der Intubation mithilfe suchungen zu physiologischen Effekten des ECMO-Blutflusses am HZV ist, des- von extrakorporalem Gasaustausch zu durch die Systeme. Es konnte gezeigt to besser oxygeniertes Blut gelang über Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 405 Übersichten transösophageale Dopplersonographie) beruhend soll bei Blutflüssen bis maxi- oder Pulskurvenanalyse beruhen. mal 400 ml/min das CO um etwa 20 % reduziert werden. Im Gegensatz zum DeCAP-Smart -System ist eine Kom- Lagerung, Mobilisierung bination mit Hämofiltration möglich. Extrakorporale Gasaustauschverfahren Geringe Invasivität und die Nutzung ein sind überbrückende Verfahren, die den und desselben Geräts für beide Verfah- zugrunde liegenden krankhaeft n Zu- ren sind die von der Industrie genannten stand nicht verbessern. Ihr Therapieziel Vorteile. Zusätzlich wäre möglicherweise ist ein rein symptomatisches. Dement- die mittlerweile zum Standard geworde- sprechend gilt die Auffassung, aufgrund ne regionale Antikoagulation mit Zitrat der unter ECLS erreichten respiratori- bei diesen Verfahren möglich. Ziel der schen Stabilität eine möglichst passive moderaten ECCO -R, die auf diese Wei- Behandlungsstrategie zu wählen, mitt- se möglich ist, kann letztlich v. a. die lerweile als obsolet. Unter jedweder Reduktion der Beatmungsinvasivität Form der ECLS sind folgende adjuvante sein. therapeutische Strategien grundsätzlich Bei den Herstellern von ECLS-Sys- möglich: temen wird die Entwicklung in Rich- 4 Lagerungstherapie inkl. Bauchlage- tung Kompaktheit und einfache Bedie- rung und ggf. auch kontinuierlicher nungsowieeineErweiterungdessystem- lateraler Rotationstherapie, immanenten Monitorings gehen. Schon 4 diagnostische Verfahren inkl. Bildge- heute ist eine Überwachung der Sog- und bung außerhalb der Intensivstation Transmembrandrücke sowie vonwesent- (z. B. CT), lichen physiologischen Messwerten, wie 4 Reduktion der Analgosedierung mit vonHämoglobinundvenöserSauerstoff- Einsetzen zumindest teilweiser Spon- sättigung, zu fordern (. Abb. 2). Fort- Abb. 2 8 Patientin mit Lungenfibrose nach tanatmung und Kontaktierbarkeit, schritte in der Beschichtungstechnolo- ARDSmitjugulärerDoppellumenkanüleundiLA 4 Weaning vom Respirator bis hin zur gie von Schlauchsystemen und Kanü- activve während der Mobilisierung. Erfolgrei- ches Weaning nach 7-wöchiger Beatmung am Extubation, len zur weiteren Verbesserung der Bio- ECLS und „bridging“ zur Lungentransplantation 4 Frühmobilisation bis hin zur aktiven kompatibilität sind ebenfalls zu erwar- Vertikalisierung und zum Gehen. ten. Experimentelle Ansätze zur Vermei- die Lungenstrombahn in das arterielle dung von Gerinnungsaktivierung an den System. Moderne ECMO-Systeme bie- Die Umsetzbarkeit solcher Maßnah- Fremdoberflächen haben eine Verringe- ten neben Druckmonitoring auch die men ist in hohem Maß von Erfahrung, rung oder sogar den Wegfall der Anti- kontinuierliche Messung der venösen personeller Ausstattung und der spezifi- koagulation zum Ziel. Sauerstoffsättigung (= vor Durchströ- schen Situation der Patienten abhängig. Neue Entwicklungen in der Kanülen- men des Oxygenators), der als Maß Schrittweise vorsichtige Annäherung in technik haben das Ziel einer geringe- für ein adäquates Sauerstoffangebot zur enger interdisziplinärer Zusammenar- ren Komplikationsrate bei gleicher oder Steuerung des ECMO-Blutflusses beson- beit bis zu der im Moment erreichbaren gesteigerter Effizienz gemeinsam. Eine dere Bedeutung zukommt. Neben dem Grenze muss die Maxime für die The- biokompatible Beschichtung auf Hepa- HZV und der Sauerstoffsättigung spielt rapiestrategie bleiben. Dennoch muss rinbasis soll die Performance der Ava- auch die Menge des Hämoglobins für heutzutage ein aufgrund des bloßen lon-Elite -Doppellumenkanüle in naher den Sauerstora fft nsport im Organismus Vorhandenseins eines extrakorporalen Zukunft verbessern. Stentbasierte venöse eine wesentliche Rolle und sollte bei Gasaustauschverfahrens tief analgose- Drainagesysteme sollen die Problematik Patienten an der VV-ECMO entspre- dierter flach auf dem Rücken gelagerter des „Ansaugens“ hintanhalten und höhe- chend überwacht und beachtet werden. Patient ohne Spontanatmungsanteile re Flussraten ermöglichen [25]. Ein inter- Aus dem Gesagten ergibt sich auch die als gut zu begründender Ausnahmefall essantes Konzept birgt auch eine neu ent- Notwendigkeit eines HZV-Monitorings betrachtet werden. wickelte Doppellumenkanüle, die perku- beim Patienten. Neben der klassischen tan über die Vena cava superior, wo die Messung mittels Pulmonalarterienka- Blutdrainage erfolgt, über den rechten Zukünftige Entwicklungen theter oder PiCCO™ (PULSION Medical Vorhof und Ventrikel in die Pulmonalar- Systems SE, Feldkirchen, Deutschland) ImkommendenJahristmitderMarktein- terie (Reperfusionsauslass) positioniert steht heute eine Reihe weniger invasiver führung von Hämofiltrationssystemen wird. Der rechte Ventrikel wird damit Verfahren zur Verfügung, die auf Ultra- mit der Möglichkeit einer zusätzlichen umgangen und volumenentlastet, sodass schalltechnologie (Echokardiographie, CO -Elimination zu rechnen. Auf dem einquasivenovenösesVerfahrenauchbei Konzept des DeCAP-Smart -Systems 406 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 zenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ PatientenmitschlechterRechtsventrikel- ermöglichen wird. Mit Spannung dürfen deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Verviel- performance möglich erscheint [31]. jedenfalls neue wissenschaftlich fundier- fältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe Rezente Daten werden Einfluss auf te Erkenntnisse und die Entwicklung der in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle die Antikoagulationsstrategie nehmen: nächsten Jahre erwartet werden. ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- Thrombozytenaggregationshemmerschei- mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen nen einen positiven Effekt auf die vorgenommen wurden. Fazit für die Praxis Clotting-Ereignisse im extrakorporalen Kreislauf zu haben und könnten zukünf- 4 Technische Entwicklungen der letz- Literatur tig als Kombinationspartner von Heparin tenJahre habendie Anwendung ex- 1. Abrams D, Javidfar J, Farrand E et al (2014) Early zu einer effektiveren Gerinnungshem- trakorporaler Gasaustauschsysteme mobilization of patients receiving extracorporeal mung bei geringerem Heparinbedarf einfacher und komplikationsärmer membrane oxygenation: a retrospective cohort führen [4]. Als Gerinnungsmonitoring gemacht. study.CritCare18:R38 2. Abrams D, Roncon-Albuquerque R Jr, Brodie scheint der Anti-Xa-Spiegel eine bessere 4 Eine Vielzahl individuell zu adaptie- D (2015) What’s new in extracorporeal carbon Korrelation mit der Heparindosis zu render Systeme und Konfigurationen dioxide removal for COPD? Intensive Care Med bieten als z. B. ACT oder aPTT [20]. stehen zur Verfügung. 41:906–908 3. Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A et al Alternative Substanzen, wie Argatroban 4 Die steigende Zahl möglicher Indi- (2013) Lower tidal volume strategy (≈3ml/kg) oder Bivalirudin, stehen zur Verfügung. kationen führt bereits jetzt zu einer combinedwithextracorporealCO2removalversus Größer angelegte Studien werden aller- zunehmend breiten Anwendung der ’conventional’ protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized dings nötig sein, um den derzeitigen verfügbaren Systeme. Xtravent-study.IntensiveCareMed39:847–856 Standard zu ändern. 4 Für viele Einsatzmöglichkeiten fehlen 4. Bein T, Zimmermann M, Philipp A et al (2011) Addition of acetylsalicylic acid to heparin for – trotz intensiver Forschungstätigkeit anticoagulation management during pumpless – valide klinische Daten, sodass diese Resümee und Ausblick extracorporeallungassist.ASAIOJ57:164–168 als experimentell betrachtet werden 5. Biscotti M, Barchetta M (2014) The „sport model“: Technische Neuentwicklungen haben in müssen. extracorporeal membrane oxygenation using the subclavianartery.AnnThoracSurg98:1487–1489 den letzten Jahren Eingang in die kli- 4 Erfahrung und die Kenntnis der Syste- 6. Burki NK, Mani RK, Herth FJ et al (2013) A novel nische Praxis gefunden. Extrakorporale me, ihrer Effekte und der komplexen extracorporeal CO2 removal system: results of a Gasaustauschverfahren werden längst Interaktionen mit der Physiologie pilot study of hypercapnic respiratory failure in patientswithCOPD.Chest143:678–686 auch außerhalb großer ECMO-Zentren sind die Voraussetzung für ihre siche- 7. Chandra D, Stamm JA, Taylor B et al (2012) in breitem Umfang angewendet. Erst re und erfolgreiche Anwendung. Outcomes of noninvasive ventilation for acute langsam nimmt die wissenschalic ft he 4 Eine entsprechende Ausstattung, das exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998–2008. Am J Evidenz für die Verwendung dieser Sys- Vorhandensein von Spezialisten un- RespirCritCareMed185:152–159 teme zu. Erfahrung und die Kenntnis der terschiedlicher Disziplinen sowie eine 8. Chiumello D, Coppola S, Froio S et al (2015) Systeme,ihrerEffekteundderkomplexen Mindestanzahl von Anwendungen Extracorporeal life support as bridge to lung transplantation: a systematic review. Crit Care Interaktionen mit der Physiologie sind pro Jahr sind zu fordern. 19:19 dieVoraussetzung für einesichere und 9. Choi JH, Kim SW, Kim YU et al (2014) Application erfolgreiche Anwendung. Eine entspre- ofveno-arterial-venousextracorporealmembrane Korrespondenzadresse oxygenation in differential hypoxia. Multidiscip chende Ausstattung, das Vorhandensein RespirMed9:55 Univ.-Prof. Dr. T. Staudinger von Spezialisten unterschiedlicher Dis- 10. Combes A, Brodie D, Bartlett R (2014) Position Universitätsklinik für Innere Medizin I, ziplinen sowie eine Mindestanzahl von paper for the organization of extracorporeal Intensivstation 13.i2, Allgemeines Krankenhaus membrane oxygenation programs for acute Anwendungen pro Jahr sind zu fordern. der Stadt Wien/Medizinische Universität Wien respiratoryfailureinadultpatients.AmJRespirCrit Die ELSO empfiehlt diesbezüglich min- Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich CareMed190:488–496 11. Davies A, ANZ ECMO Investigators (2009)Extracor- destens 6 Patienten [12], während ein thomas.staudinger@meduniwien.ac.at poreal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza internationales Expertengremium die A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. Behandlung von mehr als 20 Patien- Open access funding provided by Medical University JAMA302:1888–1895 of Vienna ten pro Jahr fordert [10]. Tatsächlich 12. ELSO guidelines for ECMO centers. https://www. elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/ konnte zumindest im pädiatrischen Be- faf3f6a3c7cusersshyerdocumentselsoguide reich eine positive Assoziation zwischen Einhaltung ethischer Richtlinien linesecmocentersv1.8.pdf.Zugegriffen: 2. März Anwendungshäufigkeit und Prognose 2016 13. Fischer S, Simon AR, Welte T et al (2006) Bridge gezeigt werden [14, 21]. Experimentelle Interessenkonflikt. T. Staudinger erhielt, außerhalb to lung transplantation with the novel pumpless Indikationen sollten erfahrenen Zentren der vorgelegten Arbeit, Personalmittel von Novalung, interventional lung assist device NovaLung. Maquet und Zoll. unter Studienbedingungen vorbehal- JThoracCardiovascSurg131:719–723 14. Freeman CL, Bennett TD, Casper TC et al ten bleiben. Die nächsten Jahre werden Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren (2014) Pediatric and neonatal extracorporeal eine Fülle von Daten erbringen, die – durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. membrane oxygenation: does center volume gemeinsam mit weiteren technischen impactmortality?CritCareMed42:512–519 Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative 15. Fuehner T, Kuehn C, Hadem J et al (2012) Fortschritten – eine differenzierte und Commons Namensnennung 4.0 International Li- Extracorporeal membrane oxygenation in awake fundierte Anwendung der Verfahren Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 407 In eigener Sache patients as bridge to lung transplantation. Am J 32. Wohlfarth P, Beutel G, Lebiedz P et al (2015) RespirCritCareMed185:763–768 Veno-venöse ECMO bei Patienten mit ARDS nach 16. Hermann A, Riss K, Schellongowski P et al allogener Stammzelltransplantation. Med Klin (2015) A novel pump-driven veno-venous gas IntensivmedNotfmed110:293–321(AbstractP18) exchange system during extracorporeal CO2- 33. Wohlfarth P, Ullrich R, Staudinger T et al (2014) removal.IntensiveCareMed41:1773–1780 Extracorporeal membrane oxygenation in adult 17. Hermann A, Staudinger T, Bojic A et al (2014) First patients with hematologic malignancies and experience with a new miniaturized pump-driven severeacuterespiratoryfailure.CritCare18:R20 venovenous extracorporeal CO2 removal system 34. Zimmermann M,Bein T,Arlt M et al (2009) (iLA Activve): a retrospective data analysis. ASAIO J Pumpless extracorporeal interventional lung 60:342–347 assist in patients with acute respiratory distress 18. Hirose H, Yamane K, Marhefka G et al (2012) syndrome: a prospective pilot study. Crit Care Right ventricular rupture and tamponade caused 13:R10 by malposition of the avalon cannula for veno- Redakteurin des Springer venous extracorporeal membrane oxygenation. Medizin Verlags mit der JCardiothoracSurg7:36 Werner-Körte-Medaille in 19. Hoeper MM, Wiesner O, Hadem J et al (2013) Extracorporeal membrane oxygenation instead of Silber 2018 ausgezeichnet invasive mechanical ventilation in patients with acuterespiratorydistresssyndrome.IntensiveCare Die traditionsreiche Werner-Körte-Medail- Med39:2056–2057 20. Irby K, Swearingen C, Byrnes J et al (2014) le in Silber wurde am 17.04.2018 in Berlin Unfractionatedheparin activitymeasuredbyanti- von der Deutschen Gesellschaft für Chirur- factor Xa levels is associated with the need for gie (DGCH) vergeben. Der Namensgeber extracorporeal membrane oxygenation circuit/ membrane oxygenator change: a retrospective Professor Dr. Werner Körte (1853 – 1937) pediatricstudy.PediatrCritCareMed15:175–182 war praktizierender Chirurg in Berlin, ers- 21. KaramlouT,VafaeezadehM,ParrishAMetal(2013) ter Schriftführer der DGCH sowie deren Increased extracorporeal membrane oxygenation center case volume is associated with improved Präsident und Ehrenvorsitzender. extracorporeal membrane oxygenation survival Im Rahmen der feierlichen Eröffnungsver- amongpediatricpatients.JThoracCardiovascSurg anstaltung des 135. Kongresses der Deut- 145:470–475 22. Kluge S, Braune SA, Engel M et al (2012) schen Gesellschaft für Chirurgie wurde die Avoiding invasive mechanical ventilation by Auszeichnung an Christiane Jurek, Mana- extracorporeal carbon dioxide removal in patients ging Editor, Redaktion Fachzeitschriften failing noninvasive ventilation. IntensiveCare Med 38:1632–1639 Medizin/Psychologie der Springer Medizin 23. Moen O, Høgåsen K, Fosse E et al (1997) Verlag GmbH, verliehen. Mit diesem Preis Attenuation of changes in leukocyte surface würdigte das Präsidium der DGCH ihre markersandcomplementactivationwithheparin- coated cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg langjährigen Verdienste um die Förderung 63:105–111 der wissenschaftlichen Chirurgie, für die 24. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R et al (2009) sie sich persönlich mit ihrem Unternehmen Efficacy and economic assessment of conven- tional ventilatory support versus extracorporeal in besonderer Weise engagiert hat. membrane oxygenation for severe adult respi- Herr Professor Dr. Jörg Fuchs, Präsident der ratory failure (CESAR): a multicentre randomised DGCH und Herr Professor Dr. Dr. h. c. Hans- controlledtrial.Lancet374:1351–1363 25. Piñón M, Pradas G, Molina D et al (2015) Use Joachim Meyer, Generalsekretär der DGCH, of self-expanding venous cannula in tricuspid vergaben den Preis an diesem Abend. reoperation.EurJCardiothoracSurg48:499–501 „Es ist mir eine große Ehre, über meine 26. SchellongowskiP,RissK,StaudingerTet al (2014) Extracorporeal CO2 removal as bridge to lung Tätigkeit bei der Zeitschrift Der Chirurg mit transplantation in life-threatening hypercapnia. den Vertretern der DGCH vertrauensvoll TransplInt28:297–304 zusammen arbeiten zu dürfen. Die Gesell- 27. Schmidt M, Pellegrino V, Combes A et al (2014) Mechanical ventilation during extracorporeal schaft ist eine der ältesten medizinisch- membraneoxygenation.CritCare18:203 wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die 28. SchmidtM,TachonG,DevilliersCetal(2013)Blood sich seit jeher bemüht, die politischen, oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in ökonomischen und sozialen Rahmenbe- adults.IntensiveCareMed39:838–846 dingungeninder Chirurgie zu verbessern. 29. Sklar MC, Beloncle F, Katsios CM (2015) Extracor- Der Springer Medizin Verlag versteht sich poreal carbon dioxide removal in patients with chronicobstructivepulmonarydisease:asystema- als starker Partner der DGCH und ist stolz ticreview.IntensiveCareMed41:1752–1762 auf die gemeinsame Zusammenarbeit“, so 30. Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L et al (2009) Frau Jurek. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal.Anesthesiology111:826–835 Springer Medizin, Heidelberg 31. Wang D, Jones C, Ballard-Croft C et al (2015) Development of a double-lumen cannula for a percutaneousRVAD.ASAIOJ61:397–402 408 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin Springer Journals

ExtrakorporaleLungenersatzverfahren – was gibt es Neues, was kommt?

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Publisher
Springer Medizin
Copyright
Copyright © 2016 by The Author(s)
Subject
Medicine & Public Health; Intensive / Critical Care Medicine; Emergency Medicine; Internal Medicine
ISSN
2193-6218
eISSN
2193-6226
D.O.I.
10.1007/s00063-016-0182-8
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Abstract

Übersichten MedKlinIntensivmedNotfmed2018 ·113:401–408 T. Staudinger https://doi.org/10.1007/s00063-016-0182-8 Universitätsklinik für Innere Medizin I, Intensivstation 13.i2, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Eingegangen: 12. Oktober 2015 Wien/Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Überarbeitet: 2. März 2016 Angenommen: 15. März 2016 Online publiziert: 5. Juli 2016 © Der/die Autor(en) 2016 Extrakorporale Lungenersatz- Redaktion G. Heinz, Wien verfahren – was gibt es Neues, M. Buerke, Siegen was kommt? Seit der Influenza-A(H1N1)-Pandemie das – derzeit nicht mehr auf dem Markt Erweiterung des Spektrums, im Jahr 2009 haben extrakorporale Gas- befindliche – DeCAP-Smart -System ® differenzierte Konfiguration austauschverfahren einen regelrechten (Hemodec, San Pietro Vimiano, Italien) Boom in der Intensivmedizin erfahren. mit Rollerpumpe und der arteriovenösen Um die unterschiedlichen Zielsetzungen Eine vielfach durch die Industrie ge- pumpenlosenILA („interventional lung und die dafür vorgesehene Konfigurati- förderte Entwicklung neuer Verfahren, assist“, Novalung, Heilbronn, Deutsch- onderSysteme unterscheidenzu können, Begriffe und Anwendungsgebiete macht land), erfolgt der Antrieb mittels für die muss man das Prinzip des Gasaustauschs esmittlerweilezumindestfürIntensivsta- jeweiligen Blutflüsse optimierten magne- über eine extrakorporale Membran ver- tionen der höchsten Versorgungsstufe tisch angetriebenen blutatraumatischen standen haben: Die Oxygenierungsleis- fast unmöglich, sich jedwedem extra- Zentrifugalpumpen mit minimiertem tung hängt von der Menge des Bluts ab, korporalem Gasaustauschverfahren zu Füllungsvolumen. Das Material moder- das pro Zeit durch die Membran gepumpt verweigern. Die Beschränkung auf er- ner Gasaustauschmembranen ist heute wird, und die CO -Elimination sowohl fahrene bzw. definierte ECMO-Zentren Polymethylpenten, das im Gegensatz vom Blutfluss als auch vom Gasfluss (in hat durch die Breite der angebotenen zum bis vor einigen Jahren verwende- der Regel Sauerstoff), der die Hohlfasern Verfahren und eine durchaus gewollte ten Polypropylen plasmadicht bleibt und der Membranen durchströmt. Eine kli- Begriffsverwirrung eine Aufweichung eine wesentlich längere Lebensdauer hat. nisch relevante CO -Elimination beginnt erfahren, die nicht nur Vorteile bietet. Heparinbeschichtete Schlauchsysteme bei Blutflüssen um 300 ml/min und er- Die wissenschalft iche Evidenz hinkt die- sind seit etwa einem Jahrzehnt Standard reicht ihr Maximum (d. h. Steady State ser Entwicklung erschrecken hinterher, und verringern die Aktivierung von zwischen Elimination und Neuproduk- allerdings führt die breitere Anwendung Gerinnungssystem sowie Entzündungs- tion) bei etwa 1500–2000 ml/min. Zu- und das gestiegene Interesse nunmehr kaskaden [23]. Vorgefertigte All-in-one- sätzlich wird umso mehr CO entfernt, doch zu einer raschen Zunahme der Systeme für das jeweilig gewünschte je mehr Gas durch die Membran strömt klinischen Forschungstätigkeit, sodass Einsatzspektrum werden für die meis- unddamitdasausdemBlutindieKapilla- die Hoffnung besteht, dass deren Er- ten Geräte angeboten und ersparen die re des Membranoxygenators diffundierte kenntnisse zur fundierten Anwendung früher übliche „Bastelei“ mit dem Risiko CO2 rascher abtransportiert, um somit der unterschiedlichen Verfahren führen einer bakteriellen Kontaminierung und den Konzentrationsgradienten zwischen wird. von Blutverlusten. Die Zulassungsdauer Blut- und Gasphase maximal zu halten. solcher modernen Systeme liegt in der Ab 1500–2000 ml/min ist die CO -Eli- Regel zwischen 2 und 4 Wochen. Neben mination nur mehr vom Gasfluss abhän- Entwicklungen der letzten Jahre denklassischenECMO-Konsolen hat gig. Das bedeutet, vereinfacht dargestellt, in den letzten Jahren eine Reihe von dass zur reinen CO -Elimination Syste- Verfahren CO -Eliminationsverfahren den Weg me ausreichen, die keine hohen Blutflüs- Die Entwicklung derExtracorporeal-life- auf den Markt gefunden bzw. steht vor se generieren müssen, während eine ex- support(ECLS)-Systeme als Überbegriff der Einführung. Eine Auswahl solcher trakorporale Oxygenierung Systeme mit für alle Verfahren geht in Richtung der Verfahren mit ihren wesentlichen Cha- der Möglichkeit, hohe Blutflüsse bis zu integrierten Überwachung durch Druck- rakteristiken findet sich in . Tab. 1. 6 l/min oder sogar mehr zu generieren, monitoring und – je nach Hersteller – erfordert. Überwachung von Laborparametern Die klassischen High-flow-Gasaus- oder Gasaustausch durch in die Geräte tauschverfahren – venovenöse und ve- integrierte Sensoren (. Abb. 1). Bis auf noarterielle ECMO – sind mittlerweile Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 401 Übersichten Gasaustauschmembran eingeschaltet ist, wie auch das Hemolung-RAS -Sys- tem (A-Lung Technologies, Pittsburgh, USA) mit einer speziell für niedrige Blutflüsse optimierten Zentrifugalpum- pe und Gasaustauschmembran. Beide Systeme arbeiten im Niedrigflussbereich („low flow“, 300–500 ml/min), dement- sprechend werden relativ kleinlumige Doppellumenkanülen bis maximal 15 Fr verwendet. Zwischen ECMO und CO - Eliminationsverfahren stehen Systeme, die prinzipiell das gesamte Spektrum von niedrigen bis zu maximal mögli- chen Blutflüssen je nach Auswahl der Kanülen abdecken können und für die auch eine Auswahl an Schlauchsets in- klusive Pumpenkopf und Membran für die jeweilige Indikation erhältlich ist. Ein Beispiel hierfür ist die iLA activve (Novalung, Heilbronn, Deutschland), die Abb. 1 8 Beispiele moderner ECLS-Konsolen: links die iLA activve (Novalung, Heilbronn, Deutsch- ® mittels ein und derselben Konsole je nach land), rechts die Cardiohelp (Maquet, Rastatt, Deutschland) mit integriertem Blutfluss- und Druck- verwendeten Komponenten das gesamte monitoring sowie der Möglichkeit von Interventionen durch die Gerätesoftware (z.B. Pumpenstopp Spektrum abdecken kann. Zunehmend beiLuftblasendetektion).BeiCardiohelp zusätzlichkontinuierlichS O ,Bluttemperatur,Hämoglobin v 2 richtetsichder Fokus auchauf densog. und Hämatokrit Mid-flow-Bereich zwischen etwa 1000 und 2000 ml/min Blutfluss, der durch Tab. 1 Auswahl an CO -Eliminationsverfahren eine relativ gering-invasive Konfigurati- Name Firma Pumpe/Antrieb Blutfluss Monitoring on erreicht werden kann und zur effizien- ILA Novalung, Heil- Pumpenlos (arterio- Je nach Kanülen Blutfluss ten CO -Elimination, aber auch zu einer bronn, Deutsch- venöse Druckdiffe- und Blutdruck klinisch relevanten, wenn auch nicht land renz) 600–1500 ml/min vollständigen Oxygenierung führt [16]. iLA Novalung, Heil- Zentrifugalpumpe Modulsystem; je Blutfluss, Der Vorteil eines Niedrigflusssystems activve bronn, Deutsch- nach Kanülen- und Drücke, Luft- land Membranwahl blasen könnte im kleineren extrakorporalen 1–6 l/min Blutvolumen liegen sowie in der gerin- Cardiohelp- Maquet, Rastatt, Zentrifugalpumpe Je nach Kanülen bis Blutfluss, Drücke, geren Invasivität durch kleinlumigere PALP Deutschland 2,8 l/min Luftblasen, S O , v 2 Kanülen respektive der Möglichkeit, mit Hgb, Bluttempe- einem einzigen venösen Gefäßzugang ratur mittels Doppellumenkanüle auszukom- DeCAP Hemodec,San Rollerpumpe Bis 400 ml/min Blutfluss, Drücke men. Ob sich diese Strategie in einer Smart Pietro Vimiano, besseren Verträglichkeit und einer gerin- Italien geren Komplikationsrate niederschlägt, Hemolung A-Lung Technolo- Zentrifugalpumpe Bis 550 ml/min Blutfluss, ist allerdings wissenschaftlich bislang RAS gies, Pittsburgh, CO -Elimination, nicht belegt. USA Luftblasen Prismaefl x- Gambro, Hechin- Rollerpumpe Add-on zur CVVH, Blutfluss, Drücke ECCO -R gen, Deutschland bis 400 ml/min Kanülierung ILA „interventional lung assist“, PALP „pump assisted lung protection“, S O venöse Sauerstoffsätti- v 2 gung, Hgb Hämoglobin, CVVH kontinuierliche venovenöse Hämofiltration Die rezente Entwicklung der Kanülen- Kursiv Derzeit nicht verfügbar, (DeCAP Smart, PALP) oder vor Markteinführung (Prismaflex-ECCO -R) technik hat v. a. eine Reihe von Dop- pellumenkanülen hervorgebracht. Die um diverse Möglichkeiten erweitert Elimination (ECCO -R) waren und Avalon-Elite -Kanülenserie (Maquet, worden. Die arteriovenöse pumpenlos sind das DeCAP-Smart -System, das Rastatt, Deutschland) reicht von kleinen, perfundierte ILA war das erste ver- im Wesentlichen dem Prinzip einer primär für die Pädiatrie gedachten Kanü- fügbare Verfahren im niedrigen bis kontinuierlichen rollerpumpengetriebe- len bis zu 31-Fr-Doppellumenkanülen mittlerem Blutflussbereich. Neuere Ent- nen Hämofiltration entspricht, in deren für vollen ECMO-Support. Nachteile wicklungen mit dem Ziel der CO - Kreislauf anstelle des Hämofilters eine dieser Kanülen sind die aus technischen 402 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 Zusammenfassung · Abstract Gründen fehlende Heparinbeschichtung Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 · 113:401–408 https://doi.org/10.1007/s00063-016-0182-8 sowie die oft problematische perkutane © Der/die Autor(en) 2016 Positionierung über die Vena jugularis interna dextra durch den rechten Vor- T. Staudinger hof in die Vena cava inferior, da die Kanüle sowohl über Ansaugöffnungen Extrakorporale Lungenersatzverfahren – was gibt es Neues, was in derVenacavasuperiorals auch der kommt? Vena cava inferior drainiert. Fehllagen Zusammenfassung im rechten Ventrikel inklusive Ventrikel- Technische Entwicklungen und die Erfahrun- Die Forschung erhellt dennoch zunehmend rupturen wurden beschrieben [18]. Auch gen aus der Influenzapandemie im Jahr 2009 die pathophysiologischen Zusammenhänge die exakte Positionierung des Reperfusi- und Interaktionen zwischen Organismus haben die Anwendung von extrakorporalen onsports in Richtung Trikuspidalklappe und extrakorporalem Verfahren. Neue Gasaustauschverfahren häufiger und sicherer Indikationen, wie Intubationsvermeidung kann schwierig sein. Entsprechende werden lassen. Die Indikationsgebiete werden und Reduktion der Beatmungsinvasivität, und wurden zunehmend erweitert. Neu auf Erfahrung sowie kompetente Beurteil- werden evaluiert. Neue Daten wie auch den Markt gekommene Systeme haben die barkeit mittels Ultraschall sind eine weitere technische Fortschritte werden neue klassischen „High-flow-ECMO-Gasaustausch- Voraussetzung für die Verwendung die- und spannende Perspektiven schaffen. verfahren“ – venovenöse und venoarterielle ser Technologie. Die Beschränkung auf extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) Schlüsselwörter einen singulären Venenzugang der obe- – um Systeme erweitert, die v. a. eine CO - ECMO · ECCO -R · Gasaustausch · Lungenver- Elimination zum Ziel haben, obwohl für 2 ren Körperhälfte erleichtert bei vielen sagen · Beatmung viele propagierte Anwendungsgebiete Patienten allerdings die Lagerung bis hin profunde wissenschaftliche Evidenz fehlt. zur vollen Mobilisierung beträchtlich. Für niedrige und mittlere Blutflüsse wurden spezielle Kanülen entwickelt, Extracorporeal lung support—news and future developments die eine möglichst geringe Invasivität gewährleisten sollen. Für die arteriove- Abstract into the pathophysiology and interaction nöse ILA werden optimierte heparin- Technical developments as well as the between the organism and the extracorporeal experiences during the 2009 influenza beschichtete Kanülen mit Spezialkon- systems. Upcoming indications like avoiding pandemia have led to an increased and nektor verwendet, wobei die Wahl des intubation and mechanical ventilation or safer use of extracorporeal gas exchange. Kanülendurchmessers vom in der Ul- reducing invasiveness of ventilation are being Indications are expanding as new systems traschalluntersuchung auszumessenden evaluated. Novel data and technical advances with the main goal of CO elimination have will keep perspectives of extracorporeal gas Gefäßdurchmesser abhängig ist (ma- entered the market, thus, broadening the exchange dynamic and exciting. range of systems in addition to classic „high ximal 2 Drittel des arteriellen Gefäß- flow” extracorporeal membrane oxygenation querschnitts). Für gepumpte venovenöse Keywords (ECMO), although evidence for many VerfahrenmitdemvorrangigenZieleiner ECMO · ECCO -R · Gas exchange · Lung failure · suggested indications is sparse or lacking. 2 CO -Elimination stehen Doppellumen- 2 However, recent research has shed light Mechanical ventilation kanülen (Novaport Twin ,Novalung) von 18, 22 und 24 Fr zur Verfügung, die Blutflüsse von etwa maximal 1 l/min men. Mit einem System bzw. einer Kon- werden, ein invasives und potenziell mit (18Fr) über 2l/min (22Fr) biszu figuration (= Kanülen, Schlauchsystem schwerwiegenden Komplikation verge- 2,5 l/min mittels 24-Fr-Kanüle ermögli- und Gasaustauschmembran), die Blut- sellschaet ft es Verfahren anzuwenden, chen. Für das Hemolung -System wird flüsse lediglich im Niedrigflussbereich ohne damit einen Vorteil für den Pa- eine spezielle 15,5-Fr-Doppellumen- ermöglicht, stößt man bei Patienten mit tienten zu erreichen. Als zusätzliches kanüle für Blutflüsse zwischen 350 und zusätzlichem Oxygenierungsproblem Problem erweist es sich nach wie vor, 550 ml/min angeboten. rasch an die Grenzen. Umgekehrt kann dass die Datenlage für viele der neuen Die beschriebenen technischen Ent- man mit einer klassischen ECMO durch- Verfahren äußerst spärlich ist und man wicklungen haben das Portfolio des ex- aus über das Ziel hinausschießen und sich in vielen Indikationen nach den Kri- trakorporalen Gasaustauschs demnach sich durch die großlumigen Kanülen, terien einer evidenzbasierten Medizin beträchtlich erweitert, was den Klinikern den möglicherweise höheren Bedarf an auf dünnem Eis bewegt. wiederum vor das Problem stellt, sich im Antikoagulation und das hohe extrakor- Vorhinein genau zu überlegen, welches poral zirkulierende Volumen ein Mehr Indikationen und neue Ziel beim jeweiligen Patienten erreicht an Komplikationen einhandeln. Voraus- Indikationen werden soll. Es gilt die Regel: „so wenig schauendes Denken und Erfahrung sind invasiv wie möglich, jedoch so viel wie demnach gefragt und im Zweifelsfall ARDS nötig.“ Klinisches Ziel sollte es sein, die auch die Bereitscha,ft die Konfiguration Beatmungsinvasivität zu reduzieren oder zu verändern und der Situation des Pa- Die klassische Indikation für die ve- überhaupt ohne Beatmung auszukom- tienten anzupassen. Es sollte vermieden novenöse ECMO ist nach wie vor das Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 403 Übersichten schwere ARDS mit lebensbedrohlicher vorzeitig abgebrochen worden und zeig- Syndrom, BOS) können unter ECCO -R Hypoxie. Die Frage, wann eine Hypoxie te immerhin eine signifikant verkürzte erfolgreich und zu einem guten Teil als lebensbedrohlich gewertet werden Beatmungsdauer in der Subgruppe mit spontan atmend zur Lungentransplan- muss, ist schwer durch absolute Zah- schwererem ARDS [3]. Ein hoch-invasi- tation oder Retransplantation geführt len auszudrücken. Die Empfehlungen ver Beatmungsaufwand kann demnach werden („bridging“; [13, 26]). der Extracorporeal Life Support Orga- nicht als evidenzgesicherte Indikation nization (ELSO) können immerhin als zur extrakorporalen CO -Elimination Intubationsvermeidung Orientierungshilfe betrachtet werden gelten. Patienten mit Lungenversagen, (ECMO-Indikation bei ARDS mit P O - die aufgrund einer respiratorischen Aci- Extrakorporaler Gasaustausch als Ersatz a 2 F O -Ratio < 100 bei F O >0,90 und ei- dose nicht im Sinne der ARDS-Leitlinien für die maschinelle Beatmung? Mit Bil- I 2 I 2 nem „lung injury score“ von 2–3). Diese protektiv zu beatmen sind, qualifizieren dern und Videos von an ECMO- oder Empfehlungen spiegeln allerdings weder möglicherweise dennoch für ECCO -R. ECCO -R-Verfahren gehenden, spon- 2 2 Geschichte und Zustand des Patienten, Die Beatmungsinvasivität lässt sich bei tan atmenden Patienten beeindrucken Beatmungseinstellungen und -invasivi- Patienten mit ARDS unter ECCO -R sowohl Intensivmediziner als auch Fir- tät, CO -Austausch und Ausschöpfung rasch und effektiv reduzieren [34]. men ihr Publikum (. Abb. 2). In der Tat anderer supportiver Maßnahmen, wie sind die modernen Systeme simpel und z. B. Bauchlagerung, inhalative Vaso- flexibel genug geworden, dass dies bei Hyperkapnisches Lungenversagen dilatatoren oder Recruitmentverfahren, ausgewählten Patienten möglich wird. wider. Die teils hohen Überlebensraten Extrakorporale CO2-Elimination bei Erste Publikationen lassen potenzielle von ECMO-Patienten mit schwerstem ausgeprägter respiratorischer Acidose Indikationen erahnen [1]. ECMO und Lungenversagen im Rahmen der In- ist im Sinne einer Normalisierung des ECCO2-R sind mittlerweile als valide fluenzapandemie des Jahres 2009 hat pH-Werts und einer Reduktion des Be- Verfahren zu betrachten, um Patienten das Verfahren von der Ultima-Ratio- atmungsaufwands hocheffektiv [2, 17, mit terminalem Lungenversagen spon- Therapie zur validen Alternative werden 29]. DieMethode wurdeanobstruktiven tan atmend, mobilisierbar und mobil lassen [11]. Gleichzeitig haben die Er- Patienten, meist mit akut exazerbierter zur Lungentransplantation zu bringen. gebnisse der britischen „CESAR-Studie“ COPD (AECOPD), seltener im Status Im Vergleich zu historischen Kontrollen einen Überlebensvorteil durch Anwen- asthmaticus oder an Patienten mit ter- scheint in dieser speziellen Patienten- dung von ECMO bei ARDS suggeriert. minalem restriktivem Lungenversagen gruppe sich auch ein Outcomevorteil Letztlich konnte diese viel kritisierte Stu- in der Bridging-Situation zur Lungen- abzuzeichnen [8, 15, 26]. die einerseits eine hohe Überlebensrate transplantation erfolgreich angewendet. Wie bereits erwähnt ist, kann von ARDS-Patienten mit ECMO zei- NebenderBeherrschungderAkutsituati- ECCO -R auch eine therapeutische gen, andererseits, dass ARDS-Therapie on bei akut hyperkapnischen Zuständen Möglichkeit sein, um bei akut hyper- an einem spezialisierten Zentrum mit sind die Reduktion der Beatmungsin- kapnischen Krisen mit Versagen der ECMO-Möglichkeit Überlebensvorteile vasivität, das frühe Ermöglichen von nichtinvasiven Beatmung, wie der AE- bringen könnte [24]. Die Ausweitung Spontanatmung, die erleichterte Beat- COPD, die Intubation vermeiden zu der Indikation für ECMO bei ARDS weg mungsentwöhnung und schließlich das können. Hier steht der Nachweis einer von der reinen schweren Hypoxie hin Vermeiden von invasiver Beatmung an verbesserten Prognose aus. Führt man zurReduktion derBeatmungsinvasivität sich die möglichen Ziele einer ECCO -R sich das deutlich schlechtere Überleben wäre eine logische Konsequenz. Ran- bei diesen Patienten. der sekundär (also nach gescheiterter domisierte Daten dazu fehlen bislang. Akut hyperkapnische Krisen sind NIV) intubierten Patienten vor Augen Eine laufende französische Multizen- durch ECCO2-R gut zu beherrschen. [7], sollte im Umkehrschluss die Ver- terstudie könnte diese Frage beantwor- Eine Normalisierung des pH-Werts kann meidung einer Intubation zu besseren ten („EOLIA trial, clinical trials no. in der Regel rasch erreicht werden. Die Ergebnissen führen. Zur „Wach-ECMO“ NCT01470703“). Die Daten aus dem Beatmungsinvasivität lässt sich auch beim ARDS sind lediglich Einzelfälle Bereich der reinen CO -Elimination, bei Patienten mit partieller respirato- oder kleine Serien in der Literatur zu mit dem Ziel, die Beatmungsinvasivität rischer Insuffizienz effektiv reduzieren finden. In einer Serie von 6, teilwei- zu reduzieren, zeigen zwar Hinweise auf [17]. ECCO -R ist möglicherweise in se immunkompromittierten Patienten eine Reduktion des beatmungsassoziier- der Lage, bei einem Teil der Patien- konnte die Intubation in der Häleft ten Lungenschadens (VALI: [30]), jedoch ten mit AECOPD eine Intubation zu der Fälle vermieden werden. Alle 3 Pa- konnte in einer prospektiven randomi- verhindern [6, 22]. Der Nachweis ei- tienten überlebten, während von den sierten Studie bei Patienten mit ARDS ner dadurch erreichten Verbesserung 3 intubierten Patienten 2 verstarben kein Überlebensvorteil zugunsten einer der Prognose wurde bis dato allerdings [19]. In einem Fall kam es zur Selbst- sog. ultraprotektiven Beatmung plus nicht erbracht. Ausgewählte Patienten entfernung einer ECMO-Kanüle durch ECCO -R im Vergleich zur konventio- mit terminalem restriktivem Lungen- einen der Patienten. Die Anwendung nellen protektiven Beatmungsstrategie versagen oder chronischem Transplan- von ECMO am wachen Patienten ist gezeigt werden. Die Studie war allerdings tatversagen (Bronchiolitis-obliterans- demnach zweifellos als experimentelles 404 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 werden, dass komplexe Veränderungen Tab. 2 Gerinnungsstörungen unter ECLS der Blutgerinnung zu beachten sind und Gerinnungsstörung Klinisches Bild Diagnostik einen wesentlich höheren Aufwand an Thrombosierung Oxygenator Hypoxie, evtl. Hämolyse TMP↑,POxy-pO ↓,D-Dimer↑, Diagnostik als Gerinnungsglobaltests PLT↓,(Hämolyse?) erfordern (. Tab. 2). Erst seit dem Jahr Thrombosierung Pumpenkopf Hämolyse Geräusche im Pumpenkopf, 2014 liegen erste Daten vor, die für eine Hämolyse protektive „Open-lung-Beatmungsstra- Überantikoagulation (Hepa- Blutung aPTT > 80 s, TZ↑↑,Anti-Xa tegie“ für ARDS-Patienten unter ECMO rin) > 0,50–0,60 sprechen, ein Umstand der lange um- Venöse Thrombosen Evtl. Pulmonalembolie D-Dimer↑, Ultraschall stritten war und teilweise einer Strategie Thrombozytopenie („con- Evtl. Blutung PLT↓ der minimalen Ventilation bis hin zur sumption“) Totalatelektase Vorschub geleistet hat DIC „Clotting“, Blutungsneigung Fbg↓,PTZ undaPTT↑,PLT↓, [27]. D-Dimer↑,F ↑ 1+2 Die Interaktion v. a. der High-flow- Hyperfibrinolyse Blutung D-Dimer↑,Fbg↓,TEM Systeme mit der Physiologie des Kreis- Erworbenes von-Willebrand- Blutung vWF:RCo/vWF: Ag-Ratio < 0,6 laufsystems stellt ein wichtiges Kriterium Syndrom für die Effizienz einer ECMO dar. Für Fbg Fibrinogen, TEM Thromboelastometrie, PTZ Prothrombinzeit, aPTT „activated partial throm- VA-Systeme istdies seitlangem be- boplastin time“, PLT Thrombozyten („platelets“), F Finbrinogenspaltprodukte, TMP Transmem- 1+2 brandruck, POxy-pO Postoxygenatorsauerstoffpartialdruck, vWF:RCo von-Willbrand-Faktor-Risto- 2 kannt. Als Beispiel sei das Problem cetinkofaktor, vWF:Ag von-Willebrand-Faktor-Antigen der „differenziellen Hypoxie“ bei fe- morofemoraler Konfiguration genannt Verfahren zu betrachten und sollte sehr einer höheren Erfolgsrate führen könnte. (= Hypoxie der oberen Körperhälfte erfahrenen Zentren bei ausgewählten In einer Serie selektierter – allerdings bei Lungenversagen und guter links- Patienten vorbehalten werden. Als erster durchwegs beatmeter – hämatologi- ventrikulärer Funktion und dadurch Schritt kann jedenfalls eine Reduktion scher Patienten konnte unsere Gruppe bedingter Versorgung des Aortenbogens der Analgosedierung bei stabil laufen- eine überraschend hohe Überlebensrate mit Blut aus dem linken Ventrikel an- dem extrakorporalem Verfahren mit zeigen [33], für knochenmarkstrans- statt mit Blut aus dem extrakorporalen dem Ziel der (teilweisen) Spontanat- plantierte Patienten sehen die ersten System), das zu alternativen Kanülie- mung, der Kommunikationsfähigkeit Datenanalysen wesentlich weniger posi- rungsstrategien geführt hat [5, 9]. Erst und – in letzter Konsequenz – der tiv aus [32]. Überraschenderweise führte im Jahr 2013 hat eine französische assistiven bzw. aktiven Mobilisierung die oft bestehende ausgeprägte Throm- Gruppe die Zusammenhänge zwischen angedacht werden. bozytopenie bei diesen Patienten nicht eingestellten Blut- und Gasflusspara- zu fatalen Blutungskomplikationen und metern am Gerät und physiologischen kann demnach nicht mehr als absolute Veränderungen systematisch untersucht Neue Indikationen Kontraindikation für ECLS betrachtet [28]. Nicht überraschend konnte ge- DerSchrittwegvomTubushinzurerhal- werden. zeigt werden, dass eine Erhöhung des tenen Spontanatmung unter extrakorpo- Gasflusses zu einer gesteigerten CO - ralem Gasaustausch ist demnach bei wei- Elimination führt, während eine Reduk- Patientenmanagement tem nicht vollzogen und ist aus heutiger tion der F O im Gasfluss eine rasch I 2 Sicht lediglich für ausgewählte Patienten schlechtere Oxygenierung bei gleich- Interaktionen geeignet. Die nach wie vor beträchtliche zeitig unveränderter CO2-Elimination Rate an teilweise auch schweren Kompli- Extrakorporaler Gasaustausch intera- beim Patienten bewirkt. Eine wesentli- kationen durch extrakorporale pumpen- giert mit der Physiologie des Patienten che, wenn auch nicht neue Erkenntnis ist getriebene Verfahren in der Langzeitan- in vielfältiger Weise. Das Bewusstsein, der Zusammenhang zwischen ECMO- wendung ist einer der Gründe hierfür. dass es sich dabei nicht um ein rein Blutfluss und Herzzeitvolumen (HZV): Derzeit mehren sich immerhin die Da- technisches Verfahren handelt, das un- Erst ab einem Blutfluss ≥ 60 % des HZV ten zur Anwendung bei AECOPD und abhängig von Körperfunktionen das Blut konnte eine deutliche Reduktion des in der Überbrückung zur Lungentrans- oxygeniert bzw. decarboxyliert, hat sich Beatmungsaufwands in Richtung pro- plantation. in den letzten Jahren zunehmend ent- tektiv, respektive ultraprotektiv erreicht Die schlechte Prognose immunsup- wickelt. Angefangen von den eingangs werden. Die Höhe des HZV entspricht primierter Patienten mit Lungenversa- erwähnten technischen Entwicklun- der Menge des venösen Rückstrom- gen, insbesondere von hämatologischen gen mit deutlicher Verringerung von bluts, dem unter venovenöser ECMO und onkologischen Patienten, hat in ers- Hämolyse, Gerinnungs- und Entzün- das extrakorporal oxygenierte Blut bei- ten Ansätzen zur Überlegung geführt, ob dungsaktivierung mehren sich Unter- gemischt wird. Je höher also der Anteil eine Vermeidung der Intubation mithilfe suchungen zu physiologischen Effekten des ECMO-Blutflusses am HZV ist, des- von extrakorporalem Gasaustausch zu durch die Systeme. Es konnte gezeigt to besser oxygeniertes Blut gelang über Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 405 Übersichten transösophageale Dopplersonographie) beruhend soll bei Blutflüssen bis maxi- oder Pulskurvenanalyse beruhen. mal 400 ml/min das CO um etwa 20 % reduziert werden. Im Gegensatz zum DeCAP-Smart -System ist eine Kom- Lagerung, Mobilisierung bination mit Hämofiltration möglich. Extrakorporale Gasaustauschverfahren Geringe Invasivität und die Nutzung ein sind überbrückende Verfahren, die den und desselben Geräts für beide Verfah- zugrunde liegenden krankhaeft n Zu- ren sind die von der Industrie genannten stand nicht verbessern. Ihr Therapieziel Vorteile. Zusätzlich wäre möglicherweise ist ein rein symptomatisches. Dement- die mittlerweile zum Standard geworde- sprechend gilt die Auffassung, aufgrund ne regionale Antikoagulation mit Zitrat der unter ECLS erreichten respiratori- bei diesen Verfahren möglich. Ziel der schen Stabilität eine möglichst passive moderaten ECCO -R, die auf diese Wei- Behandlungsstrategie zu wählen, mitt- se möglich ist, kann letztlich v. a. die lerweile als obsolet. Unter jedweder Reduktion der Beatmungsinvasivität Form der ECLS sind folgende adjuvante sein. therapeutische Strategien grundsätzlich Bei den Herstellern von ECLS-Sys- möglich: temen wird die Entwicklung in Rich- 4 Lagerungstherapie inkl. Bauchlage- tung Kompaktheit und einfache Bedie- rung und ggf. auch kontinuierlicher nungsowieeineErweiterungdessystem- lateraler Rotationstherapie, immanenten Monitorings gehen. Schon 4 diagnostische Verfahren inkl. Bildge- heute ist eine Überwachung der Sog- und bung außerhalb der Intensivstation Transmembrandrücke sowie vonwesent- (z. B. CT), lichen physiologischen Messwerten, wie 4 Reduktion der Analgosedierung mit vonHämoglobinundvenöserSauerstoff- Einsetzen zumindest teilweiser Spon- sättigung, zu fordern (. Abb. 2). Fort- Abb. 2 8 Patientin mit Lungenfibrose nach tanatmung und Kontaktierbarkeit, schritte in der Beschichtungstechnolo- ARDSmitjugulärerDoppellumenkanüleundiLA 4 Weaning vom Respirator bis hin zur gie von Schlauchsystemen und Kanü- activve während der Mobilisierung. Erfolgrei- ches Weaning nach 7-wöchiger Beatmung am Extubation, len zur weiteren Verbesserung der Bio- ECLS und „bridging“ zur Lungentransplantation 4 Frühmobilisation bis hin zur aktiven kompatibilität sind ebenfalls zu erwar- Vertikalisierung und zum Gehen. ten. Experimentelle Ansätze zur Vermei- die Lungenstrombahn in das arterielle dung von Gerinnungsaktivierung an den System. Moderne ECMO-Systeme bie- Die Umsetzbarkeit solcher Maßnah- Fremdoberflächen haben eine Verringe- ten neben Druckmonitoring auch die men ist in hohem Maß von Erfahrung, rung oder sogar den Wegfall der Anti- kontinuierliche Messung der venösen personeller Ausstattung und der spezifi- koagulation zum Ziel. Sauerstoffsättigung (= vor Durchströ- schen Situation der Patienten abhängig. Neue Entwicklungen in der Kanülen- men des Oxygenators), der als Maß Schrittweise vorsichtige Annäherung in technik haben das Ziel einer geringe- für ein adäquates Sauerstoffangebot zur enger interdisziplinärer Zusammenar- ren Komplikationsrate bei gleicher oder Steuerung des ECMO-Blutflusses beson- beit bis zu der im Moment erreichbaren gesteigerter Effizienz gemeinsam. Eine dere Bedeutung zukommt. Neben dem Grenze muss die Maxime für die The- biokompatible Beschichtung auf Hepa- HZV und der Sauerstoffsättigung spielt rapiestrategie bleiben. Dennoch muss rinbasis soll die Performance der Ava- auch die Menge des Hämoglobins für heutzutage ein aufgrund des bloßen lon-Elite -Doppellumenkanüle in naher den Sauerstora fft nsport im Organismus Vorhandenseins eines extrakorporalen Zukunft verbessern. Stentbasierte venöse eine wesentliche Rolle und sollte bei Gasaustauschverfahrens tief analgose- Drainagesysteme sollen die Problematik Patienten an der VV-ECMO entspre- dierter flach auf dem Rücken gelagerter des „Ansaugens“ hintanhalten und höhe- chend überwacht und beachtet werden. Patient ohne Spontanatmungsanteile re Flussraten ermöglichen [25]. Ein inter- Aus dem Gesagten ergibt sich auch die als gut zu begründender Ausnahmefall essantes Konzept birgt auch eine neu ent- Notwendigkeit eines HZV-Monitorings betrachtet werden. wickelte Doppellumenkanüle, die perku- beim Patienten. Neben der klassischen tan über die Vena cava superior, wo die Messung mittels Pulmonalarterienka- Blutdrainage erfolgt, über den rechten Zukünftige Entwicklungen theter oder PiCCO™ (PULSION Medical Vorhof und Ventrikel in die Pulmonalar- Systems SE, Feldkirchen, Deutschland) ImkommendenJahristmitderMarktein- terie (Reperfusionsauslass) positioniert steht heute eine Reihe weniger invasiver führung von Hämofiltrationssystemen wird. Der rechte Ventrikel wird damit Verfahren zur Verfügung, die auf Ultra- mit der Möglichkeit einer zusätzlichen umgangen und volumenentlastet, sodass schalltechnologie (Echokardiographie, CO -Elimination zu rechnen. Auf dem einquasivenovenösesVerfahrenauchbei Konzept des DeCAP-Smart -Systems 406 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 zenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ PatientenmitschlechterRechtsventrikel- ermöglichen wird. Mit Spannung dürfen deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Verviel- performance möglich erscheint [31]. jedenfalls neue wissenschaftlich fundier- fältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe Rezente Daten werden Einfluss auf te Erkenntnisse und die Entwicklung der in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle die Antikoagulationsstrategie nehmen: nächsten Jahre erwartet werden. ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- Thrombozytenaggregationshemmerschei- mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen nen einen positiven Effekt auf die vorgenommen wurden. Fazit für die Praxis Clotting-Ereignisse im extrakorporalen Kreislauf zu haben und könnten zukünf- 4 Technische Entwicklungen der letz- Literatur tig als Kombinationspartner von Heparin tenJahre habendie Anwendung ex- 1. Abrams D, Javidfar J, Farrand E et al (2014) Early zu einer effektiveren Gerinnungshem- trakorporaler Gasaustauschsysteme mobilization of patients receiving extracorporeal mung bei geringerem Heparinbedarf einfacher und komplikationsärmer membrane oxygenation: a retrospective cohort führen [4]. Als Gerinnungsmonitoring gemacht. study.CritCare18:R38 2. Abrams D, Roncon-Albuquerque R Jr, Brodie scheint der Anti-Xa-Spiegel eine bessere 4 Eine Vielzahl individuell zu adaptie- D (2015) What’s new in extracorporeal carbon Korrelation mit der Heparindosis zu render Systeme und Konfigurationen dioxide removal for COPD? Intensive Care Med bieten als z. B. ACT oder aPTT [20]. stehen zur Verfügung. 41:906–908 3. Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A et al Alternative Substanzen, wie Argatroban 4 Die steigende Zahl möglicher Indi- (2013) Lower tidal volume strategy (≈3ml/kg) oder Bivalirudin, stehen zur Verfügung. kationen führt bereits jetzt zu einer combinedwithextracorporealCO2removalversus Größer angelegte Studien werden aller- zunehmend breiten Anwendung der ’conventional’ protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized dings nötig sein, um den derzeitigen verfügbaren Systeme. Xtravent-study.IntensiveCareMed39:847–856 Standard zu ändern. 4 Für viele Einsatzmöglichkeiten fehlen 4. Bein T, Zimmermann M, Philipp A et al (2011) Addition of acetylsalicylic acid to heparin for – trotz intensiver Forschungstätigkeit anticoagulation management during pumpless – valide klinische Daten, sodass diese Resümee und Ausblick extracorporeallungassist.ASAIOJ57:164–168 als experimentell betrachtet werden 5. Biscotti M, Barchetta M (2014) The „sport model“: Technische Neuentwicklungen haben in müssen. extracorporeal membrane oxygenation using the subclavianartery.AnnThoracSurg98:1487–1489 den letzten Jahren Eingang in die kli- 4 Erfahrung und die Kenntnis der Syste- 6. Burki NK, Mani RK, Herth FJ et al (2013) A novel nische Praxis gefunden. Extrakorporale me, ihrer Effekte und der komplexen extracorporeal CO2 removal system: results of a Gasaustauschverfahren werden längst Interaktionen mit der Physiologie pilot study of hypercapnic respiratory failure in patientswithCOPD.Chest143:678–686 auch außerhalb großer ECMO-Zentren sind die Voraussetzung für ihre siche- 7. Chandra D, Stamm JA, Taylor B et al (2012) in breitem Umfang angewendet. Erst re und erfolgreiche Anwendung. Outcomes of noninvasive ventilation for acute langsam nimmt die wissenschalic ft he 4 Eine entsprechende Ausstattung, das exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998–2008. Am J Evidenz für die Verwendung dieser Sys- Vorhandensein von Spezialisten un- RespirCritCareMed185:152–159 teme zu. Erfahrung und die Kenntnis der terschiedlicher Disziplinen sowie eine 8. Chiumello D, Coppola S, Froio S et al (2015) Systeme,ihrerEffekteundderkomplexen Mindestanzahl von Anwendungen Extracorporeal life support as bridge to lung transplantation: a systematic review. Crit Care Interaktionen mit der Physiologie sind pro Jahr sind zu fordern. 19:19 dieVoraussetzung für einesichere und 9. Choi JH, Kim SW, Kim YU et al (2014) Application erfolgreiche Anwendung. Eine entspre- ofveno-arterial-venousextracorporealmembrane Korrespondenzadresse oxygenation in differential hypoxia. Multidiscip chende Ausstattung, das Vorhandensein RespirMed9:55 Univ.-Prof. Dr. T. Staudinger von Spezialisten unterschiedlicher Dis- 10. Combes A, Brodie D, Bartlett R (2014) Position Universitätsklinik für Innere Medizin I, ziplinen sowie eine Mindestanzahl von paper for the organization of extracorporeal Intensivstation 13.i2, Allgemeines Krankenhaus membrane oxygenation programs for acute Anwendungen pro Jahr sind zu fordern. der Stadt Wien/Medizinische Universität Wien respiratoryfailureinadultpatients.AmJRespirCrit Die ELSO empfiehlt diesbezüglich min- Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich CareMed190:488–496 11. Davies A, ANZ ECMO Investigators (2009)Extracor- destens 6 Patienten [12], während ein thomas.staudinger@meduniwien.ac.at poreal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza internationales Expertengremium die A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. Behandlung von mehr als 20 Patien- Open access funding provided by Medical University JAMA302:1888–1895 of Vienna ten pro Jahr fordert [10]. Tatsächlich 12. ELSO guidelines for ECMO centers. https://www. elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/ konnte zumindest im pädiatrischen Be- faf3f6a3c7cusersshyerdocumentselsoguide reich eine positive Assoziation zwischen Einhaltung ethischer Richtlinien linesecmocentersv1.8.pdf.Zugegriffen: 2. März Anwendungshäufigkeit und Prognose 2016 13. Fischer S, Simon AR, Welte T et al (2006) Bridge gezeigt werden [14, 21]. Experimentelle Interessenkonflikt. T. Staudinger erhielt, außerhalb to lung transplantation with the novel pumpless Indikationen sollten erfahrenen Zentren der vorgelegten Arbeit, Personalmittel von Novalung, interventional lung assist device NovaLung. Maquet und Zoll. unter Studienbedingungen vorbehal- JThoracCardiovascSurg131:719–723 14. Freeman CL, Bennett TD, Casper TC et al ten bleiben. Die nächsten Jahre werden Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren (2014) Pediatric and neonatal extracorporeal eine Fülle von Daten erbringen, die – durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. membrane oxygenation: does center volume gemeinsam mit weiteren technischen impactmortality?CritCareMed42:512–519 Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative 15. Fuehner T, Kuehn C, Hadem J et al (2012) Fortschritten – eine differenzierte und Commons Namensnennung 4.0 International Li- Extracorporeal membrane oxygenation in awake fundierte Anwendung der Verfahren Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018 407 In eigener Sache patients as bridge to lung transplantation. Am J 32. Wohlfarth P, Beutel G, Lebiedz P et al (2015) RespirCritCareMed185:763–768 Veno-venöse ECMO bei Patienten mit ARDS nach 16. Hermann A, Riss K, Schellongowski P et al allogener Stammzelltransplantation. Med Klin (2015) A novel pump-driven veno-venous gas IntensivmedNotfmed110:293–321(AbstractP18) exchange system during extracorporeal CO2- 33. Wohlfarth P, Ullrich R, Staudinger T et al (2014) removal.IntensiveCareMed41:1773–1780 Extracorporeal membrane oxygenation in adult 17. Hermann A, Staudinger T, Bojic A et al (2014) First patients with hematologic malignancies and experience with a new miniaturized pump-driven severeacuterespiratoryfailure.CritCare18:R20 venovenous extracorporeal CO2 removal system 34. Zimmermann M,Bein T,Arlt M et al (2009) (iLA Activve): a retrospective data analysis. ASAIO J Pumpless extracorporeal interventional lung 60:342–347 assist in patients with acute respiratory distress 18. Hirose H, Yamane K, Marhefka G et al (2012) syndrome: a prospective pilot study. Crit Care Right ventricular rupture and tamponade caused 13:R10 by malposition of the avalon cannula for veno- Redakteurin des Springer venous extracorporeal membrane oxygenation. Medizin Verlags mit der JCardiothoracSurg7:36 Werner-Körte-Medaille in 19. Hoeper MM, Wiesner O, Hadem J et al (2013) Extracorporeal membrane oxygenation instead of Silber 2018 ausgezeichnet invasive mechanical ventilation in patients with acuterespiratorydistresssyndrome.IntensiveCare Die traditionsreiche Werner-Körte-Medail- Med39:2056–2057 20. Irby K, Swearingen C, Byrnes J et al (2014) le in Silber wurde am 17.04.2018 in Berlin Unfractionatedheparin activitymeasuredbyanti- von der Deutschen Gesellschaft für Chirur- factor Xa levels is associated with the need for gie (DGCH) vergeben. Der Namensgeber extracorporeal membrane oxygenation circuit/ membrane oxygenator change: a retrospective Professor Dr. Werner Körte (1853 – 1937) pediatricstudy.PediatrCritCareMed15:175–182 war praktizierender Chirurg in Berlin, ers- 21. KaramlouT,VafaeezadehM,ParrishAMetal(2013) ter Schriftführer der DGCH sowie deren Increased extracorporeal membrane oxygenation center case volume is associated with improved Präsident und Ehrenvorsitzender. extracorporeal membrane oxygenation survival Im Rahmen der feierlichen Eröffnungsver- amongpediatricpatients.JThoracCardiovascSurg anstaltung des 135. Kongresses der Deut- 145:470–475 22. Kluge S, Braune SA, Engel M et al (2012) schen Gesellschaft für Chirurgie wurde die Avoiding invasive mechanical ventilation by Auszeichnung an Christiane Jurek, Mana- extracorporeal carbon dioxide removal in patients ging Editor, Redaktion Fachzeitschriften failing noninvasive ventilation. IntensiveCare Med 38:1632–1639 Medizin/Psychologie der Springer Medizin 23. Moen O, Høgåsen K, Fosse E et al (1997) Verlag GmbH, verliehen. Mit diesem Preis Attenuation of changes in leukocyte surface würdigte das Präsidium der DGCH ihre markersandcomplementactivationwithheparin- coated cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg langjährigen Verdienste um die Förderung 63:105–111 der wissenschaftlichen Chirurgie, für die 24. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R et al (2009) sie sich persönlich mit ihrem Unternehmen Efficacy and economic assessment of conven- tional ventilatory support versus extracorporeal in besonderer Weise engagiert hat. membrane oxygenation for severe adult respi- Herr Professor Dr. Jörg Fuchs, Präsident der ratory failure (CESAR): a multicentre randomised DGCH und Herr Professor Dr. Dr. h. c. Hans- controlledtrial.Lancet374:1351–1363 25. Piñón M, Pradas G, Molina D et al (2015) Use Joachim Meyer, Generalsekretär der DGCH, of self-expanding venous cannula in tricuspid vergaben den Preis an diesem Abend. reoperation.EurJCardiothoracSurg48:499–501 „Es ist mir eine große Ehre, über meine 26. SchellongowskiP,RissK,StaudingerTet al (2014) Extracorporeal CO2 removal as bridge to lung Tätigkeit bei der Zeitschrift Der Chirurg mit transplantation in life-threatening hypercapnia. den Vertretern der DGCH vertrauensvoll TransplInt28:297–304 zusammen arbeiten zu dürfen. Die Gesell- 27. Schmidt M, Pellegrino V, Combes A et al (2014) Mechanical ventilation during extracorporeal schaft ist eine der ältesten medizinisch- membraneoxygenation.CritCare18:203 wissenschaftlichen Fachgesellschaften, die 28. SchmidtM,TachonG,DevilliersCetal(2013)Blood sich seit jeher bemüht, die politischen, oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in ökonomischen und sozialen Rahmenbe- adults.IntensiveCareMed39:838–846 dingungeninder Chirurgie zu verbessern. 29. Sklar MC, Beloncle F, Katsios CM (2015) Extracor- Der Springer Medizin Verlag versteht sich poreal carbon dioxide removal in patients with chronicobstructivepulmonarydisease:asystema- als starker Partner der DGCH und ist stolz ticreview.IntensiveCareMed41:1752–1762 auf die gemeinsame Zusammenarbeit“, so 30. Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L et al (2009) Frau Jurek. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal.Anesthesiology111:826–835 Springer Medizin, Heidelberg 31. Wang D, Jones C, Ballard-Croft C et al (2015) Development of a double-lumen cannula for a percutaneousRVAD.ASAIOJ61:397–402 408 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2018

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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und NotfallmedizinSpringer Journals

Published: Jul 5, 2016

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