Bindungsstörungen

Bindungsstörungen Attachment is a motivational force that is important in the survival needs of human beings. A dis- tinction is made between organized (securely and insecurely) and disorganized attachment quali- ties. In addition, psychiatric classification systems enable us to diagnose clinically different types of attachment disorders. These attachment disorders are associated with early childhood emotio- nal disorders that have far-reaching consequences for the complete personal development up to psychopathology in adults. The article examines the etiology, fundamentals of the diagnostics and effects of the disorder. Finally, treatment modalities are considered. Keywords Child behavior disorder · Reactive attachment disorder · Parent-child relations · Trauma · Psycho- therapy 534 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME umkehren, Einfrieren der Bewegung, motorische Stereotypien – beobachtet werden. Diese wirken auf einen außenstehenden Beobachter wie ein „verwirrtes“ Verhalten. Dieses Verhalten wird einerseits bei kindlichem Risiko (z.B. bei Frühgeborenen oder bei Kindern mit einzelnen trau- matischen Erfahrungen) sowie andererseits bei elterlichem Risiko (etwa bei ungelöstem Trauma oder ungelöstem Verlust der Eltern) beobachtet. Wenn es dagegen schon im Säuglings- und Kleinkindalter zu lang andauernden, häufigen Lang andauernde häufige Trauma- TraumatisierungendesKindesdurchseineBindungspersonengekommenist,entwickelnKinderim tisierungen des Kindes durch seine weiteren Verlauf häufig Bindungsstörungen. Die werden als frühe emotionale Psychopathologie Bindungspersonen führen häufig angesehen. zu Bindungsstörungen Ätiologie Die Entstehung von Bindungsstörungen wird ätiologisch auf Traumata – wie die frühen Erfah- rungen des Kindes von Misshandlung, Missbrauch, Gewalt und extremer Vernachlässigung durch Bindungspersonen – zurückgeführt. In klinischen Stichproben finden sich bei Bindungsstörungen tiefgreifende Veränderungen Bei Patienten mit Bindungsstö- und Deformierungen in der Bindungsentwicklung. Die umfassendsten Erkenntnisse über die rungen finden sich tiefgreifende Entwicklung und die Entstehung von Bindungsstörungen stammen aus den längsschnittlichen Deformierungen in der Bindungs- Untersuchungen über die emotionale Entwicklung von Säuglingen und Vorschulkindern. Dies entwicklung warenunterdenBedingungenschwererfrüherDeprivationinrumänischenHeimenaufgewachsen und wurden dann von englischen und kanadischen Familien adoptiert. Die Längsschnittstudien zeigen, dass diese Kinder teilweise auch viele Jahre später noch unter den Symptomen ausgeprägter reaktiverBindungsstörungenmitzusätzlichenStörungeninBezugaufdasAufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) sowie unter solchen Verhaltensweisen litten, die einer Autismus-Spektrum-Störung ähnelten [2]. Prävalenz Man kann davon ausgehen, dass Bindungsstörungen mit einer sehr niedrigen Prävalenz auf- treten. In der ersten epidemiologischen Studie von Pritchett et al. [3] fand sich eine allgemeine Prävalenz von 1,4 % für Bindungsstörungen in einem Sample von 1600 Kindern im Alter von 5 bis 8 Jahren. Diese waren sehr differenziert mithilfe verschiedener Instrumente einem Screening auf Bindungsstörungen unterzogen worden. Bei fast allen Kindern mit der Diagnose Bindungs- störung konnte im Rahmen der weiteren Diagnostik Vernachlässigung und Misshandlung in der Lebensgeschichte erhoben werden. In Untersuchungen und Stichproben zu Kindern, die unter Bei Aufwachsen unter extrem extrem vernachlässigenden Bedingungen in Heimen aufgewachsen sind, steigt die Prävalenz für vernachlässigenden Bedingungen Zeichen von Bindungsstörungen auf 40 % und mehr an [4]. Allerdings wurden in manchen steigt die Prävalenz für Bindungs- Untersuchungen der Begriff und die Diagnose Bindungsstörung unspezifisch und undifferenziert störungen auf ≥40% für viele Formen von emotionalen Schwierigkeiten angewendet. In kinderpsychiatrischen Kliniken, Ambulanzen, Waisenhäusern, Kinder- und Jugendhilfe- einrichtungen dürfte der Prozentsatz von Kindern mit schweren frühen emotionalen Vernachläs- sigungserfahrungen und auch Misshandlungen sowie daraus resultierenden Bindungsstörungen groß sein. In dem Patientenkollektiv der MOSES-Studie, das sich aus früh und schwer traumati- sierten Kindern zusammensetzt, trifft die klinische Diagnose „Bindungsstörung“ vor Beginn der Behandlung fast immer zu [5]. Diagnostik Diagnostische Manuale In der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits- probleme (ICD-10) wird eine „reaktive Bindungsstörung im Kindesalter (Typ I, F94.1)“ von Kinder mit reaktiver Bindungsstö- einer „Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (Typ II, F94.2)“ unterschieden. Die rung reagieren in ihrer Bindungsbe- Diagnose „reaktive Bindungsstörung im Kindesalter“ (Typ I F94.1) in der ICD-10 beschreibt reitschaft gegenüber Erwachsenen Kinder, die in ihrer Bindungsbereitschaft gegenüber Erwachsenen sehr gehemmt sowie mit Am- sehr gehemmt bivalenz und Furchtsamkeit auf Bindungspersonen reagieren, z.B. vor ihnen weglaufen, wenn Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 535 CME sie Angst haben. Beim Typ II (F 94.2 – Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung) zeigen Kinder ein konträres klinisches Bild mit enthemmter, distanzloser Kontaktfreudigkeit sogar gegenüber ihnen vollkommen fremden Personen. Dieses Verhalten erscheint in der DSM- 5-Klassifikation unter „symptoms of disinhibited social engagement disorder“ (DSED). Beide Typen der Bindungsstörung werden als direkte Folge extremer emotionaler und/oder körperli- cher Vernachlässigung und Misshandlung oder als Folge ständigen Wechsels der Bezugspersonen angesehen. Somit müssten beide Subtypen der Bindungsstörung im Prinzip als „reaktiv“ benannt werden. InsämtlichenDiagnosesystemengibteskeinübergeordnetesErklärungsmodell.Diesisterstaun- lich, denn schon in früheren Jahren wurden vor dem Hintergrund der Bindungstheorie Typologien von Bindungsstörungen beschrieben, die aber in die oben angeführten Klassifikationssysteme bis Die erweiterte Typologie von heute keinen umfassenden Eingang gefunden haben. Brisch [6] hat eine erweiterte Typologie von Bindungsstörungen von Brisch Bindungsstörungen beschrieben, um klinisch hoch auffälliges Bindungsverhalten differenzierter erfasst klinisch hoch auffälliges zu erfassen. Der Gewinn dieser differenzierteren zusätzlichen Einteilung besteht darin, dass der Bindungsverhalten differenziert Kliniker bei entsprechender Symptomatik an Bindungsprobleme und Traumatisierungen des Kindes denken kann. Hierzu zählen etwa Kinder, die gar keine Anzeichen von Bindungsverhalten zeigen (auch wenn sie maximal gestresst und in Panik sind), Kinder mit Unfallrisikoverhalten, übersteigertem Bindungsverhalten, aggressivem Bindungsverhalten, Bindungsverhalten mit Rol- lenumkehr, Bindungsstörung mit Suchtverhalten und Kinder mit psychosomatischen Reaktionen auf eine extreme Bindungstraumatisierung. Bei Kindern mit einer Bindungsstörung werden ganz erhebliche Veränderungen im Verhalten gegenüber den verschiedensten Bezugspersonen beobachtet. Diese Verhaltensweisen treten nicht nur situativ auf, sondern sind als stabiles Verhaltensmuster über einen längeren Zeitraum hinweg in verschiedenen Situationen als pathologische Verhaltensweisen zu beobachten. Eine Bindungsstörung kann bei Eine Bindungsstörung sollte nicht vor dem 8. Lebensmonat diagnostisch überlegt werden. Kin- Patienten ab dem 8. Lebensmonat der in diesem Alter zeigen normalerweise das „Fremdeln“, und ihr Bindungsverhalten kann noch diagnostisch überlegt werden, ver- nicht valide untersucht werden. Es wird vorgeschlagen, dass psychopathologische Auffälligkeiten geben werden sollte die Diagnose mindestens über einen Zeitraum von 6 und mehr Monaten mit verschiedenen Bindungsperso- aber erst ab dem 12. Lebensmonat nen bestehen und die pathologischen Bindungsverhaltensweisen schon vor dem 5. Lebensjahr aurft eten müssen [ 6]. Grundsätzlich ist die enge Zusammenarbeit in der Diagnostik zwischen Pädiatern, Kinder- und Jugendpsychiatern, Pädagogen sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten dringend erforderlich. Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten Mithilfe von Screeninginstrumen- In einer Studie von Pritchett et al. [3] erhielten 85 % der Kinder mit Bindungsstörungen mithilfe von ten erhielten 85% der Kinder mit Screeninginstrumenten mindestens eine weitere Diagnose, so z.B. ADHS (52 %), oppositionelles Bindungsstörungen mindestens Trotzverhalten (29 %), Störung des Sozialverhaltens (29 %), „posttraumatic stress disorder“ (PTSD, eine weitere Diagnose 19%), Autismus-Spektrum-Störung (14%), spezifische Phobien (14,3%) und Tic-Störung (5%). Symptome der Autismus-Spektrum-Störungen könnten mit dem Muster der reaktiven Bin- Symptome der Autismus-Spek- dungsstörungen mit Hemmung des Bindungsverhaltens verwechselt werden. Anamnestische trum-Störungen können denen Angaben über den Beginn der Verhaltensstörung und ihr Auftreten – nur in bindungsrelevanten der reaktiven Bindungsstörung mit Situationen wie bei Bindungsstörungen oder eher generalisiertes Auftreten wie bei autistischen Hemmung des Bindungsverhaltens Störungen – sind zur Differenzierung erforderlich. Sie können in einer Kombination aus klini- ähneln schem Interview mit den Eltern sowie aus zusätzlich angewandten Fragebogen erhoben werden. Bei einigen Kindern ist die Unterscheidung allerdings schwierig und benötigt klinisch erfahrene Untersucher und eine Verlaufsbeobachtung, die manchmal über mehrere Monate erfolgen muss. Diagnostische Methoden Kinderärzte könnten erste Hin- Es existieren verschiedene diagnostische Möglichkeiten, um Bindungsverhalten und Bindungs- weise auf eine Bindungsstörung muster zu ermitteln [6]. Kinderärzte könnten erste Anzeichen und Hinweise auf eine Bindungsstö- entdecken rung entdecken. Die spezifische Diagnostik, evtl. unter Zuhilfenahme entsprechender Methoden 536 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME der Bindungsdiagnostik, sollte durch Fachleute, wie z. B. Kinder- und Jugendpsychiater und Kinderpsychotherapeuten oder in sozialpädiatrischen Zentren erfolgen. Der diagnostische Prozess umfasst immer: 4 ausführliche Anamnese über Art, Dauer, Beginn, Ausprägung, Variation und Kontextbedin- gung des Verhaltens des Kindes, 4 Verhaltensbeobachtung mit verschiedenen Bindungspersonen in der Exploration, z. B. im gemeinsamen Spiel und in bindungsspezifischen Kontexten, etwa in einer Trennungssituation, und, wenn möglich, 4 diagnostische Abklärung kindlicher Traumatisierungen. Zu allen Punkten sind fremdanamnestische Angaben, sowohl von den Bindungspersonen selbst als u.U. von den Betreuungspersonen des Kindes in Kindergarten, Schule, Hort und evtl. von Jugendhilfemitarbeitern, einzuholen. Weiterhin ist eine körperliche Untersuchung durch den In der körperlichen Untersuchung Kinderarzt erforderlich, um als Ursache des Verhaltens physische Erkrankungen, etwa eine neu- durch den Kinderarzt sind physi- rologische Behinderung oder eine Stoffwechselstörung sowie eine schwere geistige Behinderung sche Erkrankungen als Ursache des auszuschließen. All diese können zu Entwicklungsverzögerungen oder auch Verhaltensauffällig- Verhaltens auszuschließen keiten führen, wie sie ebenfalls bei bindungsgestörten Kindern zu beobachten sind. Die Diagnose Bindungsstörung kann bereits bei 12 Monate alten Kindern gestellt werden; weitere Beobachtungen und Untersuchungen des Kindes im zweiten Lebensjahr sind aber noch Untersuchungen des Kindes im zur Sicherung der Diagnose erforderlich. Das bindungsgestörte Verhalten zeigt sich bereits mit 2. Lebensjahr sind zur Diagnose- 12 Monaten in ängstigenden Alltagssituationen. sicherung erforderlich Vorläufer von Bindungsstörungen Sehr auffällige Störungen der elterlichen Feinfühligkeit in den frühen Interaktionen mit ihrem Säugling können Vorläufer von Bindungsstörungen sein, wie Längsschnittstudien zeigen [7]. StörungeninderEltern-Kind-InteraktionkönnenambestenmithilfevonVideoaufzeichnungen Störungeninder Eltern-Kind- diagnostiziert werden. Die Diagnostik der elterlichen Feinfühligkeit mit der Skala von Ainsworth Interaktion können mithilfe von Vi- [8] ist eine qualitative Einschätzung, die bei Bedarf durch mikroanalytische Methoden ergänzt deoaufzeichnungen diagnostiziert werden kann. Ebenso können die Einschätzungen mithilfe der Emotional Availabilty Scale (EAS) werden von Biringen et al. [9] ausgewertet werden. Bereits in der Schwangerschaft können Eltern durch primäre Präventionsprogramme,wie „Sichere Ausbildung für Eltern“ (SAFE), geschult werden [10]. Altersspezifische diagnostische Untersuchungen Säugling- und Kleinkindalter. Die Qualität der Bindungsentwicklung wird mithilfe der von Ainsworth et al. [8] entwickelten „strange situation procedure“ („fremde Situation“) analysiert. Diese kann etwa ab dem 12. Lebensmonat durchgeführt werden und ist bis zum 19. Lebensmonat valide. Sie besteht aus verschiedenen Episoden von Trennung und Wiedervereinigung. Das Die „fremde Situation“ besteht Verhalten des Kindes kann in den jeweiligen Reaktionsweisen gegenüber den Bindungspersonen aus verschiedenen Episoden von analysiert und in Form der beschriebenen Bindungsqualitäten (sicher, unsicher-vermeidend, Trennung und Wiedervereinigung unsicher-ambivalent, desorganisiert) klassifiziert werden. Es besteht allerdings keine spezifische Auswertungsklassifikation für Bindungsstörungen. Zur Diagnostik können jedoch die klinischen Auffälligkeiten im kindlichen Verhalten in der fremden Situation herangezogen werden. Die „fremde Situation“ sieht folgenden regulären Ablauf vor: Zur Mutter oder zum Vater und dem Kind gesellt sich eine fremde Person hinzu. Die Bindungsperson verlässt kurz den Raum, und das Kind bleibt mit der fremden Person zurück. Verhält sich das Kind in der Trennungssituation z. B. soziabel und freundlich gegenüber der fremden Person, sucht mit dieser sogar Körperkontakt, lässt sich von ihr sehr gut trösten und beruhigen, reagiert dagegen bei der Rückkehr der Bindungsperson dieser gegenüber sehr ängstlich bis erschrocken und läuft von dieser weg und zur fremden Person hin, ist dies ein sehr auffälliges Verhalten, das in keiner der Bindungskategorien sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambivalent beschrieben wird. Es zeigen sich somit in der „fremden Situation“ bereits im Kleinkindalter erhebliche Anzeichen, die omals ft noch als desorganisiertes Verhalten klassifiziert werden, aber bereits den Verdacht auf eine beginnende Bindungsstörung aufkommen lassen können und weitere Diagnostik erfordern. Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 537 CME Diese Methode der „fremden Situation“ erfordert allerdings eine spezifische Ausbildung für die Durchführung und Analyse des Bindungsverhaltens. Die Untersuchung kann nicht im Alltag einer kinderärztlichen Praxis durchgeführt werden. Dennoch können Kinderärzte – in Kenntnis der klassischen kindlichen Verhaltensweisen aus der „fremden Situation“ – das unterschiedliche Verhalten von Kindern in ängstigenden Situationen einschätzen, besonders in Bezug auf ihre Reaktion gegenüber ihrer Bindungsperson. Wenn z.B. ein Kind im 2. Lebensjahr nach einer Impfung oder Blutentnahme auf dem Arm der Mutter untröstlich weint, schließlich weinend seine Arme nach der Sprechstundenhilfe ausstreckt und sich von dieser rasch beruhigen lässt, spricht dies z.B. nicht für eine sichere Bindung an die Mutter, sondern eher für eine desorganisierte Bindung oder sogar eine beginnende Bindungsstörung mit Hemmung. Kindergarten- bis Ende des Grundschulalters. Von Marvin und Britner [11]wurde eine mo- Mithilfe der modifizierten „fremden difizierte „fremde Situation“ für das Vorschulalter entwickelt. So kann in den entsprechenden Situation“ kann bindungsgestörtes Trennungssituationen auch bindungsgestörtes Verhalten beobachtet und den zuvor genannten Verhalten den ICD-10-Codes ICD-10-Codes zugeordnet werden. Eine Bindungsstörung mit Hemmung wird z. B. dann erkenn- zugeordnet werden bar, wenn das Kind bei der Rückkehr der Bindungsperson vor dieser flieht, deutliche Angst vor ihr zeigt oder sogar verbal äußert und bei der fremden Person, die noch im Raum ist, Schutz und Sicherheit sucht. Für diese Altersgruppe gibt es als Diagnoseinstrument verschiedene Puppenspiele,die den Kindern Geschichten mit bindungsrelevanten Hinweisreizen anbieten [12]. Die Kinder müssen dann im Puppenspiel die ihnen vorgespielten Anfänge von bindungsrelevanten Geschichten Auf Grundlage von Transkriptionen ergänzen und spielen, wie die Geschichte weitergeht und ein Ende findet. Auf der Grundlage von und Videoaufzeichnungen kann Transkriptionen und Videoaufzeichnung kann das Bindungsmuster des Kindes valide ausgewertet das Bindungsmuster des Kindes werden [12]. Unter dem Bindungsmuster oder dem „inneren Arbeitsmodell“ von Bindung valide ausgewertet werden versteht man, dass das Kind im Laufe der Jahre ein inneres Muster angelegt hat, wie es etwa in angstmachenden Situationen reagieren wird, die sein Bindungsbedürfnis aktivieren. Auch diese Methoden können nicht einfach schnell in der pädiatrischen Praxis eingesetzt werden, sondern erfordern Ausbildung und Training in der reliablen Auswertung. Dennoch Die Kenntnis potenzieller Verhal- ist die Kenntnis der Verhaltensweisen der Kinder während dieser diagnostischen Methoden tensweisen der Kinder während der hilfreich, weil ein Kinderarzt in der Praxis schneller erkennen könnte, wenn ein Kind – etwa im diagnostischen Methoden ist für Rahmen einer Untersuchung – deutliche Zeichen von Angst gegenüber seiner Bindungsperson den Kinderarzt hilfreich zeigt oder sich – in einer ängstigenden Situation – selbst verletzt, einen Wutanfall bekommt oder die Bindungsperson aggressiv angreift statt bei ihr Schutz und Sicherheit zu suchen. Diese Verhaltensweisen wiederum sind eher Zeichen von desorganisierter Bindung oder beginnender reaktiver Bindungsstörung vom Typus mit Hemmung des Bindungsverhaltens. Jugendalter. Ab einem Alter von etwa 7 Jahren kann das Kinder-Bindungsinterview (CAI [13]) und ab etwa 17 Jahren das Erwachsenen-Bindungs-Interview (AAI, [14]) zur Erfassung der mentalen Bindungsmuster („Bindungsrepräsentationen“) durchgeführt werden. Fragebogeninstrumente Für das Kindergartenalter wurde von Brisch [15] ein Fragebogen zu Bindungsauffälligkeiten entwickelt. In einer mit diesem Fragebogen durchgeführten Pilotstudie fanden sich positive Zusammenhänge zwischen erlebten Traumatisierungen der Kinder und hohen Werten für Ver- haltensstörungen [16]. Zur vollständigen Diagnostik ist die Zur vollständigen Diagnostik ist ebenso die Untersuchung der Bindungspersonen des Kindes, Untersuchung der Bindungsperso- also etwa von Mutter und Vater, erforderlich. Um die Bindungsmuster der Bindungspersonen nen des Kindes erforderlich zu untersuchen, gibt es vielfältige Fragebogeninstrumente. Einige kombinieren zur Einschätzung von Bindung auch Interviews und Fragebögen [17]. Behandlung Nach eingehenden körperlichen Untersuchungen und dem Ausschluss körperlicher Ursachen – sowie ggf. bei Vorhandensein deren Behandlung – steht die Psychotherapie des Kindes, seiner 538 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME Eltern und der gesamten Familie im Vordergrund. Dies gilt für alle im Folgenden aufgeführten Altersgruppen. Säuglinge und Kleinkinder Zeigen Säuglinge bzw. Kleinkinder bereits Zeichen einer beginnenden Bindungsstörung, hat die feinfühlige Interaktionsbehandlung des Säuglings unter Einbeziehung der Bezugspersonen höchste Priorität. Daher ist eine frühzeitige Intervention, evtl. ein Milieuwechsel durch Heraus- nahme des Kindes aus der Familie und seine Zuführung zu Bindungspersonen, die im Kontakt Die Zuführung des Säuglings emotional feinfühlig und bindungsorientiert handeln können, die wichtigste Überlegung. Allent- zu bindungsorientiert handeln- halben sind eine Aufnahme der Mutter (des Vaters) mit dem Baby in einem Mutter-(Vater-)Kind- den Bindungspersonen ist der Heim oder in einer Eltern-Kind-Station und eine Psychotherapie der Bindungspersonen sehr wichtigste Schritt hilfreich. Kindergartenkinder Manchmal zeigt sich die Entwicklung einer Bindungsstörung im Kindergartenalter. Hier wird sie Indifferentes Bindungsverhalten z.B. durch indifferentes Bindungsverhalten des Kindes gegenüber allen Betreuungspersonen im des Kindes gegenüber allen Kindergarten erkennbar. In diesem Fall sind dringend eine diagnostische Abklärung und eine Betreuungspersonen kann im intensive psychotherapeutische Behandlung des Kindes, etwa als Spieltherapie, indiziert. Kindergarten erkennbar werden Grundschulalter Es istzu erwarten, dass die frühenBindungsstörungenim Grundschulalter–nebenderAuffälligkeit im Bindungsverhalten – sich mit vielfältigen komorbiden Symptomen zeigen können, so etwa als ADHS, Sprachentwicklungsverzögerung oder Störung des Sozialverhaltens. Auch hier ist die individuelle kinderpsychotherapeutische Behandlung des Kindes für das Erle- Die intensive pädagogische ben neuer, möglichst sicherer Bindungsbeziehungen in der Spieltherapie von größter Bedeutung. Arbeit in Gesprächen mit den Die intensive pädagogische Arbeit in den Gesprächen mit den Bindungspersonen des Kindes Bindungspersonen des Kindes ist ist dringend erforderlich. Eine Herausnahme des Kindes aus seiner Familie und seine weitere dringend erforderlich Betreuung durch Pflegeeltern müssen ebenso bedacht werden. Schwerste Bindungsstörungen mit massiven Problemen im Gruppenverhalten bei Grundschul- kindern und Kindern in der Pubertät stellen oftmals eine Indikation für stationäres Behandlungs- setting dar. Sie zeigen sich etwa in sozialen Interaktionsstörungen, aggressiven und dissoziativen Entwicklungen, Schulversagen und Schulverweigerung. Medikamentöse Behandlungen mit Psychopharmaka können zwar kurzfristig affektive Aus- Psychopharmaka können lediglich brüche des Kindes eindämmen, führen aber letztendlich nicht zu einer Heilung der frühen kurzfristig affektive Ausbrüche des Bindungsstörung. Hierzu braucht es intensivere psychotherapeutische stationäre Behandlungs- Kindes eindämmen methoden, wie sie im Konzept der MOSES-Intensivtherapie [18, 19] entwickelt und erfolgreich angewandt werden. Die stationären Behandlungen im Rahmen des MOSES-Therapiemodells erfolgen vollkommen ohne Gabe von Psychopharmaka. Die Kinder, die aktuell in der laufenden MOSES-Studie unter- sucht werden, zeigen nach der Behandlung klinisch deutliche Entwicklungsfortschritte. Neben Kinder nach stationärer Intensiv- Veränderungen auf der emotionalen und der Verhaltensebene wurden in den bisher analysierten therapie zeigen klinisch deutliche Einzelfällen auch Zunahmen in der Konnektivität traumaspezifischer Hirnareale (z. B. Amyg- Entwicklungsfortschritte dala, Hippocampus, präfrontaler Kortex) im „functional magnetic resonance imaging“ (fMRI) und Änderungen auf hormoneller Ebene (Cortisol, Oxytocin, Vasopressin in Reaktion auf einen Stressstimulus) gesehen. Jugendalter Ein ähnlich intensives Konzept wäre auch für die Behandlung von Jugendlichen mit Bindungs- störungen erforderlich. Einige Jugendhilfeeinrichtungen haben jetzt begonnen, das MOSES- Intensivtherapiekonzept in Modifikation einzuführen, in der Hoffnung, dass in einer Kombina- tion von therapeutischer und pädagogischer Arbeit Hilfestellungen für die Entwicklung dieser schwer kranken Jugendlichen gegeben werden können. Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 539 CME Fazit für die Praxis 4 Bindungsstörungen sind Ausdruck schwerer früher emotionaler Entwicklungsstörungen. 4 Sie können im Kontext von traumatischen Erfahrungen mit Bindungspersonen auftreten. Frühe Diagnostik und frühe Intervention steigern die Chance auf eine positive Entwicklung. 4 Eine intensive Psychotherapie des Kindes und die immer indizierte begleitende Arbeit mit den Bindungspersonen sind dringend notwendig. 4 Kinderärzte könnten sehr früh beginnende Bindungsstörungen zumindest erkennen und eine Verdachtsdiagnose stellen. Danach ist die weitere Diagnostik in enger Zusammenarbeit mit Kinder- und Jugendlichenpsychiatern sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Pädagogen erforderlich. 4 Eine gemeinsame Planung aller an der Behandlung des Kindes Beteiligten, zusammen mit den Bindungspersonen und dem Jugendamt, ist notwendig, um das weitere Vorgehen in Helferrunden zu besprechen und aufeinander abzustimmen. Korrespondenzadresse Prof. PD Dr. K. H. Brisch Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie, Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU München Pettenkoferstr 8a, 80336 München, Deutschland Karl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K.H. Brisch, C. Hilmer, L. Oberschneider und L. Ebeling geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons. org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Literatur 1. VerhageML,SchuengelC,Madigan 5. QuehenbergerJ,HempelA,Ebeling gegenüber den Mitteilungen des S,FearonR,OostermanM,Cassibba L, Hilmer C, Bongardt S, Budke A, Babys (1974). 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Schattauer, Stuttgart, New S139–144 chen York,S94–117 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 541 CME.SpringerMedizin.de CME-Fragebogen Teilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de - Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs. - Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt. - Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreeff nd. - Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden. ? Welches Eltern-Kind-Interaktionsmus- ? Welchen klinischen Stellenwert hat die ? Welche zeitlichen und situativen Kri- ter ist für die Entwicklung eines un- Diagnose einer Bindungsstörung? terien des Verhaltens sollten zur Dia- sicher-vermeidenden kindlichen Bin- ◯ Bindungsstörungen entsprechen funk- gnose einer Bindungsstörung erfüllt dungsmusters besonders typisch? tionalen Anpassungsleistungen an elter- sein? ◯ Projektion elterlicher Bedürfnisse und liches Verhalten. ◯ Das Verhalten sollte über zumindest Nöte auf das Kind ◯ Im Gegensatz zu desorganisierten Bin- 6 Monate in verschiedenen Situationen Autistische Verhaltensweisen des Kin- dungsmustern stellen Bindungsstörun- und mit unterschiedlichen Bezugsperso- des, die klares Desinteresse an Bindung gen per se eine Psychopathologie dar. nen auftreten. zu den Eltern zum Ausdruck bringen Bindungsstörungen können erst ab ei- Das Verhalten sollte auf frühkindliche ◯ ◯ ◯ Zurückweisen und/oder Ignorieren der nem Alter von 8 Jahren als Psychopa- Traumatisierung zurückzuführen sein. vom Kind gezeigten Bindungssignale thologie diagnostiziert werden, daher ◯ Das beobachtbare Verhalten tritt situati- in Situationen, die das Bindungssystem sollte bei jüngeren Kindern lediglich onsunabhängig ausschließlich in Bezug des Kindes aktivieren eine Verdachtsdiagnose ausgesprochen auf die Hauptbezugsperson und nicht ◯ Ängstliche Tendenzen der Eltern, dem werden. bei anderen Personen auf. Kind keinen Freiraum in Spiel und Explo- ◯ Bindungsstörungen können in der ICD- ◯ Das Verhalten sollte auf den familiären ration geben zu können 10 nur anhand von Begleit- und Folgeer- Rahmen beschränkt und in klar struktu- ◯ Feinfühlige Interaktion zwischen Bin- krankungen diagnostiziert werden, die rierten Umgebungen – wie der Schule – dungsperson und Kind, insbesondere in nicht bindungsspezifisch sind. nicht zu beobachten sein. angstmachenden Situationen ◯ Bindungsstörungen sind entwicklungs- ◯ Hauptbezugspersonen sollten deutlich psychologisch als ein ungünstiger Ent- weniger stark von aggressiven oder ab- ? Welche Unterteilung der Bindungs- wicklungsweg zu betrachten, der durch weisenden Verhaltensweisen des Kindes muster kann vorgenommen werden? geringere Resilienz sekundär zur Ent- betroffen sein, im Vergleich zu anderen ◯ Die Einteilung erfolgt bei Kindern bis wicklung von Psychopathologien führen Personen. zum Alter von 3 Jahren anhand der Be- kann. urteilung elterlicher Feinfühligkeit in ? Welcher Bereich sollte bei der Therapie Interaktionen mit dem Kind. ? Welcher anamnestische oder diffe- einer schwer gestörten Bindungsent- ◯ Einteilung in organisierte (sicher, unsi- renzialdiagnostische Faktor spielt in wicklung im Fokus stehen? cher) sowie desorganisiertes Bindungs- der Beurteilung einer fraglichen Bin- Aufgrund der Beeinträchtigung von muster. dungsstörung die geringste Rolle? psychischen, sozialen und körperlichen Einteilung in organisierte (sichere) und Autismus-Spektrum-Störung Bereichen sollte eine interdisziplinäre ◯ ◯ desorganisierte Bindungsmuster (diese ◯ „Fremdeln“ Therapie erfolgen. umfassen unsichere Muster und Bin- ◯ Psychische und/oder körperliche Trau- ◯ Die Therapie sollte hauptsächlich medi- dungsstörungen). matisierungen kamentös erfolgen, um negative Einflüs- ◯ Gemäß ICD-10 und DSM-5 erfolgt die ◯ Ein Beobachtungszeitraum von zumin- se des sozialen Umfelds zu minimieren. Einteilung in einen reaktiven Typus und dest 6 Monaten mit verschiedenen Bin- ◯ DieBehandlung sollte–wann immer einen Typus mit Enthemmung. dungspersonen möglich – ambulant erfolgen, um die ◯ NebenBindungsstörungenwerdenauch ◯ Das Bildungsniveau der Eltern Kinder in ihrem gewohnten Umfeld be- organisierte und desorganisierte Bin- lassen zu können. dungsmuster anhand ICD-10-Kriterien diagnostiziert und weiter unterteilt. 542 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME-Fragebogen Der Therapieplan sollte die aktuellen Kindliche Traumatisierungen müssen Sie sollten Marcel gemeinsam mit seinen ◯ ◯ ◯ Bindungspersonen nur dann aktiv ein- vor der Diagnose einer Bindungsstörung beiden Eltern in Ihre Praxis bestellen, um beziehen, falls diese von sich aus eige- ausgeschlossen werden, da in solchen über die Interaktionen dieser Triade im nen Therapiebedarf mitteilen. Fällen eine PTSD diagnostiziert werden Gespräch aufschlussreiche Informatio- ◯ Das Therapiemanual „Emotional-Availa- sollte. nen über in der Familie vorherrschenden bility-Scales (EAS)“ von Biringen et al. ◯ Traumata in der frühen Kindheit – ins- Bindungsstile und Interaktionsmuster enthält die meisten notwendigen Schrit- besondere solche, die von Bindungsper- sowie evtl. sogar Interventionsmöglich- te und gilt als Goldstandard für die The- sonen ausgehen – werden als ein ent- keiten zu erhalten. rapie solcher Störungen. scheidender Faktor für die Entstehung ◯ Neben weiteren fremdanamnestischen von Bindungsstörungen betrachtet. Auskünften und Fragen an Marcel zur ? Welcher therapeutische Ansatz ist bei ◯ Solche Traumata sind nur dann von Be- Beziehung zu seinen Eltern könnten Sie Säuglingen und Kleinkindern mit Zei- deutung für die Bindungsentwicklung, insbesondere die anstehende Impfung chen einer beginnenden Bindungsstö- wenn sie nicht von Bindungspersonen als stressauslösende Situation nutzen rung nach Möglichkeit zu präferieren? ausgehen, die Bindungsperson jedoch und seine Interaktionen dabei gegen- ◯ Die Herausnahme des Kindes aus der Fa- ebenso vom Trauma betroffen ist (bei- über seinen Eltern sowie gegenüber milie ist meist die erfolgversprechendste spielsweise Naturkatastrophen). Ihnen und Ihrer Sprechstundenhilfe be- Maßnahme. obachten. ◯ In diesem Alter ist die frühzeitige paralle- ? Die Eltern des 7-jährigen Marcel be- le Behandlung von Kind und Bindungs- richten, dass ihr Sohn einen großen Teil ? Die knapp 4-jährige Marie wird erst- personen mit Fokus auf Interaktionen des vergangenen Schuljahrs versäumt malig in Ihrer Kinderarztpraxis von und Therapie der Bindungsperson – z.B. habe. Dafür seien z.T. wiederkehren- ihrer Mutter zur U8 vorgestellt. Trotz in einem Mutter-/Vater-Kind-Heim – zu de Magen-Darm-Beschwerden, z.T. Frühgeburt hat sich Marie bis auf eine bevorzugen. jedoch auch Schulverweigerung oh- Fütterstörung gut entwickelt. Im Ge- Die psychotherapeutische Behandlung ne besonderen Grund verantwortlich. spräch mit der besorgten Mutter be- mit Stabilisierung der Bindungsperson/- Marcels Eltern sind sich uneinig darü- richtet diese aufgelöst: „Marie will im- en steht im Vordergrund, wodurch eine ber, ob sie ihm gegenüber zu streng mer noch nichts essen, und ich muss sie Besserung der Interaktionsmuster zu oder zu nachgiebig sind. Aufgrund an- richtig dazu zwingen, damit sie über- erwarten ist. amnestisch bekannter Aufenthalte in haupt irgendwas isst!“ Während des ◯ Nach Überweisung in eine pädiatrische mehreren Mutter-Kind-Einrichtungen Gesprächs bemerken Sie, dass Marie Klinik sollte neben somatischen Untersu- vermuten Sie, dass Marcels Bindungs- sich vom Schoss der Mutter losreißt, im chungen die Zusammenarbeit mit den entwicklung schwierig verlaufen sein Zimmer umherläuft, dabei immer wie- Eltern begonnen und ggf. das Kinder- könnte. Was können Sie am ehesten der zur Mutter zurückzulaufen scheint, schutzteam hinzugezogen werden. tun, um mehr über Marcels Bindungs- jedoch wie eingefroren stehen bleibt ◯ Für dieses frühe Alter sind geeignete stil zu erfahren? und dann wieder umkehrt. Sie sind Therapieplätze sehr rar, weshalb die ◯ Sie sollten mehr über die Aufenthalte irritiert, dass die Mutter es nicht zu Familie abwartend ambulant betreut in den Mutter-Kind-Einrichtungen und bemerken scheint. Als die Sprechstun- und die psychologische Entwicklung des dort erhobene Befunde in Erfahrung denhilfe das Zimmer unangekündigt Kindes weiterbeobachtet werden sollte. bringen, um Marcels Bindungsentwick- betritt, erschrickt Marie, wirft sich zu lung zu beurteilen. Boden und schlägt wiederholt mit dem ? Welche Rolle spielen kindliche Trauma- ◯ Da es sich offensichtlich um eine Kopf auf den Fußboden. Wie beurtei- tisierungen bei der Entwicklung von Schulphobie handelt, sollten Sie ihn zur len Sie Maries Verhalten? Bindungsstörungen? Mitbeurteilung zu einem Kinder- und ◯ Maries Verhalten spricht für ein desor- ◯ Traumata in der frühen Kindheit führen Jugendlichenpsychiater überweisen. ganisiertes Bindungsmuster, das als Bin- in den meisten Fällen zu Bindungsstö- ◯ Aufgrund der erforderlichen Ausbil- dungsstörung mit Enthemmung (ICD-10 rungen, was nur durch rasche professio- dung in der Bindungsdiagnostik und F94.2) diagnostiziert werden sollte. nelle Hilfe verhindert werden kann. entsprechenden Ausrüstung können Sie Maries Verhalten und die mangelnde Kindliche Traumatisierungen sind bei kein Bindungsverhalten beobachten, Reagibilität der Mutter sprechen für allen Bindungsmustern gleich häufig zu sondern lediglich fremdanamnestische eine reaktive Bindungsstörung (ICD-10 finden. Informationen einholen und Marcels El- F94.1). Eine weitere Abklärung ist bis zur tern über die Bedeutung von Bindung U9 nicht indiziert. und Bindungsentwicklung informieren. Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 543 CME-Fragebogen Maries Verhalten ist typisch für Kinder mit desorganisiertem Bindungsmuster. Der Ausschluss einer Bindungsstörung ist hier noch nicht möglich und sollte daher weiterverfolgt werden. ◯ Maries Verhalten deutet auf ein unsi- cher-vermeidendes Bindungsmuster hin, das typischerweise in einer trauma- tischen Erfahrung begründet liegt. ◯ Maries Verhalten scheint altersadäqua- tes Trotzverhalten zu sein. Die weitere diagnostische Abklärung der Futterstö- rung sollte priorisiert werden. CME-Punkte sammeln in 3 Schritten Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen unter DCME-Punkte sammeln CME.SpringerMedizin.de alle zertifizierten Fortbildungskurse Zu jedem Fortbildungskurs gehört ein Fragebogen mit 10 CME- IhrerZeitschrift zurVerfügung. Fragen. Mit 7 richtigen Antworten haben Sie bestanden und erhalten umgehend eine Teilnahmebescheinigung! So einfach sammeln Sie CME-Punkte: Teilnehmen und weitere Informationen unter: DRegistrieren CME.SpringerMedizin.de Um CME-Fortbildungen bearbeiten zu können, müssen Sie sich einmalig unter www.springermedizin.de/register registrieren. Unser Tipp: Noch mehr Fortbildung bieten die e.Med-Kombi- Bitte geben Sie bei der Registrierung die Lieferadresse Ihrer Abos. Hier stehen Ihnen die CME-Kurse der Fachzeitschriften abonnierten Zeitschrift an, damit die Angaben Ihres Online- von Springer Medizin in elektronischer Form zur Verfügung. Auf Accounts mit den Angaben Ihres Zeitschriften-Abonnements Wunsch erhalten sie mit den e.Med-Kombi-Abos außerdem übereinstimmen. Die CME-Beiträge werden anschließend eine gedruckte Fachzeitschrift Ihrer Wahl. automatisch freigeschaltet. Testen Sie e.Med kostenlos und unverbindlich! DBeitrag auswählen Sobald Sie sich mit Ihren Zugangsdaten angemeldet haben, Jetzt informieren unter können Sie auf CME.SpringerMedizin.de die gewünschten www.springermedizin.de⇒ „Abo-Shop“ CME-Kurse Ihrer Zeitschrift nutzen. Die Kurse können jederzeit oder telefonisch unter 0800-77 80 777 unterbrochen und später fortgesetzt werden. (Montag bis Freitag, 10 bis 17 Uhr) 544 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Monatsschrift Kinderheilkunde Springer Journals
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Springer Journals
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Subject
Medicine & Public Health; Pediatrics; General Practice / Family Medicine
ISSN
0026-9298
eISSN
1433-0474
D.O.I.
10.1007/s00112-018-0465-7
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Abstract

Attachment is a motivational force that is important in the survival needs of human beings. A dis- tinction is made between organized (securely and insecurely) and disorganized attachment quali- ties. In addition, psychiatric classification systems enable us to diagnose clinically different types of attachment disorders. These attachment disorders are associated with early childhood emotio- nal disorders that have far-reaching consequences for the complete personal development up to psychopathology in adults. The article examines the etiology, fundamentals of the diagnostics and effects of the disorder. Finally, treatment modalities are considered. Keywords Child behavior disorder · Reactive attachment disorder · Parent-child relations · Trauma · Psycho- therapy 534 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME umkehren, Einfrieren der Bewegung, motorische Stereotypien – beobachtet werden. Diese wirken auf einen außenstehenden Beobachter wie ein „verwirrtes“ Verhalten. Dieses Verhalten wird einerseits bei kindlichem Risiko (z.B. bei Frühgeborenen oder bei Kindern mit einzelnen trau- matischen Erfahrungen) sowie andererseits bei elterlichem Risiko (etwa bei ungelöstem Trauma oder ungelöstem Verlust der Eltern) beobachtet. Wenn es dagegen schon im Säuglings- und Kleinkindalter zu lang andauernden, häufigen Lang andauernde häufige Trauma- TraumatisierungendesKindesdurchseineBindungspersonengekommenist,entwickelnKinderim tisierungen des Kindes durch seine weiteren Verlauf häufig Bindungsstörungen. Die werden als frühe emotionale Psychopathologie Bindungspersonen führen häufig angesehen. zu Bindungsstörungen Ätiologie Die Entstehung von Bindungsstörungen wird ätiologisch auf Traumata – wie die frühen Erfah- rungen des Kindes von Misshandlung, Missbrauch, Gewalt und extremer Vernachlässigung durch Bindungspersonen – zurückgeführt. In klinischen Stichproben finden sich bei Bindungsstörungen tiefgreifende Veränderungen Bei Patienten mit Bindungsstö- und Deformierungen in der Bindungsentwicklung. Die umfassendsten Erkenntnisse über die rungen finden sich tiefgreifende Entwicklung und die Entstehung von Bindungsstörungen stammen aus den längsschnittlichen Deformierungen in der Bindungs- Untersuchungen über die emotionale Entwicklung von Säuglingen und Vorschulkindern. Dies entwicklung warenunterdenBedingungenschwererfrüherDeprivationinrumänischenHeimenaufgewachsen und wurden dann von englischen und kanadischen Familien adoptiert. Die Längsschnittstudien zeigen, dass diese Kinder teilweise auch viele Jahre später noch unter den Symptomen ausgeprägter reaktiverBindungsstörungenmitzusätzlichenStörungeninBezugaufdasAufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) sowie unter solchen Verhaltensweisen litten, die einer Autismus-Spektrum-Störung ähnelten [2]. Prävalenz Man kann davon ausgehen, dass Bindungsstörungen mit einer sehr niedrigen Prävalenz auf- treten. In der ersten epidemiologischen Studie von Pritchett et al. [3] fand sich eine allgemeine Prävalenz von 1,4 % für Bindungsstörungen in einem Sample von 1600 Kindern im Alter von 5 bis 8 Jahren. Diese waren sehr differenziert mithilfe verschiedener Instrumente einem Screening auf Bindungsstörungen unterzogen worden. Bei fast allen Kindern mit der Diagnose Bindungs- störung konnte im Rahmen der weiteren Diagnostik Vernachlässigung und Misshandlung in der Lebensgeschichte erhoben werden. In Untersuchungen und Stichproben zu Kindern, die unter Bei Aufwachsen unter extrem extrem vernachlässigenden Bedingungen in Heimen aufgewachsen sind, steigt die Prävalenz für vernachlässigenden Bedingungen Zeichen von Bindungsstörungen auf 40 % und mehr an [4]. Allerdings wurden in manchen steigt die Prävalenz für Bindungs- Untersuchungen der Begriff und die Diagnose Bindungsstörung unspezifisch und undifferenziert störungen auf ≥40% für viele Formen von emotionalen Schwierigkeiten angewendet. In kinderpsychiatrischen Kliniken, Ambulanzen, Waisenhäusern, Kinder- und Jugendhilfe- einrichtungen dürfte der Prozentsatz von Kindern mit schweren frühen emotionalen Vernachläs- sigungserfahrungen und auch Misshandlungen sowie daraus resultierenden Bindungsstörungen groß sein. In dem Patientenkollektiv der MOSES-Studie, das sich aus früh und schwer traumati- sierten Kindern zusammensetzt, trifft die klinische Diagnose „Bindungsstörung“ vor Beginn der Behandlung fast immer zu [5]. Diagnostik Diagnostische Manuale In der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits- probleme (ICD-10) wird eine „reaktive Bindungsstörung im Kindesalter (Typ I, F94.1)“ von Kinder mit reaktiver Bindungsstö- einer „Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (Typ II, F94.2)“ unterschieden. Die rung reagieren in ihrer Bindungsbe- Diagnose „reaktive Bindungsstörung im Kindesalter“ (Typ I F94.1) in der ICD-10 beschreibt reitschaft gegenüber Erwachsenen Kinder, die in ihrer Bindungsbereitschaft gegenüber Erwachsenen sehr gehemmt sowie mit Am- sehr gehemmt bivalenz und Furchtsamkeit auf Bindungspersonen reagieren, z.B. vor ihnen weglaufen, wenn Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 535 CME sie Angst haben. Beim Typ II (F 94.2 – Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung) zeigen Kinder ein konträres klinisches Bild mit enthemmter, distanzloser Kontaktfreudigkeit sogar gegenüber ihnen vollkommen fremden Personen. Dieses Verhalten erscheint in der DSM- 5-Klassifikation unter „symptoms of disinhibited social engagement disorder“ (DSED). Beide Typen der Bindungsstörung werden als direkte Folge extremer emotionaler und/oder körperli- cher Vernachlässigung und Misshandlung oder als Folge ständigen Wechsels der Bezugspersonen angesehen. Somit müssten beide Subtypen der Bindungsstörung im Prinzip als „reaktiv“ benannt werden. InsämtlichenDiagnosesystemengibteskeinübergeordnetesErklärungsmodell.Diesisterstaun- lich, denn schon in früheren Jahren wurden vor dem Hintergrund der Bindungstheorie Typologien von Bindungsstörungen beschrieben, die aber in die oben angeführten Klassifikationssysteme bis Die erweiterte Typologie von heute keinen umfassenden Eingang gefunden haben. Brisch [6] hat eine erweiterte Typologie von Bindungsstörungen von Brisch Bindungsstörungen beschrieben, um klinisch hoch auffälliges Bindungsverhalten differenzierter erfasst klinisch hoch auffälliges zu erfassen. Der Gewinn dieser differenzierteren zusätzlichen Einteilung besteht darin, dass der Bindungsverhalten differenziert Kliniker bei entsprechender Symptomatik an Bindungsprobleme und Traumatisierungen des Kindes denken kann. Hierzu zählen etwa Kinder, die gar keine Anzeichen von Bindungsverhalten zeigen (auch wenn sie maximal gestresst und in Panik sind), Kinder mit Unfallrisikoverhalten, übersteigertem Bindungsverhalten, aggressivem Bindungsverhalten, Bindungsverhalten mit Rol- lenumkehr, Bindungsstörung mit Suchtverhalten und Kinder mit psychosomatischen Reaktionen auf eine extreme Bindungstraumatisierung. Bei Kindern mit einer Bindungsstörung werden ganz erhebliche Veränderungen im Verhalten gegenüber den verschiedensten Bezugspersonen beobachtet. Diese Verhaltensweisen treten nicht nur situativ auf, sondern sind als stabiles Verhaltensmuster über einen längeren Zeitraum hinweg in verschiedenen Situationen als pathologische Verhaltensweisen zu beobachten. Eine Bindungsstörung kann bei Eine Bindungsstörung sollte nicht vor dem 8. Lebensmonat diagnostisch überlegt werden. Kin- Patienten ab dem 8. Lebensmonat der in diesem Alter zeigen normalerweise das „Fremdeln“, und ihr Bindungsverhalten kann noch diagnostisch überlegt werden, ver- nicht valide untersucht werden. Es wird vorgeschlagen, dass psychopathologische Auffälligkeiten geben werden sollte die Diagnose mindestens über einen Zeitraum von 6 und mehr Monaten mit verschiedenen Bindungsperso- aber erst ab dem 12. Lebensmonat nen bestehen und die pathologischen Bindungsverhaltensweisen schon vor dem 5. Lebensjahr aurft eten müssen [ 6]. Grundsätzlich ist die enge Zusammenarbeit in der Diagnostik zwischen Pädiatern, Kinder- und Jugendpsychiatern, Pädagogen sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten dringend erforderlich. Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten Mithilfe von Screeninginstrumen- In einer Studie von Pritchett et al. [3] erhielten 85 % der Kinder mit Bindungsstörungen mithilfe von ten erhielten 85% der Kinder mit Screeninginstrumenten mindestens eine weitere Diagnose, so z.B. ADHS (52 %), oppositionelles Bindungsstörungen mindestens Trotzverhalten (29 %), Störung des Sozialverhaltens (29 %), „posttraumatic stress disorder“ (PTSD, eine weitere Diagnose 19%), Autismus-Spektrum-Störung (14%), spezifische Phobien (14,3%) und Tic-Störung (5%). Symptome der Autismus-Spektrum-Störungen könnten mit dem Muster der reaktiven Bin- Symptome der Autismus-Spek- dungsstörungen mit Hemmung des Bindungsverhaltens verwechselt werden. Anamnestische trum-Störungen können denen Angaben über den Beginn der Verhaltensstörung und ihr Auftreten – nur in bindungsrelevanten der reaktiven Bindungsstörung mit Situationen wie bei Bindungsstörungen oder eher generalisiertes Auftreten wie bei autistischen Hemmung des Bindungsverhaltens Störungen – sind zur Differenzierung erforderlich. Sie können in einer Kombination aus klini- ähneln schem Interview mit den Eltern sowie aus zusätzlich angewandten Fragebogen erhoben werden. Bei einigen Kindern ist die Unterscheidung allerdings schwierig und benötigt klinisch erfahrene Untersucher und eine Verlaufsbeobachtung, die manchmal über mehrere Monate erfolgen muss. Diagnostische Methoden Kinderärzte könnten erste Hin- Es existieren verschiedene diagnostische Möglichkeiten, um Bindungsverhalten und Bindungs- weise auf eine Bindungsstörung muster zu ermitteln [6]. Kinderärzte könnten erste Anzeichen und Hinweise auf eine Bindungsstö- entdecken rung entdecken. Die spezifische Diagnostik, evtl. unter Zuhilfenahme entsprechender Methoden 536 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME der Bindungsdiagnostik, sollte durch Fachleute, wie z. B. Kinder- und Jugendpsychiater und Kinderpsychotherapeuten oder in sozialpädiatrischen Zentren erfolgen. Der diagnostische Prozess umfasst immer: 4 ausführliche Anamnese über Art, Dauer, Beginn, Ausprägung, Variation und Kontextbedin- gung des Verhaltens des Kindes, 4 Verhaltensbeobachtung mit verschiedenen Bindungspersonen in der Exploration, z. B. im gemeinsamen Spiel und in bindungsspezifischen Kontexten, etwa in einer Trennungssituation, und, wenn möglich, 4 diagnostische Abklärung kindlicher Traumatisierungen. Zu allen Punkten sind fremdanamnestische Angaben, sowohl von den Bindungspersonen selbst als u.U. von den Betreuungspersonen des Kindes in Kindergarten, Schule, Hort und evtl. von Jugendhilfemitarbeitern, einzuholen. Weiterhin ist eine körperliche Untersuchung durch den In der körperlichen Untersuchung Kinderarzt erforderlich, um als Ursache des Verhaltens physische Erkrankungen, etwa eine neu- durch den Kinderarzt sind physi- rologische Behinderung oder eine Stoffwechselstörung sowie eine schwere geistige Behinderung sche Erkrankungen als Ursache des auszuschließen. All diese können zu Entwicklungsverzögerungen oder auch Verhaltensauffällig- Verhaltens auszuschließen keiten führen, wie sie ebenfalls bei bindungsgestörten Kindern zu beobachten sind. Die Diagnose Bindungsstörung kann bereits bei 12 Monate alten Kindern gestellt werden; weitere Beobachtungen und Untersuchungen des Kindes im zweiten Lebensjahr sind aber noch Untersuchungen des Kindes im zur Sicherung der Diagnose erforderlich. Das bindungsgestörte Verhalten zeigt sich bereits mit 2. Lebensjahr sind zur Diagnose- 12 Monaten in ängstigenden Alltagssituationen. sicherung erforderlich Vorläufer von Bindungsstörungen Sehr auffällige Störungen der elterlichen Feinfühligkeit in den frühen Interaktionen mit ihrem Säugling können Vorläufer von Bindungsstörungen sein, wie Längsschnittstudien zeigen [7]. StörungeninderEltern-Kind-InteraktionkönnenambestenmithilfevonVideoaufzeichnungen Störungeninder Eltern-Kind- diagnostiziert werden. Die Diagnostik der elterlichen Feinfühligkeit mit der Skala von Ainsworth Interaktion können mithilfe von Vi- [8] ist eine qualitative Einschätzung, die bei Bedarf durch mikroanalytische Methoden ergänzt deoaufzeichnungen diagnostiziert werden kann. Ebenso können die Einschätzungen mithilfe der Emotional Availabilty Scale (EAS) werden von Biringen et al. [9] ausgewertet werden. Bereits in der Schwangerschaft können Eltern durch primäre Präventionsprogramme,wie „Sichere Ausbildung für Eltern“ (SAFE), geschult werden [10]. Altersspezifische diagnostische Untersuchungen Säugling- und Kleinkindalter. Die Qualität der Bindungsentwicklung wird mithilfe der von Ainsworth et al. [8] entwickelten „strange situation procedure“ („fremde Situation“) analysiert. Diese kann etwa ab dem 12. Lebensmonat durchgeführt werden und ist bis zum 19. Lebensmonat valide. Sie besteht aus verschiedenen Episoden von Trennung und Wiedervereinigung. Das Die „fremde Situation“ besteht Verhalten des Kindes kann in den jeweiligen Reaktionsweisen gegenüber den Bindungspersonen aus verschiedenen Episoden von analysiert und in Form der beschriebenen Bindungsqualitäten (sicher, unsicher-vermeidend, Trennung und Wiedervereinigung unsicher-ambivalent, desorganisiert) klassifiziert werden. Es besteht allerdings keine spezifische Auswertungsklassifikation für Bindungsstörungen. Zur Diagnostik können jedoch die klinischen Auffälligkeiten im kindlichen Verhalten in der fremden Situation herangezogen werden. Die „fremde Situation“ sieht folgenden regulären Ablauf vor: Zur Mutter oder zum Vater und dem Kind gesellt sich eine fremde Person hinzu. Die Bindungsperson verlässt kurz den Raum, und das Kind bleibt mit der fremden Person zurück. Verhält sich das Kind in der Trennungssituation z. B. soziabel und freundlich gegenüber der fremden Person, sucht mit dieser sogar Körperkontakt, lässt sich von ihr sehr gut trösten und beruhigen, reagiert dagegen bei der Rückkehr der Bindungsperson dieser gegenüber sehr ängstlich bis erschrocken und läuft von dieser weg und zur fremden Person hin, ist dies ein sehr auffälliges Verhalten, das in keiner der Bindungskategorien sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambivalent beschrieben wird. Es zeigen sich somit in der „fremden Situation“ bereits im Kleinkindalter erhebliche Anzeichen, die omals ft noch als desorganisiertes Verhalten klassifiziert werden, aber bereits den Verdacht auf eine beginnende Bindungsstörung aufkommen lassen können und weitere Diagnostik erfordern. Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 537 CME Diese Methode der „fremden Situation“ erfordert allerdings eine spezifische Ausbildung für die Durchführung und Analyse des Bindungsverhaltens. Die Untersuchung kann nicht im Alltag einer kinderärztlichen Praxis durchgeführt werden. Dennoch können Kinderärzte – in Kenntnis der klassischen kindlichen Verhaltensweisen aus der „fremden Situation“ – das unterschiedliche Verhalten von Kindern in ängstigenden Situationen einschätzen, besonders in Bezug auf ihre Reaktion gegenüber ihrer Bindungsperson. Wenn z.B. ein Kind im 2. Lebensjahr nach einer Impfung oder Blutentnahme auf dem Arm der Mutter untröstlich weint, schließlich weinend seine Arme nach der Sprechstundenhilfe ausstreckt und sich von dieser rasch beruhigen lässt, spricht dies z.B. nicht für eine sichere Bindung an die Mutter, sondern eher für eine desorganisierte Bindung oder sogar eine beginnende Bindungsstörung mit Hemmung. Kindergarten- bis Ende des Grundschulalters. Von Marvin und Britner [11]wurde eine mo- Mithilfe der modifizierten „fremden difizierte „fremde Situation“ für das Vorschulalter entwickelt. So kann in den entsprechenden Situation“ kann bindungsgestörtes Trennungssituationen auch bindungsgestörtes Verhalten beobachtet und den zuvor genannten Verhalten den ICD-10-Codes ICD-10-Codes zugeordnet werden. Eine Bindungsstörung mit Hemmung wird z. B. dann erkenn- zugeordnet werden bar, wenn das Kind bei der Rückkehr der Bindungsperson vor dieser flieht, deutliche Angst vor ihr zeigt oder sogar verbal äußert und bei der fremden Person, die noch im Raum ist, Schutz und Sicherheit sucht. Für diese Altersgruppe gibt es als Diagnoseinstrument verschiedene Puppenspiele,die den Kindern Geschichten mit bindungsrelevanten Hinweisreizen anbieten [12]. Die Kinder müssen dann im Puppenspiel die ihnen vorgespielten Anfänge von bindungsrelevanten Geschichten Auf Grundlage von Transkriptionen ergänzen und spielen, wie die Geschichte weitergeht und ein Ende findet. Auf der Grundlage von und Videoaufzeichnungen kann Transkriptionen und Videoaufzeichnung kann das Bindungsmuster des Kindes valide ausgewertet das Bindungsmuster des Kindes werden [12]. Unter dem Bindungsmuster oder dem „inneren Arbeitsmodell“ von Bindung valide ausgewertet werden versteht man, dass das Kind im Laufe der Jahre ein inneres Muster angelegt hat, wie es etwa in angstmachenden Situationen reagieren wird, die sein Bindungsbedürfnis aktivieren. Auch diese Methoden können nicht einfach schnell in der pädiatrischen Praxis eingesetzt werden, sondern erfordern Ausbildung und Training in der reliablen Auswertung. Dennoch Die Kenntnis potenzieller Verhal- ist die Kenntnis der Verhaltensweisen der Kinder während dieser diagnostischen Methoden tensweisen der Kinder während der hilfreich, weil ein Kinderarzt in der Praxis schneller erkennen könnte, wenn ein Kind – etwa im diagnostischen Methoden ist für Rahmen einer Untersuchung – deutliche Zeichen von Angst gegenüber seiner Bindungsperson den Kinderarzt hilfreich zeigt oder sich – in einer ängstigenden Situation – selbst verletzt, einen Wutanfall bekommt oder die Bindungsperson aggressiv angreift statt bei ihr Schutz und Sicherheit zu suchen. Diese Verhaltensweisen wiederum sind eher Zeichen von desorganisierter Bindung oder beginnender reaktiver Bindungsstörung vom Typus mit Hemmung des Bindungsverhaltens. Jugendalter. Ab einem Alter von etwa 7 Jahren kann das Kinder-Bindungsinterview (CAI [13]) und ab etwa 17 Jahren das Erwachsenen-Bindungs-Interview (AAI, [14]) zur Erfassung der mentalen Bindungsmuster („Bindungsrepräsentationen“) durchgeführt werden. Fragebogeninstrumente Für das Kindergartenalter wurde von Brisch [15] ein Fragebogen zu Bindungsauffälligkeiten entwickelt. In einer mit diesem Fragebogen durchgeführten Pilotstudie fanden sich positive Zusammenhänge zwischen erlebten Traumatisierungen der Kinder und hohen Werten für Ver- haltensstörungen [16]. Zur vollständigen Diagnostik ist die Zur vollständigen Diagnostik ist ebenso die Untersuchung der Bindungspersonen des Kindes, Untersuchung der Bindungsperso- also etwa von Mutter und Vater, erforderlich. Um die Bindungsmuster der Bindungspersonen nen des Kindes erforderlich zu untersuchen, gibt es vielfältige Fragebogeninstrumente. Einige kombinieren zur Einschätzung von Bindung auch Interviews und Fragebögen [17]. Behandlung Nach eingehenden körperlichen Untersuchungen und dem Ausschluss körperlicher Ursachen – sowie ggf. bei Vorhandensein deren Behandlung – steht die Psychotherapie des Kindes, seiner 538 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME Eltern und der gesamten Familie im Vordergrund. Dies gilt für alle im Folgenden aufgeführten Altersgruppen. Säuglinge und Kleinkinder Zeigen Säuglinge bzw. Kleinkinder bereits Zeichen einer beginnenden Bindungsstörung, hat die feinfühlige Interaktionsbehandlung des Säuglings unter Einbeziehung der Bezugspersonen höchste Priorität. Daher ist eine frühzeitige Intervention, evtl. ein Milieuwechsel durch Heraus- nahme des Kindes aus der Familie und seine Zuführung zu Bindungspersonen, die im Kontakt Die Zuführung des Säuglings emotional feinfühlig und bindungsorientiert handeln können, die wichtigste Überlegung. Allent- zu bindungsorientiert handeln- halben sind eine Aufnahme der Mutter (des Vaters) mit dem Baby in einem Mutter-(Vater-)Kind- den Bindungspersonen ist der Heim oder in einer Eltern-Kind-Station und eine Psychotherapie der Bindungspersonen sehr wichtigste Schritt hilfreich. Kindergartenkinder Manchmal zeigt sich die Entwicklung einer Bindungsstörung im Kindergartenalter. Hier wird sie Indifferentes Bindungsverhalten z.B. durch indifferentes Bindungsverhalten des Kindes gegenüber allen Betreuungspersonen im des Kindes gegenüber allen Kindergarten erkennbar. In diesem Fall sind dringend eine diagnostische Abklärung und eine Betreuungspersonen kann im intensive psychotherapeutische Behandlung des Kindes, etwa als Spieltherapie, indiziert. Kindergarten erkennbar werden Grundschulalter Es istzu erwarten, dass die frühenBindungsstörungenim Grundschulalter–nebenderAuffälligkeit im Bindungsverhalten – sich mit vielfältigen komorbiden Symptomen zeigen können, so etwa als ADHS, Sprachentwicklungsverzögerung oder Störung des Sozialverhaltens. Auch hier ist die individuelle kinderpsychotherapeutische Behandlung des Kindes für das Erle- Die intensive pädagogische ben neuer, möglichst sicherer Bindungsbeziehungen in der Spieltherapie von größter Bedeutung. Arbeit in Gesprächen mit den Die intensive pädagogische Arbeit in den Gesprächen mit den Bindungspersonen des Kindes Bindungspersonen des Kindes ist ist dringend erforderlich. Eine Herausnahme des Kindes aus seiner Familie und seine weitere dringend erforderlich Betreuung durch Pflegeeltern müssen ebenso bedacht werden. Schwerste Bindungsstörungen mit massiven Problemen im Gruppenverhalten bei Grundschul- kindern und Kindern in der Pubertät stellen oftmals eine Indikation für stationäres Behandlungs- setting dar. Sie zeigen sich etwa in sozialen Interaktionsstörungen, aggressiven und dissoziativen Entwicklungen, Schulversagen und Schulverweigerung. Medikamentöse Behandlungen mit Psychopharmaka können zwar kurzfristig affektive Aus- Psychopharmaka können lediglich brüche des Kindes eindämmen, führen aber letztendlich nicht zu einer Heilung der frühen kurzfristig affektive Ausbrüche des Bindungsstörung. Hierzu braucht es intensivere psychotherapeutische stationäre Behandlungs- Kindes eindämmen methoden, wie sie im Konzept der MOSES-Intensivtherapie [18, 19] entwickelt und erfolgreich angewandt werden. Die stationären Behandlungen im Rahmen des MOSES-Therapiemodells erfolgen vollkommen ohne Gabe von Psychopharmaka. Die Kinder, die aktuell in der laufenden MOSES-Studie unter- sucht werden, zeigen nach der Behandlung klinisch deutliche Entwicklungsfortschritte. Neben Kinder nach stationärer Intensiv- Veränderungen auf der emotionalen und der Verhaltensebene wurden in den bisher analysierten therapie zeigen klinisch deutliche Einzelfällen auch Zunahmen in der Konnektivität traumaspezifischer Hirnareale (z. B. Amyg- Entwicklungsfortschritte dala, Hippocampus, präfrontaler Kortex) im „functional magnetic resonance imaging“ (fMRI) und Änderungen auf hormoneller Ebene (Cortisol, Oxytocin, Vasopressin in Reaktion auf einen Stressstimulus) gesehen. Jugendalter Ein ähnlich intensives Konzept wäre auch für die Behandlung von Jugendlichen mit Bindungs- störungen erforderlich. Einige Jugendhilfeeinrichtungen haben jetzt begonnen, das MOSES- Intensivtherapiekonzept in Modifikation einzuführen, in der Hoffnung, dass in einer Kombina- tion von therapeutischer und pädagogischer Arbeit Hilfestellungen für die Entwicklung dieser schwer kranken Jugendlichen gegeben werden können. Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 539 CME Fazit für die Praxis 4 Bindungsstörungen sind Ausdruck schwerer früher emotionaler Entwicklungsstörungen. 4 Sie können im Kontext von traumatischen Erfahrungen mit Bindungspersonen auftreten. Frühe Diagnostik und frühe Intervention steigern die Chance auf eine positive Entwicklung. 4 Eine intensive Psychotherapie des Kindes und die immer indizierte begleitende Arbeit mit den Bindungspersonen sind dringend notwendig. 4 Kinderärzte könnten sehr früh beginnende Bindungsstörungen zumindest erkennen und eine Verdachtsdiagnose stellen. Danach ist die weitere Diagnostik in enger Zusammenarbeit mit Kinder- und Jugendlichenpsychiatern sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Pädagogen erforderlich. 4 Eine gemeinsame Planung aller an der Behandlung des Kindes Beteiligten, zusammen mit den Bindungspersonen und dem Jugendamt, ist notwendig, um das weitere Vorgehen in Helferrunden zu besprechen und aufeinander abzustimmen. Korrespondenzadresse Prof. PD Dr. K. H. Brisch Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie, Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU München Pettenkoferstr 8a, 80336 München, Deutschland Karl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K.H. Brisch, C. Hilmer, L. Oberschneider und L. Ebeling geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons. org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Literatur 1. VerhageML,SchuengelC,Madigan 5. QuehenbergerJ,HempelA,Ebeling gegenüber den Mitteilungen des S,FearonR,OostermanM,Cassibba L, Hilmer C, Bongardt S, Budke A, Babys (1974). 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Schattauer, Stuttgart, New S139–144 chen York,S94–117 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 541 CME.SpringerMedizin.de CME-Fragebogen Teilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de - Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs. - Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt. - Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreeff nd. - Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden. ? Welches Eltern-Kind-Interaktionsmus- ? Welchen klinischen Stellenwert hat die ? Welche zeitlichen und situativen Kri- ter ist für die Entwicklung eines un- Diagnose einer Bindungsstörung? terien des Verhaltens sollten zur Dia- sicher-vermeidenden kindlichen Bin- ◯ Bindungsstörungen entsprechen funk- gnose einer Bindungsstörung erfüllt dungsmusters besonders typisch? tionalen Anpassungsleistungen an elter- sein? ◯ Projektion elterlicher Bedürfnisse und liches Verhalten. ◯ Das Verhalten sollte über zumindest Nöte auf das Kind ◯ Im Gegensatz zu desorganisierten Bin- 6 Monate in verschiedenen Situationen Autistische Verhaltensweisen des Kin- dungsmustern stellen Bindungsstörun- und mit unterschiedlichen Bezugsperso- des, die klares Desinteresse an Bindung gen per se eine Psychopathologie dar. nen auftreten. zu den Eltern zum Ausdruck bringen Bindungsstörungen können erst ab ei- Das Verhalten sollte auf frühkindliche ◯ ◯ ◯ Zurückweisen und/oder Ignorieren der nem Alter von 8 Jahren als Psychopa- Traumatisierung zurückzuführen sein. vom Kind gezeigten Bindungssignale thologie diagnostiziert werden, daher ◯ Das beobachtbare Verhalten tritt situati- in Situationen, die das Bindungssystem sollte bei jüngeren Kindern lediglich onsunabhängig ausschließlich in Bezug des Kindes aktivieren eine Verdachtsdiagnose ausgesprochen auf die Hauptbezugsperson und nicht ◯ Ängstliche Tendenzen der Eltern, dem werden. bei anderen Personen auf. Kind keinen Freiraum in Spiel und Explo- ◯ Bindungsstörungen können in der ICD- ◯ Das Verhalten sollte auf den familiären ration geben zu können 10 nur anhand von Begleit- und Folgeer- Rahmen beschränkt und in klar struktu- ◯ Feinfühlige Interaktion zwischen Bin- krankungen diagnostiziert werden, die rierten Umgebungen – wie der Schule – dungsperson und Kind, insbesondere in nicht bindungsspezifisch sind. nicht zu beobachten sein. angstmachenden Situationen ◯ Bindungsstörungen sind entwicklungs- ◯ Hauptbezugspersonen sollten deutlich psychologisch als ein ungünstiger Ent- weniger stark von aggressiven oder ab- ? Welche Unterteilung der Bindungs- wicklungsweg zu betrachten, der durch weisenden Verhaltensweisen des Kindes muster kann vorgenommen werden? geringere Resilienz sekundär zur Ent- betroffen sein, im Vergleich zu anderen ◯ Die Einteilung erfolgt bei Kindern bis wicklung von Psychopathologien führen Personen. zum Alter von 3 Jahren anhand der Be- kann. urteilung elterlicher Feinfühligkeit in ? Welcher Bereich sollte bei der Therapie Interaktionen mit dem Kind. ? Welcher anamnestische oder diffe- einer schwer gestörten Bindungsent- ◯ Einteilung in organisierte (sicher, unsi- renzialdiagnostische Faktor spielt in wicklung im Fokus stehen? cher) sowie desorganisiertes Bindungs- der Beurteilung einer fraglichen Bin- Aufgrund der Beeinträchtigung von muster. dungsstörung die geringste Rolle? psychischen, sozialen und körperlichen Einteilung in organisierte (sichere) und Autismus-Spektrum-Störung Bereichen sollte eine interdisziplinäre ◯ ◯ desorganisierte Bindungsmuster (diese ◯ „Fremdeln“ Therapie erfolgen. umfassen unsichere Muster und Bin- ◯ Psychische und/oder körperliche Trau- ◯ Die Therapie sollte hauptsächlich medi- dungsstörungen). matisierungen kamentös erfolgen, um negative Einflüs- ◯ Gemäß ICD-10 und DSM-5 erfolgt die ◯ Ein Beobachtungszeitraum von zumin- se des sozialen Umfelds zu minimieren. Einteilung in einen reaktiven Typus und dest 6 Monaten mit verschiedenen Bin- ◯ DieBehandlung sollte–wann immer einen Typus mit Enthemmung. dungspersonen möglich – ambulant erfolgen, um die ◯ NebenBindungsstörungenwerdenauch ◯ Das Bildungsniveau der Eltern Kinder in ihrem gewohnten Umfeld be- organisierte und desorganisierte Bin- lassen zu können. dungsmuster anhand ICD-10-Kriterien diagnostiziert und weiter unterteilt. 542 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 CME-Fragebogen Der Therapieplan sollte die aktuellen Kindliche Traumatisierungen müssen Sie sollten Marcel gemeinsam mit seinen ◯ ◯ ◯ Bindungspersonen nur dann aktiv ein- vor der Diagnose einer Bindungsstörung beiden Eltern in Ihre Praxis bestellen, um beziehen, falls diese von sich aus eige- ausgeschlossen werden, da in solchen über die Interaktionen dieser Triade im nen Therapiebedarf mitteilen. Fällen eine PTSD diagnostiziert werden Gespräch aufschlussreiche Informatio- ◯ Das Therapiemanual „Emotional-Availa- sollte. nen über in der Familie vorherrschenden bility-Scales (EAS)“ von Biringen et al. ◯ Traumata in der frühen Kindheit – ins- Bindungsstile und Interaktionsmuster enthält die meisten notwendigen Schrit- besondere solche, die von Bindungsper- sowie evtl. sogar Interventionsmöglich- te und gilt als Goldstandard für die The- sonen ausgehen – werden als ein ent- keiten zu erhalten. rapie solcher Störungen. scheidender Faktor für die Entstehung ◯ Neben weiteren fremdanamnestischen von Bindungsstörungen betrachtet. Auskünften und Fragen an Marcel zur ? Welcher therapeutische Ansatz ist bei ◯ Solche Traumata sind nur dann von Be- Beziehung zu seinen Eltern könnten Sie Säuglingen und Kleinkindern mit Zei- deutung für die Bindungsentwicklung, insbesondere die anstehende Impfung chen einer beginnenden Bindungsstö- wenn sie nicht von Bindungspersonen als stressauslösende Situation nutzen rung nach Möglichkeit zu präferieren? ausgehen, die Bindungsperson jedoch und seine Interaktionen dabei gegen- ◯ Die Herausnahme des Kindes aus der Fa- ebenso vom Trauma betroffen ist (bei- über seinen Eltern sowie gegenüber milie ist meist die erfolgversprechendste spielsweise Naturkatastrophen). Ihnen und Ihrer Sprechstundenhilfe be- Maßnahme. obachten. ◯ In diesem Alter ist die frühzeitige paralle- ? Die Eltern des 7-jährigen Marcel be- le Behandlung von Kind und Bindungs- richten, dass ihr Sohn einen großen Teil ? Die knapp 4-jährige Marie wird erst- personen mit Fokus auf Interaktionen des vergangenen Schuljahrs versäumt malig in Ihrer Kinderarztpraxis von und Therapie der Bindungsperson – z.B. habe. Dafür seien z.T. wiederkehren- ihrer Mutter zur U8 vorgestellt. Trotz in einem Mutter-/Vater-Kind-Heim – zu de Magen-Darm-Beschwerden, z.T. Frühgeburt hat sich Marie bis auf eine bevorzugen. jedoch auch Schulverweigerung oh- Fütterstörung gut entwickelt. Im Ge- Die psychotherapeutische Behandlung ne besonderen Grund verantwortlich. spräch mit der besorgten Mutter be- mit Stabilisierung der Bindungsperson/- Marcels Eltern sind sich uneinig darü- richtet diese aufgelöst: „Marie will im- en steht im Vordergrund, wodurch eine ber, ob sie ihm gegenüber zu streng mer noch nichts essen, und ich muss sie Besserung der Interaktionsmuster zu oder zu nachgiebig sind. Aufgrund an- richtig dazu zwingen, damit sie über- erwarten ist. amnestisch bekannter Aufenthalte in haupt irgendwas isst!“ Während des ◯ Nach Überweisung in eine pädiatrische mehreren Mutter-Kind-Einrichtungen Gesprächs bemerken Sie, dass Marie Klinik sollte neben somatischen Untersu- vermuten Sie, dass Marcels Bindungs- sich vom Schoss der Mutter losreißt, im chungen die Zusammenarbeit mit den entwicklung schwierig verlaufen sein Zimmer umherläuft, dabei immer wie- Eltern begonnen und ggf. das Kinder- könnte. Was können Sie am ehesten der zur Mutter zurückzulaufen scheint, schutzteam hinzugezogen werden. tun, um mehr über Marcels Bindungs- jedoch wie eingefroren stehen bleibt ◯ Für dieses frühe Alter sind geeignete stil zu erfahren? und dann wieder umkehrt. Sie sind Therapieplätze sehr rar, weshalb die ◯ Sie sollten mehr über die Aufenthalte irritiert, dass die Mutter es nicht zu Familie abwartend ambulant betreut in den Mutter-Kind-Einrichtungen und bemerken scheint. Als die Sprechstun- und die psychologische Entwicklung des dort erhobene Befunde in Erfahrung denhilfe das Zimmer unangekündigt Kindes weiterbeobachtet werden sollte. bringen, um Marcels Bindungsentwick- betritt, erschrickt Marie, wirft sich zu lung zu beurteilen. Boden und schlägt wiederholt mit dem ? Welche Rolle spielen kindliche Trauma- ◯ Da es sich offensichtlich um eine Kopf auf den Fußboden. Wie beurtei- tisierungen bei der Entwicklung von Schulphobie handelt, sollten Sie ihn zur len Sie Maries Verhalten? Bindungsstörungen? Mitbeurteilung zu einem Kinder- und ◯ Maries Verhalten spricht für ein desor- ◯ Traumata in der frühen Kindheit führen Jugendlichenpsychiater überweisen. ganisiertes Bindungsmuster, das als Bin- in den meisten Fällen zu Bindungsstö- ◯ Aufgrund der erforderlichen Ausbil- dungsstörung mit Enthemmung (ICD-10 rungen, was nur durch rasche professio- dung in der Bindungsdiagnostik und F94.2) diagnostiziert werden sollte. nelle Hilfe verhindert werden kann. entsprechenden Ausrüstung können Sie Maries Verhalten und die mangelnde Kindliche Traumatisierungen sind bei kein Bindungsverhalten beobachten, Reagibilität der Mutter sprechen für allen Bindungsmustern gleich häufig zu sondern lediglich fremdanamnestische eine reaktive Bindungsstörung (ICD-10 finden. Informationen einholen und Marcels El- F94.1). Eine weitere Abklärung ist bis zur tern über die Bedeutung von Bindung U9 nicht indiziert. und Bindungsentwicklung informieren. Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018 543 CME-Fragebogen Maries Verhalten ist typisch für Kinder mit desorganisiertem Bindungsmuster. Der Ausschluss einer Bindungsstörung ist hier noch nicht möglich und sollte daher weiterverfolgt werden. ◯ Maries Verhalten deutet auf ein unsi- cher-vermeidendes Bindungsmuster hin, das typischerweise in einer trauma- tischen Erfahrung begründet liegt. ◯ Maries Verhalten scheint altersadäqua- tes Trotzverhalten zu sein. Die weitere diagnostische Abklärung der Futterstö- rung sollte priorisiert werden. CME-Punkte sammeln in 3 Schritten Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen unter DCME-Punkte sammeln CME.SpringerMedizin.de alle zertifizierten Fortbildungskurse Zu jedem Fortbildungskurs gehört ein Fragebogen mit 10 CME- IhrerZeitschrift zurVerfügung. Fragen. Mit 7 richtigen Antworten haben Sie bestanden und erhalten umgehend eine Teilnahmebescheinigung! So einfach sammeln Sie CME-Punkte: Teilnehmen und weitere Informationen unter: DRegistrieren CME.SpringerMedizin.de Um CME-Fortbildungen bearbeiten zu können, müssen Sie sich einmalig unter www.springermedizin.de/register registrieren. Unser Tipp: Noch mehr Fortbildung bieten die e.Med-Kombi- Bitte geben Sie bei der Registrierung die Lieferadresse Ihrer Abos. Hier stehen Ihnen die CME-Kurse der Fachzeitschriften abonnierten Zeitschrift an, damit die Angaben Ihres Online- von Springer Medizin in elektronischer Form zur Verfügung. Auf Accounts mit den Angaben Ihres Zeitschriften-Abonnements Wunsch erhalten sie mit den e.Med-Kombi-Abos außerdem übereinstimmen. Die CME-Beiträge werden anschließend eine gedruckte Fachzeitschrift Ihrer Wahl. automatisch freigeschaltet. Testen Sie e.Med kostenlos und unverbindlich! DBeitrag auswählen Sobald Sie sich mit Ihren Zugangsdaten angemeldet haben, Jetzt informieren unter können Sie auf CME.SpringerMedizin.de die gewünschten www.springermedizin.de⇒ „Abo-Shop“ CME-Kurse Ihrer Zeitschrift nutzen. Die Kurse können jederzeit oder telefonisch unter 0800-77 80 777 unterbrochen und später fortgesetzt werden. (Montag bis Freitag, 10 bis 17 Uhr) 544 Monatsschrift Kinderheilkunde 6 · 2018

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Monatsschrift KinderheilkundeSpringer Journals

Published: Mar 12, 2018

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