Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer Hautläsionen

Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer Hautläsionen Leitthema Hautarzt 2018 · 69:528–535 H. Kittler https://doi.org/10.1007/s00105-018-4204-8 Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Online publiziert: 6. Juni 2018 © Der/die Autor(en) 2018 Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer Hautläsionen Trotz gewisser Unzulänglichkeiten EinerezenteStudiekonnte zeigen, dass dergrund gestellt wird, sondern die Kon- gilt die Dermatopathologie nach wie die dermatopathologische Untersuchung sequenzen.DerBefunderstelltkeineDia- vor als der diagnostische Standard melanozytärer Läsionen fehlerbehaet ft gnose mehr, sondern gibt dem Kliniker für melanozytäre Läsionen und das ist [6]. Wenn mehrere Untersucher die- Handlungsanweisungen, die in 5 Klas- zu Recht. Die dermatopathologische selbe Läsion beurteilen, kann es zu sen unterteilt werden [7]. Zum Beispiel Untersuchung ist kostengünstig, unterschiedlichen Befunden kommen, lautet die Anweisung in der gutartigsten altbewährt, relativ einfach, einiger- die von sicher gutartig bis zu sicher Klasse (Klasse 1): Selbst wenn die Läsion maßen akkurat, und sie ermöglicht bösartig reichen. Sowohl falsch positive unvollständig entfernt wurde, ist keine morphologische Untersuchungen als auch falsch negative Befunde sind ein Nachexzision erforderlich. Bei Läsionen mit einer Auflösung im zellulären großes reales Problem. Die Dermatopa- der Klasse 2 sollte die Läsion zumin- Bereich. thologie hat zwar das letzte Wort, hat dest ganz entfernt werden, aber ohne Si- aber nicht immer Recht. Das ist gerade cherheitsabstand, während bei Läsionen Derzeit gibt es keine andere feingeweb- für den Kliniker schwer zu akzeptieren, derKlassen 3, 4und 5immer größere liche Untersuchung, die eine ähnliche da das Fehlen einer letztgültigen Diagno- Sicherheitsabstände und vermehrt auch Summe von Vorteilen bei vergleichba- se, der man uneingeschränkt vertrauen Zusatzuntersuchungen, wie z. B. die Sen- rer Genauigkeit bieten könnte. Gängige kann, sowohl beim Arzt als auch beim tinellymphknotenbiopsie in der Klasse 5, In-vivo-Untersuchungen wie die Derma- Patienten zu Verunsicherung führt. empfohlen werden. Es überrascht nicht, toskopie [1, 2], die konfokale Laserscan- dass diese Strategie ihren Ursprung in ningmikroskopie [3]oder die optische jenem Land hat, in dem auch der phi- Diagnostischer Pragmatismus Kohärenztomographie [4] haben entwe- losophische Pragmatismus seine Heimat der eine zu geringe Auflösung oder eine Ein möglicher Ausweg aus diesem Di- hat [8]. Dieses Vorgehen mag zwar einige zu geringe Eindringtiefe, um die Derma- lemma ist eine Strategie, die man als di- praktische Probleme lösen, ob es aus er- topathologie als Standardmethode infra- agnostischen Pragmatismus bezeichnen kenntnistheoretischer Sicht sinnvoll ist, gestellenzukönnen.ImGegensatzzuden könnte. Damit ist gemeint, dass die Dia- In-situ-Melanome und Spitz-Nävi in eine meisten anderen morphologischen Me- gnose selbst gar nicht mehr in den Vor- Kategorie zu werfen, sei dahingestellt. thoden ermöglicht die Dermatopatho- logie auch feingewebliche Untersuchun- gen, die über die Morphologie hinaus- gehen. Ein einfaches Beispiel dafür wäre die Immunhistochemie, bei der mittels spezifischer Antikörper Strukturen dar- gestellt werden können, die ansonsten im Lichtmikroskop unsichtbar wären. So können sogar Punktmutationen wie die V600E-Mutation im B-RAF-Gen, die ja gerade für melanozytäre Läsionen eine bedeutende Rolle spielt, immunhistoche- Abb. 1 8 Unbewaffnetes Auge vs. Dermatoskopie. a Ein Nävus, wie er mit dem freien Auge erscheint. misch mit hoher Genauigkeit nachgewie- In b ist derselbe Nävus dermatoskopisch dargestellt. Am rechten Bild kann man retikuläre Linien er- senwerden[5]. kennen, die mit dem freien Auge unsichtbar sind. Die hypopigmentierten Zwischenräume korrelieren Die Dermatopathologie hat aber auch mit den dermalen Papillen, und die hyperpigmentierten Linien entsprechen den pigmentierten Rete- unleugbar Schwächen, insbesondere bei leisten.(Aus [23],mit freundl.Genehmigung© H.Kittler,alleRechte vorbehalten.DieserInhalt ist nicht der Diagnose melanozytärer Läsionen. Teil der Open-Access-Lizenz.) 528 Der Hautarzt 7 · 2018 schen Untersuchungen eine theoretische Grenze. Selbst wenn wir jedes Basenpaar und jede Aminosäuresequenz eines Tu- mors kennen würden, könnten wir sein biologisches Verhalten nicht mit Sicher- heit vorhersagen, wenn dieses Verhalten auch von der Tumorumgebung beein- flusst wird. Im Gegensatz zu molekularbiologi- schen Untersuchungen werden klinische Befunde bei problematischen Läsionen oft ignoriert oder weniger ernst genom- men. Zwar spielen klinische Angaben wie Lokalisation und Alter des Patienten in speziellen Fällen implizit eine gewichtige Rolle [11], doch werden diese Informa- tionen selten explizit bei der Befundung berücksichtigt. Es gibt zwar einige Der- matopathologen, die das klinische oder dermatoskopische Bild in ihre Beurtei- lung einfließenlassen[12], aber im All- gemeinen überwiegt nach wie vor eine gewisse Skepsis, ob diese Integration im Alltag überhaupt sinnvoll ist. Diese Skep- sis wird auch dadurch gefördert, dass nur wenige Dermatopathologen mit dem klinischen oder dermatoskopischen Er- scheinungsbild etwas anfangen können. Eine Expertise in diesen Bereichen ist jedoch Voraussetzung für eine sinnvolle Integration dieser Information [11]. Abb. 2 8 Pathologische Korrelate dermatoskopischer Muster. a Schwarze Punkte =kleine Melanin- einschlüsse im Stratum corneum. b Schwarz strukturlos =flächenhafte Melanineinschlüsse im Stra- Dermatoskopie pigmentierter tum corneum. c Retikularvom Typ „inkspot lentigo“=HyperpigmentierungderBasenderReteleisten. Läsionen d Retikuläre vom Typ solare Lentigo und Nävus =Hyperpigmentierung der Reteleisten. e Braun struk- turlos vom Typ seborrhoische Keratose =Hyperpigmentierung der Epidermis. f Braun strukturlos bei Die Dermatoskopie ist eine nichtinvasive Verlust der Reteleisten. g Braune Schollen=Nester pigmentierter Melanozyten in der Epidermis oder (seltener) in den dermalen Papillenspitzen. h Braune Punkte=kleine Melanineinschlüsse in der Epi- Untersuchungstechnik, bei der störende dermis. iGrauePunkte=MelanininderpapillärenDermis(meistinMelanophagen). j Graue undblaue Reflexions-undStreuungsphänomenean Schollen= pigmentierte Tumornester in der Dermis. k Blau strukturlos =Melanin in der retikulären der Hautoberfläche vermindert werden. Dermis (in Melanozyten oder Melanophagen). l Weiß strukturlos =Fibrosierung der Dermis (z. B Der- Im Gegensatz zur Betrachtung mit dem matofibrom). (Aus [23], mit freundl. Genehmigung © H. Kittler, alle Rechte vorbehalten. Dieser Inhalt freien Auge kann man mithilfe der Der- ist nicht Teil der Open-Access-Lizenz.) matoskopie auch tiefere Strukturen dar- feinerte molekulare Methoden beseitigt stellen. Mit tieferen Strukturen sind v. a. Integration zusätzlicher werden kann. Die derzeitige Datenlage Veränderungen im Bereich der dermo- Befunde stützt diesen Optimismus aber nicht, epidermale Junktionszone gemeint [12, Immer öfter werden bei problematischen denn selbst FISH und CGH korrelieren 13]. Während histopathologische Schnit- melanozytären Läsionen zusätzliche Un- nicht immer mit der Biologie und somit te ihren farblichen Kontrast durch arti- tersuchungen herangezogen, die die di- mit der Dignität der Läsion [10]. Die- fiziell zugefügte Farbstoffe (z. B. Häma- agnostische Unsicherheit vermindern se Untersuchungen haben sicher ihren toxylin und Eosin) erhalten, nutzt man in sollen. Dazu gehören z. B. die Fluo- Stellenwert, werden sich aber sehr wahr- derDermatoskopie das natürlichvorhan- reszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) scheinlich auch nur als Teile des Puzzles dene Melanin. Melanin in der Epidermis oder die „comparative genomic hybri- herausstellen und nicht als Puzzlevorla- erscheint dermatoskopisch braun oder disation“ (CGH; [9]). Unter manchen ge. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass schwarz. Die in der Dermatoskopie sicht- Dermatopathologen gilt es als sicher, sich derselbe Tumor in einer anderen baren braunen retikulären Linien (auch dass die heute bestehende diagnostische Umgebung unterschiedlich verhält. Das Pigmentnetz genannt) korrespondieren Unsicherheit in der Zukunft durch ver- wiederum setzt auch molekularbiologi- mit der Pigmentierung im Bereich der Der Hautarzt 7 · 2018 529 Zusammenfassung · Abstract dermoepidermalen Junktionszone, wo- Hautarzt 2018 · 69:528–535 https://doi.org/10.1007/s00105-018-4204-8 © Der/die Autor(en) 2018 bei die hypopigmentierten Zwischenräu- me den dermalen Papillen und die hy- H. Kittler perpigmentierten Linien den Reteleisten entsprechen (. Abb. 1). Da Melanin in Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer der Dermis dermatoskopisch grau oder Hautläsionen blau erscheint, kann man auch anhand Zusammenfassung des Farbtons die Tiefenausdehnung grob die Einbeziehung des dermatoskopischen Ohne Zweifel stellt die Dermatopathologie abschätzen[14].DerblaueFarbtonblauer Befundes die Diagnosestellung erleichtern. nach wie vor die wichtigste Untersuchung zur NävioderinvasiverMelanome istaufpig- Eine dermatoskopisch-pathologische Korre- Dignitätsabklärung melanozytärer Läsionen mentbeladeneMelanozyteninderretiku- lation ist jedoch nur dann möglich, wenn dar, doch ist die dermatopathologische ein dermatoskopisches Bild zur Verfügung lären Dermis zurückzuführen. Im Prin- Befundung wie alle morphologischen steht und wenn der Pathologe mit der Untersuchungen subjektiv gefärbt. Wie zip kann jede dermatoskopische Struktur Interpretation dermatoskopischer Strukturen eine rezente Studie zeigen konnte, gibt es einem histopathologischen Korrelat zu- vertraut ist. Eine dermatoskopisch-pathologi- eine große Variabilität bei der Befundung geordnet werden (. Abb. 2), und somit sche Korrelation ist nicht bei allen unklaren melanozytärer Läsionen, und falsch ist es möglich, aus dem dermatoskopi- Läsionen hilfreich, sondern bevorzugt bei positive und falsch negative Befunde sind flachen pigmentierten Läsionen. In diesen schen Bild die Pathologie abzuleiten und verhältnismäßig häufig. Unabhängig vom Fällen jedoch ist der Informationsgewinn Befunder besteht auch eine Limitation der umgekehrt. Das kann sowohl für den Kli- durch die Dermatoskopie wahrscheinlich Untersuchungsmethode selbst, und man niker als auch für den Pathologen von größer als durch zusätzliche molekulare muss sich damit abfinden, dass nicht alle großem Nutzen sein. Untersuchungen. melanozytären Läsionen anhand einer Man muss jedoch zugeben, dass die feingeweblichen dermatopathologischen Dermatoskopie in erster Linie für ober- Schlüsselwörter Untersuchung zweifelsfrei als gutartig oder Dermatopathologie · Dermatoskopie · bösartig klassifiziert werden können. In flächlich gelegene Läsion geeignet ist, Melanom · Nävi · Dermatoonkologie jenen Fällen, wo das nicht gelingt, kann während dermale Prozesse nur mit Ein- schränkungen beurteilt werden können. Dermatoscopic–pathological correlation of melanocytic skin Im Prinzip kann jede lesions dermatoskopische Struktur Abstract einem histopathologischen a dermatoscopic–pathologic correlation may There is no doubt that dermatopathology Korrelat zugeordnet werden be helpful. This, however, is only possible if is the most important method to decide if dermatoscopic images are available and if the a melanocytic lesion is benign or malignant; dermatopathologist knows how to interpret however, like most morphologic examinati- dermatoscopic structures. A dermatosco- ons, dermatopathology is subjective. A recent DasHaupteinsatzgebietderDermatosko- pic–pathologic correlation is not useful in all study demonstrated that the pathologic pie ist die Untersuchung von Pigmentlä- diagnosis of melanocytic skin lesions has difficult melanocytic lesions but it should be a high variability. Reports with false-positive considered in difficult flat pigmented lesions. sionen, in erster Linie von melanozytären or false-negative diagnoses are relatively In these cases dermatoscopy may provide Läsionen. Dabei ist wie in der Derma- even more important additional information common. The pathologic examination of topathologie die Asymmetrie ein wichti- than molecular findings. melanocytic lesions also has observer- ges Kriterium zur Unterscheidung zwi- independent limitations and one has to schen Nävus und Melanom [15]. Der- Keywords accept that some melanocytic lesions cannot Dermatopathology · Dermoscopy/ be classified as benign or malignant with matoskopische Asymmetrie ergibt sich Dermatoscopy · Melanoma · Nevi · confidence by dermatopathology alone. in erster Linie aufgrund einer ungleich- Dermatooncology If a confident diagnosis is not possible mäßigen Verteilung von Melanin. Im Ge- gensatz zur Dermatopathologie, bei der nur einige wenige, ultradünne, vertikale Schnittebenen zur Verfügung stehen, be- zusätzliche klinische Informationen oder Vorteile der Integration urteilt man in der Dermatoskopie die Ge- das dermatoskopische Bild Dermatopa- dermatoskopischer Befunde samtläsion in der Horizontalebene, wo- thologen dazu veranlasst, die ursprüng- bei das eigentliche Erscheinungsbild ei- Kann man anhand der histopathologi- lich gestellte histopathologische Diagno- nem durch Absorption, Reflexion und schen Kriterien keine sichere Diagnose se zu überdenken und zu revidieren [11]. Streuung von Licht bedingten Summen- stellen oder steht die histopathologische Dabei ist bemerkenswert, dass Dermato- effektinübereinandergeschichtetenEbe- Diagnose im Widerspruch mit der klini- pathologen, die auch als Dermatologen nen entspricht. So gesehen enthält die schen oder dermatoskopischen Diagno- tätig sind, eher bereit sind, das dermato- Dermatoskopie mehr Information als ein se, so kann es hilfreich sein, beide Unter- skopische Bild in den Befund zu integrie- pathologischer Schnitt. suchungen zu integrieren. In einer Studie ren, als Pathologen, die keine klinische hat sich gezeigt, dass in manchen Fällen Erfahrung haben. Ausschlaggebend da- 530 Der Hautarzt 7 · 2018 moepidermalen Junktionszone, bei ge- nauer Betrachtung jedoch zeigen sich in derPeripherie v.a.Einzelzellen, und in Zusammenschau mit dem dermatosko- pischen Bild und der Biologie kann man die Läsion sicher als In-situ-Melanom diagnostizieren. Hätte man das derma- toskopische Bild bzw. die Verlaufsbilder nicht zur Verfügung, wäre die Diagnose nicht so klar. In diesem Fall erhöht also die Integration der Dermatoskopie die diagnostische Sicherheit. Praktische Integration: Wie und wann? Es soll nicht der Eindruck vermittelt werden, dass die Dermatopathologie me- lanozytärer Läsionen ohne Integration dermatoskopischer Befunde mangelhaft ist. Das ist im Allgemeinen nicht der Abb. 3 8 Dermatoskopische Verlaufskontrolle. Melanozytäre Läsion bei einem über 60-jährigen Pa- Fall, denn die pathologischen Kriterien, tienten mit langsamer exzentrischer Größenzunahme. Es handelt sich um digitale dermatoskopische die zur Diagnose herangezogen werden, Aufnahmen, die in 6-monatigen Abständen durchgeführt werden. Die Biologie dieser Läsion ist ex- haben sich über viele Jahre bewährt pansivundsprichtfüreinMelanom,obwohldieMorphologienichtsoeindeutigerscheint.(Mitfreundl. [19]. In der täglichen Praxis können die Genehmigung©H.Kittler,alleRechtevorbehalten.DieserInhaltistnichtTeilderOpen-Access-Lizenz.) allermeisten melanozytären Läsionen auch ohne dermatoskopisch-pathologi- für ist wohl, dass die eine Gruppe Erfah- keit einer vollständig entfernten Läsion sche Integration einwandfrei als Nävus rung in der Interpretation dermatosko- nicht ausschließt. Metastasierung ist zum oder als Melanom klassifiziert werden. pischer Bilder hat, die andere aber nicht Glück nicht die einzige Beobachtung, die Sinnvoll ist eine Integration des derma- und daher die Information, mit der sie Rückschlüsse auf die Biologie der Lä- toskopischen Befundes nur dann, wenn nichts anfangen kann, ignoriert. sion zulässt. Veränderung und Wachs- dermatopathologisch Zweifel bestehen. tum der Läsion selbst können mittels Wie oft Zweifel bestehen und wie groß digitaler Dermatoskopie beobachtet wer- die Zweifel sind, hängt natürlich vom Der einzige diagnostische den. Wenn diese Veränderungen gewisse Befunder ab. Zweifel wird oft als Un- Standard? Charakteristika, wie z. B. asymmetrische sicherheit fehlgedeutet. Der erfahrene Die Dermatopathologie untersucht ein Größenzunahme, aufweisen und wenn Dermatopathologe kennt die Grenzen StücktotesGewebe.Isteinemelanozytäre das Alter des Patienten einen wachsen- der Untersuchung und wird daher nicht Läsion einmal exzidiert, bleibt ihr bio- den Nävus sehr unwahrscheinlich macht, der Illusion verfallen, dass seine eigenen logisches Schicksal unklar. Die Derma- dann kann auch die digitale Dermato- Befunde über jeden Zweifel erhaben topathologie versucht anhand der Mor- skopie als Indikator für die Biologie der sind. Wenn Zweifel bestehen, sollten phologie die Biologie vorherzusagen, was Läsion herangezogen werden [16–18]. In alle zusätzlichen Informationen ausge- nicht immer zweifelsfrei gelingt. Es gibt . Abb. 3 ist eine melanozytäre Läsion bei schöpft werden. Man darf jedoch nicht jedoch Situationen, in denen man die einem über 60-jährigen Patienten dar- übersehen, dass der dermatoskopische Biologie direkt beobachten kann. Me- gestellt, die langsam an Größe zunimmt Befund nur in manchen Fällen hilfreich tastasierung beweist biologische Bösar- und dabei exzentrisch wächst. Es han- ist. Bei knotigen oder unpigmentierten tigkeit. WurdeeinemelanozytäreLäsi- delt sich um digitale dermatoskopische Läsionen hilft die Dermatoskopie in der on, die später metastasierte, ursprüng- Aufnahmen, die standardmäßig bei der Regel nicht weiter. Die Dermatosko- lich als Nävus befundet, wird allgemein Verlaufskontrolle von Patienten mit mul- piehat ihre Stärkeninder Beurteilung akzeptiert, dass die Biologie den derma- tiplen Nävi durchgeführt werden. Eine flacher pigmentierter Läsionen der der- topathologischen Befund widerlegt und benigne Diagnose, also ein Nävus, wä- moepidermalen Junktionszone, tiefe somit den eigentlichen diagnostischen re biologisch und dermatoskopisch sehr dermale Prozesse hingegen sind mit Standard darstellt. Für den umgekehr- unwahrscheinlich. In . Abb. 4ist die Der- dem Dermatoskop nur eingeschränkt ten Fall gilt das natürlich nicht, da eine matopathologie dieser Läsion dargestellt. beurteilbar. Ein gar nicht so seltenes, ausbleibende Metastasierung eine vor- In der Übersicht sieht man zwar einige praktisch relevantes Beispiel wäre die handene, aber nicht realisierte Bösartig- regelmäßige Nester im Bereich der der- Unterscheidung zwischen einem klassi- Der Hautarzt 7 · 2018 531 Leitthema Abb. 4 9 Dermatosko- pisch-pathologische Kor- relation. Dermatopatholo- gie der in . Abb. 3 dar- gestellten Läsion. In der Übersicht ist man geneigt, die Läsion als junktiona- len Clark-Nävus („dysplas- tischer“ Nävus) zu befun- den, jedoch sieht man bei genauerer Betrachtung in der Peripherie überwie- gend Einzelzellen, und in Zusammenschau mit den sequenziellen dermatosko- pischen Bildern kann man die Läsion sicher als In-situ- Melanom diagnostizieren. (Mit freundl.Genehmigung ©H.Kittler,alleRechtevor- behalten. Dieser Inhalt ist nicht Teil der Open-Access- Lizenz.) schen unpigmentierten Spitz-Nävus und bei In-situ-Melanomen äußerst fraglich. topathologisch leicht mit einem Clark- einem „spitzoiden“ Melanom [20]. In Bisher gibt es dazu auf jeden Fall keine Nävus (sog. „dysplastischer“ Nävus) ver- diesem Fall würde die Dermatoskopie Daten. Der dermatoskopische Befund je- wechselt werden kann. Die Integration nicht weiterhelfen, molekularbiologische doch kann bei In-situ-Melanomen, die ja des dermatoskopischen Bildes räumt je- Untersuchungen wie FISH oder CGH in der Regel als flache unregelmäßig pig- doch alle Zweifel aus (. Abb. 6). aber möglicherweise schon. mentierte Läsionen in Erscheinung tre- Somit beantwortet sich auch die Fra- Auf der anderen Seite ist der Wert ten,die Sachlage klären.In . Abb. 5istein ge, ob die Integration des dermatosko- molekularbiologischer Untersuchungen In-situ-Melanom dargestellt, das derma- pischen Bildes vor oder nach der Be- 532 Der Hautarzt 7 · 2018 Abb. 5 9 In-situ-Melanom oder Nävus? Dermatopa- thologie einer junktionalen melanozytären Proliferati- on, die man aufgrund der Kleinheit der Läsion schwer einordnenkann.Mankönn- te die Läsion als junktiona- len Clark-Nävus („dysplas- tischer“ Nävus) befunden. Bei genauerer Betrachtung undv.a.beiMiteinbezie- hung des dermatoskopi- schen Bildes (. Abb. 6) wird man sich aber doch für ein In-situ-Melanom entscheiden. Das schwarze Rechteck weist aufMelanin- ansammlungenim Stratum corneum hin (. Abb. 6). (Mit freundl.Genehmigung ©H.Kittler,alleRechtevor- behalten. Dieser Inhalt ist nicht Teil der Open-Access- Lizenz.) sondern auch, um beim Zuschneiden des Präparates die beste Schnittführung zu wählen [21]. Sinnvoll ist eine Integration des dermatoskopischen Befun- des bei dermatopathologischen Zweifeln Wahrscheinlich ist es bei allen Läsionen, Abb. 6 8 a, b Dermatoskopisch-pathologische Korrelation. a Klinisches Bild. b Dermatoskopisches Bild. Obwohl die Läsion sehr klein ist, ist sie dermatoskopisch unregelmäßig pigmentiert („chaotisch“) die aus diagnostischen Gründen entfernt und weist Melanomkriterien auf (schwarze Punkte in der Peripherie und graue Linien). Den schwar- werden, ratsam, ein dermatoskopisches zen Punkten entsprechen die pigmentierten Melanozyten in höheren Epidermislagen und die Mela- und ein klinisches Bild anzufertigen, un- ninansammlungen im Stratum corneum, die in .Abb. 5 zu sehen sind. (Mit freundl. Genehmigung abdingbaristesaberbeiTeilbiopsien.Der © H. Kittler, alle Rechte vorbehalten. Dieser Inhalt ist nicht Teil der Open-Access-Lizenz.) Arbeitsaufwand zur Anfertigung eines dermatoskopischen Bildes, das im Zu- gutachtung des dermatopathologischen isteszwar auchmöglich, nachder Ex- ge der Vorbereitung des Eingriffes auch Schnittes erfolgen soll. Die Integration zision, also ex vivo, dermatoskopische von nichtärztlichem Personal aufgenom- sollte immer nach der dermatopatholo- Aufnahmen anzufertigen, eine Ex-vivo- menwerdenkann,istkleinim Verhältnis gischen Begutachtung erfolgen und nur Dermatoskopie kann jedoch eine intra- zum Informationsgewinn. in jenen Fällen, in denen Zweifel beste- vital angefertigte Dermatoskopie nicht henund einInformationsgewinn durch vollständig ersetzen, da einige wichtige Praktische Hindernisse die Dermatoskopie wahrscheinlich ist. Kriterien, wie z. B. Gefäßstrukturen, Ärgerlich ist es natürlich, wenn im nicht mehr beobachtet werden können. Es stellt sich also die Frage, warum die Bedarfsfall kein dermatoskopisches Bild Trotzdem wird die Ex-vivo-Dermatosko- dermatoskopisch-pathologische Integra- zur Verfügung steht. Es ist primär Auf- pie von manchen Dermatopathologen tion nicht überall standardmäßig bei me- gabe des Klinikers,dafür zu sorgen,dass eingesetzt, nicht nur für eine derma- lanozytären Läsionen durchgeführt wird. das der Fall ist. Mit Einschränkungen toskopisch-pathologische Korrelation, Ein wichtiges Hindernis ist die mangel- Der Hautarzt 7 · 2018 533 Leitthema hafte Integration der Begutachtung ex- anzufertigen, um die Zweifel auszuräu- Einhaltung ethischer Richtlinien terner Bilder in die Arbeitsabläufe des men. Bleibt der Pathologe bei seiner Dermatopathologen. Das dermatoskopi- Diagnose, kann nur ein anderer Patho- Interessenkonflikt. H. Kittler gibt an, dass kein sche Bild muss während der Befundung loge oder eine Gruppe von Pathologen Interessenkonflikt besteht. schnell und zuverlässig zur Verfügung den Befund revidieren, aber der Klini- Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durch- stehen, sodass keine Zeit für Bildsuche ker wird sich in der Regel davor hüten. geführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle und Nachfragen verloren geht. Derzeit ist Wenn die Dermatopathologie also ihren Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren das in den seltensten Fällen gewährleis- Anspruch auf Letztgültigkeit behalten sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gege- tet. Man benötigt dazu eine eigene Infra- will, muss sie auch andere, potenziell ben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die struktur, die vondenmeistendermatopa- nützliche Informationen in den Befund Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. thologischen Labors nicht zur Verfügung integrieren, und dazu zählt ganz sicher gestellt wird. die Dermatoskopie. Wer als Experte im Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Ein weiteres praktisches Hindernis ist Bereich der pathologischen Befundung Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. die fehlende Bereitschaft von Dermato- melanozytärer Läsionen gelten möchte, de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- pathologen, sich mit der Dermatosko- muss den Blick auf das Ganze richten und tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe pie näher zu beschäftigen. Manche Der- kann die Dermatoskopie nicht einfach in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle matopathologen sind auch der Meinung, ignorieren, genauso wenig wie andere ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- dass sie die Dermatoskopie im typischen potenziell informative Zusatzinforma- mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen Routinefall nicht benötigen und sich der tionen. vorgenommen wurden. Aufwand des Erlernens nicht lohnt. Der gleiche Einwand könnte aber auch für Fazit für die Praxis andere zusätzliche Untersuchungen wie Literatur die Immunhistochemie, FISH oder CGH 4 Die Dermatopathologie ist nach wie 1. Sinz C, Tschandl P, Rosendahl C, Akay BN, vorgebracht werden, die auch im Routi- vor die wichtigste Untersuchung zur ArgenzianoG, BlumA, Braun RP, CaboH, Gourhant nefall nicht benötigt werden. Das min- Dignitätsabklärung melanozytärer JY, Kreusch J, Lallas A, Lapins J, Marghoob AA, dert nicht den zusätzlichen Wert dieser Läsionen. Menzies SW, Paoli J, Rabinovitz HS, Rinner C, Scope A, Soyer HP, Thomas L, Zalaudek I, Kittler H (2017) Untersuchungen im Spezialfall. Außer- 4 Aber nicht alle melanozytären Lä- Accuracy of dermatoscopy for the diagnosis of dem ist die Dermatoskopie einfach zu sionen können anhand einer feinge- nonpigmented cancers of the skin. J Am Acad erlernen und erweitert das Verständnis weblichen dermatopathologischen Dermatol77(6):1100–1109 2. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M (2002) für melanozytäre Läsionen über die Rou- Untersuchung zweifelsfrei als gutar- Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol tinebefundung hinaus. tig oder bösartig klassifiziert werden. 3(3):159–165 Gelegentlich wird auch als Argu- 4 In unklaren Fällen kann die Einbe- 3. Stevenson AD, Mickan S, Mallett S, Ayya M (2013) Systematic review of diagnostic accuracy ment gegen eine Integration klinischer ziehung des dermatoskopischen of reflectance confocal microscopy for melanoma oder dermatoskopischer Befunde vorge- Befundes die Diagnosestellung er- diagnosis in patients with clinically equivocal skin bracht, dass sich der dermatopathologi- leichtern. lesions.DermatolPractConcept3(4):19–27 4. Xiong YQ, Mo Y, Wen YQ, Cheng MJ, Huo ST, Chen sche Befund auf die Dermatopathologie 4 Eine dermatoskopisch-pathologische XJ, Chen Q (2018) Optical coherence tomography beschränken soll. Nicht der Dermato- Korrelation ist allerdings nicht bei forthediagnosisofmalignantskintumors:ameta- pathologe, sondern der Kliniker soll allenunklarenLäsionenhilfreich, analysis.JBiomedOpt23(2):1–10 5. Tschandl P, Berghoff AS, Preusser M, Burgstaller- alle Befunde zu einer abschließenden sondern bevorzugt bei flachen pig- Muehlbacher S, Pehamberger H, OkamotoI, Kittler Diagnose integrieren. Dagegen wäre an mentierten Läsionen. H (2013) NRAS and BRAF mutations in melanoma- associated nevi and uninvolved nevi. PLoS ONE sich gar nichts einzuwenden, hätte nicht 8;8(7):e69639 der dermatopathologische Befund bei Korrespondenzadresse 6. ElmoreJG,BarnhillRL,ElderDE,LongtonGM,Pepe neoplastischen Veränderungen traditio- MS, Reisch LM, Carney PA, Titus LJ, Nelson HD, Prof. Dr. H. Kittler, MD nellerweise einen Anspruch auf Letzt- OnegaT,TostesonANA,WeinstockMA,Knezevich Universitätsklinik für Dermatologie, SR, Piepkorn MW (2017) Pathologists’ diagnosis of gültigkeit. Bei entzündlichen Hauter- invasive melanoma and melanocytic proliferati- Medizinische Universität Wien krankungen mag das anders sein, und ons: observer accuracy and reproducibility study. Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich oft ist es in diesen Fällen tatsächlich der BMJ357:j2813 harald.kittler@meduniwien.ac.at 7. Lott JP, Elmore JG, Zhao GA, Knezevich SR, Kliniker, der unter Einbeziehung aller Frederick PD, Reisch LM, Chu EY, Cook MG, möglichen Befunde eine abschließende Duncan LM, Elenitsas R, Gerami P, Landman Funding. Open access funding provided by Medical Diagnose stellt [22]. Bei neoplastischen G, Lowe L, Messina JL, Mihm MC, van den University of Vienna. Oord JJ, Rabkin MS, Schmidt B, Shea CR, Yun Veränderungen jedoch gilt das Wort SJ,XuGX, Piepkorn MW,Elder DE,Barnhill RL, des Pathologen und wird in der Regel International Melanoma Pathology Study Group vom Kliniker nicht mehr umgestoßen. (2016) Evaluation of the Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis Besteht ein Zweifel, wird der Pathologe (MPATH-Dx) classificationschemefordiagnosisof gebeten, den Schnitt nochmals zu be- cutaneous melanocytic neoplasms: results from gutachten oder weitere Stufenschnitte 534 Der Hautarzt 7 · 2018 Hier steht eine Anzeige. the International Melanoma Pathology Study Group.JAmAcadDermatol75(2):356–363 8. Leary DE (2009) Between Peirce (1878) and James (1898):G.Stanley Hall,theoriginsof pragmatism, and the history of psychology. J Hist Behav Sci 45(1):5–20 9. Bauer J (2017) The molecular revolution in cutaneous biology: era of cytogenetics and copy numberanalysis.JInvestDermatol137(5):e57–e59 10. SongJ,MooiWJ,Petronic-RosicV,SheaCR,Stricker T, Krausz T(2011)Nevus versus melanoma:toFISH, ornottoFISH.AdvAnatPathol18(3):229–234 11. Ferrara G, Argenyi Z, Argenziano G, Cerio R, Cerroni L,DiBlasi A, FeudaleEA, Giorgio CM, MassoneC,NappiO,TomasiniC,UrsoC,ZalaudekI, Kittler H, Soyer HP (2009) The influence of clinical information in the histopathologic diagnosis of melanocyticskinneoplasms.PLoSONE4(4):e5375 12. Ferrara G, Argenziano G, Giorgio CM, Zalaudek I, Kittler H (2009) Dermoscopic-pathologic correla- tion: apropos of six equivocal cases. Semin Cutan MedSurg28(3):157–164 13. Massi D, De Giorgi V, Soyer HP (2001) Histopatho- logic correlates of dermoscopic criteria. Dermatol Clin19(2):259–268 14. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Delfino M (1999) Clinical and dermatoscopic criteria for the preoperative evaluation of cuta- neous melanoma thickness. J Am Acad Dermatol 40(1):61–68 15. Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D (2012) Dermatoscopy in routine practice—‘chaos andclues’.AustFamPhysician41(7):482–487 16. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M (2000) Follow-up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol43(3):467–476 17. Kittler H, Guitera P, Riedl E, Avramidis M, Teban L, Fiebiger M, Weger RA, Dawid M, Menzies S (2006) Identification of clinically featureless incipient melanomausingsequentialdermoscopyimaging. ArchDermatol142(9):1113–1119 18. Tschandl P, Hofmann L, Fink C, Kittler H, Haenssle HA (2017) Melanomas vs. nevi in high-risk patients under long-term monitoring with digital dermatoscopy: do melanomas and nevi already differ at baseline? J Eur Acad Dermatol Venereol 31(6):972–977 19. Ackerman AB (1994) Criteria for histopathologic diagnosis of melanoma, including melanoma in situ, in historical perspective. J Dermatol 21(11):872–874 20. Ritter A, Tronnier M, Vaske B, Mitteldorf C (2018) Reevaluation of established and new criteria in differential diagnosis of Spitz nevus and melanoma. Arch Dermatol Res. https://doi.org/10. 1007/s00403-018-1818-8 21. Amin K, Fraga GR (2012) Ex vivo dermoscopy of cutaneous biopsies for melanocytic neoplasms: a retrospective review of 517 cases with hi- stopathologic correlation. Am J Dermatopathol 34(7):710–715 22. Cerroni L, Argenyi Z, Cerio R, Facchetti F, Kittler H, Kutzner H, Requena L, Sangueza OP, Smoller B, Wechsler J, Kerl H(2010)Influence of evaluation of clinical pictures on the histopathologic diagnosis of inflammatory skin disorders. J Am Acad Dermatol63(4):647–652 23. Kittler T (2015) Dermatoskopie, 2. Aufl. Facultas, Wien http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Der Hautarzt Springer Journals

Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer Hautläsionen

Der Hautarzt , Volume 69 (7) – Jun 6, 2018
Free
8 pages

Loading next page...
 
/lp/springer_journal/dermatoskopisch-pathologische-korrelation-melanozyt-rer-hautl-sionen-CNjc029ra7
Publisher
Springer Journals
Copyright
Copyright © 2018 by The Author(s)
Subject
Medicine & Public Health; Dermatology; Immunology; Allergology; Proctology
ISSN
0017-8470
eISSN
1432-1173
D.O.I.
10.1007/s00105-018-4204-8
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Leitthema Hautarzt 2018 · 69:528–535 H. Kittler https://doi.org/10.1007/s00105-018-4204-8 Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Online publiziert: 6. Juni 2018 © Der/die Autor(en) 2018 Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer Hautläsionen Trotz gewisser Unzulänglichkeiten EinerezenteStudiekonnte zeigen, dass dergrund gestellt wird, sondern die Kon- gilt die Dermatopathologie nach wie die dermatopathologische Untersuchung sequenzen.DerBefunderstelltkeineDia- vor als der diagnostische Standard melanozytärer Läsionen fehlerbehaet ft gnose mehr, sondern gibt dem Kliniker für melanozytäre Läsionen und das ist [6]. Wenn mehrere Untersucher die- Handlungsanweisungen, die in 5 Klas- zu Recht. Die dermatopathologische selbe Läsion beurteilen, kann es zu sen unterteilt werden [7]. Zum Beispiel Untersuchung ist kostengünstig, unterschiedlichen Befunden kommen, lautet die Anweisung in der gutartigsten altbewährt, relativ einfach, einiger- die von sicher gutartig bis zu sicher Klasse (Klasse 1): Selbst wenn die Läsion maßen akkurat, und sie ermöglicht bösartig reichen. Sowohl falsch positive unvollständig entfernt wurde, ist keine morphologische Untersuchungen als auch falsch negative Befunde sind ein Nachexzision erforderlich. Bei Läsionen mit einer Auflösung im zellulären großes reales Problem. Die Dermatopa- der Klasse 2 sollte die Läsion zumin- Bereich. thologie hat zwar das letzte Wort, hat dest ganz entfernt werden, aber ohne Si- aber nicht immer Recht. Das ist gerade cherheitsabstand, während bei Läsionen Derzeit gibt es keine andere feingeweb- für den Kliniker schwer zu akzeptieren, derKlassen 3, 4und 5immer größere liche Untersuchung, die eine ähnliche da das Fehlen einer letztgültigen Diagno- Sicherheitsabstände und vermehrt auch Summe von Vorteilen bei vergleichba- se, der man uneingeschränkt vertrauen Zusatzuntersuchungen, wie z. B. die Sen- rer Genauigkeit bieten könnte. Gängige kann, sowohl beim Arzt als auch beim tinellymphknotenbiopsie in der Klasse 5, In-vivo-Untersuchungen wie die Derma- Patienten zu Verunsicherung führt. empfohlen werden. Es überrascht nicht, toskopie [1, 2], die konfokale Laserscan- dass diese Strategie ihren Ursprung in ningmikroskopie [3]oder die optische jenem Land hat, in dem auch der phi- Diagnostischer Pragmatismus Kohärenztomographie [4] haben entwe- losophische Pragmatismus seine Heimat der eine zu geringe Auflösung oder eine Ein möglicher Ausweg aus diesem Di- hat [8]. Dieses Vorgehen mag zwar einige zu geringe Eindringtiefe, um die Derma- lemma ist eine Strategie, die man als di- praktische Probleme lösen, ob es aus er- topathologie als Standardmethode infra- agnostischen Pragmatismus bezeichnen kenntnistheoretischer Sicht sinnvoll ist, gestellenzukönnen.ImGegensatzzuden könnte. Damit ist gemeint, dass die Dia- In-situ-Melanome und Spitz-Nävi in eine meisten anderen morphologischen Me- gnose selbst gar nicht mehr in den Vor- Kategorie zu werfen, sei dahingestellt. thoden ermöglicht die Dermatopatho- logie auch feingewebliche Untersuchun- gen, die über die Morphologie hinaus- gehen. Ein einfaches Beispiel dafür wäre die Immunhistochemie, bei der mittels spezifischer Antikörper Strukturen dar- gestellt werden können, die ansonsten im Lichtmikroskop unsichtbar wären. So können sogar Punktmutationen wie die V600E-Mutation im B-RAF-Gen, die ja gerade für melanozytäre Läsionen eine bedeutende Rolle spielt, immunhistoche- Abb. 1 8 Unbewaffnetes Auge vs. Dermatoskopie. a Ein Nävus, wie er mit dem freien Auge erscheint. misch mit hoher Genauigkeit nachgewie- In b ist derselbe Nävus dermatoskopisch dargestellt. Am rechten Bild kann man retikuläre Linien er- senwerden[5]. kennen, die mit dem freien Auge unsichtbar sind. Die hypopigmentierten Zwischenräume korrelieren Die Dermatopathologie hat aber auch mit den dermalen Papillen, und die hyperpigmentierten Linien entsprechen den pigmentierten Rete- unleugbar Schwächen, insbesondere bei leisten.(Aus [23],mit freundl.Genehmigung© H.Kittler,alleRechte vorbehalten.DieserInhalt ist nicht der Diagnose melanozytärer Läsionen. Teil der Open-Access-Lizenz.) 528 Der Hautarzt 7 · 2018 schen Untersuchungen eine theoretische Grenze. Selbst wenn wir jedes Basenpaar und jede Aminosäuresequenz eines Tu- mors kennen würden, könnten wir sein biologisches Verhalten nicht mit Sicher- heit vorhersagen, wenn dieses Verhalten auch von der Tumorumgebung beein- flusst wird. Im Gegensatz zu molekularbiologi- schen Untersuchungen werden klinische Befunde bei problematischen Läsionen oft ignoriert oder weniger ernst genom- men. Zwar spielen klinische Angaben wie Lokalisation und Alter des Patienten in speziellen Fällen implizit eine gewichtige Rolle [11], doch werden diese Informa- tionen selten explizit bei der Befundung berücksichtigt. Es gibt zwar einige Der- matopathologen, die das klinische oder dermatoskopische Bild in ihre Beurtei- lung einfließenlassen[12], aber im All- gemeinen überwiegt nach wie vor eine gewisse Skepsis, ob diese Integration im Alltag überhaupt sinnvoll ist. Diese Skep- sis wird auch dadurch gefördert, dass nur wenige Dermatopathologen mit dem klinischen oder dermatoskopischen Er- scheinungsbild etwas anfangen können. Eine Expertise in diesen Bereichen ist jedoch Voraussetzung für eine sinnvolle Integration dieser Information [11]. Abb. 2 8 Pathologische Korrelate dermatoskopischer Muster. a Schwarze Punkte =kleine Melanin- einschlüsse im Stratum corneum. b Schwarz strukturlos =flächenhafte Melanineinschlüsse im Stra- Dermatoskopie pigmentierter tum corneum. c Retikularvom Typ „inkspot lentigo“=HyperpigmentierungderBasenderReteleisten. Läsionen d Retikuläre vom Typ solare Lentigo und Nävus =Hyperpigmentierung der Reteleisten. e Braun struk- turlos vom Typ seborrhoische Keratose =Hyperpigmentierung der Epidermis. f Braun strukturlos bei Die Dermatoskopie ist eine nichtinvasive Verlust der Reteleisten. g Braune Schollen=Nester pigmentierter Melanozyten in der Epidermis oder (seltener) in den dermalen Papillenspitzen. h Braune Punkte=kleine Melanineinschlüsse in der Epi- Untersuchungstechnik, bei der störende dermis. iGrauePunkte=MelanininderpapillärenDermis(meistinMelanophagen). j Graue undblaue Reflexions-undStreuungsphänomenean Schollen= pigmentierte Tumornester in der Dermis. k Blau strukturlos =Melanin in der retikulären der Hautoberfläche vermindert werden. Dermis (in Melanozyten oder Melanophagen). l Weiß strukturlos =Fibrosierung der Dermis (z. B Der- Im Gegensatz zur Betrachtung mit dem matofibrom). (Aus [23], mit freundl. Genehmigung © H. Kittler, alle Rechte vorbehalten. Dieser Inhalt freien Auge kann man mithilfe der Der- ist nicht Teil der Open-Access-Lizenz.) matoskopie auch tiefere Strukturen dar- feinerte molekulare Methoden beseitigt stellen. Mit tieferen Strukturen sind v. a. Integration zusätzlicher werden kann. Die derzeitige Datenlage Veränderungen im Bereich der dermo- Befunde stützt diesen Optimismus aber nicht, epidermale Junktionszone gemeint [12, Immer öfter werden bei problematischen denn selbst FISH und CGH korrelieren 13]. Während histopathologische Schnit- melanozytären Läsionen zusätzliche Un- nicht immer mit der Biologie und somit te ihren farblichen Kontrast durch arti- tersuchungen herangezogen, die die di- mit der Dignität der Läsion [10]. Die- fiziell zugefügte Farbstoffe (z. B. Häma- agnostische Unsicherheit vermindern se Untersuchungen haben sicher ihren toxylin und Eosin) erhalten, nutzt man in sollen. Dazu gehören z. B. die Fluo- Stellenwert, werden sich aber sehr wahr- derDermatoskopie das natürlichvorhan- reszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) scheinlich auch nur als Teile des Puzzles dene Melanin. Melanin in der Epidermis oder die „comparative genomic hybri- herausstellen und nicht als Puzzlevorla- erscheint dermatoskopisch braun oder disation“ (CGH; [9]). Unter manchen ge. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass schwarz. Die in der Dermatoskopie sicht- Dermatopathologen gilt es als sicher, sich derselbe Tumor in einer anderen baren braunen retikulären Linien (auch dass die heute bestehende diagnostische Umgebung unterschiedlich verhält. Das Pigmentnetz genannt) korrespondieren Unsicherheit in der Zukunft durch ver- wiederum setzt auch molekularbiologi- mit der Pigmentierung im Bereich der Der Hautarzt 7 · 2018 529 Zusammenfassung · Abstract dermoepidermalen Junktionszone, wo- Hautarzt 2018 · 69:528–535 https://doi.org/10.1007/s00105-018-4204-8 © Der/die Autor(en) 2018 bei die hypopigmentierten Zwischenräu- me den dermalen Papillen und die hy- H. Kittler perpigmentierten Linien den Reteleisten entsprechen (. Abb. 1). Da Melanin in Dermatoskopisch-pathologische Korrelation melanozytärer der Dermis dermatoskopisch grau oder Hautläsionen blau erscheint, kann man auch anhand Zusammenfassung des Farbtons die Tiefenausdehnung grob die Einbeziehung des dermatoskopischen Ohne Zweifel stellt die Dermatopathologie abschätzen[14].DerblaueFarbtonblauer Befundes die Diagnosestellung erleichtern. nach wie vor die wichtigste Untersuchung zur NävioderinvasiverMelanome istaufpig- Eine dermatoskopisch-pathologische Korre- Dignitätsabklärung melanozytärer Läsionen mentbeladeneMelanozyteninderretiku- lation ist jedoch nur dann möglich, wenn dar, doch ist die dermatopathologische ein dermatoskopisches Bild zur Verfügung lären Dermis zurückzuführen. Im Prin- Befundung wie alle morphologischen steht und wenn der Pathologe mit der Untersuchungen subjektiv gefärbt. Wie zip kann jede dermatoskopische Struktur Interpretation dermatoskopischer Strukturen eine rezente Studie zeigen konnte, gibt es einem histopathologischen Korrelat zu- vertraut ist. Eine dermatoskopisch-pathologi- eine große Variabilität bei der Befundung geordnet werden (. Abb. 2), und somit sche Korrelation ist nicht bei allen unklaren melanozytärer Läsionen, und falsch ist es möglich, aus dem dermatoskopi- Läsionen hilfreich, sondern bevorzugt bei positive und falsch negative Befunde sind flachen pigmentierten Läsionen. In diesen schen Bild die Pathologie abzuleiten und verhältnismäßig häufig. Unabhängig vom Fällen jedoch ist der Informationsgewinn Befunder besteht auch eine Limitation der umgekehrt. Das kann sowohl für den Kli- durch die Dermatoskopie wahrscheinlich Untersuchungsmethode selbst, und man niker als auch für den Pathologen von größer als durch zusätzliche molekulare muss sich damit abfinden, dass nicht alle großem Nutzen sein. Untersuchungen. melanozytären Läsionen anhand einer Man muss jedoch zugeben, dass die feingeweblichen dermatopathologischen Dermatoskopie in erster Linie für ober- Schlüsselwörter Untersuchung zweifelsfrei als gutartig oder Dermatopathologie · Dermatoskopie · bösartig klassifiziert werden können. In flächlich gelegene Läsion geeignet ist, Melanom · Nävi · Dermatoonkologie jenen Fällen, wo das nicht gelingt, kann während dermale Prozesse nur mit Ein- schränkungen beurteilt werden können. Dermatoscopic–pathological correlation of melanocytic skin Im Prinzip kann jede lesions dermatoskopische Struktur Abstract einem histopathologischen a dermatoscopic–pathologic correlation may There is no doubt that dermatopathology Korrelat zugeordnet werden be helpful. This, however, is only possible if is the most important method to decide if dermatoscopic images are available and if the a melanocytic lesion is benign or malignant; dermatopathologist knows how to interpret however, like most morphologic examinati- dermatoscopic structures. A dermatosco- ons, dermatopathology is subjective. A recent DasHaupteinsatzgebietderDermatosko- pic–pathologic correlation is not useful in all study demonstrated that the pathologic pie ist die Untersuchung von Pigmentlä- diagnosis of melanocytic skin lesions has difficult melanocytic lesions but it should be a high variability. Reports with false-positive considered in difficult flat pigmented lesions. sionen, in erster Linie von melanozytären or false-negative diagnoses are relatively In these cases dermatoscopy may provide Läsionen. Dabei ist wie in der Derma- even more important additional information common. The pathologic examination of topathologie die Asymmetrie ein wichti- than molecular findings. melanocytic lesions also has observer- ges Kriterium zur Unterscheidung zwi- independent limitations and one has to schen Nävus und Melanom [15]. Der- Keywords accept that some melanocytic lesions cannot Dermatopathology · Dermoscopy/ be classified as benign or malignant with matoskopische Asymmetrie ergibt sich Dermatoscopy · Melanoma · Nevi · confidence by dermatopathology alone. in erster Linie aufgrund einer ungleich- Dermatooncology If a confident diagnosis is not possible mäßigen Verteilung von Melanin. Im Ge- gensatz zur Dermatopathologie, bei der nur einige wenige, ultradünne, vertikale Schnittebenen zur Verfügung stehen, be- zusätzliche klinische Informationen oder Vorteile der Integration urteilt man in der Dermatoskopie die Ge- das dermatoskopische Bild Dermatopa- dermatoskopischer Befunde samtläsion in der Horizontalebene, wo- thologen dazu veranlasst, die ursprüng- bei das eigentliche Erscheinungsbild ei- Kann man anhand der histopathologi- lich gestellte histopathologische Diagno- nem durch Absorption, Reflexion und schen Kriterien keine sichere Diagnose se zu überdenken und zu revidieren [11]. Streuung von Licht bedingten Summen- stellen oder steht die histopathologische Dabei ist bemerkenswert, dass Dermato- effektinübereinandergeschichtetenEbe- Diagnose im Widerspruch mit der klini- pathologen, die auch als Dermatologen nen entspricht. So gesehen enthält die schen oder dermatoskopischen Diagno- tätig sind, eher bereit sind, das dermato- Dermatoskopie mehr Information als ein se, so kann es hilfreich sein, beide Unter- skopische Bild in den Befund zu integrie- pathologischer Schnitt. suchungen zu integrieren. In einer Studie ren, als Pathologen, die keine klinische hat sich gezeigt, dass in manchen Fällen Erfahrung haben. Ausschlaggebend da- 530 Der Hautarzt 7 · 2018 moepidermalen Junktionszone, bei ge- nauer Betrachtung jedoch zeigen sich in derPeripherie v.a.Einzelzellen, und in Zusammenschau mit dem dermatosko- pischen Bild und der Biologie kann man die Läsion sicher als In-situ-Melanom diagnostizieren. Hätte man das derma- toskopische Bild bzw. die Verlaufsbilder nicht zur Verfügung, wäre die Diagnose nicht so klar. In diesem Fall erhöht also die Integration der Dermatoskopie die diagnostische Sicherheit. Praktische Integration: Wie und wann? Es soll nicht der Eindruck vermittelt werden, dass die Dermatopathologie me- lanozytärer Läsionen ohne Integration dermatoskopischer Befunde mangelhaft ist. Das ist im Allgemeinen nicht der Abb. 3 8 Dermatoskopische Verlaufskontrolle. Melanozytäre Läsion bei einem über 60-jährigen Pa- Fall, denn die pathologischen Kriterien, tienten mit langsamer exzentrischer Größenzunahme. Es handelt sich um digitale dermatoskopische die zur Diagnose herangezogen werden, Aufnahmen, die in 6-monatigen Abständen durchgeführt werden. Die Biologie dieser Läsion ist ex- haben sich über viele Jahre bewährt pansivundsprichtfüreinMelanom,obwohldieMorphologienichtsoeindeutigerscheint.(Mitfreundl. [19]. In der täglichen Praxis können die Genehmigung©H.Kittler,alleRechtevorbehalten.DieserInhaltistnichtTeilderOpen-Access-Lizenz.) allermeisten melanozytären Läsionen auch ohne dermatoskopisch-pathologi- für ist wohl, dass die eine Gruppe Erfah- keit einer vollständig entfernten Läsion sche Integration einwandfrei als Nävus rung in der Interpretation dermatosko- nicht ausschließt. Metastasierung ist zum oder als Melanom klassifiziert werden. pischer Bilder hat, die andere aber nicht Glück nicht die einzige Beobachtung, die Sinnvoll ist eine Integration des derma- und daher die Information, mit der sie Rückschlüsse auf die Biologie der Lä- toskopischen Befundes nur dann, wenn nichts anfangen kann, ignoriert. sion zulässt. Veränderung und Wachs- dermatopathologisch Zweifel bestehen. tum der Läsion selbst können mittels Wie oft Zweifel bestehen und wie groß digitaler Dermatoskopie beobachtet wer- die Zweifel sind, hängt natürlich vom Der einzige diagnostische den. Wenn diese Veränderungen gewisse Befunder ab. Zweifel wird oft als Un- Standard? Charakteristika, wie z. B. asymmetrische sicherheit fehlgedeutet. Der erfahrene Die Dermatopathologie untersucht ein Größenzunahme, aufweisen und wenn Dermatopathologe kennt die Grenzen StücktotesGewebe.Isteinemelanozytäre das Alter des Patienten einen wachsen- der Untersuchung und wird daher nicht Läsion einmal exzidiert, bleibt ihr bio- den Nävus sehr unwahrscheinlich macht, der Illusion verfallen, dass seine eigenen logisches Schicksal unklar. Die Derma- dann kann auch die digitale Dermato- Befunde über jeden Zweifel erhaben topathologie versucht anhand der Mor- skopie als Indikator für die Biologie der sind. Wenn Zweifel bestehen, sollten phologie die Biologie vorherzusagen, was Läsion herangezogen werden [16–18]. In alle zusätzlichen Informationen ausge- nicht immer zweifelsfrei gelingt. Es gibt . Abb. 3 ist eine melanozytäre Läsion bei schöpft werden. Man darf jedoch nicht jedoch Situationen, in denen man die einem über 60-jährigen Patienten dar- übersehen, dass der dermatoskopische Biologie direkt beobachten kann. Me- gestellt, die langsam an Größe zunimmt Befund nur in manchen Fällen hilfreich tastasierung beweist biologische Bösar- und dabei exzentrisch wächst. Es han- ist. Bei knotigen oder unpigmentierten tigkeit. WurdeeinemelanozytäreLäsi- delt sich um digitale dermatoskopische Läsionen hilft die Dermatoskopie in der on, die später metastasierte, ursprüng- Aufnahmen, die standardmäßig bei der Regel nicht weiter. Die Dermatosko- lich als Nävus befundet, wird allgemein Verlaufskontrolle von Patienten mit mul- piehat ihre Stärkeninder Beurteilung akzeptiert, dass die Biologie den derma- tiplen Nävi durchgeführt werden. Eine flacher pigmentierter Läsionen der der- topathologischen Befund widerlegt und benigne Diagnose, also ein Nävus, wä- moepidermalen Junktionszone, tiefe somit den eigentlichen diagnostischen re biologisch und dermatoskopisch sehr dermale Prozesse hingegen sind mit Standard darstellt. Für den umgekehr- unwahrscheinlich. In . Abb. 4ist die Der- dem Dermatoskop nur eingeschränkt ten Fall gilt das natürlich nicht, da eine matopathologie dieser Läsion dargestellt. beurteilbar. Ein gar nicht so seltenes, ausbleibende Metastasierung eine vor- In der Übersicht sieht man zwar einige praktisch relevantes Beispiel wäre die handene, aber nicht realisierte Bösartig- regelmäßige Nester im Bereich der der- Unterscheidung zwischen einem klassi- Der Hautarzt 7 · 2018 531 Leitthema Abb. 4 9 Dermatosko- pisch-pathologische Kor- relation. Dermatopatholo- gie der in . Abb. 3 dar- gestellten Läsion. In der Übersicht ist man geneigt, die Läsion als junktiona- len Clark-Nävus („dysplas- tischer“ Nävus) zu befun- den, jedoch sieht man bei genauerer Betrachtung in der Peripherie überwie- gend Einzelzellen, und in Zusammenschau mit den sequenziellen dermatosko- pischen Bildern kann man die Läsion sicher als In-situ- Melanom diagnostizieren. (Mit freundl.Genehmigung ©H.Kittler,alleRechtevor- behalten. Dieser Inhalt ist nicht Teil der Open-Access- Lizenz.) schen unpigmentierten Spitz-Nävus und bei In-situ-Melanomen äußerst fraglich. topathologisch leicht mit einem Clark- einem „spitzoiden“ Melanom [20]. In Bisher gibt es dazu auf jeden Fall keine Nävus (sog. „dysplastischer“ Nävus) ver- diesem Fall würde die Dermatoskopie Daten. Der dermatoskopische Befund je- wechselt werden kann. Die Integration nicht weiterhelfen, molekularbiologische doch kann bei In-situ-Melanomen, die ja des dermatoskopischen Bildes räumt je- Untersuchungen wie FISH oder CGH in der Regel als flache unregelmäßig pig- doch alle Zweifel aus (. Abb. 6). aber möglicherweise schon. mentierte Läsionen in Erscheinung tre- Somit beantwortet sich auch die Fra- Auf der anderen Seite ist der Wert ten,die Sachlage klären.In . Abb. 5istein ge, ob die Integration des dermatosko- molekularbiologischer Untersuchungen In-situ-Melanom dargestellt, das derma- pischen Bildes vor oder nach der Be- 532 Der Hautarzt 7 · 2018 Abb. 5 9 In-situ-Melanom oder Nävus? Dermatopa- thologie einer junktionalen melanozytären Proliferati- on, die man aufgrund der Kleinheit der Läsion schwer einordnenkann.Mankönn- te die Läsion als junktiona- len Clark-Nävus („dysplas- tischer“ Nävus) befunden. Bei genauerer Betrachtung undv.a.beiMiteinbezie- hung des dermatoskopi- schen Bildes (. Abb. 6) wird man sich aber doch für ein In-situ-Melanom entscheiden. Das schwarze Rechteck weist aufMelanin- ansammlungenim Stratum corneum hin (. Abb. 6). (Mit freundl.Genehmigung ©H.Kittler,alleRechtevor- behalten. Dieser Inhalt ist nicht Teil der Open-Access- Lizenz.) sondern auch, um beim Zuschneiden des Präparates die beste Schnittführung zu wählen [21]. Sinnvoll ist eine Integration des dermatoskopischen Befun- des bei dermatopathologischen Zweifeln Wahrscheinlich ist es bei allen Läsionen, Abb. 6 8 a, b Dermatoskopisch-pathologische Korrelation. a Klinisches Bild. b Dermatoskopisches Bild. Obwohl die Läsion sehr klein ist, ist sie dermatoskopisch unregelmäßig pigmentiert („chaotisch“) die aus diagnostischen Gründen entfernt und weist Melanomkriterien auf (schwarze Punkte in der Peripherie und graue Linien). Den schwar- werden, ratsam, ein dermatoskopisches zen Punkten entsprechen die pigmentierten Melanozyten in höheren Epidermislagen und die Mela- und ein klinisches Bild anzufertigen, un- ninansammlungen im Stratum corneum, die in .Abb. 5 zu sehen sind. (Mit freundl. Genehmigung abdingbaristesaberbeiTeilbiopsien.Der © H. Kittler, alle Rechte vorbehalten. Dieser Inhalt ist nicht Teil der Open-Access-Lizenz.) Arbeitsaufwand zur Anfertigung eines dermatoskopischen Bildes, das im Zu- gutachtung des dermatopathologischen isteszwar auchmöglich, nachder Ex- ge der Vorbereitung des Eingriffes auch Schnittes erfolgen soll. Die Integration zision, also ex vivo, dermatoskopische von nichtärztlichem Personal aufgenom- sollte immer nach der dermatopatholo- Aufnahmen anzufertigen, eine Ex-vivo- menwerdenkann,istkleinim Verhältnis gischen Begutachtung erfolgen und nur Dermatoskopie kann jedoch eine intra- zum Informationsgewinn. in jenen Fällen, in denen Zweifel beste- vital angefertigte Dermatoskopie nicht henund einInformationsgewinn durch vollständig ersetzen, da einige wichtige Praktische Hindernisse die Dermatoskopie wahrscheinlich ist. Kriterien, wie z. B. Gefäßstrukturen, Ärgerlich ist es natürlich, wenn im nicht mehr beobachtet werden können. Es stellt sich also die Frage, warum die Bedarfsfall kein dermatoskopisches Bild Trotzdem wird die Ex-vivo-Dermatosko- dermatoskopisch-pathologische Integra- zur Verfügung steht. Es ist primär Auf- pie von manchen Dermatopathologen tion nicht überall standardmäßig bei me- gabe des Klinikers,dafür zu sorgen,dass eingesetzt, nicht nur für eine derma- lanozytären Läsionen durchgeführt wird. das der Fall ist. Mit Einschränkungen toskopisch-pathologische Korrelation, Ein wichtiges Hindernis ist die mangel- Der Hautarzt 7 · 2018 533 Leitthema hafte Integration der Begutachtung ex- anzufertigen, um die Zweifel auszuräu- Einhaltung ethischer Richtlinien terner Bilder in die Arbeitsabläufe des men. Bleibt der Pathologe bei seiner Dermatopathologen. Das dermatoskopi- Diagnose, kann nur ein anderer Patho- Interessenkonflikt. H. Kittler gibt an, dass kein sche Bild muss während der Befundung loge oder eine Gruppe von Pathologen Interessenkonflikt besteht. schnell und zuverlässig zur Verfügung den Befund revidieren, aber der Klini- Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durch- stehen, sodass keine Zeit für Bildsuche ker wird sich in der Regel davor hüten. geführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle und Nachfragen verloren geht. Derzeit ist Wenn die Dermatopathologie also ihren Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren das in den seltensten Fällen gewährleis- Anspruch auf Letztgültigkeit behalten sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gege- tet. Man benötigt dazu eine eigene Infra- will, muss sie auch andere, potenziell ben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die struktur, die vondenmeistendermatopa- nützliche Informationen in den Befund Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. thologischen Labors nicht zur Verfügung integrieren, und dazu zählt ganz sicher gestellt wird. die Dermatoskopie. Wer als Experte im Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Ein weiteres praktisches Hindernis ist Bereich der pathologischen Befundung Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. die fehlende Bereitschaft von Dermato- melanozytärer Läsionen gelten möchte, de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- pathologen, sich mit der Dermatosko- muss den Blick auf das Ganze richten und tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe pie näher zu beschäftigen. Manche Der- kann die Dermatoskopie nicht einfach in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle matopathologen sind auch der Meinung, ignorieren, genauso wenig wie andere ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- dass sie die Dermatoskopie im typischen potenziell informative Zusatzinforma- mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen Routinefall nicht benötigen und sich der tionen. vorgenommen wurden. Aufwand des Erlernens nicht lohnt. Der gleiche Einwand könnte aber auch für Fazit für die Praxis andere zusätzliche Untersuchungen wie Literatur die Immunhistochemie, FISH oder CGH 4 Die Dermatopathologie ist nach wie 1. Sinz C, Tschandl P, Rosendahl C, Akay BN, vorgebracht werden, die auch im Routi- vor die wichtigste Untersuchung zur ArgenzianoG, BlumA, Braun RP, CaboH, Gourhant nefall nicht benötigt werden. Das min- Dignitätsabklärung melanozytärer JY, Kreusch J, Lallas A, Lapins J, Marghoob AA, dert nicht den zusätzlichen Wert dieser Läsionen. Menzies SW, Paoli J, Rabinovitz HS, Rinner C, Scope A, Soyer HP, Thomas L, Zalaudek I, Kittler H (2017) Untersuchungen im Spezialfall. Außer- 4 Aber nicht alle melanozytären Lä- Accuracy of dermatoscopy for the diagnosis of dem ist die Dermatoskopie einfach zu sionen können anhand einer feinge- nonpigmented cancers of the skin. J Am Acad erlernen und erweitert das Verständnis weblichen dermatopathologischen Dermatol77(6):1100–1109 2. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M (2002) für melanozytäre Läsionen über die Rou- Untersuchung zweifelsfrei als gutar- Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol tinebefundung hinaus. tig oder bösartig klassifiziert werden. 3(3):159–165 Gelegentlich wird auch als Argu- 4 In unklaren Fällen kann die Einbe- 3. Stevenson AD, Mickan S, Mallett S, Ayya M (2013) Systematic review of diagnostic accuracy ment gegen eine Integration klinischer ziehung des dermatoskopischen of reflectance confocal microscopy for melanoma oder dermatoskopischer Befunde vorge- Befundes die Diagnosestellung er- diagnosis in patients with clinically equivocal skin bracht, dass sich der dermatopathologi- leichtern. lesions.DermatolPractConcept3(4):19–27 4. Xiong YQ, Mo Y, Wen YQ, Cheng MJ, Huo ST, Chen sche Befund auf die Dermatopathologie 4 Eine dermatoskopisch-pathologische XJ, Chen Q (2018) Optical coherence tomography beschränken soll. Nicht der Dermato- Korrelation ist allerdings nicht bei forthediagnosisofmalignantskintumors:ameta- pathologe, sondern der Kliniker soll allenunklarenLäsionenhilfreich, analysis.JBiomedOpt23(2):1–10 5. Tschandl P, Berghoff AS, Preusser M, Burgstaller- alle Befunde zu einer abschließenden sondern bevorzugt bei flachen pig- Muehlbacher S, Pehamberger H, OkamotoI, Kittler Diagnose integrieren. Dagegen wäre an mentierten Läsionen. H (2013) NRAS and BRAF mutations in melanoma- associated nevi and uninvolved nevi. PLoS ONE sich gar nichts einzuwenden, hätte nicht 8;8(7):e69639 der dermatopathologische Befund bei Korrespondenzadresse 6. ElmoreJG,BarnhillRL,ElderDE,LongtonGM,Pepe neoplastischen Veränderungen traditio- MS, Reisch LM, Carney PA, Titus LJ, Nelson HD, Prof. Dr. H. Kittler, MD nellerweise einen Anspruch auf Letzt- OnegaT,TostesonANA,WeinstockMA,Knezevich Universitätsklinik für Dermatologie, SR, Piepkorn MW (2017) Pathologists’ diagnosis of gültigkeit. Bei entzündlichen Hauter- invasive melanoma and melanocytic proliferati- Medizinische Universität Wien krankungen mag das anders sein, und ons: observer accuracy and reproducibility study. Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich oft ist es in diesen Fällen tatsächlich der BMJ357:j2813 harald.kittler@meduniwien.ac.at 7. Lott JP, Elmore JG, Zhao GA, Knezevich SR, Kliniker, der unter Einbeziehung aller Frederick PD, Reisch LM, Chu EY, Cook MG, möglichen Befunde eine abschließende Duncan LM, Elenitsas R, Gerami P, Landman Funding. Open access funding provided by Medical Diagnose stellt [22]. Bei neoplastischen G, Lowe L, Messina JL, Mihm MC, van den University of Vienna. Oord JJ, Rabkin MS, Schmidt B, Shea CR, Yun Veränderungen jedoch gilt das Wort SJ,XuGX, Piepkorn MW,Elder DE,Barnhill RL, des Pathologen und wird in der Regel International Melanoma Pathology Study Group vom Kliniker nicht mehr umgestoßen. (2016) Evaluation of the Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis Besteht ein Zweifel, wird der Pathologe (MPATH-Dx) classificationschemefordiagnosisof gebeten, den Schnitt nochmals zu be- cutaneous melanocytic neoplasms: results from gutachten oder weitere Stufenschnitte 534 Der Hautarzt 7 · 2018 Hier steht eine Anzeige. the International Melanoma Pathology Study Group.JAmAcadDermatol75(2):356–363 8. Leary DE (2009) Between Peirce (1878) and James (1898):G.Stanley Hall,theoriginsof pragmatism, and the history of psychology. J Hist Behav Sci 45(1):5–20 9. Bauer J (2017) The molecular revolution in cutaneous biology: era of cytogenetics and copy numberanalysis.JInvestDermatol137(5):e57–e59 10. SongJ,MooiWJ,Petronic-RosicV,SheaCR,Stricker T, Krausz T(2011)Nevus versus melanoma:toFISH, ornottoFISH.AdvAnatPathol18(3):229–234 11. Ferrara G, Argenyi Z, Argenziano G, Cerio R, Cerroni L,DiBlasi A, FeudaleEA, Giorgio CM, MassoneC,NappiO,TomasiniC,UrsoC,ZalaudekI, Kittler H, Soyer HP (2009) The influence of clinical information in the histopathologic diagnosis of melanocyticskinneoplasms.PLoSONE4(4):e5375 12. Ferrara G, Argenziano G, Giorgio CM, Zalaudek I, Kittler H (2009) Dermoscopic-pathologic correla- tion: apropos of six equivocal cases. Semin Cutan MedSurg28(3):157–164 13. Massi D, De Giorgi V, Soyer HP (2001) Histopatho- logic correlates of dermoscopic criteria. Dermatol Clin19(2):259–268 14. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Delfino M (1999) Clinical and dermatoscopic criteria for the preoperative evaluation of cuta- neous melanoma thickness. J Am Acad Dermatol 40(1):61–68 15. Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D (2012) Dermatoscopy in routine practice—‘chaos andclues’.AustFamPhysician41(7):482–487 16. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M (2000) Follow-up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol43(3):467–476 17. Kittler H, Guitera P, Riedl E, Avramidis M, Teban L, Fiebiger M, Weger RA, Dawid M, Menzies S (2006) Identification of clinically featureless incipient melanomausingsequentialdermoscopyimaging. ArchDermatol142(9):1113–1119 18. Tschandl P, Hofmann L, Fink C, Kittler H, Haenssle HA (2017) Melanomas vs. nevi in high-risk patients under long-term monitoring with digital dermatoscopy: do melanomas and nevi already differ at baseline? J Eur Acad Dermatol Venereol 31(6):972–977 19. Ackerman AB (1994) Criteria for histopathologic diagnosis of melanoma, including melanoma in situ, in historical perspective. J Dermatol 21(11):872–874 20. Ritter A, Tronnier M, Vaske B, Mitteldorf C (2018) Reevaluation of established and new criteria in differential diagnosis of Spitz nevus and melanoma. Arch Dermatol Res. https://doi.org/10. 1007/s00403-018-1818-8 21. Amin K, Fraga GR (2012) Ex vivo dermoscopy of cutaneous biopsies for melanocytic neoplasms: a retrospective review of 517 cases with hi- stopathologic correlation. Am J Dermatopathol 34(7):710–715 22. Cerroni L, Argenyi Z, Cerio R, Facchetti F, Kittler H, Kutzner H, Requena L, Sangueza OP, Smoller B, Wechsler J, Kerl H(2010)Influence of evaluation of clinical pictures on the histopathologic diagnosis of inflammatory skin disorders. J Am Acad Dermatol63(4):647–652 23. Kittler T (2015) Dermatoskopie, 2. Aufl. Facultas, Wien

Journal

Der HautarztSpringer Journals

Published: Jun 6, 2018

References

You’re reading a free preview. Subscribe to read the entire article.


DeepDyve is your
personal research library

It’s your single place to instantly
discover and read the research
that matters to you.

Enjoy affordable access to
over 18 million articles from more than
15,000 peer-reviewed journals.

All for just $49/month

Explore the DeepDyve Library

Search

Query the DeepDyve database, plus search all of PubMed and Google Scholar seamlessly

Organize

Save any article or search result from DeepDyve, PubMed, and Google Scholar... all in one place.

Access

Get unlimited, online access to over 18 million full-text articles from more than 15,000 scientific journals.

Your journals are on DeepDyve

Read from thousands of the leading scholarly journals from SpringerNature, Elsevier, Wiley-Blackwell, Oxford University Press and more.

All the latest content is available, no embargo periods.

See the journals in your area

DeepDyve

Freelancer

DeepDyve

Pro

Price

FREE

$49/month
$360/year

Save searches from
Google Scholar,
PubMed

Create lists to
organize your research

Export lists, citations

Read DeepDyve articles

Abstract access only

Unlimited access to over
18 million full-text articles

Print

20 pages / month

PDF Discount

20% off