Autologe matrixinduzierte Chondrogenese am Sprunggelenk

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese am Sprunggelenk Leitthema Arthroskopie 2018 · 31:111–116 Markus Walther · Anke Röser · Hubert Hörterer · Andreas Töpfer · https://doi.org/10.1007/s00142-017-0176-4 Alexander Mehlhorn · Oliver Gottschalk Online publiziert: 7. November 2017 Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, FIFA Medical Centre, © Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist München, Deutschland eine Open-Access-Publikation. Autologe matrixinduzierte Chondrogenese am Sprunggelenk Knorpeldefekte am Talus werden mit gu- spätere Arthroseentwicklung angesehen Indikationen ter Evidenz durch die Mikrofrakturie- werden. Dies wird umso deutlicher, je rung therapiert [19, 22]. Allerdings ver- Die Indikation zur matrixinduzierten häufiger Schnittbildverfahren im weite- schlechtern sich die Ergebnisse der Mi- Chondrogenese besteht immer dann, renKrankheitsverlaufangefertigtwerden krofrakturierung nach etwa 5 Jahren [7, wenn durch eine Mikrofakturierung [5, 18]. 8]. Auch sind die Ergebnisse bei Defek- wahrscheinlich kein zufriedenstellendes Trotz aller operationstechnischen ten >1,5 cm nach Mikrofrakturierung Ergebnis zu erreichen ist. Herausforderungen finden sich in der schlechter als bei kleinen Defekten [17]. Dies betrifft v. a. Läsionen an der Ta- LiteraturguteErgebnisse für dieAMIC Gleiches gilt für die Mikrofrakturierung luskante mit hoher mechanischer Belas- mit Innenknöchelosteotomie, ein di- in stark belasteten Zonen wie der Talus- tung sowie Defekte mit einer Größe von rekter prospektiver randomisierter Ver- kante. mehr als 1,5 cm , wobei einige nordame- gleich ist bisher aber nicht erfolgt. Das Ziel der autologen matrixindu- rikanische Arbeitsgruppen die Grenze zierten Chondrogenese (AMIC) ist es, bei 1,0 cm sehen [15]. Weitere Indika- Operativer Zugang ohne den durch die Mikro- oder Nanofraktu- tionen sind fehlgeschlagene Mikrofaktu- Innenknöchelosteotomie rierung freigesetzten Stammzellen eine rierung, Revisionen nach OATS („os- bessere biologische Umgebung zu bie- teochondral autograft transfer system“) Aufgrund der beschriebenen Nachteile ten. Durch eine Kollagenmembran kann oder auch traumatische Knorpelschäden einer Innenknöchelosteotomie versu- der Superclot stabilisiert werden, was die im Rahmen von Frakturversorgungen. chen verschiedene Autorengruppen, Stammzellenan der gewünschtenLoka- den operativen Eingriff ohne Osteo- lisation hält [24]. Verschiedene Arbeiten tomie durchzuführen. Hierzu wurden Operativer Zugang mit konnten zeigen, dass durch eine Kol- verschiedene Techniken entwickelt. An- Innenknöchelosteotomie lagenmembran die Differenzierung der hand anatomischer Studien konnte de- Stammzellen in Richtung Chondrozyten Die über die letzten Jahre am häufigs- monstriert werden, dass über eine ent- unterstützt wird [23]. Trotzdem kann ten durchgeführte Operationstechnik ist sprechende Wahl der Zugänge nahezu auch mit dieser Technik kein hyaliner die Knorpelrekonstruktion über eine Os- die gesamte Talusoberfläche ohne Os- Knorpel erreicht werden. Allerdings ist teotomie des medialen Malleolus. Der teotomie erreicht werden kann [21, 35]. die Differenzierung der Stammzellen in Innenknöchel ermöglicht eine sehr gute Die Möglichkeit, auf die Innenknöchel Richtung Chondrozyten in einer Kolla- Visualisierung der medialen Taluskan- zu verzichten, bietet sich an, da zur Im- genmembran anhand von biologischen te und damit auch eine exzellente Ver- plantation einer AMIC kein Zugang im Markernnur marginal vondenZellenzu sorgung von osteochondralen Läsionen 90° Winkel zur Knorpeloberfläche not- unterscheiden, die nach einer wesentlich in diesem Bereich [33]. Ein wesentlicher wendig ist, wie z. B. bei der Implantation aufwändigeren und kostenintensiveren Nachteil ist, dass trotz aller Maßnahmen, eines osteochondralen Stanzzylinders. Chondrozytentransplantation (ACI) ge- wie Vorbohren der Schraubenlöcher für Über den ventral-medialen Zugang, den funden werden [13]. Entsprechende die spätere Ostsynthese vor der eigent- ventral-zentralen Zugang sowie auch Untersuchungen wurden am Tiermodell lichen Osteotomie, Einsatz einer zusätz- den ventral-lateralen Zugang lassen sich durchgeführt, vergleichende Studien am lichen Schraube parallel zum Gelenks- die ventralen zwei Drittel der Taluszir- Menschen stehen bisher allerdings aus. spalt, Durchtrennen des Knochens mit kumferenz gut erreichen. Der dorsale dem Meißel oder auch einer domför- Sektor ist über einen dorsomedialen migen Osteotomie, häufig kleine Stufen bzw. dorsolateralen Zugang besser zu verbleiben, die als Risikofaktor für eine adressieren [31]. Arthroskopie 2 · 2018 111 Leitthema Abb. 1 8 Knorpelläsion an der medialen Talus- Abb. 2 8 AnbohrenvonSklerosezonenvorAuf- Abb. 3 8 Übertragung der mit Alufolie be- kante des linken Sprunggelenks füllungvonZystenmitSpongiosa,hiermitei- stimmtenGrößeaufdieChondro-Gide -Mem- nem 0,8-mm-K-Draht bran (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz). Zu beachten ist die dem Gelenk zugewandte und die dem Knochen aufliegende Seite pelrändervorliegen(. Abb. 1). Es hat sich bewährt, den Defekt rund oder ovalär zu präparieren, da dies das Einpassen der Membran deutlich erleichtert. Zysten am Taluswerdenvollständigausgeräumtund die Zystenwand vollständig entfernt. Anschließend erfolgt eine Mikrofrak- turierung des subchondralen Knochens bzw. eine Anbohrung sklerosierter Zo- nen, wobeidie Integrität dersubchondra- len Kortikalis als Auflagefläche möglichst erhalten werden sollte (. Abb. 2). Mögli- Abb. 4 8 PassgenauePlatzierungderChondro- cherweise bietet die Nanofrakturierung Gide -Membran (Geistlich Pharma AG, Wolhu- ® Vorteile [3]. Mit einem speziellen Instru- sen, Schweiz) in der Defektzone. Ein Überstand ment werden Perforationen von mindes- im Randbereich erhöht das Risiko für eine Dela- tens 9 mm Tiefe gesetzt. Verglichen zur mination Abb. 5 8 MRT (Magnetresonanztomographie) Mikrofakturierung konnte am Kniege- 24 Monate nach autologer matrixinduzierter lenkeinebessereFreisetzungvonStamm- Chondrogenese (AMIC). Ein diskretes Spongio- zellennachgewiesenwerden[6]. Ein wei- Arthroskopische Verfahren saödem unter der Membran ist noch erkennbar. Der Knorpelbelag zeigt sich durchgängig, die terer Vorteil ist, dass bei dieser Technik Spongiosaplastik ist gut eingewachsen Grundsätzlich ist das Einbringen einer die subchondrale Knochenlamelle besser Kollagenmembran auch arthroskopisch erhalten werden kann als bei der klassi- möglich [9, 25, 26]. Voraussetzung ist, [31]. Die Größe des Defekts wird über schen Mikrofakturierung. Am Talus lie- dass der Defekt arthroskopisch ausrei- die Referenz des Tasthakens abgeschätzt, gen allerdings überwiegend osteochon- chend gut erreicht wird. Limitierend dann wird das Sprunggelenk trockenge- drale Läsionen vor, so dass dieser theo- können die knöchernen Veränderungen legt und die Membran eingebracht [25]. retische Vorteil von geringer praktischer sein. Das Débridement größerer Kno- DiebisherpubliziertenKurzzeitergebnis- Relevanz ist. chenzysten gestaltet sich arthroskopisch se sind vielversprechend, mittelfristige Kleinere Defekte können gut mit oft schwierig, insbesondere wenn die Ergebnisse stehen aber noch aus. Das Spongiosa vom gleichseitigen Kalkaneus Zystenwand vollständig entfernt werden arthroskopische Vorgehen unterscheidet oder von der distalen Tibia aufgefüllt soll. Auch kann sich bei größeren Zysten sich ansonsten wenig von der offenen werden [20]. die arthroskopische Auffüllung schwie- Technik. Die Defektgröße kann nun anhand rig gestalten. Einige Autoren empfehlen einer Aluminiumschablone bestimmt in dieser Situation lediglich eine Anboh- werden. Ist die Schablone passgenau Operatives Vorgehen rung von Zysten ohne Spongiosaplastik, zugeschnitten, wird die Größe auf die unter der Vorstellung, dass sich die Zyste Derinstabile Knorpelwird mit einerKü- Membran übertragen. Die Membran durch die Druckentlastung zurückbildet rette entfernt, bis zirkulär stabile Knor- kann trocken oder nach Befeuchtung 112 Arthroskopie 2 · 2018 Zusammenfassung · Abstract mit physiologischer Kochsalzlösung Arthroskopie 2018 · 31:111–116 https://doi.org/10.1007/s00142-017-0176-4 © Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. zugeschnitten werden (. Abb. 3). Die feuchte Membran ist etwa 10–15 % klei- M. Walther·A. Röser · H. Hörterer ·A.Töpfer·A. Mehlhorn ·O.Gottschalk nerals dietrockeneMembran, was beim Zuschneiden zu berücksichtigen ist. Das Zuschneiden der trockenen Membran Zusammenfassung ist einfacher in der Handhabung. Ziel dass die Reparationsphase deutlich länger als Während kleine osteochondrale Defekte am ist es, die Membran passgenau zu prä- 12 Monate andauert. Die publizierten Studien Talus gut durch die Mikrofrakturierung zu the- parieren, so dass diese ohne Überstand mit einem Nachuntersuchungszeitraum rapieren sind, bietet der Einsatz der autologen in den Defekt eingepasst werden kann von 2 bis 3 Jahren berichteten über eine matrixinduzierten Chrondrogenese (AMIC) (. Abb. 4). Nachdem die Membran auf gute Schmerzreduktion mit einem AOFAS- Vorteile in belastetenZonen und bei Defekten Score (American Orthopedic Foot and Ankle den Defekt aufgelegt wurde, wird sie >1,5 cm – Situationen, in welchen für die Society, AOFAS) zwischen 80 und 90 Punkten. Mikrofrakturierung weniger gute Ergebnisse mit Fibrinkleber unterspritzt. Zusätzlich Erste Ergebnisse über einen 5-Jahres- beschrieben sind. In den publizierten Studien wird Fibrinkleber an den Randberei- Nachuntersuchungszeitraum zeigten wurden jeweils knöcherne Defekte durch eine chen aufgetragen. Dies führt zu einer konstante Ergebnisse. Aktuell gibt es in der autologe Spongiosaplastik aufgefüllt und der stabilen Fixation der Membran, auf eine Literatur keine Evidenz, dass die wesentlich instabile Knorpel débridiert. Die Abdeckung teurere und mit 2 Operationen aufwändigere Naht kann aus eigener Erfahrung ver- des Defekts erfolgte mittels einer Kollagen- autologe Chondrozytentransplantation der membran, die Fixation mit Fibrinkleber. Das zichtet werden. Anschließend wird das autologen matrixinduzierten Chondrogenese Verfahren ließ sich in der Mehrzahl der Fälle Gelenk reponiert. Nach dem Aushär- in der Therapie osteochondraler Läsionen am ohne Innenknöchelosteotomie durchführen. ten des Fibrinklebers wird das Gelenk In Abhängigkeit von der Lokalisation wurden Talus überlegen ist. mehrfach durchbewegt. Überschüssi- Membranenaucharthroskopischunter ger Fibrinkleber wird entfernt. Zeigt Verzicht auf eine Arthrotomie ins Sprung- Schlüsselwörter Osteochondrosis dissecans · Osteochondrale gelenk eingebracht. MRT-Verlaufsstudien die Membran beim Durchbewegen eine Defekte · Talus · Knorpel · Rekonstruktion (Magnetresonanztomographie, MRT) zeigten, Delaminationstendenz, so ist entweder die Spongiosaplastik zu hoch oder es ist zu einer Überlappung der Membran Autologous matrix-induced chondrogenesis of the ankle in den Randbereichen gekommen. Je nach Ursache ist entweder die Größe der Abstract Membran nochmals anzupassen oder die While small osteochondral defects of the talus follow-up studies showed that regeneration lasted significantly longer than 12 months. can be adequately treated by microfracturing, oberflächliche Schicht der Spongiosa- The published studies with a follow-up the use of autologous matrix-induced plastik abzutragen. Sobald die Membran of 2–3 years reported a satisfactory pain chrondrogenesis (AMIC) offers advantages in stabil verankert ist, wird die Gelenkskap- reduction with an American Orthopedic Foot load-bearing zones and in defects larger than sel verschlossen. Bei trockenen Wund- 2 and Ankle Society (AOFAS) score between 1.5 cm , situations where microfracturing verhältnissen kann auf eine Drainage 80 and 90 points. First results over a 5- has been proven to produce less favorable year follow-up period showed constant results. In the published studies, bony defects verzichtet werden. Postoperativ wird das results. Currently, there is no evidence in the were filled with an autologous bone graft Sprunggelenk für 48 h mit einer dorsa- literature that the more expensive and with and the unstable cartilage was removed len Gipsschiene ruhiggestellt. Danach two operations more invasive autologous by debridement. The defect was then erfolgt der erste Verbandswechsel. chondrocyte transplantation is superior to covered with a collagen membrane and the autologous matrix-induced chondrogenesis membrane was fixed with fibrin glue. In most in the treatment of osteochondral lesions of of the cases, the procedure could be carried Nachbehandlung the talus. out without medial malleolar osteotomy. Depending on the localization, membranes Die Nachbehandlung umfasst eine Teil- Keywords were also implanted into the ankle joint by belastung mit 10 kg für 6 Wochen an Osteochondrosis dissecans · Osteochondral arthroscopy, with no need for arthrotomy. Unterarmgehstützen [1]. Bei ausgedehn- defect ·Talus ·Cartilage ·Reconstruction The magnetic resonance imaging (MRI) ter Spongiosaplastik ist in Einzelfällen auch eine vollständige Entlastung an- gezeigt. Im Anschluss daran erfolgt ein schmerzadaptierter Belastungsaufbau thesen, die eine limitierte Dorsalextensi- Eine physiotherapeutische Unterstüt- über weitere 2 bis 4 Wochen. Bis zur on und Plantarflexion ermöglichen, aber zung des Belastungsaufbaus und der Mo- Vollbelastung ist eine Thrombosepro- die Inversion und Eversion zuverlässig bilisation des Gelenks mit Kräift gung der phylaxe indiziert. Nach Abschluss der ausschalten. Ansonsten erfolgt die Rück- Muskulatur und Training der Proprio- Wundheilung und Fadenzug, 14 Tage stellung für 6 Wochen im Unterschenkel- zeptionist vonVorteil, Lymphdrainage postoperativ, kann bei gut überdachten Walker, wobei auch hier mehrfach täg- erfolgt nach Bedarf. Läsionen auf eine weitere Gipsrückstel- lich das Sprunggelenk bewegt werden Alltagsaktivitäten sind 8 bis 10 Wo- lung verzichtet werden. Bewährt haben sollte. chen postoperativ meist möglich. Sport sich in dieser Situation Sprunggelenkor- ohne Impaktbelastung, wie Fahrradfah- Arthroskopie 2 · 2018 113 Leitthema Tab. 1 Klinische Studien zur autologen matrixinduzierten Chondrogenese am Talus Autor Jahr Journal Evidenz- Verwendete FU n AOFAS prä AOFAS FFI prä FFI post Mocart level Membran Mo post Final FU Giannini et al. 2009 Clin Orthop IV Hyalograft 29 48 46,4 ± 15,5 91,4 ± 7,7 – – – [12] Relat Res Valderrabano 2013 Am J Sports IV Chondro-Gide 31 26 60 89 – – – et al. [28] Med (R: 17–79) (R: 61–100) Giannini et al. 2013 Am J Sports IV HYAFF-11 48 49 63,73 ± 82,19 ± – – – [11] Med +Bone marrow 14,13 17,04 aspirate Walther et al. 2015 OOT IV Chondro-Gide 34 14 50,14 ± 9,8 89,0 ± 9,32 – – – [32] Kubosch et al. 2015 Int Orthop IV Chondro-Gide 39,5 17 – 82,6 ± 13,4 – 33,7 ± 52,7 ± [16] 23,8 15,9 Wiewiorski 2016 Am J Sports IV Chondro-Gide 46 60 43 ± 14 76 ± 17 – – – et al. [34] Med Usuelli et al. 2016 Joints IV Chondro-Gide 12 9 51,4 ± 11,6 71,8 ± 20,6 – – 51,7 ± [27] (Arthroskopisch) 16,6 Usuelli et al. 2016 Knee Surg IV Chondro-Gide 24 20 57,1 ± 14,9 86,6 ± 10,9 – – 50,9 ± [26] Sports Trau- (Arthroskopisch) 24,9 ma D’Ambrosi et al. 2017 Arthroscopy IV Chondro-Gide 27 31 53,03 ± 88,97 ± – – – [9] (Arthroskopisch) 15,60 10,78 Gottschalk et al. 2017 JFAS III Chondro-Gide 60 21 – – 56 ± 18 24 ± 21 54 ± 14 [14] Chondro-Gide (Geistliche Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) Fidia Advanced Biopolymers, Abano Terme, Italy (zu Chondro-Gide identisches Produkt) AOFAS „American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score“, FFI „Foot Function Index“ ren und Schwimmen, können ab der einem sportlich uneingeschränkt belast- darauf hin, dass die Regenerationspha- 12. Woche begonnen werden. Die wei- baren Gelenk entfernt. Die genauere se deutlich länger als 12 Monate anhält. tere Integration in den Sport gestaltet Analyse der Daten zeigt, dass die Ver- So ist der Mocart-Score in den Lang- sich sehr unterschiedlich und ist neben besserung v. a. den Schmerz betri.fft zeitergebnissen besser als in den Studien Defektgröße und Lokalisation auch vom Wierwiorsky et al. [34]untersuchten die mit kurzer Nachuntersuchungsdauer [9, biologischen Regenerationsvermögen Rückkehr zum Sport nach AMIC. Sie 14, 16, 25, 26]. Die Ergebnisse können des individuellen Patienten abhängig fanden, dass sich auch nach erfolgreicher nach heutigem Kenntnisstand nicht un- [34]. Verlaufsuntersuchungen im MRT Operation das sportliche Aktivitätsni- differenziert auf andere Produkte über- (Magnetresonanztomographen) haben veau im Vergleich zur Situation präope- tragen werden. So wurde für die Ortho- gezeigt, dass die Regeneration des Knor- rativ nur geringfügig geändert hat. Als cell-Membran (Orthocell LTD, Australi- pelgewebes 12 und mehr Monate in Ursachen werden möglicherweise noch en) in einer kürzlich erschienenen Arbeit Anspruch nimmt, so dass Patienten vorhandene Restbeschwerden diskutiert, am Schafmodell (Kniegelenk) eine ver- auch nach einem Jahr auf intensive oder auch die Angst des Patienten, durch mehrte Zystenbildung beschrieben [2]. Belastung mit Beschwerden reagieren eine intensive sportliche Belastung das können ([16]; . Abb. 5). gute Operationsergebnis zu gefährden. Diskussion Diese Zusammenhänge sollten beim Aufklärungsgespräch v. a. mit jungen Die Analyse der Daten zur Therapie von Ergebnisse und sportlich sehr aktiven Patienten osteochondralen Läsionen am Sprung- DieErgebnissenach Rekonstruktion sehr deutlich angesprochen werden. Das gelenk zeigt, dass sich bisher kein thera- von Knorpeldefekten durch eine ma- Verfahren ist nicht in der Lage, eine peutisches Verfahren als eindeutig über- trixinduzierte Chondrogenese liegen bei osteochondrale Verletzung rückgängig legen durchgesetzt hat [1]. Die wissen- einem AOFAS-Score (American Or- zu machen. schaftliche Evidenz ist für die Mikrofak- thopedic Foot and Ankle Society, AO- Einen wesentlichen Einfluss auf das turierung am höchsten, allerdings zeigen FAS) von 80–90 Punkten [28, 32, 34]. Ergebnis scheint das verwendete Träger- die Arbeiten auch klar die Grenzen der Bei Ausgangswerten zwischen 50 und medium zu haben (. Tab. 1). Die höchste Mikrofakturierung, wie z. B. Defektgrö- 60 Punkten bedeutet dies eine signifikan- Evidenz findet sich in der Literatur für ßen >1,5 cm , stark belastete Zonen so- te Verbesserung, allerdings ist auch ein Chondro-Gide (Geistlich Pharma AG, wie die Verschlechterung der Ergebnisse AOFAS-Score von 90 Punkten weit von Wolhusen, Schweiz). Die Daten deuten nach 5 Jahren [7, 8, 17]. Die aktuelle Evi- 114 Arthroskopie 2 · 2018 denz zur AMIC, die inzwischen immer- erster Linie eine Schmerztherapie. Bei 4 Kollagenmembranen bieten v. a. in hin 5 Jahres-Ergebnisse umfasst, zeigt, Patienten mit wenig Beschwerden und belasteten Zonen und bei Defekten dass mit der Verwendung von Kollagen- guter sportlicher Belastbarkeit ist daher >1,5 cm Vorteile. membranen in diesen Problemsituatio- die Indikation zur Operation sehr kri- 4 Die Regenerationsphase dauert nen Ergebnisse erreicht werden können, tisch zu stellen, da möglicherweise ein länger als 12 Monate. wie sie sonst für die Mikrofakturierung operativer Eingriff keine für den Pati- 4 Die Ergebnisse zeigen über einen im Allgemeinen beschrieben sind. Re- enten wahrnehmbare Verbesserung der 5-Jahres-Nachuntersuchungszeit- sultate mit einem AOFAS-Score deutlich Situation ergibt. Eine MRT-Verlaufskon- raum konstante Ergebnisse. über 90 Punkte erreicht keine der heute trolle in 12 Monaten sowie die Empfeh- 4 Das Verfahren lässt sich in der Mehr- bekanntenTechniken.Aufgrundklinisch lung einer Konsultation bei zunehmen- zahl der Fälle ohne Innenknöchel- vergleichbarer Resultate nach AMIC und den Beschwerden ist für solche Patienten osteotomie durchführen. nach Rekonstruktion von Knorpeldefek- häufig die bessere Therapie –dies giltum- 4 Kleinere Defekte mit geringer ossärer ten mit einer autologen Chondrozyten- so mehr, da bisher keine Studie belegt hat, Beteiligung können arthroskopisch transplantation wird heute der deutlich dass es sich bei der Osteochondrosis diss- therapiert werden. kostengünstigeren Membran der Vorzug ecans um eine Präarthrose handelt, die 4 Aktuell gibt es keine Evidenz, dass gegeben. zwingend einen prophylaktischen opera- die wesentlich teurere und mit 2 Ope- tiven Eingriff rechtfertigen würde [10]. rationen aufwändigere autologe Die heute verfügbaren Therapieoptio- Chondrozytentransplantation der Die Behandlung osteo- nen sind definitiv nicht das Ende der Ent- autologen matrixinduzierten Chon- chondraler Läsionen mit wicklung.AktuelleForschungenbeschäf- drogenese überlegen ist. Kollagenmembranen ist eine tigensichv.a.mitderintraoperativenBe- Schmerztherapie schichtung der Membran mit Stammzel- Korrespondenzadresse len und der Applikation von Wachstums- Prof. Dr. med. M. Walther faktoren in der postoperativen Phase [4, Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Auch wenn fast alle Patienten über eine 29, 30]. Es bleibt abzuwarten, mit wel- Schön Klinik München Harlaching, FIFA Medical deutliche Schmerzlinderung berich- chem Verfahren es gelingen wird, die ma- Centre ten, lässt sich ein voll funktionsfähiges gische Grenze von 85–90 Punkten im Harlachinger Straße 51, 81547 München, Sprunggelenk häufig nicht erreichen AOFAS-Score zu durchbrechen. Deutschland mwalther@schoen-kliniken.de [34]. Dies betrifft insbesondere die hohe Erwartung an die sportliche Belastung. Fazit für die Praxis Hier ist unverändert ein realistisches Er- wartungsmanagement Voraussetzung, 4 Die autologe matrixinduzierte Chron- Einhaltung ethischer Richtlinien um nicht mit einer großen Anzahl von drogenese ermöglicht die Rekon- enttäuschten Patienten konfrontiert zu struktion größerer osteochondraler Interessenkonflikt. M. Walther und O. Gottschalk werden. Defekte am Talus. geben an, dass sie in Workshops zur Knorpelrekon- struktion tätig waren, die teilweise von im Artikel Die Behandlung osteochondraler Lä- genannten Firmen finanziell unterstützt wurden. A. sionen mit Kollagenmembranen ist in Hier steht eine Anzeige. K Leitthema Röser, H. Hörterer, A. Töpfer und A. Mehlhorn geben talar osteochondral lesions. Clin Orthop Relat Res 30. Vannini F, Cavallo M, Ramponi L et al (2017) an, dass kein Interessenskonflikt besteht. 467:3307–3320 Return to sports after bone marrow-derived cell 13. Gierloff M, Nitsche T, Adam-Klages S et al (2014) transplantation for osteochondral lesions of the In vitro comparison of different carrier materials talus.Cartilage8:80–87 Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren with rat bone marrow MSCs. Clin Oral Investig 31. Walther M, Becher C, Volkering C et al (2012) durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. 18:247–259 Treatment of chondral and osteochondral defects Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative 14. Gottschalk O, Altenberger S, Baumbach S et of the talus by autologous matrix induced Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz al (2017) Functional medium-term results after chondrogenesis.FussSprunggelenk10:121–129 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. autologous matrix-induced chondrogenesis for 32. WaltherM,AltenbergerS,KriegelsteinSetal(2014) de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- osteochondral lesions of the talus: a 5-year Reconstruction of focal cartilage defects in the tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe prospective cohort study. J Foot Ankle Surg. talus with miniarthrotomy and collagen matrix. in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern https://doi.org/10.1053/j.jfas.2017.05.048 OperOrthopTraumatol26:603–610 Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle 15. Hunt KJ, Lee AT, Lindsey DP et al (2012) 33. Wiewiorski M, Barg A, Valderrabano V (2013) ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- Osteochondral lesions of the talus: effect of Autologous matrix-induced chondrogenesis in mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen defect size and plantarflexion angle on ankle joint osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Clin vorgenommen wurden. stresses.AmJSportsMed40:895–901 18:151–158 16. KuboschEJ,ErdleB,IzadpanahKetal(2016)Clinical 34. Wiewiorski M, Werner L, Paul J et al (2016) Sports outcome andT2 assessmentfollowing autologous activity after reconstruction of osteochondral lesi- matrix-induced chondrogenesis in osteochondral ons of the talus with autologous spongiosa grafts lesionsofthetalus.IntOrthop40:65–71 and autologous matrix-induced chondrogenesis. Literatur 17. Lee KB, Bai LB, Yoon TR et al (2009) Second-look AmJSportsMed44:2651–2658 arthroscopic findings and clinical outcomes after 35. Young KW, Deland JT, Lee KT et al (2010) Medial 1. Aurich M, Albrecht D, Angele P et al (2017) microfracture for osteochondral lesions of the approaches to osteochondral lesion of the talus Treatment of Osteochondral lesions in the talus.AmJSportsMed37(Suppl1):63S–70S without medial malleolar osteotomy. Knee Surg ankle: a guideline from the group “clinical 18. Leumann A, Horisberger M, Buettner O etal (2016) SportsTraumatolArthrosc18:634–637 tissue regeneration” of the German Society of Medial malleolar osteotomy for the treatment OrthopaedicsandTraumatology(DGOU).ZOrthop of talar osteochondral lesions: anatomical and Unfall155:92–99 morbidity considerations. Knee Surg Sports 2. Beck A, Murphy DJ, Carey-Smith R et al (2016) TraumatolArthrosc24:2133–2139 Treatment of articular cartilage defects with 19. Loveday D, Clifton R, Robinson A (2010) Interven- microfracture and autologous matrix-induced tionsfortreatingosteochondraldefectsofthetalus chondrogenesis leads to extensive subchondral in adults. Cochrane Database Syst Rev. https://doi. bonecystformationinasheepmodel.AmJSports org/10.1002/14651858.CD008104.pub2 Med44:2629–2643 20. Miller CP, Chiodo CP (2016) Autologous bone 3. Benthien JP, Behrens P (2015) Nanofractured graft in foot and ankle surgery. Foot Ankle Clin autologous matrix induced chondrogenesis 21:825–837 (NAMIC(c))—further development of collagen 21. MuirD,Saltzman CL, TochigiY et al (2006) Talar membrane aided chondrogenesis combined with domeaccessforosteochondrallesions.AmJSports subchondral needling: a technical note. Knee Med34:1457–1463 22:411–415 22. Murawski CD, Kennedy JG (2013) Operative 4. Buda R, Vannini F, Cavallo M et al (2013) One- treatment of osteochondral lesions of the talus. step bone marrow-derived cell transplantation JBoneJointSurgAm95:1045–1054 in talarosteochondral lesions: mid-term results. 23. PotMW,GonzalesVK,BumaPetal(2016)Improved Joints1:102–107 cartilage regeneration byimplantation of acellular 5. Bull PE, Berlet GC, Canini C et al (2016) Rate biomaterials after bone marrow stimulation: of malunion following bi-plane chevron medial a systematic review and meta-analysis of animal malleolarosteotomy.FootAnkleInt37:620–626 studies.PeerJ4:e2243 6. Chen H, Hoemann CD, Sun J et al (2011) Depth of 24. Richter W (2009) Mesenchymal stem cells and subchondral perforation influences the outcome cartilage in situ regeneration. J Intern Med of bone marrow stimulation cartilage repair. 266:390–405 JOrthopRes29:1178–1184 25. Usuelli FG, De Girolamo L, Grassi M et al (2015) All- 7. Choi WJ, Kim BS, Lee JW (2012) Osteochondral arthroscopicautologousmatrix-inducedchondro- lesion of the talus: could age be an indication genesis for the treatment of osteochondral lesions for arthroscopic treatment? Am J Sports Med ofthetalus.ArthroscTech4:e255–e259 40:419–424 26. Usuelli FG, D’ambrosi R, Maccario C et al (2016) 8. ChuckpaiwongB,BerksonEM,TheodoreGH(2008) All-arthroscopic AMIC(R) (AT-AMIC(R)) technique Microfracture for osteochondral lesions of the withautologousbonegraftfortalarosteochondral ankle: outcome analysis and outcome predictors defects: clinical and radiological results. Knee of105cases.Arthroscopy24:106–112 Surg Sports Traumatol Arthrosc. https://doi.org/ 9. D’ambrosi R, Maccario C, Serra N et al (2017) 10.1007/s00167-016-4318-4 Osteochondral lesions of the talus and autologous 27. Usuelli FG, Grassi M, Manzi Letal (2016)Treatment matrix-induced chondrogenesis: Is age a negative of osteochondral lesions of the talus with predictoroutcome?Arthroscopy33:428–435 autologous collagen-induced chondrogenesis: 10. Elias I, Jung JW, Raikin SM et al (2006) Osteochon- clinicalandmagneticresonanceevaluationatone- drallesionsofthetalus:changeinMRIfindingsover yearfollow-up.Joints4:80–86 timeintalarlesionswithoutoperativeintervention 28. Valderrabano V, Miska M, Leumann A et al (2013) and implications for staging systems. Foot Ankle Reconstruction of osteochondral lesions of the Int27:157–166 talus with autologous spongiosa grafts and 11. GianniniS,BudaR,BattagliaMetal(2013)One-step autologous matrix-induced chondrogenesis. Am J repairintalarosteochondrallesions:4-yearclinical SportsMed41:519–527 results and t2-mapping capability in outcome 29. VanniniF,DiMatteoB,FilardoG(2015)Platelet-rich prediction.AmJSportsMed41:511–518 plasma to treat ankle cartilage pathology—from 12. Giannini S, Buda R, Vannini F et al (2009) One- translational potential to clinical evidence: step bone marrow-derived cell transplantation in asystematicreview.JExpOrthop2:2 116 Arthroskopie 2 · 2018 http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Arthroskopie Springer Journals

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese am Sprunggelenk

Free
6 pages
Loading next page...
 
/lp/springer_journal/autologe-matrixinduzierte-chondrogenese-am-sprunggelenk-CnjzAD0fDS
Publisher
Springer Medizin
Copyright
Copyright © 2017 by The Author(s)
Subject
Medicine & Public Health; Orthopedics; Surgical Orthopedics; Traumatic Surgery
ISSN
0933-7946
eISSN
1434-3924
D.O.I.
10.1007/s00142-017-0176-4
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Leitthema Arthroskopie 2018 · 31:111–116 Markus Walther · Anke Röser · Hubert Hörterer · Andreas Töpfer · https://doi.org/10.1007/s00142-017-0176-4 Alexander Mehlhorn · Oliver Gottschalk Online publiziert: 7. November 2017 Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, FIFA Medical Centre, © Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist München, Deutschland eine Open-Access-Publikation. Autologe matrixinduzierte Chondrogenese am Sprunggelenk Knorpeldefekte am Talus werden mit gu- spätere Arthroseentwicklung angesehen Indikationen ter Evidenz durch die Mikrofrakturie- werden. Dies wird umso deutlicher, je rung therapiert [19, 22]. Allerdings ver- Die Indikation zur matrixinduzierten häufiger Schnittbildverfahren im weite- schlechtern sich die Ergebnisse der Mi- Chondrogenese besteht immer dann, renKrankheitsverlaufangefertigtwerden krofrakturierung nach etwa 5 Jahren [7, wenn durch eine Mikrofakturierung [5, 18]. 8]. Auch sind die Ergebnisse bei Defek- wahrscheinlich kein zufriedenstellendes Trotz aller operationstechnischen ten >1,5 cm nach Mikrofrakturierung Ergebnis zu erreichen ist. Herausforderungen finden sich in der schlechter als bei kleinen Defekten [17]. Dies betrifft v. a. Läsionen an der Ta- LiteraturguteErgebnisse für dieAMIC Gleiches gilt für die Mikrofrakturierung luskante mit hoher mechanischer Belas- mit Innenknöchelosteotomie, ein di- in stark belasteten Zonen wie der Talus- tung sowie Defekte mit einer Größe von rekter prospektiver randomisierter Ver- kante. mehr als 1,5 cm , wobei einige nordame- gleich ist bisher aber nicht erfolgt. Das Ziel der autologen matrixindu- rikanische Arbeitsgruppen die Grenze zierten Chondrogenese (AMIC) ist es, bei 1,0 cm sehen [15]. Weitere Indika- Operativer Zugang ohne den durch die Mikro- oder Nanofraktu- tionen sind fehlgeschlagene Mikrofaktu- Innenknöchelosteotomie rierung freigesetzten Stammzellen eine rierung, Revisionen nach OATS („os- bessere biologische Umgebung zu bie- teochondral autograft transfer system“) Aufgrund der beschriebenen Nachteile ten. Durch eine Kollagenmembran kann oder auch traumatische Knorpelschäden einer Innenknöchelosteotomie versu- der Superclot stabilisiert werden, was die im Rahmen von Frakturversorgungen. chen verschiedene Autorengruppen, Stammzellenan der gewünschtenLoka- den operativen Eingriff ohne Osteo- lisation hält [24]. Verschiedene Arbeiten tomie durchzuführen. Hierzu wurden Operativer Zugang mit konnten zeigen, dass durch eine Kol- verschiedene Techniken entwickelt. An- Innenknöchelosteotomie lagenmembran die Differenzierung der hand anatomischer Studien konnte de- Stammzellen in Richtung Chondrozyten Die über die letzten Jahre am häufigs- monstriert werden, dass über eine ent- unterstützt wird [23]. Trotzdem kann ten durchgeführte Operationstechnik ist sprechende Wahl der Zugänge nahezu auch mit dieser Technik kein hyaliner die Knorpelrekonstruktion über eine Os- die gesamte Talusoberfläche ohne Os- Knorpel erreicht werden. Allerdings ist teotomie des medialen Malleolus. Der teotomie erreicht werden kann [21, 35]. die Differenzierung der Stammzellen in Innenknöchel ermöglicht eine sehr gute Die Möglichkeit, auf die Innenknöchel Richtung Chondrozyten in einer Kolla- Visualisierung der medialen Taluskan- zu verzichten, bietet sich an, da zur Im- genmembran anhand von biologischen te und damit auch eine exzellente Ver- plantation einer AMIC kein Zugang im Markernnur marginal vondenZellenzu sorgung von osteochondralen Läsionen 90° Winkel zur Knorpeloberfläche not- unterscheiden, die nach einer wesentlich in diesem Bereich [33]. Ein wesentlicher wendig ist, wie z. B. bei der Implantation aufwändigeren und kostenintensiveren Nachteil ist, dass trotz aller Maßnahmen, eines osteochondralen Stanzzylinders. Chondrozytentransplantation (ACI) ge- wie Vorbohren der Schraubenlöcher für Über den ventral-medialen Zugang, den funden werden [13]. Entsprechende die spätere Ostsynthese vor der eigent- ventral-zentralen Zugang sowie auch Untersuchungen wurden am Tiermodell lichen Osteotomie, Einsatz einer zusätz- den ventral-lateralen Zugang lassen sich durchgeführt, vergleichende Studien am lichen Schraube parallel zum Gelenks- die ventralen zwei Drittel der Taluszir- Menschen stehen bisher allerdings aus. spalt, Durchtrennen des Knochens mit kumferenz gut erreichen. Der dorsale dem Meißel oder auch einer domför- Sektor ist über einen dorsomedialen migen Osteotomie, häufig kleine Stufen bzw. dorsolateralen Zugang besser zu verbleiben, die als Risikofaktor für eine adressieren [31]. Arthroskopie 2 · 2018 111 Leitthema Abb. 1 8 Knorpelläsion an der medialen Talus- Abb. 2 8 AnbohrenvonSklerosezonenvorAuf- Abb. 3 8 Übertragung der mit Alufolie be- kante des linken Sprunggelenks füllungvonZystenmitSpongiosa,hiermitei- stimmtenGrößeaufdieChondro-Gide -Mem- nem 0,8-mm-K-Draht bran (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz). Zu beachten ist die dem Gelenk zugewandte und die dem Knochen aufliegende Seite pelrändervorliegen(. Abb. 1). Es hat sich bewährt, den Defekt rund oder ovalär zu präparieren, da dies das Einpassen der Membran deutlich erleichtert. Zysten am Taluswerdenvollständigausgeräumtund die Zystenwand vollständig entfernt. Anschließend erfolgt eine Mikrofrak- turierung des subchondralen Knochens bzw. eine Anbohrung sklerosierter Zo- nen, wobeidie Integrität dersubchondra- len Kortikalis als Auflagefläche möglichst erhalten werden sollte (. Abb. 2). Mögli- Abb. 4 8 PassgenauePlatzierungderChondro- cherweise bietet die Nanofrakturierung Gide -Membran (Geistlich Pharma AG, Wolhu- ® Vorteile [3]. Mit einem speziellen Instru- sen, Schweiz) in der Defektzone. Ein Überstand ment werden Perforationen von mindes- im Randbereich erhöht das Risiko für eine Dela- tens 9 mm Tiefe gesetzt. Verglichen zur mination Abb. 5 8 MRT (Magnetresonanztomographie) Mikrofakturierung konnte am Kniege- 24 Monate nach autologer matrixinduzierter lenkeinebessereFreisetzungvonStamm- Chondrogenese (AMIC). Ein diskretes Spongio- zellennachgewiesenwerden[6]. Ein wei- Arthroskopische Verfahren saödem unter der Membran ist noch erkennbar. Der Knorpelbelag zeigt sich durchgängig, die terer Vorteil ist, dass bei dieser Technik Spongiosaplastik ist gut eingewachsen Grundsätzlich ist das Einbringen einer die subchondrale Knochenlamelle besser Kollagenmembran auch arthroskopisch erhalten werden kann als bei der klassi- möglich [9, 25, 26]. Voraussetzung ist, [31]. Die Größe des Defekts wird über schen Mikrofakturierung. Am Talus lie- dass der Defekt arthroskopisch ausrei- die Referenz des Tasthakens abgeschätzt, gen allerdings überwiegend osteochon- chend gut erreicht wird. Limitierend dann wird das Sprunggelenk trockenge- drale Läsionen vor, so dass dieser theo- können die knöchernen Veränderungen legt und die Membran eingebracht [25]. retische Vorteil von geringer praktischer sein. Das Débridement größerer Kno- DiebisherpubliziertenKurzzeitergebnis- Relevanz ist. chenzysten gestaltet sich arthroskopisch se sind vielversprechend, mittelfristige Kleinere Defekte können gut mit oft schwierig, insbesondere wenn die Ergebnisse stehen aber noch aus. Das Spongiosa vom gleichseitigen Kalkaneus Zystenwand vollständig entfernt werden arthroskopische Vorgehen unterscheidet oder von der distalen Tibia aufgefüllt soll. Auch kann sich bei größeren Zysten sich ansonsten wenig von der offenen werden [20]. die arthroskopische Auffüllung schwie- Technik. Die Defektgröße kann nun anhand rig gestalten. Einige Autoren empfehlen einer Aluminiumschablone bestimmt in dieser Situation lediglich eine Anboh- werden. Ist die Schablone passgenau Operatives Vorgehen rung von Zysten ohne Spongiosaplastik, zugeschnitten, wird die Größe auf die unter der Vorstellung, dass sich die Zyste Derinstabile Knorpelwird mit einerKü- Membran übertragen. Die Membran durch die Druckentlastung zurückbildet rette entfernt, bis zirkulär stabile Knor- kann trocken oder nach Befeuchtung 112 Arthroskopie 2 · 2018 Zusammenfassung · Abstract mit physiologischer Kochsalzlösung Arthroskopie 2018 · 31:111–116 https://doi.org/10.1007/s00142-017-0176-4 © Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. zugeschnitten werden (. Abb. 3). Die feuchte Membran ist etwa 10–15 % klei- M. Walther·A. Röser · H. Hörterer ·A.Töpfer·A. Mehlhorn ·O.Gottschalk nerals dietrockeneMembran, was beim Zuschneiden zu berücksichtigen ist. Das Zuschneiden der trockenen Membran Zusammenfassung ist einfacher in der Handhabung. Ziel dass die Reparationsphase deutlich länger als Während kleine osteochondrale Defekte am ist es, die Membran passgenau zu prä- 12 Monate andauert. Die publizierten Studien Talus gut durch die Mikrofrakturierung zu the- parieren, so dass diese ohne Überstand mit einem Nachuntersuchungszeitraum rapieren sind, bietet der Einsatz der autologen in den Defekt eingepasst werden kann von 2 bis 3 Jahren berichteten über eine matrixinduzierten Chrondrogenese (AMIC) (. Abb. 4). Nachdem die Membran auf gute Schmerzreduktion mit einem AOFAS- Vorteile in belastetenZonen und bei Defekten Score (American Orthopedic Foot and Ankle den Defekt aufgelegt wurde, wird sie >1,5 cm – Situationen, in welchen für die Society, AOFAS) zwischen 80 und 90 Punkten. Mikrofrakturierung weniger gute Ergebnisse mit Fibrinkleber unterspritzt. Zusätzlich Erste Ergebnisse über einen 5-Jahres- beschrieben sind. In den publizierten Studien wird Fibrinkleber an den Randberei- Nachuntersuchungszeitraum zeigten wurden jeweils knöcherne Defekte durch eine chen aufgetragen. Dies führt zu einer konstante Ergebnisse. Aktuell gibt es in der autologe Spongiosaplastik aufgefüllt und der stabilen Fixation der Membran, auf eine Literatur keine Evidenz, dass die wesentlich instabile Knorpel débridiert. Die Abdeckung teurere und mit 2 Operationen aufwändigere Naht kann aus eigener Erfahrung ver- des Defekts erfolgte mittels einer Kollagen- autologe Chondrozytentransplantation der membran, die Fixation mit Fibrinkleber. Das zichtet werden. Anschließend wird das autologen matrixinduzierten Chondrogenese Verfahren ließ sich in der Mehrzahl der Fälle Gelenk reponiert. Nach dem Aushär- in der Therapie osteochondraler Läsionen am ohne Innenknöchelosteotomie durchführen. ten des Fibrinklebers wird das Gelenk In Abhängigkeit von der Lokalisation wurden Talus überlegen ist. mehrfach durchbewegt. Überschüssi- Membranenaucharthroskopischunter ger Fibrinkleber wird entfernt. Zeigt Verzicht auf eine Arthrotomie ins Sprung- Schlüsselwörter Osteochondrosis dissecans · Osteochondrale gelenk eingebracht. MRT-Verlaufsstudien die Membran beim Durchbewegen eine Defekte · Talus · Knorpel · Rekonstruktion (Magnetresonanztomographie, MRT) zeigten, Delaminationstendenz, so ist entweder die Spongiosaplastik zu hoch oder es ist zu einer Überlappung der Membran Autologous matrix-induced chondrogenesis of the ankle in den Randbereichen gekommen. Je nach Ursache ist entweder die Größe der Abstract Membran nochmals anzupassen oder die While small osteochondral defects of the talus follow-up studies showed that regeneration lasted significantly longer than 12 months. can be adequately treated by microfracturing, oberflächliche Schicht der Spongiosa- The published studies with a follow-up the use of autologous matrix-induced plastik abzutragen. Sobald die Membran of 2–3 years reported a satisfactory pain chrondrogenesis (AMIC) offers advantages in stabil verankert ist, wird die Gelenkskap- reduction with an American Orthopedic Foot load-bearing zones and in defects larger than sel verschlossen. Bei trockenen Wund- 2 and Ankle Society (AOFAS) score between 1.5 cm , situations where microfracturing verhältnissen kann auf eine Drainage 80 and 90 points. First results over a 5- has been proven to produce less favorable year follow-up period showed constant results. In the published studies, bony defects verzichtet werden. Postoperativ wird das results. Currently, there is no evidence in the were filled with an autologous bone graft Sprunggelenk für 48 h mit einer dorsa- literature that the more expensive and with and the unstable cartilage was removed len Gipsschiene ruhiggestellt. Danach two operations more invasive autologous by debridement. The defect was then erfolgt der erste Verbandswechsel. chondrocyte transplantation is superior to covered with a collagen membrane and the autologous matrix-induced chondrogenesis membrane was fixed with fibrin glue. In most in the treatment of osteochondral lesions of of the cases, the procedure could be carried Nachbehandlung the talus. out without medial malleolar osteotomy. Depending on the localization, membranes Die Nachbehandlung umfasst eine Teil- Keywords were also implanted into the ankle joint by belastung mit 10 kg für 6 Wochen an Osteochondrosis dissecans · Osteochondral arthroscopy, with no need for arthrotomy. Unterarmgehstützen [1]. Bei ausgedehn- defect ·Talus ·Cartilage ·Reconstruction The magnetic resonance imaging (MRI) ter Spongiosaplastik ist in Einzelfällen auch eine vollständige Entlastung an- gezeigt. Im Anschluss daran erfolgt ein schmerzadaptierter Belastungsaufbau thesen, die eine limitierte Dorsalextensi- Eine physiotherapeutische Unterstüt- über weitere 2 bis 4 Wochen. Bis zur on und Plantarflexion ermöglichen, aber zung des Belastungsaufbaus und der Mo- Vollbelastung ist eine Thrombosepro- die Inversion und Eversion zuverlässig bilisation des Gelenks mit Kräift gung der phylaxe indiziert. Nach Abschluss der ausschalten. Ansonsten erfolgt die Rück- Muskulatur und Training der Proprio- Wundheilung und Fadenzug, 14 Tage stellung für 6 Wochen im Unterschenkel- zeptionist vonVorteil, Lymphdrainage postoperativ, kann bei gut überdachten Walker, wobei auch hier mehrfach täg- erfolgt nach Bedarf. Läsionen auf eine weitere Gipsrückstel- lich das Sprunggelenk bewegt werden Alltagsaktivitäten sind 8 bis 10 Wo- lung verzichtet werden. Bewährt haben sollte. chen postoperativ meist möglich. Sport sich in dieser Situation Sprunggelenkor- ohne Impaktbelastung, wie Fahrradfah- Arthroskopie 2 · 2018 113 Leitthema Tab. 1 Klinische Studien zur autologen matrixinduzierten Chondrogenese am Talus Autor Jahr Journal Evidenz- Verwendete FU n AOFAS prä AOFAS FFI prä FFI post Mocart level Membran Mo post Final FU Giannini et al. 2009 Clin Orthop IV Hyalograft 29 48 46,4 ± 15,5 91,4 ± 7,7 – – – [12] Relat Res Valderrabano 2013 Am J Sports IV Chondro-Gide 31 26 60 89 – – – et al. [28] Med (R: 17–79) (R: 61–100) Giannini et al. 2013 Am J Sports IV HYAFF-11 48 49 63,73 ± 82,19 ± – – – [11] Med +Bone marrow 14,13 17,04 aspirate Walther et al. 2015 OOT IV Chondro-Gide 34 14 50,14 ± 9,8 89,0 ± 9,32 – – – [32] Kubosch et al. 2015 Int Orthop IV Chondro-Gide 39,5 17 – 82,6 ± 13,4 – 33,7 ± 52,7 ± [16] 23,8 15,9 Wiewiorski 2016 Am J Sports IV Chondro-Gide 46 60 43 ± 14 76 ± 17 – – – et al. [34] Med Usuelli et al. 2016 Joints IV Chondro-Gide 12 9 51,4 ± 11,6 71,8 ± 20,6 – – 51,7 ± [27] (Arthroskopisch) 16,6 Usuelli et al. 2016 Knee Surg IV Chondro-Gide 24 20 57,1 ± 14,9 86,6 ± 10,9 – – 50,9 ± [26] Sports Trau- (Arthroskopisch) 24,9 ma D’Ambrosi et al. 2017 Arthroscopy IV Chondro-Gide 27 31 53,03 ± 88,97 ± – – – [9] (Arthroskopisch) 15,60 10,78 Gottschalk et al. 2017 JFAS III Chondro-Gide 60 21 – – 56 ± 18 24 ± 21 54 ± 14 [14] Chondro-Gide (Geistliche Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) Fidia Advanced Biopolymers, Abano Terme, Italy (zu Chondro-Gide identisches Produkt) AOFAS „American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score“, FFI „Foot Function Index“ ren und Schwimmen, können ab der einem sportlich uneingeschränkt belast- darauf hin, dass die Regenerationspha- 12. Woche begonnen werden. Die wei- baren Gelenk entfernt. Die genauere se deutlich länger als 12 Monate anhält. tere Integration in den Sport gestaltet Analyse der Daten zeigt, dass die Ver- So ist der Mocart-Score in den Lang- sich sehr unterschiedlich und ist neben besserung v. a. den Schmerz betri.fft zeitergebnissen besser als in den Studien Defektgröße und Lokalisation auch vom Wierwiorsky et al. [34]untersuchten die mit kurzer Nachuntersuchungsdauer [9, biologischen Regenerationsvermögen Rückkehr zum Sport nach AMIC. Sie 14, 16, 25, 26]. Die Ergebnisse können des individuellen Patienten abhängig fanden, dass sich auch nach erfolgreicher nach heutigem Kenntnisstand nicht un- [34]. Verlaufsuntersuchungen im MRT Operation das sportliche Aktivitätsni- differenziert auf andere Produkte über- (Magnetresonanztomographen) haben veau im Vergleich zur Situation präope- tragen werden. So wurde für die Ortho- gezeigt, dass die Regeneration des Knor- rativ nur geringfügig geändert hat. Als cell-Membran (Orthocell LTD, Australi- pelgewebes 12 und mehr Monate in Ursachen werden möglicherweise noch en) in einer kürzlich erschienenen Arbeit Anspruch nimmt, so dass Patienten vorhandene Restbeschwerden diskutiert, am Schafmodell (Kniegelenk) eine ver- auch nach einem Jahr auf intensive oder auch die Angst des Patienten, durch mehrte Zystenbildung beschrieben [2]. Belastung mit Beschwerden reagieren eine intensive sportliche Belastung das können ([16]; . Abb. 5). gute Operationsergebnis zu gefährden. Diskussion Diese Zusammenhänge sollten beim Aufklärungsgespräch v. a. mit jungen Die Analyse der Daten zur Therapie von Ergebnisse und sportlich sehr aktiven Patienten osteochondralen Läsionen am Sprung- DieErgebnissenach Rekonstruktion sehr deutlich angesprochen werden. Das gelenk zeigt, dass sich bisher kein thera- von Knorpeldefekten durch eine ma- Verfahren ist nicht in der Lage, eine peutisches Verfahren als eindeutig über- trixinduzierte Chondrogenese liegen bei osteochondrale Verletzung rückgängig legen durchgesetzt hat [1]. Die wissen- einem AOFAS-Score (American Or- zu machen. schaftliche Evidenz ist für die Mikrofak- thopedic Foot and Ankle Society, AO- Einen wesentlichen Einfluss auf das turierung am höchsten, allerdings zeigen FAS) von 80–90 Punkten [28, 32, 34]. Ergebnis scheint das verwendete Träger- die Arbeiten auch klar die Grenzen der Bei Ausgangswerten zwischen 50 und medium zu haben (. Tab. 1). Die höchste Mikrofakturierung, wie z. B. Defektgrö- 60 Punkten bedeutet dies eine signifikan- Evidenz findet sich in der Literatur für ßen >1,5 cm , stark belastete Zonen so- te Verbesserung, allerdings ist auch ein Chondro-Gide (Geistlich Pharma AG, wie die Verschlechterung der Ergebnisse AOFAS-Score von 90 Punkten weit von Wolhusen, Schweiz). Die Daten deuten nach 5 Jahren [7, 8, 17]. Die aktuelle Evi- 114 Arthroskopie 2 · 2018 denz zur AMIC, die inzwischen immer- erster Linie eine Schmerztherapie. Bei 4 Kollagenmembranen bieten v. a. in hin 5 Jahres-Ergebnisse umfasst, zeigt, Patienten mit wenig Beschwerden und belasteten Zonen und bei Defekten dass mit der Verwendung von Kollagen- guter sportlicher Belastbarkeit ist daher >1,5 cm Vorteile. membranen in diesen Problemsituatio- die Indikation zur Operation sehr kri- 4 Die Regenerationsphase dauert nen Ergebnisse erreicht werden können, tisch zu stellen, da möglicherweise ein länger als 12 Monate. wie sie sonst für die Mikrofakturierung operativer Eingriff keine für den Pati- 4 Die Ergebnisse zeigen über einen im Allgemeinen beschrieben sind. Re- enten wahrnehmbare Verbesserung der 5-Jahres-Nachuntersuchungszeit- sultate mit einem AOFAS-Score deutlich Situation ergibt. Eine MRT-Verlaufskon- raum konstante Ergebnisse. über 90 Punkte erreicht keine der heute trolle in 12 Monaten sowie die Empfeh- 4 Das Verfahren lässt sich in der Mehr- bekanntenTechniken.Aufgrundklinisch lung einer Konsultation bei zunehmen- zahl der Fälle ohne Innenknöchel- vergleichbarer Resultate nach AMIC und den Beschwerden ist für solche Patienten osteotomie durchführen. nach Rekonstruktion von Knorpeldefek- häufig die bessere Therapie –dies giltum- 4 Kleinere Defekte mit geringer ossärer ten mit einer autologen Chondrozyten- so mehr, da bisher keine Studie belegt hat, Beteiligung können arthroskopisch transplantation wird heute der deutlich dass es sich bei der Osteochondrosis diss- therapiert werden. kostengünstigeren Membran der Vorzug ecans um eine Präarthrose handelt, die 4 Aktuell gibt es keine Evidenz, dass gegeben. zwingend einen prophylaktischen opera- die wesentlich teurere und mit 2 Ope- tiven Eingriff rechtfertigen würde [10]. rationen aufwändigere autologe Die heute verfügbaren Therapieoptio- Chondrozytentransplantation der Die Behandlung osteo- nen sind definitiv nicht das Ende der Ent- autologen matrixinduzierten Chon- chondraler Läsionen mit wicklung.AktuelleForschungenbeschäf- drogenese überlegen ist. Kollagenmembranen ist eine tigensichv.a.mitderintraoperativenBe- Schmerztherapie schichtung der Membran mit Stammzel- Korrespondenzadresse len und der Applikation von Wachstums- Prof. Dr. med. M. Walther faktoren in der postoperativen Phase [4, Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Auch wenn fast alle Patienten über eine 29, 30]. Es bleibt abzuwarten, mit wel- Schön Klinik München Harlaching, FIFA Medical deutliche Schmerzlinderung berich- chem Verfahren es gelingen wird, die ma- Centre ten, lässt sich ein voll funktionsfähiges gische Grenze von 85–90 Punkten im Harlachinger Straße 51, 81547 München, Sprunggelenk häufig nicht erreichen AOFAS-Score zu durchbrechen. Deutschland mwalther@schoen-kliniken.de [34]. Dies betrifft insbesondere die hohe Erwartung an die sportliche Belastung. Fazit für die Praxis Hier ist unverändert ein realistisches Er- wartungsmanagement Voraussetzung, 4 Die autologe matrixinduzierte Chron- Einhaltung ethischer Richtlinien um nicht mit einer großen Anzahl von drogenese ermöglicht die Rekon- enttäuschten Patienten konfrontiert zu struktion größerer osteochondraler Interessenkonflikt. M. Walther und O. Gottschalk werden. Defekte am Talus. geben an, dass sie in Workshops zur Knorpelrekon- struktion tätig waren, die teilweise von im Artikel Die Behandlung osteochondraler Lä- genannten Firmen finanziell unterstützt wurden. A. sionen mit Kollagenmembranen ist in Hier steht eine Anzeige. K Leitthema Röser, H. Hörterer, A. Töpfer und A. Mehlhorn geben talar osteochondral lesions. Clin Orthop Relat Res 30. Vannini F, Cavallo M, Ramponi L et al (2017) an, dass kein Interessenskonflikt besteht. 467:3307–3320 Return to sports after bone marrow-derived cell 13. Gierloff M, Nitsche T, Adam-Klages S et al (2014) transplantation for osteochondral lesions of the In vitro comparison of different carrier materials talus.Cartilage8:80–87 Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren with rat bone marrow MSCs. Clin Oral Investig 31. Walther M, Becher C, Volkering C et al (2012) durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. 18:247–259 Treatment of chondral and osteochondral defects Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative 14. Gottschalk O, Altenberger S, Baumbach S et of the talus by autologous matrix induced Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz al (2017) Functional medium-term results after chondrogenesis.FussSprunggelenk10:121–129 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. autologous matrix-induced chondrogenesis for 32. WaltherM,AltenbergerS,KriegelsteinSetal(2014) de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl- osteochondral lesions of the talus: a 5-year Reconstruction of focal cartilage defects in the tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe prospective cohort study. J Foot Ankle Surg. talus with miniarthrotomy and collagen matrix. in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern https://doi.org/10.1053/j.jfas.2017.05.048 OperOrthopTraumatol26:603–610 Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle 15. Hunt KJ, Lee AT, Lindsey DP et al (2012) 33. Wiewiorski M, Barg A, Valderrabano V (2013) ordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom- Osteochondral lesions of the talus: effect of Autologous matrix-induced chondrogenesis in mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen defect size and plantarflexion angle on ankle joint osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Clin vorgenommen wurden. stresses.AmJSportsMed40:895–901 18:151–158 16. KuboschEJ,ErdleB,IzadpanahKetal(2016)Clinical 34. Wiewiorski M, Werner L, Paul J et al (2016) Sports outcome andT2 assessmentfollowing autologous activity after reconstruction of osteochondral lesi- matrix-induced chondrogenesis in osteochondral ons of the talus with autologous spongiosa grafts lesionsofthetalus.IntOrthop40:65–71 and autologous matrix-induced chondrogenesis. Literatur 17. Lee KB, Bai LB, Yoon TR et al (2009) Second-look AmJSportsMed44:2651–2658 arthroscopic findings and clinical outcomes after 35. Young KW, Deland JT, Lee KT et al (2010) Medial 1. Aurich M, Albrecht D, Angele P et al (2017) microfracture for osteochondral lesions of the approaches to osteochondral lesion of the talus Treatment of Osteochondral lesions in the talus.AmJSportsMed37(Suppl1):63S–70S without medial malleolar osteotomy. Knee Surg ankle: a guideline from the group “clinical 18. Leumann A, Horisberger M, Buettner O etal (2016) SportsTraumatolArthrosc18:634–637 tissue regeneration” of the German Society of Medial malleolar osteotomy for the treatment OrthopaedicsandTraumatology(DGOU).ZOrthop of talar osteochondral lesions: anatomical and Unfall155:92–99 morbidity considerations. Knee Surg Sports 2. Beck A, Murphy DJ, Carey-Smith R et al (2016) TraumatolArthrosc24:2133–2139 Treatment of articular cartilage defects with 19. Loveday D, Clifton R, Robinson A (2010) Interven- microfracture and autologous matrix-induced tionsfortreatingosteochondraldefectsofthetalus chondrogenesis leads to extensive subchondral in adults. Cochrane Database Syst Rev. https://doi. bonecystformationinasheepmodel.AmJSports org/10.1002/14651858.CD008104.pub2 Med44:2629–2643 20. Miller CP, Chiodo CP (2016) Autologous bone 3. Benthien JP, Behrens P (2015) Nanofractured graft in foot and ankle surgery. Foot Ankle Clin autologous matrix induced chondrogenesis 21:825–837 (NAMIC(c))—further development of collagen 21. MuirD,Saltzman CL, TochigiY et al (2006) Talar membrane aided chondrogenesis combined with domeaccessforosteochondrallesions.AmJSports subchondral needling: a technical note. Knee Med34:1457–1463 22:411–415 22. Murawski CD, Kennedy JG (2013) Operative 4. Buda R, Vannini F, Cavallo M et al (2013) One- treatment of osteochondral lesions of the talus. step bone marrow-derived cell transplantation JBoneJointSurgAm95:1045–1054 in talarosteochondral lesions: mid-term results. 23. PotMW,GonzalesVK,BumaPetal(2016)Improved Joints1:102–107 cartilage regeneration byimplantation of acellular 5. Bull PE, Berlet GC, Canini C et al (2016) Rate biomaterials after bone marrow stimulation: of malunion following bi-plane chevron medial a systematic review and meta-analysis of animal malleolarosteotomy.FootAnkleInt37:620–626 studies.PeerJ4:e2243 6. Chen H, Hoemann CD, Sun J et al (2011) Depth of 24. Richter W (2009) Mesenchymal stem cells and subchondral perforation influences the outcome cartilage in situ regeneration. J Intern Med of bone marrow stimulation cartilage repair. 266:390–405 JOrthopRes29:1178–1184 25. Usuelli FG, De Girolamo L, Grassi M et al (2015) All- 7. Choi WJ, Kim BS, Lee JW (2012) Osteochondral arthroscopicautologousmatrix-inducedchondro- lesion of the talus: could age be an indication genesis for the treatment of osteochondral lesions for arthroscopic treatment? Am J Sports Med ofthetalus.ArthroscTech4:e255–e259 40:419–424 26. Usuelli FG, D’ambrosi R, Maccario C et al (2016) 8. ChuckpaiwongB,BerksonEM,TheodoreGH(2008) All-arthroscopic AMIC(R) (AT-AMIC(R)) technique Microfracture for osteochondral lesions of the withautologousbonegraftfortalarosteochondral ankle: outcome analysis and outcome predictors defects: clinical and radiological results. Knee of105cases.Arthroscopy24:106–112 Surg Sports Traumatol Arthrosc. https://doi.org/ 9. D’ambrosi R, Maccario C, Serra N et al (2017) 10.1007/s00167-016-4318-4 Osteochondral lesions of the talus and autologous 27. Usuelli FG, Grassi M, Manzi Letal (2016)Treatment matrix-induced chondrogenesis: Is age a negative of osteochondral lesions of the talus with predictoroutcome?Arthroscopy33:428–435 autologous collagen-induced chondrogenesis: 10. Elias I, Jung JW, Raikin SM et al (2006) Osteochon- clinicalandmagneticresonanceevaluationatone- drallesionsofthetalus:changeinMRIfindingsover yearfollow-up.Joints4:80–86 timeintalarlesionswithoutoperativeintervention 28. Valderrabano V, Miska M, Leumann A et al (2013) and implications for staging systems. Foot Ankle Reconstruction of osteochondral lesions of the Int27:157–166 talus with autologous spongiosa grafts and 11. GianniniS,BudaR,BattagliaMetal(2013)One-step autologous matrix-induced chondrogenesis. Am J repairintalarosteochondrallesions:4-yearclinical SportsMed41:519–527 results and t2-mapping capability in outcome 29. VanniniF,DiMatteoB,FilardoG(2015)Platelet-rich prediction.AmJSportsMed41:511–518 plasma to treat ankle cartilage pathology—from 12. Giannini S, Buda R, Vannini F et al (2009) One- translational potential to clinical evidence: step bone marrow-derived cell transplantation in asystematicreview.JExpOrthop2:2 116 Arthroskopie 2 · 2018

Journal

ArthroskopieSpringer Journals

Published: Nov 7, 2017

References

You’re reading a free preview. Subscribe to read the entire article.


DeepDyve is your
personal research library

It’s your single place to instantly
discover and read the research
that matters to you.

Enjoy affordable access to
over 18 million articles from more than
15,000 peer-reviewed journals.

All for just $49/month

Explore the DeepDyve Library

Search

Query the DeepDyve database, plus search all of PubMed and Google Scholar seamlessly

Organize

Save any article or search result from DeepDyve, PubMed, and Google Scholar... all in one place.

Access

Get unlimited, online access to over 18 million full-text articles from more than 15,000 scientific journals.

Your journals are on DeepDyve

Read from thousands of the leading scholarly journals from SpringerNature, Elsevier, Wiley-Blackwell, Oxford University Press and more.

All the latest content is available, no embargo periods.

See the journals in your area

DeepDyve

Freelancer

DeepDyve

Pro

Price

FREE

$49/month
$360/year

Save searches from
Google Scholar,
PubMed

Create lists to
organize your research

Export lists, citations

Read DeepDyve articles

Abstract access only

Unlimited access to over
18 million full-text articles

Print

20 pages / month

PDF Discount

20% off