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Standards in der Operationstechnik bei Lebermetastasen

Standards in der Operationstechnik bei Lebermetastasen Hauptthema · Main Theme Interdisziplinär Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 a a a b H.G. Rau A. Zimmermann C. Wardemann F.W. Schildberg Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Amper Kliniken AG Dachau, Chirurgische Klinik und Poliklinik Großhadern, LMU München, Deutschland Schlüsselwörter Key Words Leberresektion · Operativer Standardzugang · Liver resection · Surgical approach · Selektive dissection Selektive Dissektionsverfahren · Nichtselektive technique · Nonselective dissection technique · Dissektionsverfahren · Wasserstrahldissektor Jet-cutter technique Zusammenfassung Summary Es vergingen nahezu 200 Jahre von der ersten Leberre- Standards of Surgical Techniques in Liver Metastases sektion nach einer traumatischen Verletzung im 17. Jahr- The first posttraumatic liver resection was performed in hundert über die erste geplante Leberresektion 1888 bis the 17th century. Since then almost 200 years have zur ersten Hemihepatektomie, die Wendell 1911 gelang. passed until the first elective liver resection was per- Es zeigte sich rasch, dass der operative Aufwand, eine formed in 1888 and the first hemihepatectomy was Leberresektion durchzuführen, zu 70% in der Vorberei- achieved in 1911 by Wendell. It was quickly evident that tung liegt und lediglich 20% für die Parenchymdurch- almost 70% of the time required for a successful liver re- trennung aufgewandt werden muss. Seit dieser Zeit section was needed for the anatomical preparation and wurde ein Vielzahl an unterschiedlichen Dissektionstech- only 20% of the time for parenchymal resection. Since niken entwickelt. Die stumpfe Dissektion wurde durch this time a wide variety of dissection techniques have neuere Verfahren wie den Ultraschallaspirator (CUSA ) been introduced. The blunt dissection was replaced by   und den Wasserstrahldissektor (Jet-Cutter, Helixgerät ) novel methods, i.e. CUSA technique, and the Jet-Cutter für größere Resektionen weitgehend ersetzt. Diese Me- for major liver resections. These methods represent se- thoden stellen selektive Dissektionsverfahren dar. Im lective dissection techniques, whereas nonselective Gegensatz dazu stehen die nichtselektiven Verfahren, wie methods include the scalpel, scissors, linear stapling cut- das Skalpell, die Schere, das Klammernahtgerät und ter, high-frequency coagulation, and the laser technique. thermische Instrumente wie der Hochfrequenzkoagula- The aim of this review is to compare the different resec- tor, der Laser und die Schere des UltraCision . In einer tion techniques in liver surgery, focusing on blood loss klinischen Studie an 591 Patienten wurde der Blutverlust, and resection time. A clinical study compared blood loss, die Resektionszeit und die Pringle-Zeit in Abhängigkeit resection time, and Pringle time between the different von der Dissektionstechnik verglichen (stumpfe Dissek- dissection techniques (blunt dissection n = 279, CUSA, n tion n = 279, CUSA n = 175 und Jet-Cutter n = 137). Bei = 175 and Jet-Cutter n = 137). Parenchymal resection per- der Parenchymdurchtrennung mit dem Jet-Cutter zeig- formed via Jet-Cutter showed a significant lower blood ten sich ein signifikant geringerer Blutverlust, sowie eine loss and shorter resection and Pringle time in compari- Verkürzung der Resektions- und Pringle-Zeit im Vergleich son to the other resection techniques. Moreover, extra- zu den übrigen Verfahren. Zusätzlich zur Wahl des Dis- hepatic control of liver perfusion and of the liver veins sektionsverfahrens scheinen die extrahepatische Kon- and the surgeon’s experience are important for lowering trolle der Leberperfusion und der Lebervenen sowie die blood loss during liver resection. The aim of this review Erfahrung des Operateurs entscheidend zur Verringerung is the comparison of the different resection techniques in des intraoperativen Blutverlusts bei Leberresektionen liver surgery focusing on blood loss and resection time. beizutragen. © 2003 S. Karger GmbH, Freiburg Prof. Dr. med. H.-G. Rau Abteilung für Viszeral,- Thorax- und Gefäßchirurgie Fax +49 761 4 52 07 14 Accessible online at: Amper Kliniken AG Dachau E-mail [email protected] www.karger.com/cga Krankenhausstraße 15, D-85221 Dachau www.karger.com E-mail [email protected] Zugang und Vorbereitung Lebervene regelmäßig anzügeln. Die Vena cava inferior und die kurzen Brückenvenen, einschließlich der rechten Neben- Der Zugang richtet sich nach der Lokalisation und Größe des nierenvene werden dargestellt, aber nicht notwendigerweise Leberherds. Für Metastasen im rechten Leberlappen wählen angezügelt oder durchtrennt. wir eine mediane Laparotomie bis zirka zwei Querfinger Der laparoskopische Zugang gehört mit Ausnahme der Ope- oberhalb des Nabels mit rechtwinkliger Erweiterung des ration an blanden Leberzysten gegenwärtig noch nicht zu den Schnitts in die rechte Flanke. Dieser Zugang ermöglicht eine Standards. Nach unserer laparoskopischen Erfahrung mit 36 vollständige Exposition des rechten Leberlappens und bietet Leberteilresektionen und 62 Leberzystenentdeckelungen soll- eine gute Sicht auf die Vena cava inferior, nachdem die Leber ten sich die zu operierenden Befunde in den Segmenten 2 und rechtsseitig mobilisiert ist. Auch größere Tumoren, die sich im 3 oder in den ventral gelegenen Segmenten 4a, 5 und 6 befin- linken Leberhilus oder im linken Leberlappen befinden, kön- den. Die weiter dorsal gelegenen Befunde in den Segmenten nen von diesem Zugang aus entfernt werden. Finden sich klei- 4b, 7 und 8 sind für eine laparoskopische minimal-invasive Le- nere Lebermetastasen im Segment 2 und 3, so kann eine Lo- berteilresektion nicht zugänglich. Die chirurgischen Probleme, bektomie links, in Einzelfällen auch eine Hemihepatektomie die sich in diesen Fällen bei der Darstellung und Kontrolle der links über eine mediane Laparotomie durchgeführt werden. zu- und abführenden Lebergefäße ergeben, sind derzeit tech- Diesen Zugang wählen wir allerdings nur bei schlanken Pa- nisch noch nicht zufriedenstellend gelöst [1]. tienten, bei denen eine komplette Mobilisation der Leber Das chirurgische Prinzip der laparoskopischen Zystenwand- rechtsseitig nicht erforderlich ist. abtragung bei blanden Leberzysten hat sich hingegen mittler- Der laparoskopische Zugang ist derzeit noch kein chirurgi- weile als Standard etabliert und findet weite Annahme bei scher Standard und auf wenige Ausnahmen begrenzt. Zugäng- gutem Erfolg. lich sind Befunde , die sich in Segment 2 und 3 oder in den ventralen Segmenten 4, 5 und 6 befinden. Weiter dorsal lie- gende Befunde der Segmente 7 und 8 sind für eine laparosko- Prinzipien der Dissektion pische minimal-invasive Leberteilresektion mit den derzeit zu Verfügung stehenden Techniken schlecht zugänglich. Die Die Leberparenchymdurchtrennung nimmt im zeitlichen Ab- blanden Leberzysten hingegen eignen sich sehr gut für lapa- lauf des Gesamteingriffs lediglich 20% ein. Binnen 20 oder 30 roskopische Entdeckelungen. Hier hat sich der minimal-inva- min sind auch komplexe anatomische Leberresektionen durch- sive Zugang als Standard etabliert. führbar. Die hierbei verwendeten Dissektionstechniken be- Die vorbereitenden Präparationsschritte zur Leberresektion rücksichtigen die besonderen anatomischen Gegebenheiten. nehmen bei anatomischen Resektionen bis zu 70% der Ope- Die Leber besteht aus einem dreidimensionalen Geflecht von rationszeit ein. Der erste Schritt ist die Freilegung des Leber- zuführenden und abführenden Gang- und Gefäßsystemen. Zu- hilus. Die arterielle Blutversorgung, die Pfortaderaufgabelung führend sind die arteriellen (10–20% der Blutversorgung) und und der Gallengang werden vom umgebenden Fett- und portalvenösen Gefäße (80–90% der Blutversorgung), die zu- Lymphgewebe befreit, so dass die anatomische Situation des sammen etwa 20–30% des Herzminutenvolumens ausmachen. Leberhilus mit allen ihren anatomischen Variationsmöglich- Abführend sind die Lebervenen und die Gallengänge. Durch keiten dargestellt ist. Die Lymphknotendissektion wird nach einen höheren Gehalt an Kollagen und Elastin unterscheiden zentral bis zur Arteria hepatica communis durchgeführt. sich diese Gangsysteme in ihrer Struktur und Widerstandsfä- Unter onkologischen Gesichtspunkten erscheint die Lymph- higkeit wesentlich vom zellulären Parenchym der Leber. Hier- knotendissektion im Ligamentum hepatoduodenale verzicht- bei sind Gallengänge in ihrer Struktur resistenter verglichen bar zu sein. So waren bei 360 Leberresektionen wegen Leber- mit Arterien, Pfortadergefäßen und Lebervenen. Aufgrund metastasen lediglich bei 5 Patienten positive Lymphknoten dieser physikalischen Eigenschaften können die vaskulären nachgewiesen worden. Diese Erkenntnis erlaubt den Verzicht und biliären Gangsysteme mechanisch aus dem Parenchym- auf die technisch sehr anspruchsvolle Lymphknotendissektion verbund herausgelöst und dargestellt werden (Tab. 1). bei einer laparoskopischen Resektion. Der Benefit der Dissektionsverfahren, die sich diese anatomischen Gegeben- Lymphknotendissektion im Leberhilus liegt eher in der Klä- heiten zunutze machen, nennt man selektiv. Aufgrund ihrer rung der anatomischen Situation und erlaubt, falls erforder- mechanischen und physikalischen Einwirkung auf das Gewe- lich, ein seitengetrenntes Pringle-Manöver. Lässt sich durch be werden automatisch die widerstandsfähigeren Gangstruk- intraoperative Schnellschnittuntersuchung ein Lymphknoten- turen vom Parenchym getrennt und auf diese Weise sichtbar befall nachweisen, ist eine erneute Risiko-Nutzen-Abwägung gemacht. Ein Gradmesser der Selektivität wäre die Anzahl angezeigt. Aus unserer Sicht sollte in solchen Fällen auf aus- der isoliert dargestellten Gangstrukturen pro Dissektionsflä- gedehnte Leberresektionen verzichtet werden. che, ein Wert, der allerdings nur schwer anzugeben ist. Als se- Bei Befunden der rechten Leber wird eine rechtsseitige Mobi- lektive Dissektionstechniken sind der Wasserstrahl-Dissektor lisation bis hinauf zur rechten Lebervene durchgeführt, wobei (Jet-Cutter), der Ultraschallaspirator (CUSA ) und die wir bei Lebermetastasen in den Segmenten 7 und 8 die rechte stumpfe Dissektion einzuordnen. Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 334 Rau/Zimmermann/Wardemann/Schildberg Tab. 1. Chirurgische Verfahren Selektivi- Übersicht- Geschwin- Blut- Laparos-Gesamturteil Verfahren bei Leber- tät lichkeit digkeit verlust kopischer metastasen Einsatz Stumpfe Dissektion + ++ + + – ++ CUSA ++ +++ ++ ++ + ++ Jet-Cutter +++ +++ +++ ++ ++ +++ UltraCision (+) ++ ++ ++ +++ ++ Bipolare Pinzette – ++ + + – + Monopolare Hochfrequenz – + ++ + + + Strom-Linear-Cutter – + ++ ++ ++ ++ Nichtselektive Techniken können nicht zwischen Gangstruk- technik zunächst 1949 und wurde zur Entfernung von Zahn- turen und Parenchym diskriminieren. Zu nennen sind mecha- stein etabliert. 1977 wurde das erste Cavitron-Skalpell zur nische Instrumente wie das Skalpell, die Schere und, mit Ein- Marktreife gebracht und 1986 mit einer kontinuierlichen Aspi- schränkung, das Klammernahtgerät sowie thermische Instru- ration kombiniert. Mittlerweile wird die so genannte CUSA- mente wie der Hochfrequenzkoagulator, der Laser oder die Technik in fast allen operativen Disziplinen angewandt z.B. in Schere des UltraCision , die sowohl thermisch als auch me- der Tumorchirurgie bei Ovarialtumoren [5], in der Leber-, Gal- chanisch wirken. lenblasen- und Milzchirurgie [6–9], in der Laparoskopie [10], in der Neurochirurgie [11, 12] und in der Urologie [13]. Stumpfe Dissektion Die Technologie des CUSA – Cavitron Ultrasonic Surgical Es vergingen nahezu 200 Jahre von der ersten Leberteilresek- Aspirator, (Valleylab, Bouder, CO, USA) – beruht auf der tion nach einer traumatischen Verletzung im 17. Jahrhundert Kombination von Ultraschallfragmentation mit Aspiration über die erste geplante Leberteilresektion 1888 bis zur ersten und Irrigation. Die Umwandlung von elektrischer Energie in Hemihepatektomie, die Wendell 1911 [2] gelang. Es wurde mechanische Energie wird mittels Ultraschall bei Frequenzen deutlich, dass sich während der Resektion größere Blutgefäße von 23 oder 36 kHz erreicht. Diese Umwandlung erfolgt in in die Resektionsebene zurückzogen und damit die Blutstil- einem Transducer-Handstück mittels piezoelektrischer Kera- lung erschwert wurde. Auch fanden Durchstechungsligaturen mik oder magnetostriktiver Laminierung und wird auf eine in dem relativ weichen Lebergewebe, insbesondere bei rigi- Spitze variabler Größe übertragen. Diese Spitze des CUSA- dem Nahtmaterial, keinen hinreichenden Halt und rissen aus. Skalpell bewegt sich zwischen 150–350 µm hin und her in Ab- Es musste deshalb nach einer Dissektionstechnik gesucht wer- hängigkeit von der Amplitude und der Frequenz des Ultra- den, bei der die Gefäße vor der Durchtrennung aus dem Pa- schalls. Diese mechanische Bewegung führt zu einer Fragmen- renchymverband isoliert werden können, um sie dann separat tation des Gewebes. Die Form und Länge der Spitze ist eben- zu verschließen. falls ein Faktor in der Bewertung der Effektivität der 1958 beschrieben Lin et al. [3] erstmals die Fingerfraktion- Fragmentation. Die thermischen Effekte variieren hierbei in Technik. Hierbei wird das Parenchym zwischen den Fingern Abhängigkeit von der Art des Gewebes, vom Wassergehalt zerquetscht [4], um größere Gefäße zu isolieren und zu ligie- und Kollagenanteil sowie von der Applikationsdauer, der ge- ren. Diese Technik ist jedoch relativ grob und für eine diffe- wählten Amplitude und der Technik. renzierte moderne, segmentorientierte Leberchirurgie weitge- Bei der gleichzeitigen Irrigation der CUSA-Spitze wird frag- hend ungeeignet. mentiertes Gewebe in Suspension gebracht und eine Kühlung Eine technische Weiterentwicklung stellt die stumpfe Dissek- der Spitze erreicht. Die kontinuierliche Aspiration entfernt tion mit Klemmchen dar, bei der das Lebergewebe zwischen diese Suspension sofort, und es tritt ein synergistischer Effekt Klemmen zerdrückt und mechanisch die widerstandsfähige- von Gewebefragmentation und -aspiration auf. Durch vorheri- ren Gangstrukturen aus dem Leberparenchym isoliert wer- ge Wahl der Amplitude und Intervallfrequenzen kann eine Ge- den. Diese Technik findet immer noch weite Anwendung und webeselektivität erreicht werden, die es erlaubt, Gefäße, Gänge gehört nach wie vor zu den Standardtechniken in der Leber- und angrenzendes Gewebe zu schonen und damit den Blutver- chirurgie. Diese Technik ermöglicht nahezu alle anatomischen lust zu verringern. Zusätzlich lässt sich dieses System auch in Leberteilresektionen. Der Blutverlust und die Dissektionszeit Modulbauweise mit elektrochirurgischer Technik erweitern. sind bei dieser Technik jedoch noch unbefriedigend, weshalb Als Vorteil des CUSA-Systems wird die Möglichkeit der his- nach weiteren Verbesserungen gesucht wurde. topathologischen Untersuchung des Aspirates genannt. Durch die simultane Aspiration während der Resektion wird mögli- Ultraschallaspirator (CUSA) cherweise auch die Gefahr der Tumordissemination durch Das Prinzip der Umwandlung elektrischer Energie in mechani- intraoperative Manipulation vermindert, da unabhängig von sche Energie mittels Ultraschall fand Einzug in der Medizin- der Spüllösung die Zellen im Aspirat noch vital sind [14, 15]. Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 Standards in der Operationstechnik 335 bei Lebermetastasen Bei der Leberteilresektion konnte man mit dieser Technik den 1,0 Blutverlust im Vergleich zur stumpfen Dissektion zwar deut- Stumpf Jet-Cutter lich reduzieren [16], dennoch war die Dissektion relativ lang- 0,8 CUSA sam und somit die Pringle-Zeit (warme Ischämie-Zeit) der Leber relativ lang. 0,6 Jet-Cutter 0,4 Das Schneiden mit einem Hochdruckwasserstrahl ist eine Entwicklung, die primär in der industriellen Technik einge- 0,2 setzt wurde. Bei Drücken bis 20 000 bar erreicht der Wasser- strahl an der Düsenspitze Überschallgeschwindigkeit, womit 0,0 Holz- und sogar Stahlplatten ohne Hitzeentwicklung und sehr 0 1000 2000 3000 präzise mühelos geschnitten werden können. Zur Verwen- Überlebenszeit, Tage dung in der Chirurgie mussten zunächst die Düsen und Abb. 1. Kaplan-Meier-Überlebenskurven nach chirurgischer Entfernung Druckparameter an die Struktureigenschaften parenchymatö- von Lebermetastasen mittels verschiedener chirurgischer Techniken. ser Organe angepasst werden. Aufgrund der mechanischen und physikalischen Einwirkung des Wasserstrahls auf das Ge- webe werden die widerstandsfähigeren Gangstrukturen vom Durchführung von Leberteilresektionen [25], Rektumresek- Parenchym getrennt und auf diese Weise sichtbar gemacht. tionen [26] und insbesondere bei verschiedenen laparoskopi- Erste Entwicklungen wurden von Papachristou und Barters schen Eingriffen [27–30]. [17] sowie von Bengmark [18] unternommen, die diese Tech- Dabei wird elektrische Energie aus einem Generator im nologie experimentell und klinisch einsetzten. Zeitgleich hat Handstück des UltraCision-Geräts in mechanische Energie unsere Arbeitsgruppe diese Technik anhand der Ergebnisse umgewandelt [31]. Die Klinge vibriert mit 55,5 kHz. Die Vi- von In-vitro- und In-vivo-Versuchen weiterentwickelt und bration leitet sich auf das Gewebe fort und führt dort zu ra- 1990 [19] nach kontinuierlichen Verbesserungen in die klini- schen Volumenveränderungen der Gewebe- und Zellflüssig- sche Routine der Leberchirurgie eingeführt. Es dauerte weite- keit [31]. Dadurch kommt es zur Ausbildung von Dampfblä- re 6 Jahre, bis die ersten kommerziellen Geräte verfügbar schen bei Körpertemperatur [31]. Im Bindegewebe hat die waren, von denen sich zwei im Markt behaupten konnten. Bläschenbildung die Dissektion präparatorischer Schichten Der Jet-Cutter (Abb. 2) verwendet einen Hochdruckflüssig- zur Folge. Das hochfrequente Vibrieren der aktiven Klinge keitsstrahl mit Drücken zwischen 20 und 50 bar und Düsen- und der gleichzeitige Druck verursachen das Auseinanderbre- durchmessern von 0,1–0,2 mm. Ein Strahl dieser Qualität er- chen von tertiären Wasserstoffbrücken in den Proteinen [31]. laubt das Abspülen des Parenchyms von vaskulären und biliä- Diese Defragmentierung von Eiweißverbindungen führt zum ren Gangstrukturen entsprechend ihres Härtegradienten. Zusammenkleben von Kollagenmolekülen bereits in einem Für beide Geräte sind laparoskopische Handstücke verfügbar, niedrigen Temperaturbereich von 37 bis maximal 63 °C. Bei die bei laparoskopisch durchgeführten Leberteilresektionen längerer Einwirkung der lokal applizierten Energie kommt es [20, 21] und auch anderen Operationen Einsatz finden [22]. zusätzlich zu einem Temperaturanstieg, der zur thermisch in- Mittlerweile stehen abwinkelbare Handstücke zur Verfügung duzierten Freisetzung von Wasserdampf (63–100 °C) und spä- und erweitern somit den Aktionsradius und das Einsatzspek- ter zur Koagulation ( = Denaturierung von Eiweiß) bei einer trum in der laparoskopischen Chirurgie. maximalen Temperatur von 150 °C führt. Somit ermöglicht In experimentellen Studien konnte die zusätzliche Applika- die UltraCision-Methode die Dissektion und Koagulation in tion von Hochfrequenzstrom oder Laserenergie die Dissek- einem Arbeitsschritt. tionsgeschwindigkeit bei weiterhin erhaltener Selektivität we- Durch die direkte Applikation von Ultraschall erlaubt diese sentlich erhöhen. Kleinere Gefäße bis zu einem Durchmesser Methode eine gewebeschonende chirurgische Präparation von 1 mm werden dabei koaguliert, größere Gefäße bleiben ohne elektrischen Stromfluss durch den Patienten. Dies führt erhalten [23]. Zudem besteht die Möglichkeit, die Jet-Lösung zu einer geringeren Tiefenwirkung und somit zu einer mini- mit zytotoxischen Pharmaka zu versetzen, um somit eine Tu- malen seitliche Ausbreitung des Energiestroms [25, 31–34]. morzelldissemination zu vermeiden [24]. Aus diesem Grund besteht beim UltraCision im Vergleich zur Diathermie keine Gefahr von Gewebeschädigungen durch UltraCision Kriechströme, Neutralelektrodenfehler und Stromschläge UltraCision (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH, und/oder Verbrennungen beim Patienten oder Anwender USA) stellt eine gewebeschonende Methode zur chirurgi- [34]. Studien von Meurisse et al. [33] zeigen, dass der postope- schen Präparation, Gewebetrennung und Blutstillung unter rative Schmerzmittelverbrauch bei Schilddrüsenresektionen Verwendung von Ultraschall dar. Diese Methode findet der- mit dieser Technik im Vergleich zum Einsatz der Diathermie zeit Verwendung in der Abdominalchirurgie, z.B. bei der signifikant reduziert war. Dies ist wahrscheinlich auf eine ge- Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 336 Rau/Zimmermann/Wardemann/Schildberg Kumulatives Überleben kopischen Klammernahtgeräte weisen so schlanke Branchen auf, dass sie in der Dissektionsebene auch zum sicheren Ver- schluss größerer Gefäße eingesetzt werden können. Es ist aber auch möglich, mit den Branchen das Parenchym zu per- forieren und es anschließend mit gewissem Druck entspre- chend der stumpfen Dissektion zu zerquetschen. Die größeren Gefäße werden hierbei durch die Klammerreihen verschlos- sen und gleichzeitig durchtrennt. Es ist somit nicht unbedingt notwendig, die Gefäße aus dem Parenchym komplett darzu- stellen. Bei dieser Technik ist dennoch Vorsicht geboten, denn man kann hierbei durchaus Gefäße im Parenchymverband verletzen, deren Blutstillung sich dann wiederum als umso Abb. 2. Wasserstrahldissektor schwieriger gestaltet. (Helix Hydro-Jet; Firma Erbe Elektromedizin GmbH, Tübin- gen, Deutschland). Klinische Studie zum Vergleich ringere Gewebschädigung im Operationsgebiet zurückzufüh- der Dissektionstechniken ren. Weitere Vorteile sind eine geringere Rauchentwicklung im Vergleich zur Diathermie- oder Laser-Anwendung und, Der Einsatz der Dissektionstechniken hat sich im Laufe der dadurch bedingt, eine bessere Sicht auf das Operationsgebiet Zeit gewandelt. Nach experimentellen Vorarbeiten konnten [34]. Nachteilig erscheint zunächst die subjektiv langsamere wir die «Jet-Cutting»-Technik 1990 in die klinische Praxis ein- Wirkungsweise beim Arbeiten mit UltraCision. Studien zei- führen. Die Einführung des Wasserstrahl-Dissektors verlief gen jedoch, dass durch die gleichzeitige Koagulation während zunächst zögerlich, da die technische Unterstützung noch mit der Dissektion die Operationszeiten insgesamt signifikant ver- Problemen behaftet war. Nachdem ab Ende 1995 erste kom- kürzt werden [32, 33]. Unter Verwendung der UltraCision- merzielle Geräte verfügbar waren, wurde diese Technik suk- Schere ist es möglich, Gefäße bis zu einem Durchmesser von zessive häufiger eingesetzt und ist heute unser Standard-Dis- 1–3 mm sicher zu verschließen und gleichzeitig zu durchtren- sektionsverfahren. Die Wahl der Wasserstrahl-Dissektion nen. Diese Technik ist hierbei nicht selektiv. gründet sich auf die Daten von 591 Patienten einer klinischen In der minimal-invasiven Leberchirurgie hat sich unserer Er- Vergleichsstudie, deren Ergebnisse fortlaufend veröffentlicht fahrung nach diese Technik bewährt, während bei offenem Vor- wurden [35, 36]. So konnte gezeigt werden, dass die Dissek- gehen das UltraCision überwiegend beim zirrhotisch veränder- tionstechnik auch bei ausgedehnteren Resektionen in der Ka- ten Leberparenchym zum Einsatz kommt, da es zu einer guten plan-Meier-Analyse keinen Einfluss auf die Überlebenszeit Blutstillung in den oberflächlichen Regionen der Leber führt. nach Metastasenresektion hatte (Abb. 1). Die wesentlichen Unterschiede der Dissektionstechniken be- Bipolare Pinzette ziehen sich auf den Blutverlust und die Dissektionszeit bzw. Bei der Verwendung einer bipolaren Pinzette kommt es häu- die Pringle-Zeit. Um das Resektionsausmaß zu berücksichti- fig zu einem Verkleben der koagulierten Gefäße an den Bran- gen, wurden die jeweiligen Daten auf die intraoperativ gemes- chen. Wird die Pinzette zurückgezogen, wird das mit den sene Resektionsfläche bezogen. Branchen verklebte Gewebe wieder abgerissen und eine er- neute Blutung provoziert. Um diesen nachteiligen Effekt zu Blutverlust vermeiden, wurde eine bipolare Pinzette mit einer kontinuier- Der Blutverlust pro Resektionsfläche war mit dem Jet-Cutter lichen Irrigation versehen. Diese Spülung wird lokal durch mit 10,57 ± 15,35 ml/cm signifikant geringer als mit dem den Hochfrequenzstrom verkocht und führt zu einer lokalen Ultraschallaspirator (18,26 ± 30,13 ml/cm ) oder mit der effektiven Koagulation, deren Eindringtiefe weiter als die des stumpfen Dissektion, die mit 72,72 ± 497,26 ml/cm am Argon-Beamers reicht. Dieses sehr hilfreiche Instrument wird schlechtesten abgeschnitten hat. Dies findet auch ihren in Japan mit großem Erfolg bei der Split-Lebertransplantation Niederschlag beim Transfusionsbedarf, der in der Jet-Cutter- verwendet. Dieses Instrument ist allerdings nicht selektiv und Gruppe mit 0,012 ± 0,06 Erythrozytenkonzentraten(EK)/cm ist auch für den Einsatz in der minimal-invasiven Chirurgie nur halb so groß war wie mit dem Ultraschallaspirator (0,024 noch nicht verfügbar. ± 0,054 EK/cm ) oder der stumpfen Dissektion (0,095 ± 0,806 EK/cm ). Diese Unterschiede waren im Kruskal-Wallis-Test Lineare Klammernahtgeräte mit p = 0,002 signifikant. Im Verlauf von 10 Jahren zeigte sich Lineare Klammernahtgeräte sind in der Chirurgie seit langem bei ansteigender Anzahl der Leberteilresektionen pro Jahr, im Einsatz und werden vornehmlich zum Verschließen und unabhängig vom gewählten Verfahren, eine stetige Verminde- Durchtrennen von Darm oder Magen verwendet. Die endos- rung des Transfusionsbedarfs. Die sorgfältige Präparation der Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 Standards in der Operationstechnik 337 bei Lebermetastasen Tab. 2. Postoperati- Technik Anzahl der Biliäre Abszess Leber Letalität ve Komplikationen Operationen Komplikationen dysfunktion     n % n % n % n % Jet-Cutter 137 7 5,1 4 2,9 11 8 5 3,6 CUSA 175 11 6,3 11 6,3 22 12,5 6 3,4 Stumpfe Dissektion 279 15 5,3 10 3,5 27 9,8 8 2,8 Leberhilusgefäße und der Lebervenen als vorbereitende Ope- – die verbesserte räumliche Bildgebung mit der Möglichkeit rationsschritte sowie der gezielte Einsatz des Pringle-Manö- der virtuellen Operationsplanung und der daraus folgen- vers tragen entscheidend zur Verringerung des intraoperati- den Risikominimierung [37], ven Blutverlusts während der Dissektion bei. Allerdings ist – die Erkenntnisse über Hämostase und intraoperatives Vo- die chirurgische Technik nicht der einzige Faktor, der dazu lumenmanagement sowie über die Pathophysiologie des beigetragen hat. Es muss auch betont werden, dass seit 1996 Ischämie/Reperfusionsschadens und ihre Einflussnahme bei allen größeren Leberresektionen, unabhängig vom ge- auf die Operationsabläufe [38], wählten Disssektionsverfahren, regelmäßig der Cell-Saver – moderne selektive Dissektionstechniken. eingesetzt wird. Auch bei malignen Tumoren kann der Cell- Besonders die beiden letztgenannten Faktoren stehen für eine Saver eingesetzt werden, da das aufgefangene Blut vor Re- enge Zusammenarbeit mit der Anästhesie, beeinflussen aber transfusion noch intraoperativ bestrahlt wird. auch intraoperative Prozessabläufe und die chirurgische Tech- nik. Zweifellos ist ein Pringle-Manöver bei zentralen Lebertu- Resektionszeit moren in Einzelfällen unvermeidbar, so dass man in diesen Aus der Praxis heraus erweist sich die Jet-Cutter-Dissektions- Fällen durch ein ischämisches Präkonditionieren (10 min technik als wesentlich schneller. Dies ließ sich auch durch die Ischämie, 10 min Reperfusion, dann Resektion) einen Ischä- Bestimmung der Resektionszeit in Relation zur Resektions- mie/Reperfusionsschaden und die Infektionskomplikationen fläche belegen. Mit 0,29 ± 0,67 min/cm ist diese Technik nach Leberteilresektionen reduzieren kann. Auf diese Weise gegenüber dem Ultraschallaspirator mit 0,48 ± 0,85 min/cm lässt sich auch die Pringle-Zeit, die bislang maximal auf 1 h und der stumpfen Dissektion mit 0,77 ± 1,75 min/cm signifi- kalkuliert wurde, weiter verlängern. Man kann auch während kant schneller (p = 0,043). der Dissektion intermittierend den Zufluss wieder freigeben, wodurch sich die Pringle-Zeit ebenfalls verlängert. Anderer- Pringle-Zeit seits ist jedoch durch eine subtile Dissektion und Blutstillung Dies bestätigte sich auch im Vergleich der Pringle-Zeiten pro während der Leberteilresektion ein Pringle-Manöver vollstän- Resektionsfläche, die bei Verwendung des Jet-Cutters mit 0,13 dig vermeidbar. Eine Hemihepatektomie führen wir ohne ± 0,18 min/cm weniger als halb so groß war wie bei der Ver- Pringle-Manöver aus, ohne dass sich dadurch der Blutverlust wendung von CUSA (0,29 ± 0,47 min/cm ) oder der stumpfen erhöht. Man investiert unter der Dissektion mehr Zeit, da- Dissektion (0,23 ± 0,56 min/cm ). durch lassen sich aber postoperative Komplikationen signifi- kant senken. Insbesondere bei vorgeschädigtem Leberparen- Postoperative Komplikationen chym (Hepatitis B oder C oder zirrhotische Veränderungen Die postoperativen Komplikationen wiesen bezüglich der An- nutritiv-toxischer Art) ist die Vermeidung eines Ischämie/Re- zahl an postoperativen Gallenfisteln und subhepatischen Ab- perfusionsschadens von besonderer Bedeutung, da die Tole- szessen zwischen den Gruppen keine Unterschiede auf. Die ranz sehr gering ist. Bei diesen Patienten sollte deshalb ein postoperative Leberdysfunktion bzw. das postoperative Le- Pringle-Manöver möglichst vollständig vermieden werden. berversagen waren nicht von der verwendeten Dissektions- Wir führen mittlerweile 80% aller Leberteilresektionen ohne technik abhängig, sondern waren vielmehr die Konsequenz Pringle-Manöver durch. In einer prospektiv randomisierten aus Resektionsausmaß und der Funktionsreserve der verblei- Studie [38] konnten durch ischämische Präkonditionierung benden Restleber (Tab. 2). die postoperativen Komplikationen signifikant gesenkt wer- den. Dies gilt ebenfalls für das Auftreten von Gallenfisteln, deren Häufigkeit in der Literatur mit bis zu 8% angegeben Resümee wird. Dennoch lässt sich aus unserer Sicht das Auftreten von Gallenfisteln vornehmlich durch die Wahl und Durchfüh- Die vorgelegten Daten umfassen einen Zeitraum von über 10 rungsweise der chirurgischen Technik vermeiden. Zur Ver- Jahren, in denen aus unserer Sicht drei große Komplexe zur meidung von postoperativen Gallenfisteln überprüfen wir das Verbesserung der Ergebnisse bei Leberteilresektion beigetra- Galleabfluss-Systems mit Überdruck: die Gallenblase wird ab- gen haben: löst, aber noch am Ductus cysticus belassen. Nach erfolgter Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 338 Rau/Zimmermann/Wardemann/Schildberg Resektion wird durch Exprimieren der Gallenblase und tem- des zu resezierenden Leberareals und der Konsistenz des Le- poräre Okklusion des Ductus choledochus der Druck im bergewebes können sich verschiedene Dissektionstechniken intrahepatischen Gallengangsystem erhöht, dabei zeigen sich als vorteilhaft gegenüber den konkurrierenden Methoden er- die Galleleckagen in der Resektionsfläche. Durch diese Stan- weisen. Die individuelle Erfahrung mit einer bestimmten dardmaßnahme ließen sich bei unseren Patienten die Häufig- Technik spielt neben den objektiven Eigenschaften einer Dis- keit von Gallenfisteln auf unter 2% reduzieren . sektionstechnik eine wesentliche Rolle: Zweifellos ist hierbei Bei günstiger Lage des Befunds gestatten die oben genannten jedes Instrument nur so gut wie die Hand, die es führt. Techniken auch einen laparoskopischen Zugang. Die Kran- kenhausletalität ist unter den genanten Punkten auf weniger Dank als 3% gesunken, obwohl durch Ausdehnung der lokalen Ra- dikalität auch risrikoreichere größere Leberresektionen Wir danken Frau Stichlmayr für die Hilfe bei der Zusammenstellung der durchgeführt wurden. In Abhängigkeit von der Lokalisation Literatur. Literatur 1Trapp OM, Schauer RJ, Rau HG: Laparoskopic 14 Malhotra V, Malik R, Gondal R, Beohar PC, 27 Bischof G, Zacherl J, Imhof M, Jakesz R, Fugger R: liver resections. Eur Surg Res 2003;35:123–141. 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Standards in der Operationstechnik bei Lebermetastasen

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Publisher
Karger
Copyright
© 2003 S. Karger GmbH, Freiburg
ISSN
2297-4725
eISSN
2297-475X
DOI
10.1159/000076069
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Abstract

Hauptthema · Main Theme Interdisziplinär Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 a a a b H.G. Rau A. Zimmermann C. Wardemann F.W. Schildberg Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Amper Kliniken AG Dachau, Chirurgische Klinik und Poliklinik Großhadern, LMU München, Deutschland Schlüsselwörter Key Words Leberresektion · Operativer Standardzugang · Liver resection · Surgical approach · Selektive dissection Selektive Dissektionsverfahren · Nichtselektive technique · Nonselective dissection technique · Dissektionsverfahren · Wasserstrahldissektor Jet-cutter technique Zusammenfassung Summary Es vergingen nahezu 200 Jahre von der ersten Leberre- Standards of Surgical Techniques in Liver Metastases sektion nach einer traumatischen Verletzung im 17. Jahr- The first posttraumatic liver resection was performed in hundert über die erste geplante Leberresektion 1888 bis the 17th century. Since then almost 200 years have zur ersten Hemihepatektomie, die Wendell 1911 gelang. passed until the first elective liver resection was per- Es zeigte sich rasch, dass der operative Aufwand, eine formed in 1888 and the first hemihepatectomy was Leberresektion durchzuführen, zu 70% in der Vorberei- achieved in 1911 by Wendell. It was quickly evident that tung liegt und lediglich 20% für die Parenchymdurch- almost 70% of the time required for a successful liver re- trennung aufgewandt werden muss. Seit dieser Zeit section was needed for the anatomical preparation and wurde ein Vielzahl an unterschiedlichen Dissektionstech- only 20% of the time for parenchymal resection. Since niken entwickelt. Die stumpfe Dissektion wurde durch this time a wide variety of dissection techniques have neuere Verfahren wie den Ultraschallaspirator (CUSA ) been introduced. The blunt dissection was replaced by   und den Wasserstrahldissektor (Jet-Cutter, Helixgerät ) novel methods, i.e. CUSA technique, and the Jet-Cutter für größere Resektionen weitgehend ersetzt. Diese Me- for major liver resections. These methods represent se- thoden stellen selektive Dissektionsverfahren dar. Im lective dissection techniques, whereas nonselective Gegensatz dazu stehen die nichtselektiven Verfahren, wie methods include the scalpel, scissors, linear stapling cut- das Skalpell, die Schere, das Klammernahtgerät und ter, high-frequency coagulation, and the laser technique. thermische Instrumente wie der Hochfrequenzkoagula- The aim of this review is to compare the different resec- tor, der Laser und die Schere des UltraCision . In einer tion techniques in liver surgery, focusing on blood loss klinischen Studie an 591 Patienten wurde der Blutverlust, and resection time. A clinical study compared blood loss, die Resektionszeit und die Pringle-Zeit in Abhängigkeit resection time, and Pringle time between the different von der Dissektionstechnik verglichen (stumpfe Dissek- dissection techniques (blunt dissection n = 279, CUSA, n tion n = 279, CUSA n = 175 und Jet-Cutter n = 137). Bei = 175 and Jet-Cutter n = 137). Parenchymal resection per- der Parenchymdurchtrennung mit dem Jet-Cutter zeig- formed via Jet-Cutter showed a significant lower blood ten sich ein signifikant geringerer Blutverlust, sowie eine loss and shorter resection and Pringle time in compari- Verkürzung der Resektions- und Pringle-Zeit im Vergleich son to the other resection techniques. Moreover, extra- zu den übrigen Verfahren. Zusätzlich zur Wahl des Dis- hepatic control of liver perfusion and of the liver veins sektionsverfahrens scheinen die extrahepatische Kon- and the surgeon’s experience are important for lowering trolle der Leberperfusion und der Lebervenen sowie die blood loss during liver resection. The aim of this review Erfahrung des Operateurs entscheidend zur Verringerung is the comparison of the different resection techniques in des intraoperativen Blutverlusts bei Leberresektionen liver surgery focusing on blood loss and resection time. beizutragen. © 2003 S. Karger GmbH, Freiburg Prof. Dr. med. H.-G. Rau Abteilung für Viszeral,- Thorax- und Gefäßchirurgie Fax +49 761 4 52 07 14 Accessible online at: Amper Kliniken AG Dachau E-mail [email protected] www.karger.com/cga Krankenhausstraße 15, D-85221 Dachau www.karger.com E-mail [email protected] Zugang und Vorbereitung Lebervene regelmäßig anzügeln. Die Vena cava inferior und die kurzen Brückenvenen, einschließlich der rechten Neben- Der Zugang richtet sich nach der Lokalisation und Größe des nierenvene werden dargestellt, aber nicht notwendigerweise Leberherds. Für Metastasen im rechten Leberlappen wählen angezügelt oder durchtrennt. wir eine mediane Laparotomie bis zirka zwei Querfinger Der laparoskopische Zugang gehört mit Ausnahme der Ope- oberhalb des Nabels mit rechtwinkliger Erweiterung des ration an blanden Leberzysten gegenwärtig noch nicht zu den Schnitts in die rechte Flanke. Dieser Zugang ermöglicht eine Standards. Nach unserer laparoskopischen Erfahrung mit 36 vollständige Exposition des rechten Leberlappens und bietet Leberteilresektionen und 62 Leberzystenentdeckelungen soll- eine gute Sicht auf die Vena cava inferior, nachdem die Leber ten sich die zu operierenden Befunde in den Segmenten 2 und rechtsseitig mobilisiert ist. Auch größere Tumoren, die sich im 3 oder in den ventral gelegenen Segmenten 4a, 5 und 6 befin- linken Leberhilus oder im linken Leberlappen befinden, kön- den. Die weiter dorsal gelegenen Befunde in den Segmenten nen von diesem Zugang aus entfernt werden. Finden sich klei- 4b, 7 und 8 sind für eine laparoskopische minimal-invasive Le- nere Lebermetastasen im Segment 2 und 3, so kann eine Lo- berteilresektion nicht zugänglich. Die chirurgischen Probleme, bektomie links, in Einzelfällen auch eine Hemihepatektomie die sich in diesen Fällen bei der Darstellung und Kontrolle der links über eine mediane Laparotomie durchgeführt werden. zu- und abführenden Lebergefäße ergeben, sind derzeit tech- Diesen Zugang wählen wir allerdings nur bei schlanken Pa- nisch noch nicht zufriedenstellend gelöst [1]. tienten, bei denen eine komplette Mobilisation der Leber Das chirurgische Prinzip der laparoskopischen Zystenwand- rechtsseitig nicht erforderlich ist. abtragung bei blanden Leberzysten hat sich hingegen mittler- Der laparoskopische Zugang ist derzeit noch kein chirurgi- weile als Standard etabliert und findet weite Annahme bei scher Standard und auf wenige Ausnahmen begrenzt. Zugäng- gutem Erfolg. lich sind Befunde , die sich in Segment 2 und 3 oder in den ventralen Segmenten 4, 5 und 6 befinden. Weiter dorsal lie- gende Befunde der Segmente 7 und 8 sind für eine laparosko- Prinzipien der Dissektion pische minimal-invasive Leberteilresektion mit den derzeit zu Verfügung stehenden Techniken schlecht zugänglich. Die Die Leberparenchymdurchtrennung nimmt im zeitlichen Ab- blanden Leberzysten hingegen eignen sich sehr gut für lapa- lauf des Gesamteingriffs lediglich 20% ein. Binnen 20 oder 30 roskopische Entdeckelungen. Hier hat sich der minimal-inva- min sind auch komplexe anatomische Leberresektionen durch- sive Zugang als Standard etabliert. führbar. Die hierbei verwendeten Dissektionstechniken be- Die vorbereitenden Präparationsschritte zur Leberresektion rücksichtigen die besonderen anatomischen Gegebenheiten. nehmen bei anatomischen Resektionen bis zu 70% der Ope- Die Leber besteht aus einem dreidimensionalen Geflecht von rationszeit ein. Der erste Schritt ist die Freilegung des Leber- zuführenden und abführenden Gang- und Gefäßsystemen. Zu- hilus. Die arterielle Blutversorgung, die Pfortaderaufgabelung führend sind die arteriellen (10–20% der Blutversorgung) und und der Gallengang werden vom umgebenden Fett- und portalvenösen Gefäße (80–90% der Blutversorgung), die zu- Lymphgewebe befreit, so dass die anatomische Situation des sammen etwa 20–30% des Herzminutenvolumens ausmachen. Leberhilus mit allen ihren anatomischen Variationsmöglich- Abführend sind die Lebervenen und die Gallengänge. Durch keiten dargestellt ist. Die Lymphknotendissektion wird nach einen höheren Gehalt an Kollagen und Elastin unterscheiden zentral bis zur Arteria hepatica communis durchgeführt. sich diese Gangsysteme in ihrer Struktur und Widerstandsfä- Unter onkologischen Gesichtspunkten erscheint die Lymph- higkeit wesentlich vom zellulären Parenchym der Leber. Hier- knotendissektion im Ligamentum hepatoduodenale verzicht- bei sind Gallengänge in ihrer Struktur resistenter verglichen bar zu sein. So waren bei 360 Leberresektionen wegen Leber- mit Arterien, Pfortadergefäßen und Lebervenen. Aufgrund metastasen lediglich bei 5 Patienten positive Lymphknoten dieser physikalischen Eigenschaften können die vaskulären nachgewiesen worden. Diese Erkenntnis erlaubt den Verzicht und biliären Gangsysteme mechanisch aus dem Parenchym- auf die technisch sehr anspruchsvolle Lymphknotendissektion verbund herausgelöst und dargestellt werden (Tab. 1). bei einer laparoskopischen Resektion. Der Benefit der Dissektionsverfahren, die sich diese anatomischen Gegeben- Lymphknotendissektion im Leberhilus liegt eher in der Klä- heiten zunutze machen, nennt man selektiv. Aufgrund ihrer rung der anatomischen Situation und erlaubt, falls erforder- mechanischen und physikalischen Einwirkung auf das Gewe- lich, ein seitengetrenntes Pringle-Manöver. Lässt sich durch be werden automatisch die widerstandsfähigeren Gangstruk- intraoperative Schnellschnittuntersuchung ein Lymphknoten- turen vom Parenchym getrennt und auf diese Weise sichtbar befall nachweisen, ist eine erneute Risiko-Nutzen-Abwägung gemacht. Ein Gradmesser der Selektivität wäre die Anzahl angezeigt. Aus unserer Sicht sollte in solchen Fällen auf aus- der isoliert dargestellten Gangstrukturen pro Dissektionsflä- gedehnte Leberresektionen verzichtet werden. che, ein Wert, der allerdings nur schwer anzugeben ist. Als se- Bei Befunden der rechten Leber wird eine rechtsseitige Mobi- lektive Dissektionstechniken sind der Wasserstrahl-Dissektor lisation bis hinauf zur rechten Lebervene durchgeführt, wobei (Jet-Cutter), der Ultraschallaspirator (CUSA ) und die wir bei Lebermetastasen in den Segmenten 7 und 8 die rechte stumpfe Dissektion einzuordnen. Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 334 Rau/Zimmermann/Wardemann/Schildberg Tab. 1. Chirurgische Verfahren Selektivi- Übersicht- Geschwin- Blut- Laparos-Gesamturteil Verfahren bei Leber- tät lichkeit digkeit verlust kopischer metastasen Einsatz Stumpfe Dissektion + ++ + + – ++ CUSA ++ +++ ++ ++ + ++ Jet-Cutter +++ +++ +++ ++ ++ +++ UltraCision (+) ++ ++ ++ +++ ++ Bipolare Pinzette – ++ + + – + Monopolare Hochfrequenz – + ++ + + + Strom-Linear-Cutter – + ++ ++ ++ ++ Nichtselektive Techniken können nicht zwischen Gangstruk- technik zunächst 1949 und wurde zur Entfernung von Zahn- turen und Parenchym diskriminieren. Zu nennen sind mecha- stein etabliert. 1977 wurde das erste Cavitron-Skalpell zur nische Instrumente wie das Skalpell, die Schere und, mit Ein- Marktreife gebracht und 1986 mit einer kontinuierlichen Aspi- schränkung, das Klammernahtgerät sowie thermische Instru- ration kombiniert. Mittlerweile wird die so genannte CUSA- mente wie der Hochfrequenzkoagulator, der Laser oder die Technik in fast allen operativen Disziplinen angewandt z.B. in Schere des UltraCision , die sowohl thermisch als auch me- der Tumorchirurgie bei Ovarialtumoren [5], in der Leber-, Gal- chanisch wirken. lenblasen- und Milzchirurgie [6–9], in der Laparoskopie [10], in der Neurochirurgie [11, 12] und in der Urologie [13]. Stumpfe Dissektion Die Technologie des CUSA – Cavitron Ultrasonic Surgical Es vergingen nahezu 200 Jahre von der ersten Leberteilresek- Aspirator, (Valleylab, Bouder, CO, USA) – beruht auf der tion nach einer traumatischen Verletzung im 17. Jahrhundert Kombination von Ultraschallfragmentation mit Aspiration über die erste geplante Leberteilresektion 1888 bis zur ersten und Irrigation. Die Umwandlung von elektrischer Energie in Hemihepatektomie, die Wendell 1911 [2] gelang. Es wurde mechanische Energie wird mittels Ultraschall bei Frequenzen deutlich, dass sich während der Resektion größere Blutgefäße von 23 oder 36 kHz erreicht. Diese Umwandlung erfolgt in in die Resektionsebene zurückzogen und damit die Blutstil- einem Transducer-Handstück mittels piezoelektrischer Kera- lung erschwert wurde. Auch fanden Durchstechungsligaturen mik oder magnetostriktiver Laminierung und wird auf eine in dem relativ weichen Lebergewebe, insbesondere bei rigi- Spitze variabler Größe übertragen. Diese Spitze des CUSA- dem Nahtmaterial, keinen hinreichenden Halt und rissen aus. Skalpell bewegt sich zwischen 150–350 µm hin und her in Ab- Es musste deshalb nach einer Dissektionstechnik gesucht wer- hängigkeit von der Amplitude und der Frequenz des Ultra- den, bei der die Gefäße vor der Durchtrennung aus dem Pa- schalls. Diese mechanische Bewegung führt zu einer Fragmen- renchymverband isoliert werden können, um sie dann separat tation des Gewebes. Die Form und Länge der Spitze ist eben- zu verschließen. falls ein Faktor in der Bewertung der Effektivität der 1958 beschrieben Lin et al. [3] erstmals die Fingerfraktion- Fragmentation. Die thermischen Effekte variieren hierbei in Technik. Hierbei wird das Parenchym zwischen den Fingern Abhängigkeit von der Art des Gewebes, vom Wassergehalt zerquetscht [4], um größere Gefäße zu isolieren und zu ligie- und Kollagenanteil sowie von der Applikationsdauer, der ge- ren. Diese Technik ist jedoch relativ grob und für eine diffe- wählten Amplitude und der Technik. renzierte moderne, segmentorientierte Leberchirurgie weitge- Bei der gleichzeitigen Irrigation der CUSA-Spitze wird frag- hend ungeeignet. mentiertes Gewebe in Suspension gebracht und eine Kühlung Eine technische Weiterentwicklung stellt die stumpfe Dissek- der Spitze erreicht. Die kontinuierliche Aspiration entfernt tion mit Klemmchen dar, bei der das Lebergewebe zwischen diese Suspension sofort, und es tritt ein synergistischer Effekt Klemmen zerdrückt und mechanisch die widerstandsfähige- von Gewebefragmentation und -aspiration auf. Durch vorheri- ren Gangstrukturen aus dem Leberparenchym isoliert wer- ge Wahl der Amplitude und Intervallfrequenzen kann eine Ge- den. Diese Technik findet immer noch weite Anwendung und webeselektivität erreicht werden, die es erlaubt, Gefäße, Gänge gehört nach wie vor zu den Standardtechniken in der Leber- und angrenzendes Gewebe zu schonen und damit den Blutver- chirurgie. Diese Technik ermöglicht nahezu alle anatomischen lust zu verringern. Zusätzlich lässt sich dieses System auch in Leberteilresektionen. Der Blutverlust und die Dissektionszeit Modulbauweise mit elektrochirurgischer Technik erweitern. sind bei dieser Technik jedoch noch unbefriedigend, weshalb Als Vorteil des CUSA-Systems wird die Möglichkeit der his- nach weiteren Verbesserungen gesucht wurde. topathologischen Untersuchung des Aspirates genannt. Durch die simultane Aspiration während der Resektion wird mögli- Ultraschallaspirator (CUSA) cherweise auch die Gefahr der Tumordissemination durch Das Prinzip der Umwandlung elektrischer Energie in mechani- intraoperative Manipulation vermindert, da unabhängig von sche Energie mittels Ultraschall fand Einzug in der Medizin- der Spüllösung die Zellen im Aspirat noch vital sind [14, 15]. Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 Standards in der Operationstechnik 335 bei Lebermetastasen Bei der Leberteilresektion konnte man mit dieser Technik den 1,0 Blutverlust im Vergleich zur stumpfen Dissektion zwar deut- Stumpf Jet-Cutter lich reduzieren [16], dennoch war die Dissektion relativ lang- 0,8 CUSA sam und somit die Pringle-Zeit (warme Ischämie-Zeit) der Leber relativ lang. 0,6 Jet-Cutter 0,4 Das Schneiden mit einem Hochdruckwasserstrahl ist eine Entwicklung, die primär in der industriellen Technik einge- 0,2 setzt wurde. Bei Drücken bis 20 000 bar erreicht der Wasser- strahl an der Düsenspitze Überschallgeschwindigkeit, womit 0,0 Holz- und sogar Stahlplatten ohne Hitzeentwicklung und sehr 0 1000 2000 3000 präzise mühelos geschnitten werden können. Zur Verwen- Überlebenszeit, Tage dung in der Chirurgie mussten zunächst die Düsen und Abb. 1. Kaplan-Meier-Überlebenskurven nach chirurgischer Entfernung Druckparameter an die Struktureigenschaften parenchymatö- von Lebermetastasen mittels verschiedener chirurgischer Techniken. ser Organe angepasst werden. Aufgrund der mechanischen und physikalischen Einwirkung des Wasserstrahls auf das Ge- webe werden die widerstandsfähigeren Gangstrukturen vom Durchführung von Leberteilresektionen [25], Rektumresek- Parenchym getrennt und auf diese Weise sichtbar gemacht. tionen [26] und insbesondere bei verschiedenen laparoskopi- Erste Entwicklungen wurden von Papachristou und Barters schen Eingriffen [27–30]. [17] sowie von Bengmark [18] unternommen, die diese Tech- Dabei wird elektrische Energie aus einem Generator im nologie experimentell und klinisch einsetzten. Zeitgleich hat Handstück des UltraCision-Geräts in mechanische Energie unsere Arbeitsgruppe diese Technik anhand der Ergebnisse umgewandelt [31]. Die Klinge vibriert mit 55,5 kHz. Die Vi- von In-vitro- und In-vivo-Versuchen weiterentwickelt und bration leitet sich auf das Gewebe fort und führt dort zu ra- 1990 [19] nach kontinuierlichen Verbesserungen in die klini- schen Volumenveränderungen der Gewebe- und Zellflüssig- sche Routine der Leberchirurgie eingeführt. Es dauerte weite- keit [31]. Dadurch kommt es zur Ausbildung von Dampfblä- re 6 Jahre, bis die ersten kommerziellen Geräte verfügbar schen bei Körpertemperatur [31]. Im Bindegewebe hat die waren, von denen sich zwei im Markt behaupten konnten. Bläschenbildung die Dissektion präparatorischer Schichten Der Jet-Cutter (Abb. 2) verwendet einen Hochdruckflüssig- zur Folge. Das hochfrequente Vibrieren der aktiven Klinge keitsstrahl mit Drücken zwischen 20 und 50 bar und Düsen- und der gleichzeitige Druck verursachen das Auseinanderbre- durchmessern von 0,1–0,2 mm. Ein Strahl dieser Qualität er- chen von tertiären Wasserstoffbrücken in den Proteinen [31]. laubt das Abspülen des Parenchyms von vaskulären und biliä- Diese Defragmentierung von Eiweißverbindungen führt zum ren Gangstrukturen entsprechend ihres Härtegradienten. Zusammenkleben von Kollagenmolekülen bereits in einem Für beide Geräte sind laparoskopische Handstücke verfügbar, niedrigen Temperaturbereich von 37 bis maximal 63 °C. Bei die bei laparoskopisch durchgeführten Leberteilresektionen längerer Einwirkung der lokal applizierten Energie kommt es [20, 21] und auch anderen Operationen Einsatz finden [22]. zusätzlich zu einem Temperaturanstieg, der zur thermisch in- Mittlerweile stehen abwinkelbare Handstücke zur Verfügung duzierten Freisetzung von Wasserdampf (63–100 °C) und spä- und erweitern somit den Aktionsradius und das Einsatzspek- ter zur Koagulation ( = Denaturierung von Eiweiß) bei einer trum in der laparoskopischen Chirurgie. maximalen Temperatur von 150 °C führt. Somit ermöglicht In experimentellen Studien konnte die zusätzliche Applika- die UltraCision-Methode die Dissektion und Koagulation in tion von Hochfrequenzstrom oder Laserenergie die Dissek- einem Arbeitsschritt. tionsgeschwindigkeit bei weiterhin erhaltener Selektivität we- Durch die direkte Applikation von Ultraschall erlaubt diese sentlich erhöhen. Kleinere Gefäße bis zu einem Durchmesser Methode eine gewebeschonende chirurgische Präparation von 1 mm werden dabei koaguliert, größere Gefäße bleiben ohne elektrischen Stromfluss durch den Patienten. Dies führt erhalten [23]. Zudem besteht die Möglichkeit, die Jet-Lösung zu einer geringeren Tiefenwirkung und somit zu einer mini- mit zytotoxischen Pharmaka zu versetzen, um somit eine Tu- malen seitliche Ausbreitung des Energiestroms [25, 31–34]. morzelldissemination zu vermeiden [24]. Aus diesem Grund besteht beim UltraCision im Vergleich zur Diathermie keine Gefahr von Gewebeschädigungen durch UltraCision Kriechströme, Neutralelektrodenfehler und Stromschläge UltraCision (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH, und/oder Verbrennungen beim Patienten oder Anwender USA) stellt eine gewebeschonende Methode zur chirurgi- [34]. Studien von Meurisse et al. [33] zeigen, dass der postope- schen Präparation, Gewebetrennung und Blutstillung unter rative Schmerzmittelverbrauch bei Schilddrüsenresektionen Verwendung von Ultraschall dar. Diese Methode findet der- mit dieser Technik im Vergleich zum Einsatz der Diathermie zeit Verwendung in der Abdominalchirurgie, z.B. bei der signifikant reduziert war. Dies ist wahrscheinlich auf eine ge- Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 336 Rau/Zimmermann/Wardemann/Schildberg Kumulatives Überleben kopischen Klammernahtgeräte weisen so schlanke Branchen auf, dass sie in der Dissektionsebene auch zum sicheren Ver- schluss größerer Gefäße eingesetzt werden können. Es ist aber auch möglich, mit den Branchen das Parenchym zu per- forieren und es anschließend mit gewissem Druck entspre- chend der stumpfen Dissektion zu zerquetschen. Die größeren Gefäße werden hierbei durch die Klammerreihen verschlos- sen und gleichzeitig durchtrennt. Es ist somit nicht unbedingt notwendig, die Gefäße aus dem Parenchym komplett darzu- stellen. Bei dieser Technik ist dennoch Vorsicht geboten, denn man kann hierbei durchaus Gefäße im Parenchymverband verletzen, deren Blutstillung sich dann wiederum als umso Abb. 2. Wasserstrahldissektor schwieriger gestaltet. (Helix Hydro-Jet; Firma Erbe Elektromedizin GmbH, Tübin- gen, Deutschland). Klinische Studie zum Vergleich ringere Gewebschädigung im Operationsgebiet zurückzufüh- der Dissektionstechniken ren. Weitere Vorteile sind eine geringere Rauchentwicklung im Vergleich zur Diathermie- oder Laser-Anwendung und, Der Einsatz der Dissektionstechniken hat sich im Laufe der dadurch bedingt, eine bessere Sicht auf das Operationsgebiet Zeit gewandelt. Nach experimentellen Vorarbeiten konnten [34]. Nachteilig erscheint zunächst die subjektiv langsamere wir die «Jet-Cutting»-Technik 1990 in die klinische Praxis ein- Wirkungsweise beim Arbeiten mit UltraCision. Studien zei- führen. Die Einführung des Wasserstrahl-Dissektors verlief gen jedoch, dass durch die gleichzeitige Koagulation während zunächst zögerlich, da die technische Unterstützung noch mit der Dissektion die Operationszeiten insgesamt signifikant ver- Problemen behaftet war. Nachdem ab Ende 1995 erste kom- kürzt werden [32, 33]. Unter Verwendung der UltraCision- merzielle Geräte verfügbar waren, wurde diese Technik suk- Schere ist es möglich, Gefäße bis zu einem Durchmesser von zessive häufiger eingesetzt und ist heute unser Standard-Dis- 1–3 mm sicher zu verschließen und gleichzeitig zu durchtren- sektionsverfahren. Die Wahl der Wasserstrahl-Dissektion nen. Diese Technik ist hierbei nicht selektiv. gründet sich auf die Daten von 591 Patienten einer klinischen In der minimal-invasiven Leberchirurgie hat sich unserer Er- Vergleichsstudie, deren Ergebnisse fortlaufend veröffentlicht fahrung nach diese Technik bewährt, während bei offenem Vor- wurden [35, 36]. So konnte gezeigt werden, dass die Dissek- gehen das UltraCision überwiegend beim zirrhotisch veränder- tionstechnik auch bei ausgedehnteren Resektionen in der Ka- ten Leberparenchym zum Einsatz kommt, da es zu einer guten plan-Meier-Analyse keinen Einfluss auf die Überlebenszeit Blutstillung in den oberflächlichen Regionen der Leber führt. nach Metastasenresektion hatte (Abb. 1). Die wesentlichen Unterschiede der Dissektionstechniken be- Bipolare Pinzette ziehen sich auf den Blutverlust und die Dissektionszeit bzw. Bei der Verwendung einer bipolaren Pinzette kommt es häu- die Pringle-Zeit. Um das Resektionsausmaß zu berücksichti- fig zu einem Verkleben der koagulierten Gefäße an den Bran- gen, wurden die jeweiligen Daten auf die intraoperativ gemes- chen. Wird die Pinzette zurückgezogen, wird das mit den sene Resektionsfläche bezogen. Branchen verklebte Gewebe wieder abgerissen und eine er- neute Blutung provoziert. Um diesen nachteiligen Effekt zu Blutverlust vermeiden, wurde eine bipolare Pinzette mit einer kontinuier- Der Blutverlust pro Resektionsfläche war mit dem Jet-Cutter lichen Irrigation versehen. Diese Spülung wird lokal durch mit 10,57 ± 15,35 ml/cm signifikant geringer als mit dem den Hochfrequenzstrom verkocht und führt zu einer lokalen Ultraschallaspirator (18,26 ± 30,13 ml/cm ) oder mit der effektiven Koagulation, deren Eindringtiefe weiter als die des stumpfen Dissektion, die mit 72,72 ± 497,26 ml/cm am Argon-Beamers reicht. Dieses sehr hilfreiche Instrument wird schlechtesten abgeschnitten hat. Dies findet auch ihren in Japan mit großem Erfolg bei der Split-Lebertransplantation Niederschlag beim Transfusionsbedarf, der in der Jet-Cutter- verwendet. Dieses Instrument ist allerdings nicht selektiv und Gruppe mit 0,012 ± 0,06 Erythrozytenkonzentraten(EK)/cm ist auch für den Einsatz in der minimal-invasiven Chirurgie nur halb so groß war wie mit dem Ultraschallaspirator (0,024 noch nicht verfügbar. ± 0,054 EK/cm ) oder der stumpfen Dissektion (0,095 ± 0,806 EK/cm ). Diese Unterschiede waren im Kruskal-Wallis-Test Lineare Klammernahtgeräte mit p = 0,002 signifikant. Im Verlauf von 10 Jahren zeigte sich Lineare Klammernahtgeräte sind in der Chirurgie seit langem bei ansteigender Anzahl der Leberteilresektionen pro Jahr, im Einsatz und werden vornehmlich zum Verschließen und unabhängig vom gewählten Verfahren, eine stetige Verminde- Durchtrennen von Darm oder Magen verwendet. Die endos- rung des Transfusionsbedarfs. Die sorgfältige Präparation der Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 Standards in der Operationstechnik 337 bei Lebermetastasen Tab. 2. Postoperati- Technik Anzahl der Biliäre Abszess Leber Letalität ve Komplikationen Operationen Komplikationen dysfunktion     n % n % n % n % Jet-Cutter 137 7 5,1 4 2,9 11 8 5 3,6 CUSA 175 11 6,3 11 6,3 22 12,5 6 3,4 Stumpfe Dissektion 279 15 5,3 10 3,5 27 9,8 8 2,8 Leberhilusgefäße und der Lebervenen als vorbereitende Ope- – die verbesserte räumliche Bildgebung mit der Möglichkeit rationsschritte sowie der gezielte Einsatz des Pringle-Manö- der virtuellen Operationsplanung und der daraus folgen- vers tragen entscheidend zur Verringerung des intraoperati- den Risikominimierung [37], ven Blutverlusts während der Dissektion bei. Allerdings ist – die Erkenntnisse über Hämostase und intraoperatives Vo- die chirurgische Technik nicht der einzige Faktor, der dazu lumenmanagement sowie über die Pathophysiologie des beigetragen hat. Es muss auch betont werden, dass seit 1996 Ischämie/Reperfusionsschadens und ihre Einflussnahme bei allen größeren Leberresektionen, unabhängig vom ge- auf die Operationsabläufe [38], wählten Disssektionsverfahren, regelmäßig der Cell-Saver – moderne selektive Dissektionstechniken. eingesetzt wird. Auch bei malignen Tumoren kann der Cell- Besonders die beiden letztgenannten Faktoren stehen für eine Saver eingesetzt werden, da das aufgefangene Blut vor Re- enge Zusammenarbeit mit der Anästhesie, beeinflussen aber transfusion noch intraoperativ bestrahlt wird. auch intraoperative Prozessabläufe und die chirurgische Tech- nik. Zweifellos ist ein Pringle-Manöver bei zentralen Lebertu- Resektionszeit moren in Einzelfällen unvermeidbar, so dass man in diesen Aus der Praxis heraus erweist sich die Jet-Cutter-Dissektions- Fällen durch ein ischämisches Präkonditionieren (10 min technik als wesentlich schneller. Dies ließ sich auch durch die Ischämie, 10 min Reperfusion, dann Resektion) einen Ischä- Bestimmung der Resektionszeit in Relation zur Resektions- mie/Reperfusionsschaden und die Infektionskomplikationen fläche belegen. Mit 0,29 ± 0,67 min/cm ist diese Technik nach Leberteilresektionen reduzieren kann. Auf diese Weise gegenüber dem Ultraschallaspirator mit 0,48 ± 0,85 min/cm lässt sich auch die Pringle-Zeit, die bislang maximal auf 1 h und der stumpfen Dissektion mit 0,77 ± 1,75 min/cm signifi- kalkuliert wurde, weiter verlängern. Man kann auch während kant schneller (p = 0,043). der Dissektion intermittierend den Zufluss wieder freigeben, wodurch sich die Pringle-Zeit ebenfalls verlängert. Anderer- Pringle-Zeit seits ist jedoch durch eine subtile Dissektion und Blutstillung Dies bestätigte sich auch im Vergleich der Pringle-Zeiten pro während der Leberteilresektion ein Pringle-Manöver vollstän- Resektionsfläche, die bei Verwendung des Jet-Cutters mit 0,13 dig vermeidbar. Eine Hemihepatektomie führen wir ohne ± 0,18 min/cm weniger als halb so groß war wie bei der Ver- Pringle-Manöver aus, ohne dass sich dadurch der Blutverlust wendung von CUSA (0,29 ± 0,47 min/cm ) oder der stumpfen erhöht. Man investiert unter der Dissektion mehr Zeit, da- Dissektion (0,23 ± 0,56 min/cm ). durch lassen sich aber postoperative Komplikationen signifi- kant senken. Insbesondere bei vorgeschädigtem Leberparen- Postoperative Komplikationen chym (Hepatitis B oder C oder zirrhotische Veränderungen Die postoperativen Komplikationen wiesen bezüglich der An- nutritiv-toxischer Art) ist die Vermeidung eines Ischämie/Re- zahl an postoperativen Gallenfisteln und subhepatischen Ab- perfusionsschadens von besonderer Bedeutung, da die Tole- szessen zwischen den Gruppen keine Unterschiede auf. Die ranz sehr gering ist. Bei diesen Patienten sollte deshalb ein postoperative Leberdysfunktion bzw. das postoperative Le- Pringle-Manöver möglichst vollständig vermieden werden. berversagen waren nicht von der verwendeten Dissektions- Wir führen mittlerweile 80% aller Leberteilresektionen ohne technik abhängig, sondern waren vielmehr die Konsequenz Pringle-Manöver durch. In einer prospektiv randomisierten aus Resektionsausmaß und der Funktionsreserve der verblei- Studie [38] konnten durch ischämische Präkonditionierung benden Restleber (Tab. 2). die postoperativen Komplikationen signifikant gesenkt wer- den. Dies gilt ebenfalls für das Auftreten von Gallenfisteln, deren Häufigkeit in der Literatur mit bis zu 8% angegeben Resümee wird. Dennoch lässt sich aus unserer Sicht das Auftreten von Gallenfisteln vornehmlich durch die Wahl und Durchfüh- Die vorgelegten Daten umfassen einen Zeitraum von über 10 rungsweise der chirurgischen Technik vermeiden. Zur Ver- Jahren, in denen aus unserer Sicht drei große Komplexe zur meidung von postoperativen Gallenfisteln überprüfen wir das Verbesserung der Ergebnisse bei Leberteilresektion beigetra- Galleabfluss-Systems mit Überdruck: die Gallenblase wird ab- gen haben: löst, aber noch am Ductus cysticus belassen. Nach erfolgter Chir Gastroenterol 2003;19:333–339 338 Rau/Zimmermann/Wardemann/Schildberg Resektion wird durch Exprimieren der Gallenblase und tem- des zu resezierenden Leberareals und der Konsistenz des Le- poräre Okklusion des Ductus choledochus der Druck im bergewebes können sich verschiedene Dissektionstechniken intrahepatischen Gallengangsystem erhöht, dabei zeigen sich als vorteilhaft gegenüber den konkurrierenden Methoden er- die Galleleckagen in der Resektionsfläche. Durch diese Stan- weisen. Die individuelle Erfahrung mit einer bestimmten dardmaßnahme ließen sich bei unseren Patienten die Häufig- Technik spielt neben den objektiven Eigenschaften einer Dis- keit von Gallenfisteln auf unter 2% reduzieren . sektionstechnik eine wesentliche Rolle: Zweifellos ist hierbei Bei günstiger Lage des Befunds gestatten die oben genannten jedes Instrument nur so gut wie die Hand, die es führt. Techniken auch einen laparoskopischen Zugang. Die Kran- kenhausletalität ist unter den genanten Punkten auf weniger Dank als 3% gesunken, obwohl durch Ausdehnung der lokalen Ra- dikalität auch risrikoreichere größere Leberresektionen Wir danken Frau Stichlmayr für die Hilfe bei der Zusammenstellung der durchgeführt wurden. In Abhängigkeit von der Lokalisation Literatur. Literatur 1Trapp OM, Schauer RJ, Rau HG: Laparoskopic 14 Malhotra V, Malik R, Gondal R, Beohar PC, 27 Bischof G, Zacherl J, Imhof M, Jakesz R, Fugger R: liver resections. Eur Surg Res 2003;35:123–141. 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Journal

Visceral Medicine – Karger

Published: Dec 1, 2003

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