Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma

Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma Kasuisiken 1,2,3 1,2 1 1 Unfallchirurg Janosch Dahmen · Marko Brade · Christian Gerach · Martin Glombitza · 1 1 1,3 https://doi.org/10.1007/s00113-018-0516-5 Jan Schmitz · Simon Zeitter · Eva Steinhausen BG Klinikum Duisburg, Duisburg, Deutschland © Der/die Autor(en) 2018 Luftrettungszentrum CHRISTOPH 9, Duisburg, Deutschland Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland Redaktion W. Mutschler, München H. Polzer, München B. Ockert, München Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma Fallbericht mit Darstellung gewonnener Erkenntnisse Die präklinische Notfallthorakoto- lenrechnern und persönlichen Aufzeich- tastbarem, tachykardem Karotispuls und mie nach Trauma wird weiterhin nungen und sind teilweise mit Unschärfe weiten Pupillen ohne Lichtreaktion bei kontrovers diskutiert. Die Progno- assoziiert. Soweit nicht anders vermerkt, weiterhin einem GCS 3 (ZP +35). Im se von Patienten mit traumatischen, erfolgt die Angabe in Minuten. Der de- ersten Schritt erfolgte die sofortige O - intrathorakalen Verletzungen und taillierte Verlauf findet sich in . Tab. 1. Gabe via Maske (15l O /min Flow). Die Thorakotomie variiert je nach Unfall- Einlage eines Guedel-Tubus oder gar mechanismus, Verletzungsmuster, eine Intubation/Beatmung konnte bei Anamnese Behandlungszeitpunkt und Be- sehr unzureichendem Patientenzugang handlungstechnik stark. In den Im Dezember2015 verunfallte derFahrer nicht durchgeführt werden. Es erfolgte Leitlinien wird die Überlebensrate eines Kleinwagens ohne Fremdeinwir- zeitgleich zur O -Gabe die Anlage eines nach Notfallthorakotomie für alle kung mit hoher Geschwindigkeit auf ei- großlumigen Zugangs (14 G). Hierüber Patienten mit ca. 15%, für Patienten ner entlegenen Landstraße (ZP 0). Durch wurden dem Patienten 25 mg Ketamin S mit einer penetrierenden Thorax- den Zusammenstoß mit einem Allee- verabreicht sowie eine gewärmte, kolloi- verletzung mit ca. 35% beziffert. baum wurde das Fahrzeug vollkommen dale Infusion (Hydroxyethylstärke, HES Demgegenüber wird bei Notfalltho- zerstört und der Patient im Fahrzeug 130/0,4) und 1000 mg Tranexamsäure. rakotomien nach stumpfem Trauma eingeklemmt. Beim Eintreffen der ers- Nach erfolgreicher Befreiung des Pa- von schlechten Überlebensraten von ten Rettungskräeft (ZP +15) am Unfallort tienten (ZP +55) zeigten sich folgende 2% berichtet. wurde der Patient bewusstlos (GCS 3) in Werte: RR 80/45 mm Hg, HF 155/min, dem Pkw-Wrack vorgefunden. S O 85 %, AF 35/min, GCS 3, Pupillen p 2 Der vorliegende Fallbericht und Litera- weiter beidseits weit und ohne Lichtre- turüberblick fokussiert sich auf die prä- aktion. Es erfolgte der Anschluss eines Befund klinische und frühe innerklinische Ver- vorbereiteten Noradrenalinperfusors mit sorgung eines schwer verletzten Patien- Der Zugang zum Patienten (23 Jahre, einerDosierungvonzunächst1 mg/h.Bei ten mit Perikardtamponade und präkli- ca. 185 cm, ca. 80 kg, ASA I) war bei Ein- starken Blutungen aus den unteren Ex- nischer Thorakotomie. Er orientiert sich treffen der ersten Rettungsdienstkräfte tremitäten erfolgten zudem beidseits die hierzu an den Empfehlungen der „case (ZP +15) nur eingeschränkt möglich, da Anlagen von Tourniquets im Bereich der report guidelines“ [8]und den Empfeh- sich der Kopf des Patienten im Fußraum Oberschenkel. lungen zur Erstellung systematischer Li- des Fahrzeugs befand und der Rumpf des Die „rapid sequence induction“ (RSI) teratur-Reviews[14].DiegrafischenDar- Patienten unter dem Motorblock und erfolgte nun (ZP +60) mittels 300 mg stellungen und inhaltliche Aufarbeitung weiteren Wrackteilen des Pkw begraben Ketamin, 5 mg Midazolam und 80 mg orientieren sich an entsprechenden an- war. Beide unteren Extremitäten waren Succinylcholin. Nach erfolgreicher First- schaulichen Falldarstellungen von Kulla offensichtlich offen mehretagenfraktu- Pass-Intubation (8,0 ID mm) konn- et al. [12]. Alle Zeitangaben/Zeitpunkte riert (. Abb. 1). Nachdem eine erste ten zunächst ein maximales etCO von (ZP) beziehen sich auf den mutmaßli- Rettungsöffnung geschaffen war, zeigte 25 mm Hg und ein S O -Anstieg auf p 2 chen Unfallzeitpunkt. Sie entstammen sich der Patient mit intakter Atmung 92 % gemessen werden. Hämodyna- unterschiedlichen Protokollen, Leitstel- (Frequenz 30/min), einem schwach- misch zeigte sich der Patient allerdings Der Unfallchirurg Kasuisiken Abb. 1 9 Fahrzeug- wrack unmittelbar nach technischer Sofortrettung des Patienten. Das Dach wurde hier bereits abgetrennt und der Motorblock mit ei- ner hydraulischen Stütze angehoben Abb. 2 8 Rumpf des Patienten vor Entlassung. Rote Linien präklinische Zugangswege der Tho- raxdrainage und Notfallthorakotomie auch nach RSI gleichbleibend schlecht Ohne weitere Verzögerung wurde die 130/60 mm Hg ein (ZP +85). Auf weite- (RR 90/50 mm Hg, HF 145/min). In der Entscheidung zur anterolateralen links- re interventionelle Maßnahmen am Pe- erneuten Auskultation wurden rechts ein seitigen Notfallthorakotomie (. Abb. 2) rikard wurde vor dem Hintergrund der vesikuläres Atemgeräusch und links ein bei V.a. Herzbeuteltamponade gestellt suffizienten Kreislaufrekompensation zu weitestgehend aufgehobenes Atemge- (ZP +80). diesem Zeitpunkt verzichtet. räusch festgestellt. Auffallend zeigte sich Die Eröffnung des Thorax dauerte we- In der durchgeführten abschließen- inspektorisch und palpatorisch bei dem niger als 2 min (ZP +82). Zur Schnittfüh- den Reevaluation zeigten sich kompen- schlanken Patienten ein ausgeprägter rungwurdeim4.ICRdiePunktionsstelle sierte bzw. adäquat adressierte A- bis Herzspitzenstoß. der Thoraxdrainage als Hautschnitt bis E-Probleme ohne weiteren sofortigen In- Bei anhaltender Schocksymptomatik zum Sternum ventral und nach lateral- terventionsbedarf. Nach Abdeckung des erfolgte zunächst die beidseitige Nadel- dorsal erweitert. Das Aufhalten des links- weiterhinoffenenThoraxmittelsPflaster- dekompression (ZP +65). Anschließend seitigenThoraxdurcheinenHelfergelang verband wurde mit dem sofortigen lu-ft erfolgte links die ergänzende Anlage ei- auch aufgrund der Rippenserienfraktur gebundenen Transport in das nächstge- ner Thoraxdrainage (28 CH) in Bülau- und einhergehenden Instabilität erstaun- legene (ca. 50 km), überregionale Trau- Position nach ventral-apikal. Ein „Zi- lich gut. Es zeigte sich bereits direkt nach mazentrum (ÜTZ) begonnen (ZP +100). schen“ oder die Entleerung relevanter Eröffnung ein prallgefüllter, jedoch un- Der detaillierte Verlauf der Versorgung Blutmengenkonnte dabeinichtbeobach- verletzterHerzbeutelmitlediglichbrady- findet sich in . Abb. 3. tet werden. Die hämodynamische Insta- karder und ausgesprochen adynamischer bilität persistierte (ZP +70). Pumpbewegung des Herzens (ZP +83). Verlauf In der durchgeführten Reevaluation Es folgte nunmehr die Perikarderöff- (ZP +75) zeigte sich die Atemwegssiche- nung im Bereich der Herzspitze. Mittels Bei Eintreffen im Schockraum des ÜTZ rung weiter ohne Auffälligkeiten. Hin- Pinzette wurde hierzu das Perikard apex- (ZP +125) zeigte der Patient folgende sichtlich der Beatmung zeigten sich nun nah „zeltförmig“ angehoben und mittels Befunde im „primary survey“ (. Tab. 1): regelgerechte Atemgeräusche beidseits Schere eine Drainageinzision geschaffen. 4 A: gesicherter Atemweg, HWS mittels und kein Hinweis auf einen vermehrten Zunächst wurde dieser Schritt aber of- Stifneck suffizient immobilisiert; Atemwegswiderstand. Neben fortbeste- fensichtlich nicht ausreichend großzü- 4 B: vesikuläre AG beidseits, Thorax hender Sinustachykardie mit Frequenzen gig durchgeführt, sodass sich zunächst rechts instabil, links anterolateral zwischen 130/min und 160/min fielen noch kein Blut oder Koagel aus dem Hä- eröffnet, Thoraxdrainage links ein- nun ein nicht mehr messbarer Blut- matoperikard entleerten. Bei anhalten- liegend. AF 14, S O 99 %, etCO p 2 2 druck und ein auf 20 mm Hg abfallender der Pumpfunktionseinschränkung wur- 35 mm Hg; etCO -Wert auf. Des Weiteren zeigten de nun umgehend eine offene Herzmas- 4 C: Bauch weich, Beckengurt suffizient sich unter der Zervikalstütze deutlich sage (<30 s) durchgeführt, dabei entleer- korrekt anliegend, Tourniquets im gestaute Halsvenen; der initial sichtbare te sich nunmehr plötzlich reichlich teil- Bereich beider Oberschenkel effektiv Herzspitzenstoß war nicht mehr sicht- weise koaguliertes Blut (ZP +84). Ohne anliegend; HF 123/min RR 120/65; bar. Bei elektrophysiologisch im EKG weitere Maßnahmen stellte sich anschlie- 4 D: GCS 3, Pupillen beidseits weit und abgebildeter Sinustachykardie musste zu ßend sofort ein kräift ger Herzschlag („re- ohne Lichtreaktion; diesem Zeitpunkt von einer pulslosen turn of spontaneous circulation“, ROSC) 4 E: Körpertemperatur 34 Grad, Be- elektrischen Aktivität (PEA) ausgegan- mit einer HF von 140/min und einem gleitverletzungen: . Tab. 1; gen werden. nunumgehend messbarenBlutdruckvon Der Unfallchirurg Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0516-5 © Der/die Autor(en) 2018 J. Dahmen · M. Brade · C. Gerach · M. Glombitza · J. Schmitz · S. Zeitter · E. Steinhausen Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma. Fallbericht mit Darstellung gewonnener Erkenntnisse Zusammenfassung internen und externen Qualitätszirkel zu Unfall, lebt der Patient ohne neurologische Hintergrund. Die „European Resuscitation diesem Fall sollen dargelegt werden. und kardiopulmonale Einschränkungen. Council“(ERC)-Guideline zur Durchführung Ergebnisse. Nach knapp 60 min technischer Atemwegssicherung, Thoraxentlastung, der Reanimation bei Patienten mit trauma- Rettung erfolgte die notfallmedizinische einschließlich der Notfallthorakotomie, und tischem Herz-Kreislauf-Stillstand empfiehlt Erstversorgung mit Intubation, Tho- Therapie mit Volumen und Blutprodukten die sofortige Therapie aller reversiblen raxdekompression und umfassenden waren wesentliche Faktoren zur Erlangung Ursachen, notfalls sogar prioritär vor der Blutstillungsmaßnahmen. Bei weiterhin eines ROSC. Advanced Trauma Life Support kontinuierlichen Herzdruckmassage. Im Falle einer Perikardtamponade soll zur Therapie progredientem Kreislaufversagen und dem als gemeinsame Sprache sowie strukturelle auch eine Notfallthorakotomie in Erwägung Verdacht einer Perikardtamponade wurde Voraussetzungen ermöglichten diese gezogen werden. eine präklinische Notfallthorakotomie Maßnahmen. durchgeführt. Nach „return of spontaneous Ziel. Die Autoren berichten von einem circulation“ (ROSC) erfolgte der luftge- Schlüsselwörter polytraumatisierten 23-jährigen Patienten, bundene Transport in das nächstgelegene Advanced trauma life support · Advanced der nach einem stumpfen Thoraxtrauma einen überregionale Traumazentrum zur „damage cardiac life support · Präklinischer Herz- beobachteten Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten control surgery“. Der Patient konnte 59 Tage kreislaufstillstand · Perikardtamponade · hatte und präklinisch notfallthorakotomiert nach Trauma aus der stationären Behandlung Luftrettung wurde. Die gewonnenen Erkenntnisse der entlassen werden. Heute, 2 Jahre nach dem Successful prehospital emergency thoracotomy after blunt thoracic trauma. Case report and lessons learned Abstract external quality measures are discussed in now 2 years later is living a normal life without Background. The European Resuscitation detail. neurological or cardiopulmonary limitations. Council guidelines for resuscitation in patients Results. After 60 min of technical rescue, Airway management, chest decompression with traumatic cardiac arrest recommend the extensive trauma life support including including resuscitative thoracotomy, fluid immediate treatment of all reversible causes, intubation, chest decompression and bleeding resuscitation and blood products were the if necessary even prior to continuous chest control was carried out. The cardiovascular key components to ensure that the patient compression. In the case of cardiac tamponade insufficiency progressively deteriorated and achieved ROSC. Advanced Trauma Life immediate emergency thoracotomy should under the suspicion of a cardiac tamponade Support as well as structural prerequisites also be considered. a prehospital emergency thoracotomy was made these measures and good results for the Objective. Theauthors report thecase of carried out. After successful resuscitative patient possible. a 23-year-old male patient with multiple thoracotomy and return of spontaneous injuries including blunt thoracic trauma, circulation (ROSC) the patient was airlifted to Keywords which caused a witnessed cardiac arrest. the next level 1 trauma center for damage Advanced trauma life support care · Advanced He successfully underwent prehospital control surgery (DCS). The patient could be cardiac life support · Out-of-hospital cardiac emergency resuscitative thoracotomy. The discharged 59 days after the accident and arrest · Cardiac tamponade · Air ambulances lessons learned from this case on internal and 4 „adjuncts“: eFAST geringe Mengen Mit Rücksicht auf den vorübergehend Operation (ZP +165) kam es schließlich freier Flüssigkeit in Douglas-Raum kompensierten Zustand des Patienten er- erneut zum Kreislaufstillstand. und „Morrison pouch“, Perikard: V. a. folgte die Entscheidung zur Durchfüh- Es wurde ERC-Leitlinien-kongruent neuerliche Perikardtamponade; rung einer CT-Traumaspirale vor den durch das interdisziplinäre Team aus Un- 4 Point-of-care-Diagnostik: Hb anstehenden Notoperationen. Im Rah- fall- und Thoraxchirurgie sowie Anäs- 4,8 g/dl, BE-6 mmol/l, Lactat men der Schockraumdiagnostik und CT- thesie die Entscheidung zum sofortigen 4,5 mmol/l, pH 7,25, Quick-Wert: Traumaspirale zeigten sich die in . Tab. 1 Beheben einer potenziell reversiblen Ur- 37 %. dargestellten Verletzungen. Während der sache – in diesem Fall die vermutete laufenden CT-Diagnostik kam es zu ei- neuerliche Perikardtamponade – gefällt. Im Schockraum erfolgte die sofortige Ak- nem neuerlichen Kreislaufeinbruch (ZP Es erfolgte eine longitudinale Sternoto- tivierungdesklinikeigenenSchockboxal- +150). Es erfolgte deshalb die sofortige mie. Die präklinisch geschaffene Eröff- gorithmus (ZP +130). Zuverlegung in den OP. Mit Beginn der nung des Perikards zeigte sich durch ein großes Koagel verlegt und der Herzbeu- Der Unfallchirurg Kasuisiken Zeitpunkt (Minuten nach dem Unfall) Unfall Präklinik Schockraum OP ICU ࠙࠙ ۶ ↓ࠚ < -------> ✄ T < - - - > T ↓ یی CT ۵ ⚡ 160 • • • • 140 • • • ∨ •• • • • ∨ ∨ 120 •• ∨ ∨ • ∨ • ∨ •• ∨ 110 ∨ •• • • ∨ ∨ •• ∨ 100 ∨ ∨ ∨ •• • 90 ∨ ∨ 80 ∨ ∨ ∧ ∨ ∧ ∧ ∧ 70 ∨ ∧ ∨ ∧ ∧ 60 ∧ ∧ ∨ ∧ ∧ 50 ∧ ∧ ∧ ∧ ∧ ∧ 40 ∧ ∧ ∧ ∧ 30 ∨ ∧ ∨ AF 30 30 30 16 14 14 14 12 14 14 16 14 14 14 14 14 14 14 14 14 S O (%) 80 82 85 92 - 82 90 92 90 84 - 88 91 94 95 94 96 94 95 95 p 2 etCO (mmHg) - - - 25 20 50 40 35 30 10 - 55 47 38 40 41 36 Summe: Kristalloid (ml) 1000 1000 2000 1000 1000 6000ml Kolloid (ml) 500 500 500 1500ml EK (Btl. á 300ml) 222211111112 17 Einheiten Plasma (Btl. á 300ml) 2222222111 17 Einheiten TK (Btl. á 250ml) 11 1 3 Einheiten PPSB (Btl. á 500 IE) 42 11 4000 IE Fibrinogen (Amp. á 1g) 22 1 1 2 8g Ca + 10% (Amp. á 1g) 11 1 1 4g Tranexamsäure (Amp. á 1g) 1 1 über 8 h 2g Mannitol (37.5 g á 250ml) 1 Amiodaron 150mg 2 0,1-0,3mg/h Suprareninperfusor 10mg/h 2x 1mg Arterenolperfusor 2-4mg/h 1-2mg/h 2-4mg/h <0,5 - 1mg/h Analgosedierung 634 ml Maschinelle Autotransfusion (MAT) Legende: • Herzfrequenz (/min) ↓ Intubaon I Prehospitale Noallthorakotomie ∨ sys. Blutdruck (mmHg) ی Thoraxdrainage I Blutungskontrolle miels DCS ∧ dia. Blutdruck (mmHg) ۵ „High-flow“-ZVK/Schleuse EK: Erythrozytenkonzentrat CT kontrastmi elverstärktes MSCT Plasma: gefriergetrocknete Lyoplasma ✄ Technische Reung TK: gepooltes Thrombozytenkonzentrat T <-> T Transportzeit PPSB: Prothrombinkomplexkonzentrat Eintreffen des RTW/NEF Eintreffen der Feuerwehr ⚡ Interne Defibrillaon Eintreffen des RTH ࠙۶ ↓ࠚ Sonnenuntergang Alarmzeit Abb. 3 8 Rekonstruktion des Verlaufs von Vitalwerten, invasiven Maßnahmen sowie applizierten Medikamenten und Volu- menersatz mittels Blut und Blutprodukten tel retamponiert. Nach nun vollständiger (ZP +175). Bei rekompensierten Kreis- wurde der Patient auf die Intensivstation Eröffnung des Perikards zeigte sich als laufverhältnissen erfolgte schließlich der verlegt. pathoanatomische Ursache eine kleine, Verschluss des Thorax (ZP +200). Nach 13 Beatmungstagen, 27 Ta- venöse herzbasisnahe Blutung am Über- Ergänzend zu der operativen Versor- gen Intensivstation und 29 Operatio- gang von Vena interventricularis ante- gung im Bereich des Thorax erfolgten nen konnte der Patient 59 Tage nach rior und V. cardiaca magna, die durch- zeitgleich als Damage-control-Strategie Trauma aus der akut stationären Be- stochen und übernäht werden konnte. die Anlagen mehrerer Fixateure externe. handlung entlassen werden. Im Rahmen Nach neuerlicher, offener Herzmassage Wie in . Abb. 3 dargestellt, erfolgten des akutstationären Aufenthalts traten kam es zunächst zu einem Kammerflim- parallel das Transfusionsmanagement mutmaßlich als Folge der Verletzung mern (ZP +170), welches nach 2-maliger, mittels Point-of-care-BGA nach dem kli- und präklinischen Notfallthorakotomie elektrischer, interner Defibrillation und nikinternen Massentransfusionsproto- noch mehrfach Herzrhythmusstörun- Gabe von 300 mg Amiodaron in einen koll sowie das Gerinnungsmanagement gen auf, die teilweise selbstlimitierend Sinusrhythmus und einhergehenden, er- nach Point-of-care-Thrombelastogra- waren, aber auch 2-mal elektrisch kar- neuten ROSC konvertiert werden konnte phie (ROTEM). Postoperativ (ZP +300) diovertiert werden mussten. Weitere Der Unfallchirurg Vitalwerte (mmHg) bzw. (/min) stillständen mit konsekutiver Indikation Tab. 1 Arbeitsdiagnosen einer prähospitalen Notfallthorakoto- Arbeitsdiagnosen des Patienten nach Abschluss der Schockraumversorgung als Zusam- menschau von klinischen Befunden, Bildgebung sowie Ergebnissen des klinischen La- mien aufzeigen [20]. Bemerkenswert bors/der Point-of-care-Diagnostik (Verletzungsschwere: ISS 55, RISC II 94,8) ist dabei, dass seitens der Autoren als Bereich Körperregion Arbeitsdiagnosen Indikation für eine Notfallthorakoto- mie ausschließlich Perikardtamponaden Airway – Tubuslage und Zervikalstütze adäquat in Erwägung gezogen wurden. Andere Breathing Thorax Schweres Thoraxtrauma mit Herzbeuteltamponade sowie Zustand nach Thorakotomie und Spannungspneumothorax Ursachen (ausgedehnte intrathorakale li., Pneumothorax rechts, Rippenserienfraktur li. 2. bis 9. Rippe Verletzungen oder massive intraabdomi- und re. 2. bis 5. Rippe, Skapulafrakturen bds. nelle bzw. Beckenblutungen) für trauma- Circulation Thorax Herzbeuteltamponade sowie Zustand nach Thorakotomie tischen Herz-Kreislauf-Stillstand, die im Abdomen Leberlazeration und Milzlazeration Rahmen einer Damage-control-Eskala- Becken Instabile Beckenfraktur mit Sitzbein-/Schambeinfraktur tionsstrategie durchaus auch durch eine re., Acetabulumtrümmerfrakturre., transforaminale Os-sa- Notfallthorakotomie (inklusive z. B. in- crum-Fraktur der Massa lateralis li. und intrapelvines Häma- trathorakaler Aortenkompression oder tom re. Hilus-Twist) adressiert werden könn- Femur/Tibia Offene Femurschaftfraktur li. ten, wurden nicht berücksichtigt. In Offene Kniegelenkluxation re. beiden Arbeiten weisen die Autoren Offene Tibiaschaftfraktur re. zurecht darauf hin, dass trotz entspre- Disability Kopf SHT II° mit li. frontaler Kontusionsblutung chender Empfehlung in den Leitlinien Exposure Temperatur 34 °C Körperkerntemperatur die Durchführung einer prähospitalen Notfallthorakotomie noch nicht flächen- Gesicht Mittelgesichtsverletzungmit Orbitaboden-Blow-out-Fraktur li., Orbitawandfraktur re., Nasenbeinfraktur und multiplen deckend in Deutschland etabliert ist und Riss-/Quetschwunden bds. noch keine Standardtherapie darstellt. Extremitäten OSG-Luxationsfraktur re. mit Fersenfraktur und ausgedehnte Auch angesichts von Defiziten bei der Schnittverletzungen li. Handgelenk Umsetzung anderer, weniger invasiver ISS „Injury severity score“, RISC „Revised injury severity classification score“ notfallmedizinischer Maßnahmen (z. B. Anlage einer Thoraxdrainage, Blutstil- lungsmaßnahmen) mit teils höherer Komplikationen, insbesondere Infek- Das Team der London Air Ambulance Inzidenz resümieren die Autoren, dass tionen von Lungen, Mediastinum und konnte eindrücklich den Bedarf und die die flächendeckende Implementierung Herz, wurden nicht beobachtet. Vorteile der präklinischen Notfalltho- zunächst hinter anderen Schulungen/ Knapp 2 Jahre nach Trauma befin- rakotomie zeigen [7]. Für Deutschland Maßnahmen zurückgestellt werden soll- det sich der Patient ohne neurologische wurden entsprechende Anhaltspunk- te [6, 9]. oder kardiologische Einschränkungen te eines möglichen Bedarfs durch die In der dargestellten Kasuistik wird in einer beruflichen Umschulungsmaß- rechtsmedizinische Arbeit der Kollegen über einen schwerstverletzten Patienten nahme. Seit der Entlassung aus der Buschmann et al. aus Berlin heraus- berichtet, der präklinisch nach stumpfem akutstationären Behandlung waren kei- gearbeitet. Sie konnten zeigen, dass Trauma einen beobachteten Herz-Kreis- ne weiteren Interventionen am Herzen allein in Berlin innerhalb eines Jahres lauf-Stillstand erleidet. Wie von Kulla erforderlich. Die regelmäßigen kardiolo- 4 Patienten mit einer traumatischen Pe- et al. [12] berichtet, führen derartige gischen Verlaufskontrollen ergaben bis rikardtamponade möglicherweise durch präklinische Szenarien bisher insbeson- heuteeinealtersentsprechende Normal- eine präklinische Notfallthorakotomie dere bei vermutetem schwerem Schädel- funktion ohne Einschränkungen oder hätten gerettet werden können. Hoch- Hirn-Trauma (SHT) häufig zum früh- neuerliche Herzrhythmusstörungen. gerechnet auf die Gesamtbevölkerung zeitigen Abbruch oder zum Unterlassen in Deutschland entspreche dies bei al- weiterer therapeutischer Maßnahmen. len statistischen Ungenauigkeiten und In Ermangelung präklinischer Behand- Diskussion regionalen Unterschieden mehr als 80 lungsmöglichkeiten des SHT während Präklinische Notfallthorakotomien wer- potenziell geretteten Menschenleben der Reanimation und aufgrund des Um- den nach wie vor kontrovers diskutiert. pro Jahr [6, 9]. In einer Folgeuntersu- stands, dass SHT und Verbluten die füh- Die Prognose von Patienten mit trau- chung konnten Ondruschka et al. zusam- renden Todesursachen nach stumpfen matischen intrathorakalen Verletzungen men mit selbigen Autoren für die Jahre Unfallmechanismen darstellen, kommt und präklinischer Thorakotomie vari- 2011–2017 in den Städten Leipzig und vor dem Hintergrund des hervorragen- iert je nach Unfallmechanismus, Ver- Chemnitz im Verhältnis zur Einwohner- den Outcome im vorliegenden und in letzungsmuster, Behandlungszeitpunkt zahl sogar eine noch höhere Inzidenz vergleichbaren Fällen der neuerlichen und Behandlungstechnik stark [4, 17, von traumatischen Perikardtamponaden kritischen Bewertung bisheriger prä- 29]. und infolge traumatischen Kreislauf- Der Unfallchirurg Kasuisiken Abb. 4 8 European Resuscitation Council Guidelines2015 – Algorithmus für die Reanimation bei traumatischen Kreislauf- stillständen. (Aus Truhlář et al. [29], Copyright European Resuscitation Council – http://www.erc.edu/ – 2018_NGL_010 klinischer Behandlungsstrategien eine stehen entlang des ABCDE-Konzepts die suchung des Thorax und Sicherstellung gewachsene Bedeutung zu [2, 3, 19, 28]. von der Sektion Notfallmedizin, Inten- der Atemfunktion, Blutungskontrolle sivmedizin und Schwerverletztenversor- und Anlage geeigneter Gefäßzugänge, gung (NIS) der Deutschen Gesellschaft Erfassung von Bewusstseinslage, Moto- Notfallmedizinische Maßnahmen für Unfallchirurgie im „trauma care rik und Sensibilität, Ruhigstellung der nach Trauma bundle“ erarbeiteten Maßnahmen [18]. Wirbelsäule und verletzter Extremitäten Im Zentrum der präklinischen Erstver- Dazu zählen insbesondere: Sicherstellen sowie die Versorgung von Wunden und sorgung polytraumatisierter Patienten eines freien Atemwegs, klinische Unter- Sicherstellung des Wärmeerhalts. Der Unfallchirurg Ergänzend zu diesen Maßnahmen fordert die Leitlinie zur Reanimation des European Resuscitation Council (ERC) von 2015 im Fall eines traumatischen Kreislaufstillstands die sofortige Thera- pie aller reversiblen Ursachen. Gemäß Leitlinie sollte die Durchführung der üblichen Herzdruckmassage die Beseiti- gung reversibler Ursachen nicht verzö- gern (. Abb. 4;[29]). Zu den reversiblen Ursachen des Traumas zählen: 1. Hypoxie, 2. Spannungspneumothorax, 3. Perikardtamponade, 4. Hypovolämie. Obwohl die Behandlung von Hypoxie und Spannungspneumothorax in der Präklinik in Deutschland flächende- ckend Gegenstand der notfallmedizini- schen Aus- und Weiterbildung ist, gibt es immer wieder Berichte klinischer und rechtsmedizinischer Auswertungen zu vermeidbaren Todesfällen nach Trauma aufgrund unzureichend durchgeführter oder unterlassener Maßnahmen wie ei- ner adäquaten Atemwegssicherung oder der Anlage von Thoraxdrainagen bzw. Thorakostomien [ 10]. Auch die spezifi- sche Behandlung der Hypovolämie beim schwerstverletzten Patienten u.a. im Sin- ne der permissiven Hypotonie düreft u. a. aufgrund mangelnder Bedeutung in der Ausbildung und eingeschränkten Therapieoptionen in der Präklinik nur teilweise umgesetzt sein [6]. Ein gravie- rendes Defizit bei der Implementierung der empfohlenen Maßnahmen der ERC- Reanimationsleitlinie in Deutschland findet sich in Bezug auf die Therapie der Herzbeuteltamponade. Hier fehlt es bisher v. a. an Edukation und Equip- ment, um die zeitkritische Maßnahme einer Notfallthorakotomie in <10 min nach traumatischem Kreislaufstillstand, bei gegebener Indikation, anlog zum Algorithmus in . Abb. 4 durchführen zu können [9, 30, 31]. Bemerkens- werterweise wird im Unterschied zur dargestellten englischsprachigen Origi- nalversion des ERC-Algorithmus in der deutschen Übersetzung der Leitlinie an selbiger Stelle nur von „Perikardpunk- tion/-drainage“ gesprochen, obwohl im Text der Leitlinie ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass eine Perikard- Der Unfallchirurg Tab. 2 Diskutierte kritische Ereignisse („critical events“) während der initialen Versorgungsphase in PK, SR und OP sowie die daraus gewonnenen Erkenntnisse Bereich „Critical event“ Folge Gewonnene Erkenntnis Ort PK SR OP Airway Narkoseeinleitung mit 300 mg x – – Keine Auch wenn hier kein Effekt der Narkosedosierung auf die Hämodynamik des mori- Ketamin+ 5 mg Midazolam bunden Pat. beobachtete werden konnte, sollte in ähnlichen Fällen insbesondere die Dosierung von Midazolam kritisch geprüft werden Breathing Einseitige Anlage einer Thorax- x – – Zeitverzögerung durch Thoraxdraina- ERC-Leitlinie: Bei traumatischer Reanimation sofortige Therapie aller potenziell drainage li. und nicht Thorako- gen, statt nur Thorakotomien. Zusätz- reversiblen Ursachen (Spannungspneumothorax + „lethal six“: Atemwegsver- tomien bds. trotz anhaltender lich verbleibt Unsicherheit, weil zwar legung, offener Pneumothorax, massiver Hämatothorax, Perikardtamponade, Instabilität VAG re. aber weiter instabil und nur instabiler Thorax). Nach ERC-Leitlinie sollten deshalb bei traumatischer Reanimati- eine Seite sicher entlastet on zunächst Thorakotomienbds. vor ggf. Thoraxdrainagen im weitere Verlauf nach ROSC angelegt werden Perikardtamponade erst verzö- x x – Zeitverzögerung, da erst nach Aus- Die rechtzeitige Identifikation reversibler Ursachen (möglichst vor Kreislaufstill- gert als Ursache für anhaltende schluss aller anderen Ursachen Peri- stand) ist der entscheidende Faktor für den Erfolg. Deshalb kommt der eFAST- Instabilität festgestellt kardtamponade durch PEA identifiziert Sonographie auch in der Präklinik eine große Bedeutung zu. Es gilt jedoch zu wurde berücksichtigen, dass durch Koagelbildung der eFAST-Befund falsch-negativ sein kann. Nach Kreislaufstillstand sollte eine eFAST-Untersuchung die Therapie/ Thorakotomie nicht verzögern und ggf. auch ohne eFast durchgeführt werden; eFAST wird derzeit auf dem RTH umgesetzt Kasuisiken Der Unfallchirurg Tab. 2 (Fortsetzung) Bereich „Critical event“ Folge Gewonnene Erkenntnis Ort PK SR OP Circulation Kein kontinuierliches Monito- x – – Wegen schlechtem Patientenzugang Wegen Platzangebot + Eigenschutz während technischer Rettung ist eine Ent- ring von HF, RR, AF während der bei technischer Rettung sowie zen- fernung des NA vom Pat. häufig erforderlich. Mit der „nasalen“ Kapnometrie für technischen Rettung tralisiertem Minimalkreislauf war ein nichtintubierte Pat. steht für die Überwachung von „breathing“ + „circulation“ kontinuierliches Monitoring nicht mög- inzwischen ein gutes Device zur Verfügung lich Anterolaterale Thorakotomie statt x – – Schlechtere Sichtverhältnisse, er- Es gibt unterschiedliche Wege, eine traumatische Perikardtamponade zu entlas- „Clamshell“-Thorakotomie schwerter Zugang zum Perikard und ten. Inzwischen ist die Clamshell-Thorakotomie in der Notfallmedizin als schnelle, Wegfall der zeitgleichen Adressierung effektive und sichere Methode beschrieben. Diese ist mit weniger Equipment und potenziell reversibler Ursachen. Hier weniger Expertise, schneller, sicherer und erfolgreicher durchführbar [27]. Auf rechtsthorakal Pneumothorax dem beteiligten RTH als auch im Traumazentrum wird die Clamshell-Thorakoto- mie inzwischen angewandt Präklinisch kein vollständiges – x x Retamponade + Herzstillstand, da Koa- Es sollte immer eine vollständige Eröffnung des gesamten Perikards (von Apex zu Freilegen des Perikards gel die präklinisch geschaffene Öffnung Basis und als T-Schnitt beidseits in Richtung Hinterwand) erfolgen, um die Gefahr im Perikard verlegten von erneuten Tamponaden zu vermeiden Keine präklinische Gabe von x – – Ausgeprägter präklinischer Blutverlust Pat., die bei C-Problemen nach Trauma einen Herzstillstand erleiden, haben in Blutkonserven/Plasma/Fibrinogen ohne Kompensationsmöglichkeit trotz der Regel einen so ausgeprägten Blutverlust, dass selbst z.B. eine Thorakotomie maximal-invasiven Maßnahmen nichts ohne begleitende Transfusionen ausrichten kann. Die Verlastung von 0, Rh-negativ-Blutkonserven auf dem RTH wird derzeit deshalb geprüft. CT-Traumaspirale trotz Kreislaufin- – x – Unklar Die Abwägung zwischen unvollständiger Diagnostik zugunsten einer sofortigen stabilität Therapie vs. der Fortführung der Diagnostik z.B. als CT-Traumaspirale bleibt eine Herausforderung. Jenseits des vorliegenden Falls, in dem es aufgrund der Kom- plexität und dem zwischenzeitlich teilkompensiertenKreislauf gute Gründe für eine CT-Traumaspirale gab, wurden inzwischen die internen Algorithmen zuguns- ten einer noch kritischeren Überprüfung der sofortigen Operationsindikation umgestellt Ort der innerklinischen Notfall- – x x Keine Die Erfolgsquote der Notfallthorakotomie hängt unmittelbar mit der Zeitspanne thorakotomie bzw. Sternotomie zwischen Kreislaufzusammenbruch bis Beheben reversibler Ursachen zusammen. Ist diese >10 min, besteht laut ERC-Leitlinie kaum Aussicht auf Erfolg. Es sollte deshalb immer auch die Durchführung einer Notfallthorakotomie präklinisch oder im SR in Erwägung gezogen werden Gabe von Amiodaron beim trau- – – x Keine Gemäß ERC-Leitlinie steht beim traumatischen Kreislaufstillstand die Behandlung matischen Kreislaufstillstand reversibler Ursachen im Vordergrund. Im Fall sekundärer Rhythmusstörungen, die u.a. als Folge von Notfallthorakotomien auftreten können, ist nach dem ERC-Ad- vanced-Life-Support-Algorithmus einschließlich der zugehörigen medikamentö- sen Therapie zu verfahren punktion weniger aussichtsreich als eine Notfallthorakotomie ist [13, 29, 30]. Hin- sichtlich der präklinischen Entlastung einer Perikardtamponade als potenziell reversibler Ursache eines traumatischen Kreislaufstillstands besteht, wie zuletzt bereits in weiteren Fallberichten festge- stellt, dringender Handlungsbedarf in Deutschland [21, 22, 24]. Positive Erkenntnisse Für den präklinischen Teil der Ver- sorgung war die Schulung des betei- ligten Personals von entscheidender Bedeutung. Der vorliegende Fall und vergleichbare Fälle haben gezeigt, dass präklinische Notfallthorakotomien auch unter den spezifischen Bedingungen der präklinischen Notfallmedizin im deutschsprachigen Raum erfolgreich durchführbar sind [21, 25]. Puchwein et al. und Konig et al. haben gezeigt, dass notfallmedizinische Teams zur Durch- führung von Notfallthorakotomien auch dann geschult werden können, wenn diese nicht über eine umfangreiche chir- urgische Ausbildung verfügen [11, 22]. Deutsche Kursformate wie der PERT- Kurs in Düsseldorf, der MAXIN-Kurs in Berlin,derINTECHAdvancedinHeidel- berg oder der DSTC-Kurs in Homburg könnten dabei helfen, notfallchirurgi- sche Skills praxisnah zu vermitteln und auch auf interdisziplinär besetzten Not- arztrettungsmitteln in der Präklinik in Deutschland zu etablieren. Bei der Eta- blierung derartiger notfallmedizinischer Interventionen ist die Bedeutung von teambezogenen „crew resource manage- ment (CRM) trainings“ hervorzuheben. Rall et al. konnten hier die enorme Bedeutung insbesondere vor dem Hin- tergrund ansteigender Komplexität und Invasivität der Aufgaben für die Notfall- medizinzeigen[23]. Nicht nur vor dem Hintergrund der hohen Invasivität neuer, in den Leitli- nien empfohlener, notfallmedizinischer Maßnahmen wie der Notfallthorakoto- mie kommt dem präklinischen Einsatz von Erythrozyten- und Plasmakonzen- traten eine gewachsene Bedeutung zu [32]. In den Niederlanden und England sowie einigen skandinavischen Ländern ist die präklinische Transfusion von Blut- Der Unfallchirurg Tab. 2 (Fortsetzung) Bereich „Critical event“ Folge Gewonnene Erkenntnis Ort PK SR OP Disability Präklinische Gabe von Mannitol x – – Unklar Bei weiten, lichtstarren Pupillen erfolgte auf dem Weg ins Krankenhaus die Ga- be von Mannitol zur Hirndrucksenkung. Unter anderem wegen unerwünschten Wirkungen sollten eine strenge Indikationsstellung erfolgen und bei seitengleich lichtstarren Pupillen C-Probleme unabhängig vom Hirndruck differenzialdiagnos- tisch in Erwägung gezogen werden. Seitengleiche Pupillen ohne LR haben keinen verlässlichen prognostischen Wert Erschwerte Detektion gestauter x – – Keine Zervikalstützen beim Trauma haben sich bewährt. Zurzeit gibt es intensi- Halsvenen durch Zervikalstütze ve Debatten zum Einsatz beim SHT. Anliegende Zervikalstützen sollten re- gelmäßige Kontrollen gestauter Halsvenen (z.B. bei Spannungspneumotho- rax+ Herzbeuteltamponade) nicht verhindern Exposure Eingeschränktes Wärmemanage- x x – Verstärkter Effekt der Hypothermie Die Wärmedecke (Ready-Heat™, Fa. TechTrade LLC, Jersey City, NJ, USA), ein Ther- ment mo-Bergesack (RockSnake™, Fa. Rocksnake GmbH & Co KG, Stuck, Österreich) und i.v.-Wärmesystem (Belmont buddy lite™ AC, Fa. Belmont Instrument Cooperati- on, Billerica, MA, USA) für Blut + Infusionen werden implementiert Keine präklinische Antibiose x – – Keine Frühestmöglicher Einsatz von Antibiotika bei offenen Frakturen/Verletzungen, operativen Maßnahmen und Sepsis. Deshalb Einführung von Antibiotikakits für die Präklinik RTH Hubschrauber, Pat. Patient, PK Präklinik, SR Schockraum, OP Operationssaal, VAG vesikuläre Atemgeräusche, PEA pulslose elektrische Aktivität, eFAST Extended Focused Assessment With Sonography for Trauma Kasuisiken produkten, insbesondere in Verbindung in Ermangelung einer bereits vollständi- 4. die präklinische Notfallthorakotomie mit dem Einsatz von Lurft ettung, längst gen Perikarderöffnung, die Gefahr einer ist bei beobachtetem Herz-Kreislauf- etablierter Teil der präklinischen Trau- neuerlichen Perikardtamponade wie im Stillstand, der <10min bei stumpfen maversorgung [16]. Im deutschsprachi- vorliegenden Fall gegeben war und in und <15min bei penetrierenden genRaum arbeitenzurzeit erste Lurft et- zukünift g ähnlich gelagerten Fällen im- Verletzungen aufgetreten ist, indi- tungszentren an einer Adaptation ent- mer eine vollständige Perikarderöffnung ziertund mitgutem Ergebnis am sprechender präklinischer Transfusions- erfolgen sollte. Kulla und Kleber et al. besten als Clamshell-Thorakotomie konzepte. So werden am Standort des berichteninmehreren Kasuistiken und durchführbar; an der vorliegenden Kasuistik beteiligten einer Übersichtsarbeit von bis zu 73 % 5. die Durchführung einer (präkli- Luftrettungszentrums, u. a. vor dem Hin- vermeidbaren Fehlern, die bei 15 % der nischen) Notfallthorakotomie tergrund der hier geschilderten Erkennt- Patienten zum Tod geführt hätten [5, erfordert gutes Training (z.B. nisse, zukünftig jeweils zwei 0, Rh-nega- 10, 12]. Auch wenn der Ausgang des https://www.notfallmedizinkurs.de/ tive-Erythrozytenkonzentrate sowie ge- vorliegenden Falls ermutigend auf alle notfallthorakotomie/, http://maxin. friergetrocknete Lyoplasmen und Fibri- beteiligten Akteure gewirkt hat, wurde es berlin/,INTECH AdvancedUniversität nogen in der Präklinik mitgeführt. Alle zum Anlass genommen, um im Rahmen Heidelberg oder www.dstc-kurs.de;), 24 h werden die Erythrozytenkonzentra- des regionalen Traumanetzwerks, der das richtige Equipment (stabile Sche- te ausgetauscht, um der allgemeinen Ver- ÜTZ-internen QM-Konferenzen und re, Pinzette, Nadelhalter, Skalpell ggf. wendung im beteiligten Klinikum dann den prä- und innerklinischen notfallme- Thoraxsperrer, ggf. Gigli-Säge), eine weiter zur Verfügung zu stehen. dizinischen Fortbildungen kritisch auf enge Abstimmung und Vorbereitung Auch für die Frühphase des innerkli- erforderliche Verbesserungen einzuge- von präklinischer/klinischer Polytrau- nischen Managements im ÜTZ erwies hen. In der . Tab. 2 sind die gewonnenen maversorgung (Simulationstrainings) sich eine intensive Vorbereitung (80 min Erkenntnisse zusammengefasst. und ein ausführliches Debriefing aller von Voralarmierung bis Eintreffen), ins- Beteiligten (u.a. CRM) sowie auch besondere beim Zusammenziehen not- entsprechendes medizinisches Quali- Fazit für die Praxis wendigen Personals und Equipments, als tätsmanagement (Qualitätszirkel der „spielentscheidend“. Ohne die notwendi- In Übereinstimmung mit der AWMF-S3- TraumaNetzwerk DGU ). ge Infrastruktur wie z. B. das Vorhalten Litlinie zur Polytrauma/Schwerverletz- von fertig gepackten Transfusionseinhei- ten-Behandlung und der ERC Guide- ten (EK, PK, Fibrinogen, PPSB, TXA) in lines von 2015 zur Durchführung der Korrespondenzadresse der Schockbox des Schockraums oder Reanimation bei Patienten mit trauma- Dr. J. Dahmen vorbereitete „ready to use sets“ für Tho- tischem Herz-Kreislauf-Stillstand sowie Fakultät für Gesundheit, raxdrainagen und zentrale Zugänge wäre in Übereinstimmung mit neueren Un- Universität Witten/Herdecke nach Ansicht aller Beteiligen kein erneu- tersuchungen zum Outcome solcherlei Alfred-Herrhausen-Straße 50, ter ROSC in der Klinik möglich gewesen. Reanimationsszenarien zeigt auch der 58455 Witten, Deutschland janosch.dahmen@uni-wh.de Analog zu dem von Kulla et al. ge- vorliegende Fall, dass bei beobachte- schilderten Fall [12] kam besonders den tem Herz-Kreislauf-Stillstand eine Re- standardisierten Arbeitsabläufen der animation auch nach stumpfem Trauma Lurft ettung-Crew und dem überneh- grundsätzlich indiziert ist und selbst in Einhaltung ethischer Richtlinien menden Team im ÜTZ eine wesentliche extremis mit gutem Ergebnis ausgehen Bedeutung zu. Die ATLS©/ETC bzw. kann. Interessenkonflikt. J.Dahmen,M.Brade,C.Gerach, PHTLS© als gemeinsame Sprache des Für eine erfolgreiche Reanimation bei M. Glombitza, J. Schmitz, S. Zeitter und E. Steinhausen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. gesamten Teams, die Ausbildung in beobachtetem Kreislaufstillstand nach Damage control surgery (DCS) sowie Trauma gilt: Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren die gemeinsame tägliche Routinearbeit 1. sofortiger Beginn einer effektiven durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb ermöglichten ein zielstrebiges Vorgehen Reanimation nach ERC-Algorithmus des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren ohne Kommunikationsschwierigkeiten (. Abb. 4); sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen [1, 15]. 2. Ziel der Reanimation ist die sofortige Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor. Therapie aller reversibler Ursachen. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative DieTherapieder reversiblenUrsa- „Lessons learned“ Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz chen ist dabei sogar prioritär vor der (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- Während der gesamten Phase der Versor- kontinuierlichen Thoraxkompressi- tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe gung traten – zumindest retrospektiv be- on; in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern trachtet – diskussionswürdige Ereignisse 3. zur Therapie der reversiblen Ursachen Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- auf. So ist beispielweise zu konstatieren, zählen auch invasive Maßnahmen mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen dass trotz des temporären Therapieer- wie Blutungskontrolle, Thorakosto- vorgenommen wurden. folgs der präklinischen Thorakotomie, mien oder auch Notfallthorakotomie; Der Unfallchirurg and elaboration. 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Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma

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Springer Medizin
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Subject
Medicine & Public Health; Traumatic Surgery; Medicine/Public Health, general; Sports Medicine
ISSN
0177-5537
eISSN
1433-044X
D.O.I.
10.1007/s00113-018-0516-5
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Abstract

Kasuisiken 1,2,3 1,2 1 1 Unfallchirurg Janosch Dahmen · Marko Brade · Christian Gerach · Martin Glombitza · 1 1 1,3 https://doi.org/10.1007/s00113-018-0516-5 Jan Schmitz · Simon Zeitter · Eva Steinhausen BG Klinikum Duisburg, Duisburg, Deutschland © Der/die Autor(en) 2018 Luftrettungszentrum CHRISTOPH 9, Duisburg, Deutschland Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland Redaktion W. Mutschler, München H. Polzer, München B. Ockert, München Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma Fallbericht mit Darstellung gewonnener Erkenntnisse Die präklinische Notfallthorakoto- lenrechnern und persönlichen Aufzeich- tastbarem, tachykardem Karotispuls und mie nach Trauma wird weiterhin nungen und sind teilweise mit Unschärfe weiten Pupillen ohne Lichtreaktion bei kontrovers diskutiert. Die Progno- assoziiert. Soweit nicht anders vermerkt, weiterhin einem GCS 3 (ZP +35). Im se von Patienten mit traumatischen, erfolgt die Angabe in Minuten. Der de- ersten Schritt erfolgte die sofortige O - intrathorakalen Verletzungen und taillierte Verlauf findet sich in . Tab. 1. Gabe via Maske (15l O /min Flow). Die Thorakotomie variiert je nach Unfall- Einlage eines Guedel-Tubus oder gar mechanismus, Verletzungsmuster, eine Intubation/Beatmung konnte bei Anamnese Behandlungszeitpunkt und Be- sehr unzureichendem Patientenzugang handlungstechnik stark. In den Im Dezember2015 verunfallte derFahrer nicht durchgeführt werden. Es erfolgte Leitlinien wird die Überlebensrate eines Kleinwagens ohne Fremdeinwir- zeitgleich zur O -Gabe die Anlage eines nach Notfallthorakotomie für alle kung mit hoher Geschwindigkeit auf ei- großlumigen Zugangs (14 G). Hierüber Patienten mit ca. 15%, für Patienten ner entlegenen Landstraße (ZP 0). Durch wurden dem Patienten 25 mg Ketamin S mit einer penetrierenden Thorax- den Zusammenstoß mit einem Allee- verabreicht sowie eine gewärmte, kolloi- verletzung mit ca. 35% beziffert. baum wurde das Fahrzeug vollkommen dale Infusion (Hydroxyethylstärke, HES Demgegenüber wird bei Notfalltho- zerstört und der Patient im Fahrzeug 130/0,4) und 1000 mg Tranexamsäure. rakotomien nach stumpfem Trauma eingeklemmt. Beim Eintreffen der ers- Nach erfolgreicher Befreiung des Pa- von schlechten Überlebensraten von ten Rettungskräeft (ZP +15) am Unfallort tienten (ZP +55) zeigten sich folgende 2% berichtet. wurde der Patient bewusstlos (GCS 3) in Werte: RR 80/45 mm Hg, HF 155/min, dem Pkw-Wrack vorgefunden. S O 85 %, AF 35/min, GCS 3, Pupillen p 2 Der vorliegende Fallbericht und Litera- weiter beidseits weit und ohne Lichtre- turüberblick fokussiert sich auf die prä- aktion. Es erfolgte der Anschluss eines Befund klinische und frühe innerklinische Ver- vorbereiteten Noradrenalinperfusors mit sorgung eines schwer verletzten Patien- Der Zugang zum Patienten (23 Jahre, einerDosierungvonzunächst1 mg/h.Bei ten mit Perikardtamponade und präkli- ca. 185 cm, ca. 80 kg, ASA I) war bei Ein- starken Blutungen aus den unteren Ex- nischer Thorakotomie. Er orientiert sich treffen der ersten Rettungsdienstkräfte tremitäten erfolgten zudem beidseits die hierzu an den Empfehlungen der „case (ZP +15) nur eingeschränkt möglich, da Anlagen von Tourniquets im Bereich der report guidelines“ [8]und den Empfeh- sich der Kopf des Patienten im Fußraum Oberschenkel. lungen zur Erstellung systematischer Li- des Fahrzeugs befand und der Rumpf des Die „rapid sequence induction“ (RSI) teratur-Reviews[14].DiegrafischenDar- Patienten unter dem Motorblock und erfolgte nun (ZP +60) mittels 300 mg stellungen und inhaltliche Aufarbeitung weiteren Wrackteilen des Pkw begraben Ketamin, 5 mg Midazolam und 80 mg orientieren sich an entsprechenden an- war. Beide unteren Extremitäten waren Succinylcholin. Nach erfolgreicher First- schaulichen Falldarstellungen von Kulla offensichtlich offen mehretagenfraktu- Pass-Intubation (8,0 ID mm) konn- et al. [12]. Alle Zeitangaben/Zeitpunkte riert (. Abb. 1). Nachdem eine erste ten zunächst ein maximales etCO von (ZP) beziehen sich auf den mutmaßli- Rettungsöffnung geschaffen war, zeigte 25 mm Hg und ein S O -Anstieg auf p 2 chen Unfallzeitpunkt. Sie entstammen sich der Patient mit intakter Atmung 92 % gemessen werden. Hämodyna- unterschiedlichen Protokollen, Leitstel- (Frequenz 30/min), einem schwach- misch zeigte sich der Patient allerdings Der Unfallchirurg Kasuisiken Abb. 1 9 Fahrzeug- wrack unmittelbar nach technischer Sofortrettung des Patienten. Das Dach wurde hier bereits abgetrennt und der Motorblock mit ei- ner hydraulischen Stütze angehoben Abb. 2 8 Rumpf des Patienten vor Entlassung. Rote Linien präklinische Zugangswege der Tho- raxdrainage und Notfallthorakotomie auch nach RSI gleichbleibend schlecht Ohne weitere Verzögerung wurde die 130/60 mm Hg ein (ZP +85). Auf weite- (RR 90/50 mm Hg, HF 145/min). In der Entscheidung zur anterolateralen links- re interventionelle Maßnahmen am Pe- erneuten Auskultation wurden rechts ein seitigen Notfallthorakotomie (. Abb. 2) rikard wurde vor dem Hintergrund der vesikuläres Atemgeräusch und links ein bei V.a. Herzbeuteltamponade gestellt suffizienten Kreislaufrekompensation zu weitestgehend aufgehobenes Atemge- (ZP +80). diesem Zeitpunkt verzichtet. räusch festgestellt. Auffallend zeigte sich Die Eröffnung des Thorax dauerte we- In der durchgeführten abschließen- inspektorisch und palpatorisch bei dem niger als 2 min (ZP +82). Zur Schnittfüh- den Reevaluation zeigten sich kompen- schlanken Patienten ein ausgeprägter rungwurdeim4.ICRdiePunktionsstelle sierte bzw. adäquat adressierte A- bis Herzspitzenstoß. der Thoraxdrainage als Hautschnitt bis E-Probleme ohne weiteren sofortigen In- Bei anhaltender Schocksymptomatik zum Sternum ventral und nach lateral- terventionsbedarf. Nach Abdeckung des erfolgte zunächst die beidseitige Nadel- dorsal erweitert. Das Aufhalten des links- weiterhinoffenenThoraxmittelsPflaster- dekompression (ZP +65). Anschließend seitigenThoraxdurcheinenHelfergelang verband wurde mit dem sofortigen lu-ft erfolgte links die ergänzende Anlage ei- auch aufgrund der Rippenserienfraktur gebundenen Transport in das nächstge- ner Thoraxdrainage (28 CH) in Bülau- und einhergehenden Instabilität erstaun- legene (ca. 50 km), überregionale Trau- Position nach ventral-apikal. Ein „Zi- lich gut. Es zeigte sich bereits direkt nach mazentrum (ÜTZ) begonnen (ZP +100). schen“ oder die Entleerung relevanter Eröffnung ein prallgefüllter, jedoch un- Der detaillierte Verlauf der Versorgung Blutmengenkonnte dabeinichtbeobach- verletzterHerzbeutelmitlediglichbrady- findet sich in . Abb. 3. tet werden. Die hämodynamische Insta- karder und ausgesprochen adynamischer bilität persistierte (ZP +70). Pumpbewegung des Herzens (ZP +83). Verlauf In der durchgeführten Reevaluation Es folgte nunmehr die Perikarderöff- (ZP +75) zeigte sich die Atemwegssiche- nung im Bereich der Herzspitze. Mittels Bei Eintreffen im Schockraum des ÜTZ rung weiter ohne Auffälligkeiten. Hin- Pinzette wurde hierzu das Perikard apex- (ZP +125) zeigte der Patient folgende sichtlich der Beatmung zeigten sich nun nah „zeltförmig“ angehoben und mittels Befunde im „primary survey“ (. Tab. 1): regelgerechte Atemgeräusche beidseits Schere eine Drainageinzision geschaffen. 4 A: gesicherter Atemweg, HWS mittels und kein Hinweis auf einen vermehrten Zunächst wurde dieser Schritt aber of- Stifneck suffizient immobilisiert; Atemwegswiderstand. Neben fortbeste- fensichtlich nicht ausreichend großzü- 4 B: vesikuläre AG beidseits, Thorax hender Sinustachykardie mit Frequenzen gig durchgeführt, sodass sich zunächst rechts instabil, links anterolateral zwischen 130/min und 160/min fielen noch kein Blut oder Koagel aus dem Hä- eröffnet, Thoraxdrainage links ein- nun ein nicht mehr messbarer Blut- matoperikard entleerten. Bei anhalten- liegend. AF 14, S O 99 %, etCO p 2 2 druck und ein auf 20 mm Hg abfallender der Pumpfunktionseinschränkung wur- 35 mm Hg; etCO -Wert auf. Des Weiteren zeigten de nun umgehend eine offene Herzmas- 4 C: Bauch weich, Beckengurt suffizient sich unter der Zervikalstütze deutlich sage (<30 s) durchgeführt, dabei entleer- korrekt anliegend, Tourniquets im gestaute Halsvenen; der initial sichtbare te sich nunmehr plötzlich reichlich teil- Bereich beider Oberschenkel effektiv Herzspitzenstoß war nicht mehr sicht- weise koaguliertes Blut (ZP +84). Ohne anliegend; HF 123/min RR 120/65; bar. Bei elektrophysiologisch im EKG weitere Maßnahmen stellte sich anschlie- 4 D: GCS 3, Pupillen beidseits weit und abgebildeter Sinustachykardie musste zu ßend sofort ein kräift ger Herzschlag („re- ohne Lichtreaktion; diesem Zeitpunkt von einer pulslosen turn of spontaneous circulation“, ROSC) 4 E: Körpertemperatur 34 Grad, Be- elektrischen Aktivität (PEA) ausgegan- mit einer HF von 140/min und einem gleitverletzungen: . Tab. 1; gen werden. nunumgehend messbarenBlutdruckvon Der Unfallchirurg Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0516-5 © Der/die Autor(en) 2018 J. Dahmen · M. Brade · C. Gerach · M. Glombitza · J. Schmitz · S. Zeitter · E. Steinhausen Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma. Fallbericht mit Darstellung gewonnener Erkenntnisse Zusammenfassung internen und externen Qualitätszirkel zu Unfall, lebt der Patient ohne neurologische Hintergrund. Die „European Resuscitation diesem Fall sollen dargelegt werden. und kardiopulmonale Einschränkungen. Council“(ERC)-Guideline zur Durchführung Ergebnisse. Nach knapp 60 min technischer Atemwegssicherung, Thoraxentlastung, der Reanimation bei Patienten mit trauma- Rettung erfolgte die notfallmedizinische einschließlich der Notfallthorakotomie, und tischem Herz-Kreislauf-Stillstand empfiehlt Erstversorgung mit Intubation, Tho- Therapie mit Volumen und Blutprodukten die sofortige Therapie aller reversiblen raxdekompression und umfassenden waren wesentliche Faktoren zur Erlangung Ursachen, notfalls sogar prioritär vor der Blutstillungsmaßnahmen. Bei weiterhin eines ROSC. Advanced Trauma Life Support kontinuierlichen Herzdruckmassage. Im Falle einer Perikardtamponade soll zur Therapie progredientem Kreislaufversagen und dem als gemeinsame Sprache sowie strukturelle auch eine Notfallthorakotomie in Erwägung Verdacht einer Perikardtamponade wurde Voraussetzungen ermöglichten diese gezogen werden. eine präklinische Notfallthorakotomie Maßnahmen. durchgeführt. Nach „return of spontaneous Ziel. Die Autoren berichten von einem circulation“ (ROSC) erfolgte der luftge- Schlüsselwörter polytraumatisierten 23-jährigen Patienten, bundene Transport in das nächstgelegene Advanced trauma life support · Advanced der nach einem stumpfen Thoraxtrauma einen überregionale Traumazentrum zur „damage cardiac life support · Präklinischer Herz- beobachteten Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten control surgery“. Der Patient konnte 59 Tage kreislaufstillstand · Perikardtamponade · hatte und präklinisch notfallthorakotomiert nach Trauma aus der stationären Behandlung Luftrettung wurde. Die gewonnenen Erkenntnisse der entlassen werden. Heute, 2 Jahre nach dem Successful prehospital emergency thoracotomy after blunt thoracic trauma. Case report and lessons learned Abstract external quality measures are discussed in now 2 years later is living a normal life without Background. The European Resuscitation detail. neurological or cardiopulmonary limitations. Council guidelines for resuscitation in patients Results. After 60 min of technical rescue, Airway management, chest decompression with traumatic cardiac arrest recommend the extensive trauma life support including including resuscitative thoracotomy, fluid immediate treatment of all reversible causes, intubation, chest decompression and bleeding resuscitation and blood products were the if necessary even prior to continuous chest control was carried out. The cardiovascular key components to ensure that the patient compression. In the case of cardiac tamponade insufficiency progressively deteriorated and achieved ROSC. Advanced Trauma Life immediate emergency thoracotomy should under the suspicion of a cardiac tamponade Support as well as structural prerequisites also be considered. a prehospital emergency thoracotomy was made these measures and good results for the Objective. Theauthors report thecase of carried out. After successful resuscitative patient possible. a 23-year-old male patient with multiple thoracotomy and return of spontaneous injuries including blunt thoracic trauma, circulation (ROSC) the patient was airlifted to Keywords which caused a witnessed cardiac arrest. the next level 1 trauma center for damage Advanced trauma life support care · Advanced He successfully underwent prehospital control surgery (DCS). The patient could be cardiac life support · Out-of-hospital cardiac emergency resuscitative thoracotomy. The discharged 59 days after the accident and arrest · Cardiac tamponade · Air ambulances lessons learned from this case on internal and 4 „adjuncts“: eFAST geringe Mengen Mit Rücksicht auf den vorübergehend Operation (ZP +165) kam es schließlich freier Flüssigkeit in Douglas-Raum kompensierten Zustand des Patienten er- erneut zum Kreislaufstillstand. und „Morrison pouch“, Perikard: V. a. folgte die Entscheidung zur Durchfüh- Es wurde ERC-Leitlinien-kongruent neuerliche Perikardtamponade; rung einer CT-Traumaspirale vor den durch das interdisziplinäre Team aus Un- 4 Point-of-care-Diagnostik: Hb anstehenden Notoperationen. Im Rah- fall- und Thoraxchirurgie sowie Anäs- 4,8 g/dl, BE-6 mmol/l, Lactat men der Schockraumdiagnostik und CT- thesie die Entscheidung zum sofortigen 4,5 mmol/l, pH 7,25, Quick-Wert: Traumaspirale zeigten sich die in . Tab. 1 Beheben einer potenziell reversiblen Ur- 37 %. dargestellten Verletzungen. Während der sache – in diesem Fall die vermutete laufenden CT-Diagnostik kam es zu ei- neuerliche Perikardtamponade – gefällt. Im Schockraum erfolgte die sofortige Ak- nem neuerlichen Kreislaufeinbruch (ZP Es erfolgte eine longitudinale Sternoto- tivierungdesklinikeigenenSchockboxal- +150). Es erfolgte deshalb die sofortige mie. Die präklinisch geschaffene Eröff- gorithmus (ZP +130). Zuverlegung in den OP. Mit Beginn der nung des Perikards zeigte sich durch ein großes Koagel verlegt und der Herzbeu- Der Unfallchirurg Kasuisiken Zeitpunkt (Minuten nach dem Unfall) Unfall Präklinik Schockraum OP ICU ࠙࠙ ۶ ↓ࠚ < -------> ✄ T < - - - > T ↓ یی CT ۵ ⚡ 160 • • • • 140 • • • ∨ •• • • • ∨ ∨ 120 •• ∨ ∨ • ∨ • ∨ •• ∨ 110 ∨ •• • • ∨ ∨ •• ∨ 100 ∨ ∨ ∨ •• • 90 ∨ ∨ 80 ∨ ∨ ∧ ∨ ∧ ∧ ∧ 70 ∨ ∧ ∨ ∧ ∧ 60 ∧ ∧ ∨ ∧ ∧ 50 ∧ ∧ ∧ ∧ ∧ ∧ 40 ∧ ∧ ∧ ∧ 30 ∨ ∧ ∨ AF 30 30 30 16 14 14 14 12 14 14 16 14 14 14 14 14 14 14 14 14 S O (%) 80 82 85 92 - 82 90 92 90 84 - 88 91 94 95 94 96 94 95 95 p 2 etCO (mmHg) - - - 25 20 50 40 35 30 10 - 55 47 38 40 41 36 Summe: Kristalloid (ml) 1000 1000 2000 1000 1000 6000ml Kolloid (ml) 500 500 500 1500ml EK (Btl. á 300ml) 222211111112 17 Einheiten Plasma (Btl. á 300ml) 2222222111 17 Einheiten TK (Btl. á 250ml) 11 1 3 Einheiten PPSB (Btl. á 500 IE) 42 11 4000 IE Fibrinogen (Amp. á 1g) 22 1 1 2 8g Ca + 10% (Amp. á 1g) 11 1 1 4g Tranexamsäure (Amp. á 1g) 1 1 über 8 h 2g Mannitol (37.5 g á 250ml) 1 Amiodaron 150mg 2 0,1-0,3mg/h Suprareninperfusor 10mg/h 2x 1mg Arterenolperfusor 2-4mg/h 1-2mg/h 2-4mg/h <0,5 - 1mg/h Analgosedierung 634 ml Maschinelle Autotransfusion (MAT) Legende: • Herzfrequenz (/min) ↓ Intubaon I Prehospitale Noallthorakotomie ∨ sys. Blutdruck (mmHg) ی Thoraxdrainage I Blutungskontrolle miels DCS ∧ dia. Blutdruck (mmHg) ۵ „High-flow“-ZVK/Schleuse EK: Erythrozytenkonzentrat CT kontrastmi elverstärktes MSCT Plasma: gefriergetrocknete Lyoplasma ✄ Technische Reung TK: gepooltes Thrombozytenkonzentrat T <-> T Transportzeit PPSB: Prothrombinkomplexkonzentrat Eintreffen des RTW/NEF Eintreffen der Feuerwehr ⚡ Interne Defibrillaon Eintreffen des RTH ࠙۶ ↓ࠚ Sonnenuntergang Alarmzeit Abb. 3 8 Rekonstruktion des Verlaufs von Vitalwerten, invasiven Maßnahmen sowie applizierten Medikamenten und Volu- menersatz mittels Blut und Blutprodukten tel retamponiert. Nach nun vollständiger (ZP +175). Bei rekompensierten Kreis- wurde der Patient auf die Intensivstation Eröffnung des Perikards zeigte sich als laufverhältnissen erfolgte schließlich der verlegt. pathoanatomische Ursache eine kleine, Verschluss des Thorax (ZP +200). Nach 13 Beatmungstagen, 27 Ta- venöse herzbasisnahe Blutung am Über- Ergänzend zu der operativen Versor- gen Intensivstation und 29 Operatio- gang von Vena interventricularis ante- gung im Bereich des Thorax erfolgten nen konnte der Patient 59 Tage nach rior und V. cardiaca magna, die durch- zeitgleich als Damage-control-Strategie Trauma aus der akut stationären Be- stochen und übernäht werden konnte. die Anlagen mehrerer Fixateure externe. handlung entlassen werden. Im Rahmen Nach neuerlicher, offener Herzmassage Wie in . Abb. 3 dargestellt, erfolgten des akutstationären Aufenthalts traten kam es zunächst zu einem Kammerflim- parallel das Transfusionsmanagement mutmaßlich als Folge der Verletzung mern (ZP +170), welches nach 2-maliger, mittels Point-of-care-BGA nach dem kli- und präklinischen Notfallthorakotomie elektrischer, interner Defibrillation und nikinternen Massentransfusionsproto- noch mehrfach Herzrhythmusstörun- Gabe von 300 mg Amiodaron in einen koll sowie das Gerinnungsmanagement gen auf, die teilweise selbstlimitierend Sinusrhythmus und einhergehenden, er- nach Point-of-care-Thrombelastogra- waren, aber auch 2-mal elektrisch kar- neuten ROSC konvertiert werden konnte phie (ROTEM). Postoperativ (ZP +300) diovertiert werden mussten. Weitere Der Unfallchirurg Vitalwerte (mmHg) bzw. (/min) stillständen mit konsekutiver Indikation Tab. 1 Arbeitsdiagnosen einer prähospitalen Notfallthorakoto- Arbeitsdiagnosen des Patienten nach Abschluss der Schockraumversorgung als Zusam- menschau von klinischen Befunden, Bildgebung sowie Ergebnissen des klinischen La- mien aufzeigen [20]. Bemerkenswert bors/der Point-of-care-Diagnostik (Verletzungsschwere: ISS 55, RISC II 94,8) ist dabei, dass seitens der Autoren als Bereich Körperregion Arbeitsdiagnosen Indikation für eine Notfallthorakoto- mie ausschließlich Perikardtamponaden Airway – Tubuslage und Zervikalstütze adäquat in Erwägung gezogen wurden. Andere Breathing Thorax Schweres Thoraxtrauma mit Herzbeuteltamponade sowie Zustand nach Thorakotomie und Spannungspneumothorax Ursachen (ausgedehnte intrathorakale li., Pneumothorax rechts, Rippenserienfraktur li. 2. bis 9. Rippe Verletzungen oder massive intraabdomi- und re. 2. bis 5. Rippe, Skapulafrakturen bds. nelle bzw. Beckenblutungen) für trauma- Circulation Thorax Herzbeuteltamponade sowie Zustand nach Thorakotomie tischen Herz-Kreislauf-Stillstand, die im Abdomen Leberlazeration und Milzlazeration Rahmen einer Damage-control-Eskala- Becken Instabile Beckenfraktur mit Sitzbein-/Schambeinfraktur tionsstrategie durchaus auch durch eine re., Acetabulumtrümmerfrakturre., transforaminale Os-sa- Notfallthorakotomie (inklusive z. B. in- crum-Fraktur der Massa lateralis li. und intrapelvines Häma- trathorakaler Aortenkompression oder tom re. Hilus-Twist) adressiert werden könn- Femur/Tibia Offene Femurschaftfraktur li. ten, wurden nicht berücksichtigt. In Offene Kniegelenkluxation re. beiden Arbeiten weisen die Autoren Offene Tibiaschaftfraktur re. zurecht darauf hin, dass trotz entspre- Disability Kopf SHT II° mit li. frontaler Kontusionsblutung chender Empfehlung in den Leitlinien Exposure Temperatur 34 °C Körperkerntemperatur die Durchführung einer prähospitalen Notfallthorakotomie noch nicht flächen- Gesicht Mittelgesichtsverletzungmit Orbitaboden-Blow-out-Fraktur li., Orbitawandfraktur re., Nasenbeinfraktur und multiplen deckend in Deutschland etabliert ist und Riss-/Quetschwunden bds. noch keine Standardtherapie darstellt. Extremitäten OSG-Luxationsfraktur re. mit Fersenfraktur und ausgedehnte Auch angesichts von Defiziten bei der Schnittverletzungen li. Handgelenk Umsetzung anderer, weniger invasiver ISS „Injury severity score“, RISC „Revised injury severity classification score“ notfallmedizinischer Maßnahmen (z. B. Anlage einer Thoraxdrainage, Blutstil- lungsmaßnahmen) mit teils höherer Komplikationen, insbesondere Infek- Das Team der London Air Ambulance Inzidenz resümieren die Autoren, dass tionen von Lungen, Mediastinum und konnte eindrücklich den Bedarf und die die flächendeckende Implementierung Herz, wurden nicht beobachtet. Vorteile der präklinischen Notfalltho- zunächst hinter anderen Schulungen/ Knapp 2 Jahre nach Trauma befin- rakotomie zeigen [7]. Für Deutschland Maßnahmen zurückgestellt werden soll- det sich der Patient ohne neurologische wurden entsprechende Anhaltspunk- te [6, 9]. oder kardiologische Einschränkungen te eines möglichen Bedarfs durch die In der dargestellten Kasuistik wird in einer beruflichen Umschulungsmaß- rechtsmedizinische Arbeit der Kollegen über einen schwerstverletzten Patienten nahme. Seit der Entlassung aus der Buschmann et al. aus Berlin heraus- berichtet, der präklinisch nach stumpfem akutstationären Behandlung waren kei- gearbeitet. Sie konnten zeigen, dass Trauma einen beobachteten Herz-Kreis- ne weiteren Interventionen am Herzen allein in Berlin innerhalb eines Jahres lauf-Stillstand erleidet. Wie von Kulla erforderlich. Die regelmäßigen kardiolo- 4 Patienten mit einer traumatischen Pe- et al. [12] berichtet, führen derartige gischen Verlaufskontrollen ergaben bis rikardtamponade möglicherweise durch präklinische Szenarien bisher insbeson- heuteeinealtersentsprechende Normal- eine präklinische Notfallthorakotomie dere bei vermutetem schwerem Schädel- funktion ohne Einschränkungen oder hätten gerettet werden können. Hoch- Hirn-Trauma (SHT) häufig zum früh- neuerliche Herzrhythmusstörungen. gerechnet auf die Gesamtbevölkerung zeitigen Abbruch oder zum Unterlassen in Deutschland entspreche dies bei al- weiterer therapeutischer Maßnahmen. len statistischen Ungenauigkeiten und In Ermangelung präklinischer Behand- Diskussion regionalen Unterschieden mehr als 80 lungsmöglichkeiten des SHT während Präklinische Notfallthorakotomien wer- potenziell geretteten Menschenleben der Reanimation und aufgrund des Um- den nach wie vor kontrovers diskutiert. pro Jahr [6, 9]. In einer Folgeuntersu- stands, dass SHT und Verbluten die füh- Die Prognose von Patienten mit trau- chung konnten Ondruschka et al. zusam- renden Todesursachen nach stumpfen matischen intrathorakalen Verletzungen men mit selbigen Autoren für die Jahre Unfallmechanismen darstellen, kommt und präklinischer Thorakotomie vari- 2011–2017 in den Städten Leipzig und vor dem Hintergrund des hervorragen- iert je nach Unfallmechanismus, Ver- Chemnitz im Verhältnis zur Einwohner- den Outcome im vorliegenden und in letzungsmuster, Behandlungszeitpunkt zahl sogar eine noch höhere Inzidenz vergleichbaren Fällen der neuerlichen und Behandlungstechnik stark [4, 17, von traumatischen Perikardtamponaden kritischen Bewertung bisheriger prä- 29]. und infolge traumatischen Kreislauf- Der Unfallchirurg Kasuisiken Abb. 4 8 European Resuscitation Council Guidelines2015 – Algorithmus für die Reanimation bei traumatischen Kreislauf- stillständen. (Aus Truhlář et al. [29], Copyright European Resuscitation Council – http://www.erc.edu/ – 2018_NGL_010 klinischer Behandlungsstrategien eine stehen entlang des ABCDE-Konzepts die suchung des Thorax und Sicherstellung gewachsene Bedeutung zu [2, 3, 19, 28]. von der Sektion Notfallmedizin, Inten- der Atemfunktion, Blutungskontrolle sivmedizin und Schwerverletztenversor- und Anlage geeigneter Gefäßzugänge, gung (NIS) der Deutschen Gesellschaft Erfassung von Bewusstseinslage, Moto- Notfallmedizinische Maßnahmen für Unfallchirurgie im „trauma care rik und Sensibilität, Ruhigstellung der nach Trauma bundle“ erarbeiteten Maßnahmen [18]. Wirbelsäule und verletzter Extremitäten Im Zentrum der präklinischen Erstver- Dazu zählen insbesondere: Sicherstellen sowie die Versorgung von Wunden und sorgung polytraumatisierter Patienten eines freien Atemwegs, klinische Unter- Sicherstellung des Wärmeerhalts. Der Unfallchirurg Ergänzend zu diesen Maßnahmen fordert die Leitlinie zur Reanimation des European Resuscitation Council (ERC) von 2015 im Fall eines traumatischen Kreislaufstillstands die sofortige Thera- pie aller reversiblen Ursachen. Gemäß Leitlinie sollte die Durchführung der üblichen Herzdruckmassage die Beseiti- gung reversibler Ursachen nicht verzö- gern (. Abb. 4;[29]). Zu den reversiblen Ursachen des Traumas zählen: 1. Hypoxie, 2. Spannungspneumothorax, 3. Perikardtamponade, 4. Hypovolämie. Obwohl die Behandlung von Hypoxie und Spannungspneumothorax in der Präklinik in Deutschland flächende- ckend Gegenstand der notfallmedizini- schen Aus- und Weiterbildung ist, gibt es immer wieder Berichte klinischer und rechtsmedizinischer Auswertungen zu vermeidbaren Todesfällen nach Trauma aufgrund unzureichend durchgeführter oder unterlassener Maßnahmen wie ei- ner adäquaten Atemwegssicherung oder der Anlage von Thoraxdrainagen bzw. Thorakostomien [ 10]. Auch die spezifi- sche Behandlung der Hypovolämie beim schwerstverletzten Patienten u.a. im Sin- ne der permissiven Hypotonie düreft u. a. aufgrund mangelnder Bedeutung in der Ausbildung und eingeschränkten Therapieoptionen in der Präklinik nur teilweise umgesetzt sein [6]. Ein gravie- rendes Defizit bei der Implementierung der empfohlenen Maßnahmen der ERC- Reanimationsleitlinie in Deutschland findet sich in Bezug auf die Therapie der Herzbeuteltamponade. Hier fehlt es bisher v. a. an Edukation und Equip- ment, um die zeitkritische Maßnahme einer Notfallthorakotomie in <10 min nach traumatischem Kreislaufstillstand, bei gegebener Indikation, anlog zum Algorithmus in . Abb. 4 durchführen zu können [9, 30, 31]. Bemerkens- werterweise wird im Unterschied zur dargestellten englischsprachigen Origi- nalversion des ERC-Algorithmus in der deutschen Übersetzung der Leitlinie an selbiger Stelle nur von „Perikardpunk- tion/-drainage“ gesprochen, obwohl im Text der Leitlinie ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass eine Perikard- Der Unfallchirurg Tab. 2 Diskutierte kritische Ereignisse („critical events“) während der initialen Versorgungsphase in PK, SR und OP sowie die daraus gewonnenen Erkenntnisse Bereich „Critical event“ Folge Gewonnene Erkenntnis Ort PK SR OP Airway Narkoseeinleitung mit 300 mg x – – Keine Auch wenn hier kein Effekt der Narkosedosierung auf die Hämodynamik des mori- Ketamin+ 5 mg Midazolam bunden Pat. beobachtete werden konnte, sollte in ähnlichen Fällen insbesondere die Dosierung von Midazolam kritisch geprüft werden Breathing Einseitige Anlage einer Thorax- x – – Zeitverzögerung durch Thoraxdraina- ERC-Leitlinie: Bei traumatischer Reanimation sofortige Therapie aller potenziell drainage li. und nicht Thorako- gen, statt nur Thorakotomien. Zusätz- reversiblen Ursachen (Spannungspneumothorax + „lethal six“: Atemwegsver- tomien bds. trotz anhaltender lich verbleibt Unsicherheit, weil zwar legung, offener Pneumothorax, massiver Hämatothorax, Perikardtamponade, Instabilität VAG re. aber weiter instabil und nur instabiler Thorax). Nach ERC-Leitlinie sollten deshalb bei traumatischer Reanimati- eine Seite sicher entlastet on zunächst Thorakotomienbds. vor ggf. Thoraxdrainagen im weitere Verlauf nach ROSC angelegt werden Perikardtamponade erst verzö- x x – Zeitverzögerung, da erst nach Aus- Die rechtzeitige Identifikation reversibler Ursachen (möglichst vor Kreislaufstill- gert als Ursache für anhaltende schluss aller anderen Ursachen Peri- stand) ist der entscheidende Faktor für den Erfolg. Deshalb kommt der eFAST- Instabilität festgestellt kardtamponade durch PEA identifiziert Sonographie auch in der Präklinik eine große Bedeutung zu. Es gilt jedoch zu wurde berücksichtigen, dass durch Koagelbildung der eFAST-Befund falsch-negativ sein kann. Nach Kreislaufstillstand sollte eine eFAST-Untersuchung die Therapie/ Thorakotomie nicht verzögern und ggf. auch ohne eFast durchgeführt werden; eFAST wird derzeit auf dem RTH umgesetzt Kasuisiken Der Unfallchirurg Tab. 2 (Fortsetzung) Bereich „Critical event“ Folge Gewonnene Erkenntnis Ort PK SR OP Circulation Kein kontinuierliches Monito- x – – Wegen schlechtem Patientenzugang Wegen Platzangebot + Eigenschutz während technischer Rettung ist eine Ent- ring von HF, RR, AF während der bei technischer Rettung sowie zen- fernung des NA vom Pat. häufig erforderlich. Mit der „nasalen“ Kapnometrie für technischen Rettung tralisiertem Minimalkreislauf war ein nichtintubierte Pat. steht für die Überwachung von „breathing“ + „circulation“ kontinuierliches Monitoring nicht mög- inzwischen ein gutes Device zur Verfügung lich Anterolaterale Thorakotomie statt x – – Schlechtere Sichtverhältnisse, er- Es gibt unterschiedliche Wege, eine traumatische Perikardtamponade zu entlas- „Clamshell“-Thorakotomie schwerter Zugang zum Perikard und ten. Inzwischen ist die Clamshell-Thorakotomie in der Notfallmedizin als schnelle, Wegfall der zeitgleichen Adressierung effektive und sichere Methode beschrieben. Diese ist mit weniger Equipment und potenziell reversibler Ursachen. Hier weniger Expertise, schneller, sicherer und erfolgreicher durchführbar [27]. Auf rechtsthorakal Pneumothorax dem beteiligten RTH als auch im Traumazentrum wird die Clamshell-Thorakoto- mie inzwischen angewandt Präklinisch kein vollständiges – x x Retamponade + Herzstillstand, da Koa- Es sollte immer eine vollständige Eröffnung des gesamten Perikards (von Apex zu Freilegen des Perikards gel die präklinisch geschaffene Öffnung Basis und als T-Schnitt beidseits in Richtung Hinterwand) erfolgen, um die Gefahr im Perikard verlegten von erneuten Tamponaden zu vermeiden Keine präklinische Gabe von x – – Ausgeprägter präklinischer Blutverlust Pat., die bei C-Problemen nach Trauma einen Herzstillstand erleiden, haben in Blutkonserven/Plasma/Fibrinogen ohne Kompensationsmöglichkeit trotz der Regel einen so ausgeprägten Blutverlust, dass selbst z.B. eine Thorakotomie maximal-invasiven Maßnahmen nichts ohne begleitende Transfusionen ausrichten kann. Die Verlastung von 0, Rh-negativ-Blutkonserven auf dem RTH wird derzeit deshalb geprüft. CT-Traumaspirale trotz Kreislaufin- – x – Unklar Die Abwägung zwischen unvollständiger Diagnostik zugunsten einer sofortigen stabilität Therapie vs. der Fortführung der Diagnostik z.B. als CT-Traumaspirale bleibt eine Herausforderung. Jenseits des vorliegenden Falls, in dem es aufgrund der Kom- plexität und dem zwischenzeitlich teilkompensiertenKreislauf gute Gründe für eine CT-Traumaspirale gab, wurden inzwischen die internen Algorithmen zuguns- ten einer noch kritischeren Überprüfung der sofortigen Operationsindikation umgestellt Ort der innerklinischen Notfall- – x x Keine Die Erfolgsquote der Notfallthorakotomie hängt unmittelbar mit der Zeitspanne thorakotomie bzw. Sternotomie zwischen Kreislaufzusammenbruch bis Beheben reversibler Ursachen zusammen. Ist diese >10 min, besteht laut ERC-Leitlinie kaum Aussicht auf Erfolg. Es sollte deshalb immer auch die Durchführung einer Notfallthorakotomie präklinisch oder im SR in Erwägung gezogen werden Gabe von Amiodaron beim trau- – – x Keine Gemäß ERC-Leitlinie steht beim traumatischen Kreislaufstillstand die Behandlung matischen Kreislaufstillstand reversibler Ursachen im Vordergrund. Im Fall sekundärer Rhythmusstörungen, die u.a. als Folge von Notfallthorakotomien auftreten können, ist nach dem ERC-Ad- vanced-Life-Support-Algorithmus einschließlich der zugehörigen medikamentö- sen Therapie zu verfahren punktion weniger aussichtsreich als eine Notfallthorakotomie ist [13, 29, 30]. Hin- sichtlich der präklinischen Entlastung einer Perikardtamponade als potenziell reversibler Ursache eines traumatischen Kreislaufstillstands besteht, wie zuletzt bereits in weiteren Fallberichten festge- stellt, dringender Handlungsbedarf in Deutschland [21, 22, 24]. Positive Erkenntnisse Für den präklinischen Teil der Ver- sorgung war die Schulung des betei- ligten Personals von entscheidender Bedeutung. Der vorliegende Fall und vergleichbare Fälle haben gezeigt, dass präklinische Notfallthorakotomien auch unter den spezifischen Bedingungen der präklinischen Notfallmedizin im deutschsprachigen Raum erfolgreich durchführbar sind [21, 25]. Puchwein et al. und Konig et al. haben gezeigt, dass notfallmedizinische Teams zur Durch- führung von Notfallthorakotomien auch dann geschult werden können, wenn diese nicht über eine umfangreiche chir- urgische Ausbildung verfügen [11, 22]. Deutsche Kursformate wie der PERT- Kurs in Düsseldorf, der MAXIN-Kurs in Berlin,derINTECHAdvancedinHeidel- berg oder der DSTC-Kurs in Homburg könnten dabei helfen, notfallchirurgi- sche Skills praxisnah zu vermitteln und auch auf interdisziplinär besetzten Not- arztrettungsmitteln in der Präklinik in Deutschland zu etablieren. Bei der Eta- blierung derartiger notfallmedizinischer Interventionen ist die Bedeutung von teambezogenen „crew resource manage- ment (CRM) trainings“ hervorzuheben. Rall et al. konnten hier die enorme Bedeutung insbesondere vor dem Hin- tergrund ansteigender Komplexität und Invasivität der Aufgaben für die Notfall- medizinzeigen[23]. Nicht nur vor dem Hintergrund der hohen Invasivität neuer, in den Leitli- nien empfohlener, notfallmedizinischer Maßnahmen wie der Notfallthorakoto- mie kommt dem präklinischen Einsatz von Erythrozyten- und Plasmakonzen- traten eine gewachsene Bedeutung zu [32]. In den Niederlanden und England sowie einigen skandinavischen Ländern ist die präklinische Transfusion von Blut- Der Unfallchirurg Tab. 2 (Fortsetzung) Bereich „Critical event“ Folge Gewonnene Erkenntnis Ort PK SR OP Disability Präklinische Gabe von Mannitol x – – Unklar Bei weiten, lichtstarren Pupillen erfolgte auf dem Weg ins Krankenhaus die Ga- be von Mannitol zur Hirndrucksenkung. Unter anderem wegen unerwünschten Wirkungen sollten eine strenge Indikationsstellung erfolgen und bei seitengleich lichtstarren Pupillen C-Probleme unabhängig vom Hirndruck differenzialdiagnos- tisch in Erwägung gezogen werden. Seitengleiche Pupillen ohne LR haben keinen verlässlichen prognostischen Wert Erschwerte Detektion gestauter x – – Keine Zervikalstützen beim Trauma haben sich bewährt. Zurzeit gibt es intensi- Halsvenen durch Zervikalstütze ve Debatten zum Einsatz beim SHT. Anliegende Zervikalstützen sollten re- gelmäßige Kontrollen gestauter Halsvenen (z.B. bei Spannungspneumotho- rax+ Herzbeuteltamponade) nicht verhindern Exposure Eingeschränktes Wärmemanage- x x – Verstärkter Effekt der Hypothermie Die Wärmedecke (Ready-Heat™, Fa. TechTrade LLC, Jersey City, NJ, USA), ein Ther- ment mo-Bergesack (RockSnake™, Fa. Rocksnake GmbH & Co KG, Stuck, Österreich) und i.v.-Wärmesystem (Belmont buddy lite™ AC, Fa. Belmont Instrument Cooperati- on, Billerica, MA, USA) für Blut + Infusionen werden implementiert Keine präklinische Antibiose x – – Keine Frühestmöglicher Einsatz von Antibiotika bei offenen Frakturen/Verletzungen, operativen Maßnahmen und Sepsis. Deshalb Einführung von Antibiotikakits für die Präklinik RTH Hubschrauber, Pat. Patient, PK Präklinik, SR Schockraum, OP Operationssaal, VAG vesikuläre Atemgeräusche, PEA pulslose elektrische Aktivität, eFAST Extended Focused Assessment With Sonography for Trauma Kasuisiken produkten, insbesondere in Verbindung in Ermangelung einer bereits vollständi- 4. die präklinische Notfallthorakotomie mit dem Einsatz von Lurft ettung, längst gen Perikarderöffnung, die Gefahr einer ist bei beobachtetem Herz-Kreislauf- etablierter Teil der präklinischen Trau- neuerlichen Perikardtamponade wie im Stillstand, der <10min bei stumpfen maversorgung [16]. Im deutschsprachi- vorliegenden Fall gegeben war und in und <15min bei penetrierenden genRaum arbeitenzurzeit erste Lurft et- zukünift g ähnlich gelagerten Fällen im- Verletzungen aufgetreten ist, indi- tungszentren an einer Adaptation ent- mer eine vollständige Perikarderöffnung ziertund mitgutem Ergebnis am sprechender präklinischer Transfusions- erfolgen sollte. Kulla und Kleber et al. besten als Clamshell-Thorakotomie konzepte. So werden am Standort des berichteninmehreren Kasuistiken und durchführbar; an der vorliegenden Kasuistik beteiligten einer Übersichtsarbeit von bis zu 73 % 5. die Durchführung einer (präkli- Luftrettungszentrums, u. a. vor dem Hin- vermeidbaren Fehlern, die bei 15 % der nischen) Notfallthorakotomie tergrund der hier geschilderten Erkennt- Patienten zum Tod geführt hätten [5, erfordert gutes Training (z.B. nisse, zukünftig jeweils zwei 0, Rh-nega- 10, 12]. Auch wenn der Ausgang des https://www.notfallmedizinkurs.de/ tive-Erythrozytenkonzentrate sowie ge- vorliegenden Falls ermutigend auf alle notfallthorakotomie/, http://maxin. friergetrocknete Lyoplasmen und Fibri- beteiligten Akteure gewirkt hat, wurde es berlin/,INTECH AdvancedUniversität nogen in der Präklinik mitgeführt. Alle zum Anlass genommen, um im Rahmen Heidelberg oder www.dstc-kurs.de;), 24 h werden die Erythrozytenkonzentra- des regionalen Traumanetzwerks, der das richtige Equipment (stabile Sche- te ausgetauscht, um der allgemeinen Ver- ÜTZ-internen QM-Konferenzen und re, Pinzette, Nadelhalter, Skalpell ggf. wendung im beteiligten Klinikum dann den prä- und innerklinischen notfallme- Thoraxsperrer, ggf. Gigli-Säge), eine weiter zur Verfügung zu stehen. dizinischen Fortbildungen kritisch auf enge Abstimmung und Vorbereitung Auch für die Frühphase des innerkli- erforderliche Verbesserungen einzuge- von präklinischer/klinischer Polytrau- nischen Managements im ÜTZ erwies hen. In der . Tab. 2 sind die gewonnenen maversorgung (Simulationstrainings) sich eine intensive Vorbereitung (80 min Erkenntnisse zusammengefasst. und ein ausführliches Debriefing aller von Voralarmierung bis Eintreffen), ins- Beteiligten (u.a. CRM) sowie auch besondere beim Zusammenziehen not- entsprechendes medizinisches Quali- Fazit für die Praxis wendigen Personals und Equipments, als tätsmanagement (Qualitätszirkel der „spielentscheidend“. Ohne die notwendi- In Übereinstimmung mit der AWMF-S3- TraumaNetzwerk DGU ). ge Infrastruktur wie z. B. das Vorhalten Litlinie zur Polytrauma/Schwerverletz- von fertig gepackten Transfusionseinhei- ten-Behandlung und der ERC Guide- ten (EK, PK, Fibrinogen, PPSB, TXA) in lines von 2015 zur Durchführung der Korrespondenzadresse der Schockbox des Schockraums oder Reanimation bei Patienten mit trauma- Dr. J. Dahmen vorbereitete „ready to use sets“ für Tho- tischem Herz-Kreislauf-Stillstand sowie Fakultät für Gesundheit, raxdrainagen und zentrale Zugänge wäre in Übereinstimmung mit neueren Un- Universität Witten/Herdecke nach Ansicht aller Beteiligen kein erneu- tersuchungen zum Outcome solcherlei Alfred-Herrhausen-Straße 50, ter ROSC in der Klinik möglich gewesen. Reanimationsszenarien zeigt auch der 58455 Witten, Deutschland janosch.dahmen@uni-wh.de Analog zu dem von Kulla et al. ge- vorliegende Fall, dass bei beobachte- schilderten Fall [12] kam besonders den tem Herz-Kreislauf-Stillstand eine Re- standardisierten Arbeitsabläufen der animation auch nach stumpfem Trauma Lurft ettung-Crew und dem überneh- grundsätzlich indiziert ist und selbst in Einhaltung ethischer Richtlinien menden Team im ÜTZ eine wesentliche extremis mit gutem Ergebnis ausgehen Bedeutung zu. Die ATLS©/ETC bzw. kann. Interessenkonflikt. J.Dahmen,M.Brade,C.Gerach, PHTLS© als gemeinsame Sprache des Für eine erfolgreiche Reanimation bei M. Glombitza, J. Schmitz, S. Zeitter und E. Steinhausen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. gesamten Teams, die Ausbildung in beobachtetem Kreislaufstillstand nach Damage control surgery (DCS) sowie Trauma gilt: Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren die gemeinsame tägliche Routinearbeit 1. sofortiger Beginn einer effektiven durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb ermöglichten ein zielstrebiges Vorgehen Reanimation nach ERC-Algorithmus des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren ohne Kommunikationsschwierigkeiten (. Abb. 4); sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen [1, 15]. 2. Ziel der Reanimation ist die sofortige Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor. Therapie aller reversibler Ursachen. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative DieTherapieder reversiblenUrsa- „Lessons learned“ Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz chen ist dabei sogar prioritär vor der (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- Während der gesamten Phase der Versor- kontinuierlichen Thoraxkompressi- tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe gung traten – zumindest retrospektiv be- on; in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern trachtet – diskussionswürdige Ereignisse 3. zur Therapie der reversiblen Ursachen Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- auf. So ist beispielweise zu konstatieren, zählen auch invasive Maßnahmen mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen dass trotz des temporären Therapieer- wie Blutungskontrolle, Thorakosto- vorgenommen wurden. folgs der präklinischen Thorakotomie, mien oder auch Notfallthorakotomie; Der Unfallchirurg and elaboration. 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Published: Jun 5, 2018

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