La prévention des blessures par balle chez les jeunes Canadiens

La prévention des blessures par balle chez les jeunes Canadiens Résumé Les blessures par balle sont une cause importante et évitable de décès chez les jeunes Canadiens. Les adolescents et les jeunes adultes de sexe masculin sont beaucoup plus touchés, mais des jeunes de tout âge meurent par balle. Le taux de possession d’armes à feu est plus faible au Canada qu’aux États-Unis, mais il est supérieur à celui de nombreux autres pays à revenu élevé. Chez les jeunes, la présence d’armes à feu est un facteur important de suicide à l’adolescence, de décès accidentel par balle, d’homicide par les gangs et de fusillade dans les écoles. Les armes à feu ne devraient pas être conservées dans des domiciles ou des milieux où des enfants et des adolescents habitent ou jouent. Les questions sur la présence d’armes à feu au domicile d’un adolescent dépressif ou suicidaire constituent un aspect essentiel de l’évaluation de sa sécurité, et dans un tel cas, il faut recommander de retirer les armes à feu de son milieu. Des mesures législatives pour assurer un contrôle rigoureux de l’acquisition, du transport, de la possession et de l’entreposage d’armes à feu et pour en réduire le trafic sont également recommandées. Les blessures par balle sont une cause importante et évitable de décès au Canada, tant dans l’ensemble de la population que chez les jeunes. Le présent document de principes décrit le fardeau des blessures par balle chez les jeunes Canadiens et le risque élevé de décès par suicide associé à la présence d’armes à feu au domicile. On y aborde également la question des homicides et de la violence des gangs, de même que les facteurs de risque de fusillades dans les écoles. On y traite enfin des dangers des armes sans poudre (telles que les armes à balles BB et les armes à air comprimé). L’ÉTENDUE DU PROBLÈME ET LES COMPARAISONS INTERNATIONALES De 2008 à 2012, 3688 Canadiens de tout âge sont décédés de blessures par balle (1) accidentelles ou intentionnelles (suicides et homicides). Au total, 635 jeunes de 24 ans et moins en ont été victimes. Les jeunes hommes, notamment, courent un risque démesuré de blessures par balle. En effet, 94 % des jeunes de 15 à 24 ans décédés d’une blessure par balle étaient de sexe masculin. Pendant la même période, les hommes de ce groupe d’âge étaient plus susceptibles d’être morts d’une blessure par balle (601 décès) que d’avoir perdu la vie à cause d’un cancer (511) ou d’un incendie, d’une chute ou d’une noyade combinés (350) (2). Les divers types de décès par balle changent en fonction de l’âge (figure 1). De 2008 à 2012, chez les adolescents de 15 à 19  ans, la majorité des décès par balle (56 %) étaient des suicides, tandis que chez les jeunes adultes de 20 à 24 ans, les homicides prenaient la première place (55 %). Pendant la même période, chez les enfants de moins 15 ans, on a recensé 15 suicides, dix homicides, sept décès accidentels et deux décès de type indéterminé. Figure 1. View largeDownload slide Décès par balle selon le type et le groupe d'âge de 2008 à 2012. Données tirées de la référence 1 Figure 1. View largeDownload slide Décès par balle selon le type et le groupe d'âge de 2008 à 2012. Données tirées de la référence 1 Le taux de décès par balle (à tout âge) est beaucoup plus élevé aux États-Unis (10,2 décès sur 100000 habitants) qu’au Canada (2,3 décès sur 100000 habitants) (3). Cependant, il ne faut pas présumer qu’en raison de ce taux moins élevé, le Canada n’a pas de problème à cet égard. Une étude du taux de mortalité par balle effectuée aux États-Unis et dans 22 autres pays à revenu élevé à l’aide de données de l’OMS révèle que le Canada arrivait au cinquième rang en matière de décès par balle. Pour démontrer les différences importantes entre les autres pays que les États-Unis, les données des États-Unis ont été retirées du tableau. Le Canada occupe alors le quatrième rang parmi les autres pays que les États-Unis en matière de taux de mortalité par balle (figure 2). Figure 2. View largeDownload slide Taux de décès par balle dans les pays de l’OCDE en 2010. Figure 2. View largeDownload slide Taux de décès par balle dans les pays de l’OCDE en 2010. Dans le sondage de 2007 sur les armes de petit calibre, le Canada est arrivé au 13e rang en matière de possession d’armes à feu par des civils sur les 178 pays à l’étude (figure 3). Bien que le taux de possession d’armes (30,8 détenteurs sur 100 habitants) se situe bien en deçà de celui des États-Unis (88,8 détenteurs sur 100 habitants), il dépassait les taux de la Nouvelle-Zélande, de l’Australie, de l’Angleterre et du pays de Galles ainsi que du Japon (0,6 détenteur sur 100 habitants) (4). Figure 3. View largeDownload slide Possession d’armes à feu—comparaisons internationales. Figure 3. View largeDownload slide Possession d’armes à feu—comparaisons internationales. Selon les plus récentes évaluations de possession d’armes à feu à domicile au Canada (2002), qui s’appuient sur les résultats de sondages, 17 % des ménages du Canada possédaient une arme à feu. Chaque propriétaire en détenait en moyenne 3,22, et 3 % d’entre eux possédaient 15 % de toutes les armes à feu en circulation. En moyenne, chacune des personnes formant ces 3 % était propriétaire de 15,5 armes à feu (5). En septembre 2011, la Gendarmerie royale du Canada (GRC) a publié le dernier rapport qui a pu reposer sur les données relatives à l’enregistrement des armes à feu. À l’époque, 7865994 armes à feu étaient enregistrées au Canada. Les données relatives au Programme canadien des armes à feu révèlent des écarts importants en matière de détention selon la province et le territoire (figure 4). C’est au Yukon qu’on recensait le nombre le plus élevé d’armes enregistrées per capita (87278 armes sur 100000 habitants) et à l’Île-du- Prince-Édouard, le plus faible (18029 armes sur 100000 habitants) (6). Figure 4. View largeDownload slide Armes à feu enregistrées par province ou territoire, Canada, 2011. Figure 4. View largeDownload slide Armes à feu enregistrées par province ou territoire, Canada, 2011. La majorité des armes à feu au Canada sont des armes d’épaule (carabines et fusils de chasse). Ainsi, des 7 865 994 armes à feu enregistrées en 2011 au Canada, 7 137 386 (91 %) étaient des carabines ou des fusils de chasse. LE DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT ET LE RISQUE LIÉ À LA PRÉSENCE D’UNE ARME À FEU AU DOMICILE Les caractéristiques du développement des enfants et des adolescents les exposent à un risque plus élevé de blessure par balle. Les enfants ne possèdent pas l’expérience, le développement cognitif ni le contrôle de l’impulsivité nécessaires pour distinguer une arme jouet d’une arme véritable, pour comprendre les conséquences de la manipulation des armes et pour éviter systématiquement un interdit (7). Les capacités cognitives des adolescents sont plus avancées que celles des enfants, mais les adolescents demeurent vulnérables aux blessures parce qu’ils n’ont pas encore complètement développé leurs aptitudes d’autorégulation, telles que le contrôle de l’impulsivité. Ces capacités peuvent régresser considérablement lorsque des camarades, de fortes émotions et la consommation de substances psychoactives entrent en jeu (8). LE SUICIDE, L’HOMICIDE ET LES DÉCÈS ACCIDENTELS AU DOMICILE Le suicide et l’homicide Il y a une forte corrélation entre la présence d’une arme à feu au domicile et le risque de décès par suicide et homicide. Une méta-analyse de 15 études provenant des États-Unis, de la Nouvelle-Zélande et de l’Irlande, réalisée en 2014, a porté sur la relation entre l’accès à une arme à feu au domicile et le risque de suicide et d’homicide chez les membres de la famille. Le rapport de cotes (RC) de décès par suicide chez un membre de la famille qui avait accès à une arme à feu, par rapport à quelqu’un qui n’y avait pas accès, était de 3,24. Quant au RC d’être victime d’homicide, il était de 1,94 (9). La violence conjugale La violence familiale et conjugale provoque des souffrances et des préjudices physiques et a des conséquences comportementales à long terme chez les jeunes (10–12). La violence conjugale est la principale forme de violence faite aux femmes au Canada (13). En 2014, on a recensé 83 homicides entre conjoints au Canada (14). Un rapport canadien sur les meurtres- suicides familiaux entre 2001 et 2011 a démontré que les armes à feu étaient la principale cause de décès dans les cas de meurtres-suicides conjugaux et de meurtres-suicides impliquant des enfants et des adolescents (15). Ainsi, l’accès à une arme à feu est un facteur de risque de violence conjugale entraînant la mort (16). Par rapport à d’autres méthodes, telles que les couteaux ou la force physique, l’utilisation d’une arme à feu lors d’une agression familiale ou conjugale s’associe à une plus forte probabilité d’issue fatale (17). Dans la Déclaration de consensus sur la violence exercée par le partenaire intime, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande ce qui suit : « Les fournisseurs de soins de santé devraient inclure des questions au sujet de la violence dans le cadre de l’évaluation de la santé comportementale de leurs nouvelles patientes, à l’occasion des consultations préventives annuelles, dans le cadre des soins prénatals, ainsi qu’en réaction à des symptômes ou à des états pathologiques associés à la violence » (18). En cas de crainte de violence conjugale ou familiale, il faut s’informer de la présence d’une arme à feu au domicile et, le cas échéant, la considérer comme un facteur de risque d’homicide d’un membre de la famille. Les décès accidentels Une étude canadienne sur les décès causés par des blessures accidentelles a révélé une forte corrélation entre les blessures accidentelles par balle et les taux provinciaux de possession d’armes à feu au domicile (19). La présence d’un moyen de mettre fin à leurs jours à leur domicile rend les adolescents particulièrement vulnérables. L’impulsivité est un facteur important de tentative de suicide à l’adolescence, et la plupart de ceux qui y survivent ne récidivent pas (20–22). Puisque, de toutes les méthodes de suicide, les armes à feu s’associent au plus fort taux de mortalité, il n’est pas surprenant que la présence d’une arme à feu au domicile soit un facteur de risque élevé de décès par suicide chez les adolescents (23–27). LES CONSEILS ANTICIPÉS Compte tenu des risques associés à la présence d’une arme à feu à domicile pour les enfants ou les adolescents, il est essentiel que les dispensateurs de soins donnent des conseils anticipés à cet égard. Chaque famille, qu’elle soit de milieu rural ou urbain, devrait se faire demander si elle détient une arme à feu. Les médecins doivent faire comprendre aux parents les risques liés à la présence d’une arme à feu et leur expliquer l’importance de ne pas la conserver dans le milieu où les enfants et les adolescents vivent et jouent. Les parents qui décident de conserver une arme à domicile doivent être avisés de la décharger, d’en verrouiller la gâchette ou de l’entreposer dans un endroit fermé à clé et de la maintenir séparée des munitions. Selon certaines données, les conseils des médecins peuvent être efficaces. En effet, selon un essai aléatoire et contrôlé sur une intervention faite en cabinet en vue de prévenir la violence, les conseils des médecins s’associent à une augmentation substantielle du pourcentage de familles qui affirment utiliser des câbles antivol pour entreposer leurs armes à feu en toute sécurité (28). Il faut s’informer de la présence d’armes à feu au domicile lors de l’évaluation systématique de la sécurité de tous les enfants et adolescents aux prises avec des troubles de l’humeur, une consommation de substances psychoactives ou des comportements d’automutilation (y compris des tentatives de suicide) ou qui y sont à risque. Dans de telles situations, il faut recommander fortement de retirer toutes les armes à feu du domicile. LES JEUNES, LES GANGS ET LES ARMES À FEU Dans un rapport déposé en 2008 au conseil scolaire du district de Toronto, le comité consultatif sur la sécurité dans les écoles a constaté une forte corrélation entre l’exposition aux armes à feu et la participation à un gang (29). Dans ce sondage, seulement 1 % des étudiants qui n’avaient jamais fait partie d’un gang a déclaré s’être fait menacer par une arme à feu à l’école au cours des deux années précédentes, par rapport à 11 % des anciens membres de gang et 19 % des membres actuels. Chez les jeunes, la participation à un gang est un important facteur de risque de perpétration d’homicide par balle. Ainsi, les homicides qu’ils commettent sont plus susceptibles d’être liés à un gang que chez les adultes. Selon Statistique Canada, près du tiers (30 %) des jeunes qui ont été accusés de meurtre en 2012 ont commis un homicide lié à un gang, par rapport à 13 % des adultes accusés (30). Dans les gangs, les homicides sont beaucoup plus susceptibles d’être commis avec une arme à feu, généralement une arme de poing. En 2012, 75 % des homicides liés à un gang avaient été perpétrés à l’aide d’une arme à feu, par rapport à 21 % de ceux qui n’étaient pas liés à un gang. Lorsque l’homicide était commis à l’aide d’une arme à feu, une arme de poing était privilégiée dans 80 % des homicides liés à un gang, par rapport à 48 % des homicides qui n’y étaient pas liés. La majorité des armes que les services policiers canadiens considéraient comme des « armes à feu liées à un acte criminel » provenaient des États-Unis (31). En effet, les jeunes Canadiens membres de gangs ont accès à des armes de poing illégales en raison du trafic transfrontalier d’armes de poing illégales. Ils risquent donc davantage de blesser quelqu’un à l’aide d’une arme à feu ou d’être victimes d’une blessure de ce type. De 2007 à 2012, le Centre national de prévention du crime de Sécurité publique Canada a financé des organismes communautaires pour qu’ils réalisent des projets d’intervention auprès des gangs de jeunes dans les localités du Canada. L’efficacité de ces projets a fait l’objet d’une évaluation. L’attitude des jeunes qui ont profité de ces interventions s’est améliorée (p. ex., comprendre les risques associés aux crimes), tandis que les facteurs de risque (p. ex., chômage) ont diminué et les comportements (p. ex., participation à un gang, contact avec la police) se sont améliorés (32). LES FUSILLADES DANS LES ÉCOLES (LA VIOLENCE CIBLÉE DANS LES ÉCOLES) Le 22 janvier 2016, un élève de 17 ans muni d’une arme à feu a tué deux élèves dans une maison privée avant de se rendre à l’école communautaire de La Loche, en Saskatchewan, de tuer deux enseignants et de blesser sept autres personnes. Les policiers qui sont intervenus l’ont arrêté sur les terrains de l’école. Ce jeune a ensuite plaidé coupable à quatre chefs d’accusation de meurtre et à sept chefs d’accusation de tentative de meurtre. D’après les manchettes, il avait souffert d’intimidation à cause de son apparence physique. Avant d’arriver à l’école, il avait publié un message dans les médias sociaux annonçant son intention de procéder à cette fusillade. Depuis 1975, les incidents de violence suivants perpétrés par des jeunes munis d’une arme à feu sont également survenus dans des écoles canadiennes : 1975 : À l’école secondaire Centennial de Brampton, en Ontario, un garçon de 16 ans a abattu un élève et un enseignant, a blessé 13 élèves et s’est suicidé. 1975 : À l’école secondaire St. Pius X d’Ottawa, en Ontario, un garçon de 18 ans a tué un élève et en a blessé cinq, puis s’est suicidé. Auparavant, il a également tué un ami de 17 ans. 1989 : À l’École Polytechnique de Montréal, au Québec, un homme de 25 ans a tué 13 étudiantes et une employée de l’université, a blessé 14 autres personnes et s’est suicidé. 1999 : À l’école secondaire W.R. Meyers de Taber, en Alberta, un garçon de 14 ans a tué un élève, en a blessé un autre et a été arrêté. 2006 : Au Collège Dawson de Montréal, au Québec, un homme de 25 ans a tué une étudiante, a blessé 19 personnes et s’est suicidé. Dans l’ensemble, des jeunes ont été impliqués dans six incidents de violence ciblée dans les écoles du Canada depuis 1975. Ces incidents sont responsables de 25 décès et 59 blessés. Les fusillades dans les écoles ne représentent qu’une petite fraction des homicides, mais elles ont d’énormes conséquences sur les écoles, les communautés et le pays où elles se produisent. La « violence ciblée dans les écoles » décrit les actes de violence homicidaire où une école est expressément sélectionnée comme lieu d’attaque et où la cible peut être un individu, un groupe ou une catégorie d’individus (33). Les jeunes qui commettent des actes de violence ciblée dans les écoles sont généralement de sexe masculin. À part cette caractéristique, ils proviennent d’horizons démographiques, familiaux et sociaux très variés (33,34). Parmi les observations courantes, soulignons les suivantes : 1. Les deux tiers des adolescents coupables avaient déjà utilisé des armes et en avaient à leur disposition à leur domicile ou à celui d’un membre de leur famille. 2. Bon nombre d’entre eux avaient été victimes d’intimidation ou de persécution. 3. Bon nombre avaient des symptômes de dépression ou des idéations suicidaires avant l’incident, mais seulement une minorité avait reçu une évaluation ou un diagnostic en santé mentale. 4. Les incidents avaient été planifiés et n’étaient généralement pas impulsifs. La plupart des adolescents avaient informé un ou plusieurs camarades de leurs plans. Plusieurs pays ont adopté des stratégies pour prévenir la violence ciblée dans les écoles. Puisque ce type de violence est peu fréquent, il est impossible d’évaluer si les stratégies retenues préviennent bel et bien d’autres incidents. Cependant, d’après les caractéristiques habituelles de la violence ciblée dans les écoles, les interventions suivantes sont proposées : Le retrait des armes à feu du domicile des adolescents et des enfants et l’interdiction de vendre ou de posséder des armes à feu semi-automatiques (de style militaire) pour réduire la létalité des incidents. La formation des élèves et des enseignants afin de repérer et de signaler les menaces de violence à l’école et la planification de ces incidents. Contrer l’intimidation dans les écoles. Fournir des services de santé mentale pour dépister les étudiants qui souffrent de dépression et d’idéation suicidaire et les soigner. Il faut souligner que la maladie mentale n’est pas une cause fondamentale de violence armée. La majorité des personnes ayant une maladie mentale ne commettent pas d’actes violents, et la plupart des personnes violentes n’ont pas de maladie mentale (35,36). Les cliniciens qui évaluent le risque de violence chez les jeunes doivent utiliser des outils d’évaluation des risques fondés sur des données probantes, qui sont axés sur les facteurs de risque individuels plutôt que sur la présence ou l’absence de maladie mentale (37,38). LES ARMES SANS POUDRE : ARMES À AIR COMPRIMÉ, À BALLES BB, DE PAINTBALL ET AIRSOFT Les armes à air comprimé et les armes à balles BB qui tirent un projectile à une vitesse inférieure à 182 mètres par seconde ne sont pas considérées comme des « armes à feu » dans le cadre de l’attribution des permis et des règles d’entreposage et de transport de la Loi canadienne sur les armes à feu (39). De plus, elles ne sont pas réglementées par la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation. Cependant, la vélocité des projectiles de certaines armes à air comprimé et armes à balles BB modernes se situe à peine sous ce seuil. Bon nombre de ces armes atteignent une vélocité suffisante pour pénétrer dans les yeux et la peau (40–42). De multiples séries de cas de blessures par arme à air comprimé et armes à balles BB démontrent qu’elles peuvent causer de graves blessures au cœur, à la tête, au cerveau, aux yeux et au cou et être mortelles (43–47). Les armes à feu sans poudre ne devraient pas être considérées comme des jouets, et les blessures qu’elles provoquent devraient être évaluées et traitées rapidement, tout comme les blessures causées par des armes à feu. En raison de leur potentiel de graves lésions corporelles ou de décès, les armes à feu sans poudre dont la vélocité est suffisante pour pénétrer dans la peau et les yeux devraient être catégorisées et réglementées comme des armes à feu, tandis que les armes à feu sans poudre dont la vélocité est plus faible devraient être soumises à la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation. Les armes sportives utilisées pour les jeux airsoft et de paintball s’associent également à des blessures oculaires, qui peuvent être particulièrement graves et complexes et entraîner des déficits visuels ou une cécité permanente (48–52). Le port de masques et de lunettes de protection est généralement utile. En effet, la plupart des blessures se produisent lorsque les lunettes de protection sont enlevées trop rapidement ou avant qu’elles aient été mises, lors de jeux informels. Les jeunes ne devraient utiliser d’armes de paintball et d’armes airsoft que dans des lieux de bonne réputation, sous la supervision d’adultes. Il faudrait fortement déconseiller aux jeunes d’utiliser ces armes de manière informelle. RECOMMANDATIONS POUR LE CLINICIEN Les professionnels de la santé peuvent contribuer à réduire le risque de blessures et de décès par balle s’ils adoptent les pratiques exemplaires suivantes : Informer les familles que les armes à feu ne devraient pas être conservées au domicile ou dans les milieux où les enfants et les adolescents vivent et jouent. Les armes à feu doivent être entreposées conformément aux règlements de la Loi canadienne sur les armes à feu : déchargées, verrouillées et séparées des munitions. Demander systématiquement s’il y a des armes à feu au domicile et informer les parents des risques de les y conserver. Souligner les caractéristiques développementales qui rendent les enfants et les adolescents particulièrement vulnérables aux décès par balle. S’informer de la présence d’une arme à feu au domicile dans le cadre de l’évaluation systématique de sécurité de tous les enfants ou adolescents aux prises avec des troubles de l’humeur, une consommation de substances psychoactives ou des comportements d’automutilation (y compris des tentatives de suicide) ou qui y sont à risque. Dans de telles situations, recommander fortement de retirer les armes à feu du domicile. Informer les parents que les armes à feu sans poudre (p. ex., les armes à air comprimé et les armes à balles BB) sont dangereuses. Les enfants et les adolescents ne doivent jamais les utiliser à moins d’être surveillés de près par un adulte. Informer les parents que les armes de paintball et les armes airsoft ne doivent être utilisées que dans des lieux supervisés, où tout le monde porte l’équipement de protection convenable. Au moment d’évaluer des enfants ayant des blessures causées par des armes sans poudre, se rappeler que les plombs peuvent provoquer de graves blessures internes. En cas d’inquiétude quant à la violence conjugale ou fami liale, s’informer de la présence d’une arme à feu au domicile et, si c’est le cas, recommander de l’en retirer. RECOMMANDATIONS POUR LE GOUVERNEMENT La Société canadienne de pédiatrie exhorte tous les ordres de gouvernement à légiférer pour assurer un contrôle plus rigoureux relativement à l’acquisition, au transport, à la possession et à l’entreposage des armes à feu. Pour réduire l’accès des adolescents aux armes à feu, la SCP recommande expressément ce qui suit : 1. Des mesures pour réduire l’importation illégale d’armes à feu au Canada, particulièrement en provenance des États-Unis. 2. Des restrictions plus étroites sur les armes à feu semi- automatiques (de style militaire); leur utilisation accroît la létalité des fusillades de masse. 3. Des initiatives de prévention des gangs, fondées sur des données probantes et bien financées, dans les communautés où les jeunes sont à haut risque de participer à des gangs. 4. La recherche sur les facteurs de risque de violence ciblée dans les écoles, de même que des programmes fondés sur des données probantes pour prévenir l’intimidation dans les écoles et améliorer l’accès aux services de santé mentale pour les enfants et les adolescents à risque. 5. L’inclusion des armes à air comprimé et des armes à balles BB dont la vélocité des projectiles est assez élevée pour pénétrer dans les yeux ou la peau dans la catégorie des armes à feu en vertu de la Loi canadienne sur les armes à feu. L’incorporation des armes à air comprimé et à balles BB dont la vélocité des projectiles est moins élevée dans la réglementation de la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation. Remerciements Le comité d’action pour les enfants et les adolescents (CAEA), le comité de prévention des blessures, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé mentale et des troubles du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT DE LA SCP Membres :Giuseppina Di Meglio MD, Natasha Johnson MD, Margo Lane MD (présidente), Karen Leis MD (représentante du conseil), Mark Norris MD, Ellie Vyver MDReprésentante :Christina N Grant MD, section de la santé de l’adolescent de la SCPAuteures principales :Katherine Austin MD, Margo Lane MD Références 1. Statistique Canada. Décès, selon la cause, Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01 à Y89), le groupe d’âge et le sexe , Canada, annuel (nombre). Tableau 102–0540, 2012. www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?id=1020540&p2=9&p1=-1&tabMode= dataTable&retrLang=fra&srchLan=-1&lang=fra (consulté le 7 février 2016) 2. 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La prévention des blessures par balle chez les jeunes Canadiens

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ISSN
1205-7088
eISSN
1918-1485
D.O.I.
10.1093/pch/pxx160
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Abstract

Résumé Les blessures par balle sont une cause importante et évitable de décès chez les jeunes Canadiens. Les adolescents et les jeunes adultes de sexe masculin sont beaucoup plus touchés, mais des jeunes de tout âge meurent par balle. Le taux de possession d’armes à feu est plus faible au Canada qu’aux États-Unis, mais il est supérieur à celui de nombreux autres pays à revenu élevé. Chez les jeunes, la présence d’armes à feu est un facteur important de suicide à l’adolescence, de décès accidentel par balle, d’homicide par les gangs et de fusillade dans les écoles. Les armes à feu ne devraient pas être conservées dans des domiciles ou des milieux où des enfants et des adolescents habitent ou jouent. Les questions sur la présence d’armes à feu au domicile d’un adolescent dépressif ou suicidaire constituent un aspect essentiel de l’évaluation de sa sécurité, et dans un tel cas, il faut recommander de retirer les armes à feu de son milieu. Des mesures législatives pour assurer un contrôle rigoureux de l’acquisition, du transport, de la possession et de l’entreposage d’armes à feu et pour en réduire le trafic sont également recommandées. Les blessures par balle sont une cause importante et évitable de décès au Canada, tant dans l’ensemble de la population que chez les jeunes. Le présent document de principes décrit le fardeau des blessures par balle chez les jeunes Canadiens et le risque élevé de décès par suicide associé à la présence d’armes à feu au domicile. On y aborde également la question des homicides et de la violence des gangs, de même que les facteurs de risque de fusillades dans les écoles. On y traite enfin des dangers des armes sans poudre (telles que les armes à balles BB et les armes à air comprimé). L’ÉTENDUE DU PROBLÈME ET LES COMPARAISONS INTERNATIONALES De 2008 à 2012, 3688 Canadiens de tout âge sont décédés de blessures par balle (1) accidentelles ou intentionnelles (suicides et homicides). Au total, 635 jeunes de 24 ans et moins en ont été victimes. Les jeunes hommes, notamment, courent un risque démesuré de blessures par balle. En effet, 94 % des jeunes de 15 à 24 ans décédés d’une blessure par balle étaient de sexe masculin. Pendant la même période, les hommes de ce groupe d’âge étaient plus susceptibles d’être morts d’une blessure par balle (601 décès) que d’avoir perdu la vie à cause d’un cancer (511) ou d’un incendie, d’une chute ou d’une noyade combinés (350) (2). Les divers types de décès par balle changent en fonction de l’âge (figure 1). De 2008 à 2012, chez les adolescents de 15 à 19  ans, la majorité des décès par balle (56 %) étaient des suicides, tandis que chez les jeunes adultes de 20 à 24 ans, les homicides prenaient la première place (55 %). Pendant la même période, chez les enfants de moins 15 ans, on a recensé 15 suicides, dix homicides, sept décès accidentels et deux décès de type indéterminé. Figure 1. View largeDownload slide Décès par balle selon le type et le groupe d'âge de 2008 à 2012. Données tirées de la référence 1 Figure 1. View largeDownload slide Décès par balle selon le type et le groupe d'âge de 2008 à 2012. Données tirées de la référence 1 Le taux de décès par balle (à tout âge) est beaucoup plus élevé aux États-Unis (10,2 décès sur 100000 habitants) qu’au Canada (2,3 décès sur 100000 habitants) (3). Cependant, il ne faut pas présumer qu’en raison de ce taux moins élevé, le Canada n’a pas de problème à cet égard. Une étude du taux de mortalité par balle effectuée aux États-Unis et dans 22 autres pays à revenu élevé à l’aide de données de l’OMS révèle que le Canada arrivait au cinquième rang en matière de décès par balle. Pour démontrer les différences importantes entre les autres pays que les États-Unis, les données des États-Unis ont été retirées du tableau. Le Canada occupe alors le quatrième rang parmi les autres pays que les États-Unis en matière de taux de mortalité par balle (figure 2). Figure 2. View largeDownload slide Taux de décès par balle dans les pays de l’OCDE en 2010. Figure 2. View largeDownload slide Taux de décès par balle dans les pays de l’OCDE en 2010. Dans le sondage de 2007 sur les armes de petit calibre, le Canada est arrivé au 13e rang en matière de possession d’armes à feu par des civils sur les 178 pays à l’étude (figure 3). Bien que le taux de possession d’armes (30,8 détenteurs sur 100 habitants) se situe bien en deçà de celui des États-Unis (88,8 détenteurs sur 100 habitants), il dépassait les taux de la Nouvelle-Zélande, de l’Australie, de l’Angleterre et du pays de Galles ainsi que du Japon (0,6 détenteur sur 100 habitants) (4). Figure 3. View largeDownload slide Possession d’armes à feu—comparaisons internationales. Figure 3. View largeDownload slide Possession d’armes à feu—comparaisons internationales. Selon les plus récentes évaluations de possession d’armes à feu à domicile au Canada (2002), qui s’appuient sur les résultats de sondages, 17 % des ménages du Canada possédaient une arme à feu. Chaque propriétaire en détenait en moyenne 3,22, et 3 % d’entre eux possédaient 15 % de toutes les armes à feu en circulation. En moyenne, chacune des personnes formant ces 3 % était propriétaire de 15,5 armes à feu (5). En septembre 2011, la Gendarmerie royale du Canada (GRC) a publié le dernier rapport qui a pu reposer sur les données relatives à l’enregistrement des armes à feu. À l’époque, 7865994 armes à feu étaient enregistrées au Canada. Les données relatives au Programme canadien des armes à feu révèlent des écarts importants en matière de détention selon la province et le territoire (figure 4). C’est au Yukon qu’on recensait le nombre le plus élevé d’armes enregistrées per capita (87278 armes sur 100000 habitants) et à l’Île-du- Prince-Édouard, le plus faible (18029 armes sur 100000 habitants) (6). Figure 4. View largeDownload slide Armes à feu enregistrées par province ou territoire, Canada, 2011. Figure 4. View largeDownload slide Armes à feu enregistrées par province ou territoire, Canada, 2011. La majorité des armes à feu au Canada sont des armes d’épaule (carabines et fusils de chasse). Ainsi, des 7 865 994 armes à feu enregistrées en 2011 au Canada, 7 137 386 (91 %) étaient des carabines ou des fusils de chasse. LE DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT ET LE RISQUE LIÉ À LA PRÉSENCE D’UNE ARME À FEU AU DOMICILE Les caractéristiques du développement des enfants et des adolescents les exposent à un risque plus élevé de blessure par balle. Les enfants ne possèdent pas l’expérience, le développement cognitif ni le contrôle de l’impulsivité nécessaires pour distinguer une arme jouet d’une arme véritable, pour comprendre les conséquences de la manipulation des armes et pour éviter systématiquement un interdit (7). Les capacités cognitives des adolescents sont plus avancées que celles des enfants, mais les adolescents demeurent vulnérables aux blessures parce qu’ils n’ont pas encore complètement développé leurs aptitudes d’autorégulation, telles que le contrôle de l’impulsivité. Ces capacités peuvent régresser considérablement lorsque des camarades, de fortes émotions et la consommation de substances psychoactives entrent en jeu (8). LE SUICIDE, L’HOMICIDE ET LES DÉCÈS ACCIDENTELS AU DOMICILE Le suicide et l’homicide Il y a une forte corrélation entre la présence d’une arme à feu au domicile et le risque de décès par suicide et homicide. Une méta-analyse de 15 études provenant des États-Unis, de la Nouvelle-Zélande et de l’Irlande, réalisée en 2014, a porté sur la relation entre l’accès à une arme à feu au domicile et le risque de suicide et d’homicide chez les membres de la famille. Le rapport de cotes (RC) de décès par suicide chez un membre de la famille qui avait accès à une arme à feu, par rapport à quelqu’un qui n’y avait pas accès, était de 3,24. Quant au RC d’être victime d’homicide, il était de 1,94 (9). La violence conjugale La violence familiale et conjugale provoque des souffrances et des préjudices physiques et a des conséquences comportementales à long terme chez les jeunes (10–12). La violence conjugale est la principale forme de violence faite aux femmes au Canada (13). En 2014, on a recensé 83 homicides entre conjoints au Canada (14). Un rapport canadien sur les meurtres- suicides familiaux entre 2001 et 2011 a démontré que les armes à feu étaient la principale cause de décès dans les cas de meurtres-suicides conjugaux et de meurtres-suicides impliquant des enfants et des adolescents (15). Ainsi, l’accès à une arme à feu est un facteur de risque de violence conjugale entraînant la mort (16). Par rapport à d’autres méthodes, telles que les couteaux ou la force physique, l’utilisation d’une arme à feu lors d’une agression familiale ou conjugale s’associe à une plus forte probabilité d’issue fatale (17). Dans la Déclaration de consensus sur la violence exercée par le partenaire intime, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande ce qui suit : « Les fournisseurs de soins de santé devraient inclure des questions au sujet de la violence dans le cadre de l’évaluation de la santé comportementale de leurs nouvelles patientes, à l’occasion des consultations préventives annuelles, dans le cadre des soins prénatals, ainsi qu’en réaction à des symptômes ou à des états pathologiques associés à la violence » (18). En cas de crainte de violence conjugale ou familiale, il faut s’informer de la présence d’une arme à feu au domicile et, le cas échéant, la considérer comme un facteur de risque d’homicide d’un membre de la famille. Les décès accidentels Une étude canadienne sur les décès causés par des blessures accidentelles a révélé une forte corrélation entre les blessures accidentelles par balle et les taux provinciaux de possession d’armes à feu au domicile (19). La présence d’un moyen de mettre fin à leurs jours à leur domicile rend les adolescents particulièrement vulnérables. L’impulsivité est un facteur important de tentative de suicide à l’adolescence, et la plupart de ceux qui y survivent ne récidivent pas (20–22). Puisque, de toutes les méthodes de suicide, les armes à feu s’associent au plus fort taux de mortalité, il n’est pas surprenant que la présence d’une arme à feu au domicile soit un facteur de risque élevé de décès par suicide chez les adolescents (23–27). LES CONSEILS ANTICIPÉS Compte tenu des risques associés à la présence d’une arme à feu à domicile pour les enfants ou les adolescents, il est essentiel que les dispensateurs de soins donnent des conseils anticipés à cet égard. Chaque famille, qu’elle soit de milieu rural ou urbain, devrait se faire demander si elle détient une arme à feu. Les médecins doivent faire comprendre aux parents les risques liés à la présence d’une arme à feu et leur expliquer l’importance de ne pas la conserver dans le milieu où les enfants et les adolescents vivent et jouent. Les parents qui décident de conserver une arme à domicile doivent être avisés de la décharger, d’en verrouiller la gâchette ou de l’entreposer dans un endroit fermé à clé et de la maintenir séparée des munitions. Selon certaines données, les conseils des médecins peuvent être efficaces. En effet, selon un essai aléatoire et contrôlé sur une intervention faite en cabinet en vue de prévenir la violence, les conseils des médecins s’associent à une augmentation substantielle du pourcentage de familles qui affirment utiliser des câbles antivol pour entreposer leurs armes à feu en toute sécurité (28). Il faut s’informer de la présence d’armes à feu au domicile lors de l’évaluation systématique de la sécurité de tous les enfants et adolescents aux prises avec des troubles de l’humeur, une consommation de substances psychoactives ou des comportements d’automutilation (y compris des tentatives de suicide) ou qui y sont à risque. Dans de telles situations, il faut recommander fortement de retirer toutes les armes à feu du domicile. LES JEUNES, LES GANGS ET LES ARMES À FEU Dans un rapport déposé en 2008 au conseil scolaire du district de Toronto, le comité consultatif sur la sécurité dans les écoles a constaté une forte corrélation entre l’exposition aux armes à feu et la participation à un gang (29). Dans ce sondage, seulement 1 % des étudiants qui n’avaient jamais fait partie d’un gang a déclaré s’être fait menacer par une arme à feu à l’école au cours des deux années précédentes, par rapport à 11 % des anciens membres de gang et 19 % des membres actuels. Chez les jeunes, la participation à un gang est un important facteur de risque de perpétration d’homicide par balle. Ainsi, les homicides qu’ils commettent sont plus susceptibles d’être liés à un gang que chez les adultes. Selon Statistique Canada, près du tiers (30 %) des jeunes qui ont été accusés de meurtre en 2012 ont commis un homicide lié à un gang, par rapport à 13 % des adultes accusés (30). Dans les gangs, les homicides sont beaucoup plus susceptibles d’être commis avec une arme à feu, généralement une arme de poing. En 2012, 75 % des homicides liés à un gang avaient été perpétrés à l’aide d’une arme à feu, par rapport à 21 % de ceux qui n’étaient pas liés à un gang. Lorsque l’homicide était commis à l’aide d’une arme à feu, une arme de poing était privilégiée dans 80 % des homicides liés à un gang, par rapport à 48 % des homicides qui n’y étaient pas liés. La majorité des armes que les services policiers canadiens considéraient comme des « armes à feu liées à un acte criminel » provenaient des États-Unis (31). En effet, les jeunes Canadiens membres de gangs ont accès à des armes de poing illégales en raison du trafic transfrontalier d’armes de poing illégales. Ils risquent donc davantage de blesser quelqu’un à l’aide d’une arme à feu ou d’être victimes d’une blessure de ce type. De 2007 à 2012, le Centre national de prévention du crime de Sécurité publique Canada a financé des organismes communautaires pour qu’ils réalisent des projets d’intervention auprès des gangs de jeunes dans les localités du Canada. L’efficacité de ces projets a fait l’objet d’une évaluation. L’attitude des jeunes qui ont profité de ces interventions s’est améliorée (p. ex., comprendre les risques associés aux crimes), tandis que les facteurs de risque (p. ex., chômage) ont diminué et les comportements (p. ex., participation à un gang, contact avec la police) se sont améliorés (32). LES FUSILLADES DANS LES ÉCOLES (LA VIOLENCE CIBLÉE DANS LES ÉCOLES) Le 22 janvier 2016, un élève de 17 ans muni d’une arme à feu a tué deux élèves dans une maison privée avant de se rendre à l’école communautaire de La Loche, en Saskatchewan, de tuer deux enseignants et de blesser sept autres personnes. Les policiers qui sont intervenus l’ont arrêté sur les terrains de l’école. Ce jeune a ensuite plaidé coupable à quatre chefs d’accusation de meurtre et à sept chefs d’accusation de tentative de meurtre. D’après les manchettes, il avait souffert d’intimidation à cause de son apparence physique. Avant d’arriver à l’école, il avait publié un message dans les médias sociaux annonçant son intention de procéder à cette fusillade. Depuis 1975, les incidents de violence suivants perpétrés par des jeunes munis d’une arme à feu sont également survenus dans des écoles canadiennes : 1975 : À l’école secondaire Centennial de Brampton, en Ontario, un garçon de 16 ans a abattu un élève et un enseignant, a blessé 13 élèves et s’est suicidé. 1975 : À l’école secondaire St. Pius X d’Ottawa, en Ontario, un garçon de 18 ans a tué un élève et en a blessé cinq, puis s’est suicidé. Auparavant, il a également tué un ami de 17 ans. 1989 : À l’École Polytechnique de Montréal, au Québec, un homme de 25 ans a tué 13 étudiantes et une employée de l’université, a blessé 14 autres personnes et s’est suicidé. 1999 : À l’école secondaire W.R. Meyers de Taber, en Alberta, un garçon de 14 ans a tué un élève, en a blessé un autre et a été arrêté. 2006 : Au Collège Dawson de Montréal, au Québec, un homme de 25 ans a tué une étudiante, a blessé 19 personnes et s’est suicidé. Dans l’ensemble, des jeunes ont été impliqués dans six incidents de violence ciblée dans les écoles du Canada depuis 1975. Ces incidents sont responsables de 25 décès et 59 blessés. Les fusillades dans les écoles ne représentent qu’une petite fraction des homicides, mais elles ont d’énormes conséquences sur les écoles, les communautés et le pays où elles se produisent. La « violence ciblée dans les écoles » décrit les actes de violence homicidaire où une école est expressément sélectionnée comme lieu d’attaque et où la cible peut être un individu, un groupe ou une catégorie d’individus (33). Les jeunes qui commettent des actes de violence ciblée dans les écoles sont généralement de sexe masculin. À part cette caractéristique, ils proviennent d’horizons démographiques, familiaux et sociaux très variés (33,34). Parmi les observations courantes, soulignons les suivantes : 1. Les deux tiers des adolescents coupables avaient déjà utilisé des armes et en avaient à leur disposition à leur domicile ou à celui d’un membre de leur famille. 2. Bon nombre d’entre eux avaient été victimes d’intimidation ou de persécution. 3. Bon nombre avaient des symptômes de dépression ou des idéations suicidaires avant l’incident, mais seulement une minorité avait reçu une évaluation ou un diagnostic en santé mentale. 4. Les incidents avaient été planifiés et n’étaient généralement pas impulsifs. La plupart des adolescents avaient informé un ou plusieurs camarades de leurs plans. Plusieurs pays ont adopté des stratégies pour prévenir la violence ciblée dans les écoles. Puisque ce type de violence est peu fréquent, il est impossible d’évaluer si les stratégies retenues préviennent bel et bien d’autres incidents. Cependant, d’après les caractéristiques habituelles de la violence ciblée dans les écoles, les interventions suivantes sont proposées : Le retrait des armes à feu du domicile des adolescents et des enfants et l’interdiction de vendre ou de posséder des armes à feu semi-automatiques (de style militaire) pour réduire la létalité des incidents. La formation des élèves et des enseignants afin de repérer et de signaler les menaces de violence à l’école et la planification de ces incidents. Contrer l’intimidation dans les écoles. Fournir des services de santé mentale pour dépister les étudiants qui souffrent de dépression et d’idéation suicidaire et les soigner. Il faut souligner que la maladie mentale n’est pas une cause fondamentale de violence armée. La majorité des personnes ayant une maladie mentale ne commettent pas d’actes violents, et la plupart des personnes violentes n’ont pas de maladie mentale (35,36). Les cliniciens qui évaluent le risque de violence chez les jeunes doivent utiliser des outils d’évaluation des risques fondés sur des données probantes, qui sont axés sur les facteurs de risque individuels plutôt que sur la présence ou l’absence de maladie mentale (37,38). LES ARMES SANS POUDRE : ARMES À AIR COMPRIMÉ, À BALLES BB, DE PAINTBALL ET AIRSOFT Les armes à air comprimé et les armes à balles BB qui tirent un projectile à une vitesse inférieure à 182 mètres par seconde ne sont pas considérées comme des « armes à feu » dans le cadre de l’attribution des permis et des règles d’entreposage et de transport de la Loi canadienne sur les armes à feu (39). De plus, elles ne sont pas réglementées par la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation. Cependant, la vélocité des projectiles de certaines armes à air comprimé et armes à balles BB modernes se situe à peine sous ce seuil. Bon nombre de ces armes atteignent une vélocité suffisante pour pénétrer dans les yeux et la peau (40–42). De multiples séries de cas de blessures par arme à air comprimé et armes à balles BB démontrent qu’elles peuvent causer de graves blessures au cœur, à la tête, au cerveau, aux yeux et au cou et être mortelles (43–47). Les armes à feu sans poudre ne devraient pas être considérées comme des jouets, et les blessures qu’elles provoquent devraient être évaluées et traitées rapidement, tout comme les blessures causées par des armes à feu. En raison de leur potentiel de graves lésions corporelles ou de décès, les armes à feu sans poudre dont la vélocité est suffisante pour pénétrer dans la peau et les yeux devraient être catégorisées et réglementées comme des armes à feu, tandis que les armes à feu sans poudre dont la vélocité est plus faible devraient être soumises à la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation. Les armes sportives utilisées pour les jeux airsoft et de paintball s’associent également à des blessures oculaires, qui peuvent être particulièrement graves et complexes et entraîner des déficits visuels ou une cécité permanente (48–52). Le port de masques et de lunettes de protection est généralement utile. En effet, la plupart des blessures se produisent lorsque les lunettes de protection sont enlevées trop rapidement ou avant qu’elles aient été mises, lors de jeux informels. Les jeunes ne devraient utiliser d’armes de paintball et d’armes airsoft que dans des lieux de bonne réputation, sous la supervision d’adultes. Il faudrait fortement déconseiller aux jeunes d’utiliser ces armes de manière informelle. RECOMMANDATIONS POUR LE CLINICIEN Les professionnels de la santé peuvent contribuer à réduire le risque de blessures et de décès par balle s’ils adoptent les pratiques exemplaires suivantes : Informer les familles que les armes à feu ne devraient pas être conservées au domicile ou dans les milieux où les enfants et les adolescents vivent et jouent. Les armes à feu doivent être entreposées conformément aux règlements de la Loi canadienne sur les armes à feu : déchargées, verrouillées et séparées des munitions. Demander systématiquement s’il y a des armes à feu au domicile et informer les parents des risques de les y conserver. Souligner les caractéristiques développementales qui rendent les enfants et les adolescents particulièrement vulnérables aux décès par balle. S’informer de la présence d’une arme à feu au domicile dans le cadre de l’évaluation systématique de sécurité de tous les enfants ou adolescents aux prises avec des troubles de l’humeur, une consommation de substances psychoactives ou des comportements d’automutilation (y compris des tentatives de suicide) ou qui y sont à risque. Dans de telles situations, recommander fortement de retirer les armes à feu du domicile. Informer les parents que les armes à feu sans poudre (p. ex., les armes à air comprimé et les armes à balles BB) sont dangereuses. Les enfants et les adolescents ne doivent jamais les utiliser à moins d’être surveillés de près par un adulte. Informer les parents que les armes de paintball et les armes airsoft ne doivent être utilisées que dans des lieux supervisés, où tout le monde porte l’équipement de protection convenable. Au moment d’évaluer des enfants ayant des blessures causées par des armes sans poudre, se rappeler que les plombs peuvent provoquer de graves blessures internes. En cas d’inquiétude quant à la violence conjugale ou fami liale, s’informer de la présence d’une arme à feu au domicile et, si c’est le cas, recommander de l’en retirer. RECOMMANDATIONS POUR LE GOUVERNEMENT La Société canadienne de pédiatrie exhorte tous les ordres de gouvernement à légiférer pour assurer un contrôle plus rigoureux relativement à l’acquisition, au transport, à la possession et à l’entreposage des armes à feu. Pour réduire l’accès des adolescents aux armes à feu, la SCP recommande expressément ce qui suit : 1. Des mesures pour réduire l’importation illégale d’armes à feu au Canada, particulièrement en provenance des États-Unis. 2. Des restrictions plus étroites sur les armes à feu semi- automatiques (de style militaire); leur utilisation accroît la létalité des fusillades de masse. 3. Des initiatives de prévention des gangs, fondées sur des données probantes et bien financées, dans les communautés où les jeunes sont à haut risque de participer à des gangs. 4. La recherche sur les facteurs de risque de violence ciblée dans les écoles, de même que des programmes fondés sur des données probantes pour prévenir l’intimidation dans les écoles et améliorer l’accès aux services de santé mentale pour les enfants et les adolescents à risque. 5. L’inclusion des armes à air comprimé et des armes à balles BB dont la vélocité des projectiles est assez élevée pour pénétrer dans les yeux ou la peau dans la catégorie des armes à feu en vertu de la Loi canadienne sur les armes à feu. L’incorporation des armes à air comprimé et à balles BB dont la vélocité des projectiles est moins élevée dans la réglementation de la Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation. Remerciements Le comité d’action pour les enfants et les adolescents (CAEA), le comité de prévention des blessures, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé mentale et des troubles du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT DE LA SCP Membres :Giuseppina Di Meglio MD, Natasha Johnson MD, Margo Lane MD (présidente), Karen Leis MD (représentante du conseil), Mark Norris MD, Ellie Vyver MDReprésentante :Christina N Grant MD, section de la santé de l’adolescent de la SCPAuteures principales :Katherine Austin MD, Margo Lane MD Références 1. Statistique Canada. Décès, selon la cause, Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01 à Y89), le groupe d’âge et le sexe , Canada, annuel (nombre). Tableau 102–0540, 2012. www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?id=1020540&p2=9&p1=-1&tabMode= dataTable&retrLang=fra&srchLan=-1&lang=fra (consulté le 7 février 2016) 2. 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Published: Feb 1, 2018

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