Get 20M+ Full-Text Papers For Less Than $1.50/day. Start a 14-Day Trial for You or Your Team.

Learn More →

Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis

Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis Chirurgische Gastroenterologie 1994;10:34-37 H.-P. Bruch Spülbehandlung bei R. Broll A. Woltmann diffuser postoperativer Klinik für Chirurgie Medizinische Universität zu Lübeck Peritonitis Schlüsselwörter Zusammenfassung Postoperative Peritonitis Derzeit stehen 4 Formen der Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis zur Geschlossene Spülbehandlung Verfügung; die kontinuierliche geschlossene Spülung, die kontinuierliche geschlossene Offene Spülbehandlung Spülung mit intermittierendem Ablauf, die Etappenlavage und die dorsoventrale konti­ Etappenlavage nuierliche Spülung in Kombination mit der Etappenlavage. Dorsoventrale Spülung Die Vorzüge der offenen Verfahren bestehen in einer Druckentlastung des Abdomens mit verbesserter Durchblutung der parenchymatösen Organe und des Darmes und einer Normalisierung des venösen Rückstroms zum Herzen, was letztlich die Beatmungsthe­ rapie erleichtert. Außerdem kann der sanierte Fokus täglich inspiziert und frühzeitig reinterveniert werden. Zudem bieten tägliche histologische Untersuchungen in Kombi­ nation mit dem klinischen und intraoperativen Befund die Möglichkeit, besser den optimalen Zeitpunkt zum Bauchdeckenverschluß zu definieren. Nachteilig wirkt sich die Retraktion der Bauchdecken unter einer offenen Behandlung aus. Auch die Gefahr der Superinfektion des offenen Abdomens mit Hospitalkeimen ist nicht von der Hand zu weisen. Entscheidend ist jedoch, die für jeden Patienten optimale Therapieform, abhängig vom Schweregrad der Peritonitis, auszuwählen. Key Words Summary Postoperative peritonitis Currently 4 different techniques are in use for therapy o f diffuse postoperative peritoni­ Closed lavage tis: continuous closed lavage, continuous closed lavage with intermittent drainage, Open lavage Etappenlavage, and dorsoventral continuous lavage combined with Etappenlavage. Etappenlavage Main advantages of the open procedures are the reduction of intraabdominal pressure, Dorsoventral lavage resulting in better perfusion of parenchymal organs and gut, and an increase of venous flow, thereby alleviating respiration therapy. The focus can be inspected daily offering the possibility o f reintervention should this be necessary. Daily histological evaluation in combination with clinical and intraoperative findings help defining the optimal time for the closure o f the abdominal cavity. A negative aspect is the retraction of the abdo­ minal wall in open procedures. In addition to that a microbial superinvasion with multi- resistant germs may occur. Prof. Dr. H.-P. Bruch © 1994 s . Karger GmbH, Klinik für Chirurgie Freiburg M edizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger A llee 160 D -23538 Lübeck Postoperative intraabdominale Infektionen, insbesondere aber als Substrat direkt in den Stoffwechsel einzuschleusen und ex­ alle Formen der Ein- bis Vierquadrantenperitonitis, bedingen plosionsartig zu wachsen. Alternativ muß dann auf eine Ringer- auch heute noch eine hohe Morbidität und Letalität 111. In einer Laktat-Lösung übergegangen werden [12]. früheren Studie traten bei 42 Patienten mit diffus-eitriger Perito­ Die Spülmengen liegen zwischen 10 und 40 1/24 h, wobei die nitis über 150 Komplikationen auf. Die Therapie auch der post­ Spüllösung gekühlt werden kann, um septische Temperaturen operativen Peritonitis folgt den Prinzipien Herdsanierung. Reini­ zu senken und dem hyperkatabolen Syndrom entgegenzuwirken. gung des Abdominalraums und Intensivtherapie. Da jedoch der Die Spülung wird so lange fortgesetzt (im Schnitt 2 -5 Tage), individuelle Verlauf einer bakteriellen Infektion der Peritoneal­ bis keine pathogenen Mikroorganismen und kein Endotoxin im höhle nicht vorhergesagt werden kann, die Herdsanierung unter Eluat mehr nachweisbar ist bzw. bis sich der klinische Zustand Umständen mißlingt, sich damit Quadrantenperitonitiden aus- des Patienten stabilisiert hat. breiten. Schlingenabszesse entstehen, Superinfektionen mit Pil­ Bei allen Formen der Spülbehandlung während der Peritonitis zen und ein Keimwechsel unter der Therapie beobachtet werden, beobachtet man Flüssigkeitsretentionen, wobei die Peritoneal­ muß der methodische Ansatz das Ziel verfolgen, den Heilungs­ dialyse-Lösung in der Regel jedoch einen Nieren-protektivcn verlauf direkt zu beobachten und zu beeinflussen, frühzeitig zu Peritonealdialyseeffekt zeigt. Eine genaue Flüssigkeitsbilanzie­ intervenieren, wenn sich Komplikationen einsteilen, und den rung - wünschenswert mit Bettwaage - erscheint deshalb not­ optimalen Zeitpunkt zu bestimmen, um das Abdomen zu ver­ wendig. Wenn konservativ medikamentöse Maßnahmen der schließen. Makroskopischer Aspekt, wiederholte pathohistologi- Wasserausschwemmung versagen, werden Hämofiltration und sche Untersuchungen, mikrobiologische Analysen. Laborunter­ Dialyse frühzeitig eingesetzt. suchungen, Score-Systeme wie APACHE II und der Mannheimer PVP-Zusätze (Polyvinylpyrolidon-gebundencs Jod) zur Spüllö­ Perilonitisindex (MPI) und die Bestimmung von Endotoxin im sung haben sich nicht bewährt, da ein kleiner Prozentsatz freien Peritonealexsudat sowie einzelner Zytokine im Blut sind hilfreich Jodes vorhanden ist und thyreotoxische Krisen beobachtet wur­ |2. 3]. Dabei sollte man sich jedoch vor einer Maximaltherapie den. Ebenso sind Antibiotikazusätze nicht indiziert, da die syste­ en principe hüten. Vielmehr muß der Versuch unternommen wer­ mische Antibiose ausreichende Plasmakonzentrationen aufbaut den, ein dem primären Krankheitsgeschehen angepaßtes und da­ und die Patienten von dem sehr teuren Verfahren nicht profitieren. mit risikoadaptiertes Behandlungskonzept einzusetzen |4 - 7 j . Die Taurolin-Therapie dagegen könnte im Lichte neuester wis­ senschaftlicher Erkenntnisse eine Renaissance erfahren [13]. Formen der Spülbehandlung Kontinuierliche geschlossene Spülung Prinzipiell werden geschlossene von den offenen Verfahren dif­ ferenziert [8-10]: Nach Herdsanierung, Debridement des Abdomens und intraope­ 1. Kontinuierliche geschlossene Spülung. rativer Lavage werden in der Regel 1-4 Spülkatheter in das 2. Kontinuierliche geschlossene Spülung mit intermittierendem Abdomen eingebracht, die zentral oder in die 4 Quadranten pla­ Ablauf. ziert werden. Der Ablaufkatheter wird in den tiefsten Punkt des 3. Etappenlavage (chirurgische Reinigung und Spülung der Lei­ Douglas-Raumes gebracht. Für große Spülmengen eignet sich beshöhle in geplantem Rhythmus). eine Saratoga-Drainage (Doppellumenkatheter), an die ein 4. Dorsovcntrale kontinuierliche Spülung in Kombination mit schwacher Sog (etwa 10 cm H,0) angelegt werden kann. Geeig­ der Etappenlavage. net ist auch ein Tenckhoff- oder besser Zellermann-Kalhcter, dessen spezielle Konstruktion im Bereich der Drainageöffnun­ gen das umliegende Gewebe auf Distanz hält. Drainageprobleme Spüllösungen werden so selten beobachtet. Die kontinuierliche geschlossene Spülung begrenzt den pflegerischen Aufwand und schont die Die intraoperative Lavage kann mit physiologischer Kochsalzlö­ Bauchdecken. Im günstigsten Falle heilt die Peritonitis aus, und sung (5-10 I) durchgeführt werden. Mit einer NaCl-induzierten die Laparotomiewunde heilt primär. Hospitalisalionszeil und Schädigung der Mesothelien ist nicht zu rechnen. Grundsätzlich Kosten werden minimiert. aber reichen minimale mechanische Irritationen oder Spülungen Dem stehen jedoch gravierende Nachteile gegenüber. Der in­ traabdominale Druck steigt an. Es bilden sich Spülstraßen aus. bei offenem Abdomen bereits aus. um ganze Mesothelrasen ab­ und Schlingenabszesse können entstehen. Komplikationen wie zulösen. Die Regeneration des Mesothels und die Herkunft sei­ ner Zellen sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung [II], Anaslomoseninsuffizienz.cn. Gallenblasennekrose im Rahmen Zur kontinuierlichen postoperativen Spülung sollte man, wenn eines Schockgeschehens oder die nichtokklusive ischämische möglich, eine leicht hyperosmolare Peritonealdialysclösung ver­ Enteropathie, aber auch der schleichende Übergang in eine chro­ wenden. Da die Hyperosmolarität im allgemeinen durch additiv nische Peritonitis werden unter Umständen verzögert erkannt. verwandte Zucker erreicht wird, sollte das Peritonealeluat auf Mehrfach notwendige Relaparotomien schädigen die Bauch­ Pilze untersucht werden, da diese in der Lage sind, die Zucker decken erheblich. 35 K o n tin u ierlich e g e s c h lo s s e n e S p ü lu n g Inzision im textilen Anteil werden 10 12 schlanke Silicondrains m it in te r m ittie re n d e m A blauf zwischen die Organe und Darmschlingen nach dorsal plaziert. Auf dem Schicncnglcitvcrband liegt eine großlumige. doppel­ Mit dieser Technik soll, du d er D ann stets G as enthalt und d a­ wandige Saratoga-Drainagc. Die Bauchdcckcn werden mit einer mit «aulschw m im l», Spulstrußen und Abszcßbilduiigcn entge­ Opsite-Folie abgedeekl und die Drainagesystemc durch Inzisio­ gengewirkt weiden. O b das K on/cpl angesichts der Tatsache nen in die Folie w asserdicht ausgeleitet. Jeder Silico n /u lau f wird standhält, daß eine diffuse Peritonitis stets einen paralytischen mit einem eigenen Reservoir verbunden, um eine gleichm äßige Ileus induziert und intraabdominalc Druckwertc von IX bis 20 Spülung zu garantieren. An die Saratoga Drainage wird ein mm Mg beim relaxicrten Patienten nicht selten sind, harrt des Sog von 10 bis 12 cm ILO angeschlossen, wodurch die schlüssigen Beweises. Unbestritten dagegen ist der Wen der Spülflüssigkeit kontinuierlich abgesaugt wird. Mittels dieser Bursalavage bei der Pankreatitis mit septischem Verlauf. Technik werden die Bauchdecken durch die Spülkathctcr und Drainagen nicht zusätzlich geschädigt und große Spülvolum ina ( 2 0 - 6 0 1/24 h) sind ohne Probleme zu bewältigen. E ta p p e n la v a g e Unter Etappenlavage versteht man die programmierte Eröffnung A n m e rk u n g e n zu d e n o ffe n e n V erfahren des provisorisch verschlossenen Bauchraums en principe. Sie wird nach dem Primäreingriff, d e r den Regeln der Peritonitisthe- Die offenen Verfahren bewirken eine Druckentlastung des Ab rapie folgt, durchgefllhn. Die Intervalle werden a u f 24-4X h dom ens. Als Folge nim m t die Durchblutung der parenchym a­ fcslgclegt. Das gesam te Abdomen w ird inspiziert, und Fibrinbc- tösen Organe und des Darmes zu und der venöse Rückstrom lügc a u f den inneren Organen und dem parietalen Peritoneum werden abgetragen. Anastomosen und Übemähungen werden kontrolliert sowie verklebte DuiMischlingen gelöst. Eine ausgie­ bige Spülung mit 5 -1 5 I Kochsalzlösung oder Ringerlaktat schließt sich an. Die Bauchdcckcn werden danach provisorisch verschlossen. Erstrecken sich die Reinicrveniioncn nach aller Erfahrung veraltete M agenperforation, mehrere Stunden alte ß ü n n dam w crletzung - auf wenige Tage, sollten die Bauch­ decken mit einer O p sitc -lö h e verschlossen werden, wobei die Wundründer, einem Vorschlag von Pclcrmann folgend, mit Slomadhüsivc-Plaitcn geschützt werden können. Am kaudalen Wundpol wird die Folie perforiert und ein Stomabeutel aufge- klebt. der den Transsudalüberstond aus der Bauchhöhle ableitet. Machen Art und Ausdehnung der Peritonitis häufigere Lavagen wahrscheinlich, sollte man Vorsorge gegen die Retraktion der Bauchdecken treffen. Es hat sich bewährt, einen Schicnengleit- verband mit nicht resorbierbarem monofilem Nahtmaterial an die Faszie zu fixieren. An den Wundpolen werden die Anteile des «Reißverschlusses» durch Naht aneinander adaptiert. Dies Ixrugt technischen Problemen beim Öffnen und Schließen vor. Wenn das Ö dem der D annschlingcn abnim m t, wird der textile Anteil des G leitvcrbandcs durch Abnäher gefältelt. Die ßuueh- dcckcn nahem sieh dann ohne wesentlichen Zug einander an. Noch günstiger und einfachci in d er Handhabung scheint das von W ittmann em pfohlene Velcro'Ä-Anulog zu sein 114]. O ffen e k o n tin u ie rlic h e d o rs o v e n tra le S p ü lu n g u n d E ta p p e n la v a g e Die ciorsoventralc Spülung (Ahb 1) in Kombination mit der Elappenlavage verbindet die Vorteile der D auerspülung mit der programmierten Rcintcrvention. F.s hat sich bewährt, einen Abb. 1. Dorsovcntralc kontinuierliche Spülung in Kombination mit der Schicncnglciivcrband an die Faszie zu adaptieren. Durch eine Riappenlavape. 36 H. P. Bruch Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis Uber die Cava zum Herzen normalisiert sich. Dadurch wird auch Das offene Abdomen bietet trotz aller Vorsichtsmaßnahmen e i­ die Beatmung erleichtert. Der sanierte Fokus kann täglich inspi­ nen idealen Nährboden für virulente Keime. Ein Keimwcchscl ziert und allfällige Insuffizienzen. Durchblutungsstörungen und von der genuinen Flora hin zu Hospilalkeimeu um den 4 .-6 . Tag lokale septische Komplikationen können frühzeitig erkannt und ist häufig nicht zu vermeiden. therapiert werden. Zclldetrilus. toxisches, enzymatisch aktives und infektiöses Material werden kontinuierlich ausgqspült - hier Differentialindikation der Peritonitistherapie ist die kontinuierliche I -ivage der Intervall-Lavage deutlich überlegen. Die kontinuierliche Lavage mit hyperosmoluren ge kühlten Lösungen wirkt außerdem antiödematös. es besteht ein Quadranten und Irische Vierquadrantenperitonitiden werden in PeritonealdialyscclTekt. und die Körpertemperatur kann au f unserer Klinik durch IIcrdsanicrung. Debridemcni. Lavage und 37°C eingestellt werden. Drainage behandelt. Ältere Quadruntcnpcritonitidcn und die diffu­ se Vicrqundrantciiperitonitis ohne Sepsis und Organversagen sind Tägliche feingewebliche Untersuchungen im Verein mit dem klinischen und intraoperativen Befund definieren den optimalen nach chirurgischer Sanierung durch den Primäreingriff eine Indi­ Zeitpunkt zum Bauchdeckenverschluß. Als Nachteil offener kation für das Eluppenlavageprogramm. Die diffus-eitrige Vier- Verfahren muß die Retraktion der Bauchdecken gesehen werden, quudrantenpcritonitis mit Sepsis und primärem Organversagen w ird zusätzlich durch dorsoventrale Spülung therapiert (Ahb. 2). die sich jenseits des 5. Tages fast regelhaft einstellt 115|. Für den definitiven Bauchdeckenverschluß gibt es 2 Möglichkeiten: I laut und subkutane Gewebe können auf der Faszie mobilisiert werden, und zusätzliche Flankenenllastungsschnitte erlauben es dann, große Haut- und subkutane Lappen nach medial zu ver­ schieben. um einen definitiven Bauchdeckenverschluß zu errei­ chen. Die im Bereich d er Flankeninzisionen entstandenen De­ F.inquadranten- ältere Linquadramcn- diffuse fekte können einer sekundären Granulation überlassen oder peritonitis. peritonitis Vicrquadruntcn- durch ein Meshgraft-Transplantat gedeckt werden. A uf der ande­ peritonitis frische diffuse Vierquadranten­ ren Seite hat sich in der eigenen Klinik bewährt, die Daniischlin- Vierqtuidranten- peritonitis gen mit einem Dcxon- <xlcr Vieryl-Netz zu bedecken und die peritonitis - ohne Organ versagen - mit primärem Ausbildung eines Granulationsgewebes ubzuwurten. A uf dieses Organversagen wird ein Meshgraft aufgebracht. Im Laufe des ersten postoperati ven Jahres entsteht eine Hernie, wobei es durch den Zug der I lerdsanierung chirurgische Sanierung chirurgische Sanierung Eingeweide kaum zu Verwachsungen zwischen dem Peritoneum Debridement und dem Meshgraft kommt. Nach etw a 12 Monaten kann dieses Lavage Etappenlavagc Etappenlavage mit Drainage kontinuicriicher ohne Probleme und ohne Verletzung der D ann schlingen exzi- dorsoventralcr Spülung dien und schließlich ein sekundärer Bauchdcckcnverschluß Abb. 2. Rußdiagrnmm zur Differemialindikation der Pcritonitisthcrupic. durchgeführt werden. Literatur 1 Apmhnmian Ch. Wilimnnn I >H Operative maiia- 7 Rogy M. FUggcr R. Schemper M. Koss ( i. Schuir 12 Bruch HP. Kein E. Grund Ch: Diffus-eitrige Peri­ F l.'ntcrsehiedlichc Aussagekraft xon zwei ver­ tonitis Offene Behandlung. Chir Gastmcnteiul gement o f ininubdominal infection. Infection schiedenen Progniwc-SeotcN bei Patienten mit Pc 1990.2:133-145. 1991.19 453-455. 13 Kcding K Klenkhum J. Pfinnann KW Kritische 2 I lol/hcirncr RG. Muhrcr KH, L'Allcmnnil V ritonitis. Mannheimer Peritonitis-Index versus Schmidt T. Hcnncking K: Intruabdominal infec­ APACHE ll'Scone Chi»«* 1990:61:297-300. Wertung rundomisiencr. kontrollierter klinischer S ßilllng \. Fröhlich D. Mialkowskyj (). Stokstml Studien Tauiolin-Anvsendung bei schweren chir­ tions: Classification. mortnlity. scoring und patho­ P. Sehildhcrg FW; Pci itonitisbeh.indlimg mit Etap- urgischen Infektionen (Peritonitis), ihn? Objekli physiology. Infection 1991:19:447-432. 3 Kieme HO (¿iwnliuivc und qualitative Aspekte penluwige (El.): I’mgnosckrilcrien und Behänd- vicrung durch experimentelle und klinische Me­ der PcritoncalflUiMgkcit bei PeritonitivBesjwi lungs verlauf. Langcnbceks Arch Chir 1992: thoden. Chir OsislrucrUcnol 1990:2:251 257 mutig von Endotoxin. Akt Chir 1991:26:162-164. 14 Wiumann DH. Aprahamian Ch. Bergstein JM: 377:305-313. 9 Kujath IV Technik und Wcnung der verschiedenen Kiappcnlavagc: Advanced diffuse peritonitis ma­ 4 Banhlcn W. B ands H. Busch K. Siewcri Ik Pu. Sptilmcthodcn bei dei Peritonitis. Akt Chir naged by planned multiple laparotomies utilizing gnosefaktoren bei der diffusen Peritonitis. Longen- becks Arch Chir 1992:377:89 93 1991:26:216-221. zippers, slide fastener, and velcro* analogue for 10 Pichlmayi R. LchrL. Pahlow J.Cuthx E: Postopc- temporary abdominal closure. World J Surg 5 Knaus WA. Draper EA. Wagner DP. Zimmermann rative kontinuierliche offene doiMivcntrale Rauch­ 1990.14:218-226. JE A PAC HF. Il A severity o f disease classificati­ 15 Bruch HP. Hioll K Kujalh P. Woltmann A. Dei on system. Crit Care Med 1985:13:818-829. spülung bei schweren Formen skr Peritonitis. Chir­ I» I .¡inter MM. Wacha II. Ecldmann U. Wcsch C. urg 1983:54:299 305 Bauchdcckcnverschluß bei Peritonitis. Chining 1992;653:169-173. Srrcifcnsund KA Giiiullitch H: Der M.innlteimer 11 Ocilinger W. Bcger H: Pathogenese und Puthophy siulugie skr Peritonitis. Akt Chir 1990:25:23.5 Peritonitis-Index. Chirurg 1987:58:84-92. 37 M ono-Em bolex NM W irtsW I Heparmhaymuit vun Heparin aus Sehweinedim m iAösa nach Amylmtritspaltung N afrium sali rrwitlere MgleWjlmasse 5000 • 7000. Zusam m ensetzung: l Ampulle nw 0.5 ml tnjeM>on$lö- sung bzw I rertigsprim mit 0,3 ml tniektiomOsung entfall HetHrmtragnwi von Heparin aus ScbwemeäirrrmuJiosa nach Amylnitritspaitung. Nsfrwmsalz mittlere MoiekiHmas- se 5000 -7000 ui der Anü-Xa-W iitaanAeit entsprechend 18 mg des 1 Irterrotionalen Standards tur Heparin niedriger M o ie k ttra s a Anjere Bestand» le Hat/iim ch'orid. Wasser toi inuMionszwecke A nw endungsgebiete: Zur Vettuj tung von Geüßverschfctssen durch Blutgerinnsel nach Hüft- gäenksoperaiiuneri und nach allgem cm cluuf gischen ooe- rativen Fingrdlen .m Bauchraum G egenanzeigen: Hepa- rinallergie. einschließlich allergisch bedingte Tfirombozyto- (Typ II). fam orifagische Dialhese. haraonbagisefter apopleteiseher Insxili blmende Magen-Darm-iJIcera. Ope­ rationen am Zentralnervensystem. Endokarditis lenta. be­ stehende Hypertonie, schwere renale und/oder hepatische Funkilonsstörungen Mono-Embolex* NM seine in der Schwangerschaft n*c#il vcrabteicM werden, da über dte ün- bedenkt ichkesi d u Arwendung noch kerne Frtahmngen vnr- ittgen. Beobachtungen am Menschen haben |edoch keinen H in w tt darauf «geben, daß die Anwendung von Heparin in d » Schwangerschaft zu Mißtaiidungen ftitin Ein erhöh­ tes Aborfeisiko sowie behandfungs- und/oder krankheils- bedmgee Komplikationen bei Schwangeren sind rvcM aus- zuschließen K llrte h e Erfahrungen mit Kindern ¡«gen nicht w t N ebenw irkungen: Bei ÜL'.idoven>ig sind Haut und Schternhaiitblutirngfln m öglich An der tnjektionsstelle kön­ nen vereinzelt Hauttlutungen auftreten. Wie nach der Gabe von untragmerKiertem Heparm kann es a m Anstieg der leberervyme kommen. Getegentlich tritt nj Beginn def Be- lan d lim g mit Heparin eine kriefrte vorübergehende Throm­ bozytopenie (Typ I) mit Thrombozyienwerten zwischen I00000/pl und 150000/ut auf (verursacht durch vorüber- gehende IhiorrtxwytenaHivwfung) Kom pilationen treten im allgemtonen nichl auf Oie Behandlung kann daher lort- gelflhrt werden. Sellen werden Antikörper-vermiflelte setrwe- re Thrombozytopenen (Typ«) mrt Thrombozy'rfrwerten un­ ter 80000/(4 oder einem schritt len Aötall auf weniger als 50% d.*s Ausgangswrlur. beobachtet Bei n icfil S e ro b ili sW tw i beginnt der Thrombozyienablaii in der Regel 6-14 läge nadi Befandlw gsbegjnn. b r Sensibilisierten unter Umstanden innerhalb von Stunden Oiese schwere Form der Thrombozytopenie kann verbunden sein mit arteriellen und wnüsen Ihrcxntcsen / llirotrboetnbol*n. Verbrauchs*oa- gusopam«, z T Hw nekrosen an der tojewionssteiie. ver­ mehrte ftepirin-Toleran?, Petechien. Pi/pura und MeUna Meinen auftreten h solche« Fallen ist Mono-Embolex* NM sofort abrusesen Der Patient muß djrüoer informiert wer­ Zuverlässig den. tbß auch in Zukontt kerne Hepanrusierung meht erfol­ gen tu n ln Fm tefölien wurde Ober an der FtfK&hstefle oder am ganzen Körper auttretende Über empfind! >chk«s- reakiionen (z B. aiictgischc HautreaMionen mit Sehweiten gen. Juckreiz oder Ausschlag) bericht« Nebenwirkungen wie bei einer Bthandlung mit u«fragmentiertem Heparin, wie Haarausfall. Übersäuerung des Blutes (Azidose), Vermin derung des Knochengewebes (Osteoporose), schmerzhaft* in der Dauer er ekticn des Penis (PrBpdTU B) und V e rtn g n m n Q des Herzschlaoes (Bradykafae) « ird en bisher nicht beob­ achtet. sind jedoch nicht auszusctv'ießen. Wie durch untrag- rrw tid te s Heparin können durch) Mono Embolex* NM fol­ gende klirwch-chem ische Urttrsuchungserofthnisse ver­ fälscht werden: - Vortäuschung niedriger Cholesterinwerte im Serum Falsch hohe Tj und 1« Werte bei nicht noch Tliromboseprophylaxe. lernen Patienten - Falsch hohe Blutzuckerwerte (e m flfi um bis zu 30 mg%). - Verfälschung des Ergebnisses des 8rom $uiphtfaJ«o-TKies W ech selw irku n ge n mH anderen M IH eln: Wie bei d ir Vtiwvndcng von urtfragmenüertem Heparin sind folgende Wechs^wirkungsn nicht aushischließen - Wirtcungsver- stärfcung durch verschiedene nichtsteroidale Antirheumatika (z B Acetyisücytsaure. Phenylbutazon. Indometacin) sowie durch Dlcunarote, Dipyrtdamoi. Dextrane Suifirgyrazon. Probenecid. Etacrynsäure i.v. und Zytostatua. - Wirkungs- abschwKhyng durch AntihdtaminiVa. Digitaiispraparate. Tetracycline, Nicotin (Mißbrauch) und Ascortiinsäure - Verdrlngung lolgendet Stolle m d ? Plasma-Eiweißbin­ dung Phenytoin. Ctw iidrfi. Propranolol. 8enzodiazepine und Bilirubin - Bindung basischer Medikaments. z.B Chi­ nin. und Abscindchung ihrer W iikung D a rre ich u n g sfo r­ m en. P acku n gsgrfiß en und P re is« : Am putW m il je 0,5 ml Irjektionslösm g O rigira’pK iu jn g zu 20 Stück OM 143.73. KJirukpackurgwi. Fctligspntzpi mit y> 0.3 ml InieWioftsKksung OhginitpacteinQ zu 10 Stuck DM 10?Ö3. Kfinikpackungm. Alle An­ gaben n « h dem Sand der Niedermolekulares Heparin von Sandoz. Drucklegung: Novomber 1993 THROMBOSE KOMPETENT Sandoz AG. 9W 29 NurnberQ Mehr als n u r eine Lösung. http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Visceral Medicine Karger

Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis

Bruch, H.-p.; Broil, R.; Woltmann, A.
Visceral Medicine , Volume 10 (1): 4 – Jan 1, 1994
Download PDF
5 pages

Loading next page...
 
/lp/karger/sp-lbehandlung-bei-diffuser-postoperativer-peritonitis-Jo7prVWxTQ

References

References for this paper are not available at this time. We will be adding them shortly, thank you for your patience.

Publisher
Karger
Copyright
© 1994 S. Karger AG, Basel
ISSN
2297-4725
eISSN
2297-475X
DOI
10.1159/000178336
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Chirurgische Gastroenterologie 1994;10:34-37 H.-P. Bruch Spülbehandlung bei R. Broll A. Woltmann diffuser postoperativer Klinik für Chirurgie Medizinische Universität zu Lübeck Peritonitis Schlüsselwörter Zusammenfassung Postoperative Peritonitis Derzeit stehen 4 Formen der Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis zur Geschlossene Spülbehandlung Verfügung; die kontinuierliche geschlossene Spülung, die kontinuierliche geschlossene Offene Spülbehandlung Spülung mit intermittierendem Ablauf, die Etappenlavage und die dorsoventrale konti­ Etappenlavage nuierliche Spülung in Kombination mit der Etappenlavage. Dorsoventrale Spülung Die Vorzüge der offenen Verfahren bestehen in einer Druckentlastung des Abdomens mit verbesserter Durchblutung der parenchymatösen Organe und des Darmes und einer Normalisierung des venösen Rückstroms zum Herzen, was letztlich die Beatmungsthe­ rapie erleichtert. Außerdem kann der sanierte Fokus täglich inspiziert und frühzeitig reinterveniert werden. Zudem bieten tägliche histologische Untersuchungen in Kombi­ nation mit dem klinischen und intraoperativen Befund die Möglichkeit, besser den optimalen Zeitpunkt zum Bauchdeckenverschluß zu definieren. Nachteilig wirkt sich die Retraktion der Bauchdecken unter einer offenen Behandlung aus. Auch die Gefahr der Superinfektion des offenen Abdomens mit Hospitalkeimen ist nicht von der Hand zu weisen. Entscheidend ist jedoch, die für jeden Patienten optimale Therapieform, abhängig vom Schweregrad der Peritonitis, auszuwählen. Key Words Summary Postoperative peritonitis Currently 4 different techniques are in use for therapy o f diffuse postoperative peritoni­ Closed lavage tis: continuous closed lavage, continuous closed lavage with intermittent drainage, Open lavage Etappenlavage, and dorsoventral continuous lavage combined with Etappenlavage. Etappenlavage Main advantages of the open procedures are the reduction of intraabdominal pressure, Dorsoventral lavage resulting in better perfusion of parenchymal organs and gut, and an increase of venous flow, thereby alleviating respiration therapy. The focus can be inspected daily offering the possibility o f reintervention should this be necessary. Daily histological evaluation in combination with clinical and intraoperative findings help defining the optimal time for the closure o f the abdominal cavity. A negative aspect is the retraction of the abdo­ minal wall in open procedures. In addition to that a microbial superinvasion with multi- resistant germs may occur. Prof. Dr. H.-P. Bruch © 1994 s . Karger GmbH, Klinik für Chirurgie Freiburg M edizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger A llee 160 D -23538 Lübeck Postoperative intraabdominale Infektionen, insbesondere aber als Substrat direkt in den Stoffwechsel einzuschleusen und ex­ alle Formen der Ein- bis Vierquadrantenperitonitis, bedingen plosionsartig zu wachsen. Alternativ muß dann auf eine Ringer- auch heute noch eine hohe Morbidität und Letalität 111. In einer Laktat-Lösung übergegangen werden [12]. früheren Studie traten bei 42 Patienten mit diffus-eitriger Perito­ Die Spülmengen liegen zwischen 10 und 40 1/24 h, wobei die nitis über 150 Komplikationen auf. Die Therapie auch der post­ Spüllösung gekühlt werden kann, um septische Temperaturen operativen Peritonitis folgt den Prinzipien Herdsanierung. Reini­ zu senken und dem hyperkatabolen Syndrom entgegenzuwirken. gung des Abdominalraums und Intensivtherapie. Da jedoch der Die Spülung wird so lange fortgesetzt (im Schnitt 2 -5 Tage), individuelle Verlauf einer bakteriellen Infektion der Peritoneal­ bis keine pathogenen Mikroorganismen und kein Endotoxin im höhle nicht vorhergesagt werden kann, die Herdsanierung unter Eluat mehr nachweisbar ist bzw. bis sich der klinische Zustand Umständen mißlingt, sich damit Quadrantenperitonitiden aus- des Patienten stabilisiert hat. breiten. Schlingenabszesse entstehen, Superinfektionen mit Pil­ Bei allen Formen der Spülbehandlung während der Peritonitis zen und ein Keimwechsel unter der Therapie beobachtet werden, beobachtet man Flüssigkeitsretentionen, wobei die Peritoneal­ muß der methodische Ansatz das Ziel verfolgen, den Heilungs­ dialyse-Lösung in der Regel jedoch einen Nieren-protektivcn verlauf direkt zu beobachten und zu beeinflussen, frühzeitig zu Peritonealdialyseeffekt zeigt. Eine genaue Flüssigkeitsbilanzie­ intervenieren, wenn sich Komplikationen einsteilen, und den rung - wünschenswert mit Bettwaage - erscheint deshalb not­ optimalen Zeitpunkt zu bestimmen, um das Abdomen zu ver­ wendig. Wenn konservativ medikamentöse Maßnahmen der schließen. Makroskopischer Aspekt, wiederholte pathohistologi- Wasserausschwemmung versagen, werden Hämofiltration und sche Untersuchungen, mikrobiologische Analysen. Laborunter­ Dialyse frühzeitig eingesetzt. suchungen, Score-Systeme wie APACHE II und der Mannheimer PVP-Zusätze (Polyvinylpyrolidon-gebundencs Jod) zur Spüllö­ Perilonitisindex (MPI) und die Bestimmung von Endotoxin im sung haben sich nicht bewährt, da ein kleiner Prozentsatz freien Peritonealexsudat sowie einzelner Zytokine im Blut sind hilfreich Jodes vorhanden ist und thyreotoxische Krisen beobachtet wur­ |2. 3]. Dabei sollte man sich jedoch vor einer Maximaltherapie den. Ebenso sind Antibiotikazusätze nicht indiziert, da die syste­ en principe hüten. Vielmehr muß der Versuch unternommen wer­ mische Antibiose ausreichende Plasmakonzentrationen aufbaut den, ein dem primären Krankheitsgeschehen angepaßtes und da­ und die Patienten von dem sehr teuren Verfahren nicht profitieren. mit risikoadaptiertes Behandlungskonzept einzusetzen |4 - 7 j . Die Taurolin-Therapie dagegen könnte im Lichte neuester wis­ senschaftlicher Erkenntnisse eine Renaissance erfahren [13]. Formen der Spülbehandlung Kontinuierliche geschlossene Spülung Prinzipiell werden geschlossene von den offenen Verfahren dif­ ferenziert [8-10]: Nach Herdsanierung, Debridement des Abdomens und intraope­ 1. Kontinuierliche geschlossene Spülung. rativer Lavage werden in der Regel 1-4 Spülkatheter in das 2. Kontinuierliche geschlossene Spülung mit intermittierendem Abdomen eingebracht, die zentral oder in die 4 Quadranten pla­ Ablauf. ziert werden. Der Ablaufkatheter wird in den tiefsten Punkt des 3. Etappenlavage (chirurgische Reinigung und Spülung der Lei­ Douglas-Raumes gebracht. Für große Spülmengen eignet sich beshöhle in geplantem Rhythmus). eine Saratoga-Drainage (Doppellumenkatheter), an die ein 4. Dorsovcntrale kontinuierliche Spülung in Kombination mit schwacher Sog (etwa 10 cm H,0) angelegt werden kann. Geeig­ der Etappenlavage. net ist auch ein Tenckhoff- oder besser Zellermann-Kalhcter, dessen spezielle Konstruktion im Bereich der Drainageöffnun­ gen das umliegende Gewebe auf Distanz hält. Drainageprobleme Spüllösungen werden so selten beobachtet. Die kontinuierliche geschlossene Spülung begrenzt den pflegerischen Aufwand und schont die Die intraoperative Lavage kann mit physiologischer Kochsalzlö­ Bauchdecken. Im günstigsten Falle heilt die Peritonitis aus, und sung (5-10 I) durchgeführt werden. Mit einer NaCl-induzierten die Laparotomiewunde heilt primär. Hospitalisalionszeil und Schädigung der Mesothelien ist nicht zu rechnen. Grundsätzlich Kosten werden minimiert. aber reichen minimale mechanische Irritationen oder Spülungen Dem stehen jedoch gravierende Nachteile gegenüber. Der in­ traabdominale Druck steigt an. Es bilden sich Spülstraßen aus. bei offenem Abdomen bereits aus. um ganze Mesothelrasen ab­ und Schlingenabszesse können entstehen. Komplikationen wie zulösen. Die Regeneration des Mesothels und die Herkunft sei­ ner Zellen sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung [II], Anaslomoseninsuffizienz.cn. Gallenblasennekrose im Rahmen Zur kontinuierlichen postoperativen Spülung sollte man, wenn eines Schockgeschehens oder die nichtokklusive ischämische möglich, eine leicht hyperosmolare Peritonealdialysclösung ver­ Enteropathie, aber auch der schleichende Übergang in eine chro­ wenden. Da die Hyperosmolarität im allgemeinen durch additiv nische Peritonitis werden unter Umständen verzögert erkannt. verwandte Zucker erreicht wird, sollte das Peritonealeluat auf Mehrfach notwendige Relaparotomien schädigen die Bauch­ Pilze untersucht werden, da diese in der Lage sind, die Zucker decken erheblich. 35 K o n tin u ierlich e g e s c h lo s s e n e S p ü lu n g Inzision im textilen Anteil werden 10 12 schlanke Silicondrains m it in te r m ittie re n d e m A blauf zwischen die Organe und Darmschlingen nach dorsal plaziert. Auf dem Schicncnglcitvcrband liegt eine großlumige. doppel­ Mit dieser Technik soll, du d er D ann stets G as enthalt und d a­ wandige Saratoga-Drainagc. Die Bauchdcckcn werden mit einer mit «aulschw m im l», Spulstrußen und Abszcßbilduiigcn entge­ Opsite-Folie abgedeekl und die Drainagesystemc durch Inzisio­ gengewirkt weiden. O b das K on/cpl angesichts der Tatsache nen in die Folie w asserdicht ausgeleitet. Jeder Silico n /u lau f wird standhält, daß eine diffuse Peritonitis stets einen paralytischen mit einem eigenen Reservoir verbunden, um eine gleichm äßige Ileus induziert und intraabdominalc Druckwertc von IX bis 20 Spülung zu garantieren. An die Saratoga Drainage wird ein mm Mg beim relaxicrten Patienten nicht selten sind, harrt des Sog von 10 bis 12 cm ILO angeschlossen, wodurch die schlüssigen Beweises. Unbestritten dagegen ist der Wen der Spülflüssigkeit kontinuierlich abgesaugt wird. Mittels dieser Bursalavage bei der Pankreatitis mit septischem Verlauf. Technik werden die Bauchdecken durch die Spülkathctcr und Drainagen nicht zusätzlich geschädigt und große Spülvolum ina ( 2 0 - 6 0 1/24 h) sind ohne Probleme zu bewältigen. E ta p p e n la v a g e Unter Etappenlavage versteht man die programmierte Eröffnung A n m e rk u n g e n zu d e n o ffe n e n V erfahren des provisorisch verschlossenen Bauchraums en principe. Sie wird nach dem Primäreingriff, d e r den Regeln der Peritonitisthe- Die offenen Verfahren bewirken eine Druckentlastung des Ab rapie folgt, durchgefllhn. Die Intervalle werden a u f 24-4X h dom ens. Als Folge nim m t die Durchblutung der parenchym a­ fcslgclegt. Das gesam te Abdomen w ird inspiziert, und Fibrinbc- tösen Organe und des Darmes zu und der venöse Rückstrom lügc a u f den inneren Organen und dem parietalen Peritoneum werden abgetragen. Anastomosen und Übemähungen werden kontrolliert sowie verklebte DuiMischlingen gelöst. Eine ausgie­ bige Spülung mit 5 -1 5 I Kochsalzlösung oder Ringerlaktat schließt sich an. Die Bauchdcckcn werden danach provisorisch verschlossen. Erstrecken sich die Reinicrveniioncn nach aller Erfahrung veraltete M agenperforation, mehrere Stunden alte ß ü n n dam w crletzung - auf wenige Tage, sollten die Bauch­ decken mit einer O p sitc -lö h e verschlossen werden, wobei die Wundründer, einem Vorschlag von Pclcrmann folgend, mit Slomadhüsivc-Plaitcn geschützt werden können. Am kaudalen Wundpol wird die Folie perforiert und ein Stomabeutel aufge- klebt. der den Transsudalüberstond aus der Bauchhöhle ableitet. Machen Art und Ausdehnung der Peritonitis häufigere Lavagen wahrscheinlich, sollte man Vorsorge gegen die Retraktion der Bauchdecken treffen. Es hat sich bewährt, einen Schicnengleit- verband mit nicht resorbierbarem monofilem Nahtmaterial an die Faszie zu fixieren. An den Wundpolen werden die Anteile des «Reißverschlusses» durch Naht aneinander adaptiert. Dies Ixrugt technischen Problemen beim Öffnen und Schließen vor. Wenn das Ö dem der D annschlingcn abnim m t, wird der textile Anteil des G leitvcrbandcs durch Abnäher gefältelt. Die ßuueh- dcckcn nahem sieh dann ohne wesentlichen Zug einander an. Noch günstiger und einfachci in d er Handhabung scheint das von W ittmann em pfohlene Velcro'Ä-Anulog zu sein 114]. O ffen e k o n tin u ie rlic h e d o rs o v e n tra le S p ü lu n g u n d E ta p p e n la v a g e Die ciorsoventralc Spülung (Ahb 1) in Kombination mit der Elappenlavage verbindet die Vorteile der D auerspülung mit der programmierten Rcintcrvention. F.s hat sich bewährt, einen Abb. 1. Dorsovcntralc kontinuierliche Spülung in Kombination mit der Schicncnglciivcrband an die Faszie zu adaptieren. Durch eine Riappenlavape. 36 H. P. Bruch Spülbehandlung bei diffuser postoperativer Peritonitis Uber die Cava zum Herzen normalisiert sich. Dadurch wird auch Das offene Abdomen bietet trotz aller Vorsichtsmaßnahmen e i­ die Beatmung erleichtert. Der sanierte Fokus kann täglich inspi­ nen idealen Nährboden für virulente Keime. Ein Keimwcchscl ziert und allfällige Insuffizienzen. Durchblutungsstörungen und von der genuinen Flora hin zu Hospilalkeimeu um den 4 .-6 . Tag lokale septische Komplikationen können frühzeitig erkannt und ist häufig nicht zu vermeiden. therapiert werden. Zclldetrilus. toxisches, enzymatisch aktives und infektiöses Material werden kontinuierlich ausgqspült - hier Differentialindikation der Peritonitistherapie ist die kontinuierliche I -ivage der Intervall-Lavage deutlich überlegen. Die kontinuierliche Lavage mit hyperosmoluren ge kühlten Lösungen wirkt außerdem antiödematös. es besteht ein Quadranten und Irische Vierquadrantenperitonitiden werden in PeritonealdialyscclTekt. und die Körpertemperatur kann au f unserer Klinik durch IIcrdsanicrung. Debridemcni. Lavage und 37°C eingestellt werden. Drainage behandelt. Ältere Quadruntcnpcritonitidcn und die diffu­ se Vicrqundrantciiperitonitis ohne Sepsis und Organversagen sind Tägliche feingewebliche Untersuchungen im Verein mit dem klinischen und intraoperativen Befund definieren den optimalen nach chirurgischer Sanierung durch den Primäreingriff eine Indi­ Zeitpunkt zum Bauchdeckenverschluß. Als Nachteil offener kation für das Eluppenlavageprogramm. Die diffus-eitrige Vier- Verfahren muß die Retraktion der Bauchdecken gesehen werden, quudrantenpcritonitis mit Sepsis und primärem Organversagen w ird zusätzlich durch dorsoventrale Spülung therapiert (Ahb. 2). die sich jenseits des 5. Tages fast regelhaft einstellt 115|. Für den definitiven Bauchdeckenverschluß gibt es 2 Möglichkeiten: I laut und subkutane Gewebe können auf der Faszie mobilisiert werden, und zusätzliche Flankenenllastungsschnitte erlauben es dann, große Haut- und subkutane Lappen nach medial zu ver­ schieben. um einen definitiven Bauchdeckenverschluß zu errei­ chen. Die im Bereich d er Flankeninzisionen entstandenen De­ F.inquadranten- ältere Linquadramcn- diffuse fekte können einer sekundären Granulation überlassen oder peritonitis. peritonitis Vicrquadruntcn- durch ein Meshgraft-Transplantat gedeckt werden. A uf der ande­ peritonitis frische diffuse Vierquadranten­ ren Seite hat sich in der eigenen Klinik bewährt, die Daniischlin- Vierqtuidranten- peritonitis gen mit einem Dcxon- <xlcr Vieryl-Netz zu bedecken und die peritonitis - ohne Organ versagen - mit primärem Ausbildung eines Granulationsgewebes ubzuwurten. A uf dieses Organversagen wird ein Meshgraft aufgebracht. Im Laufe des ersten postoperati ven Jahres entsteht eine Hernie, wobei es durch den Zug der I lerdsanierung chirurgische Sanierung chirurgische Sanierung Eingeweide kaum zu Verwachsungen zwischen dem Peritoneum Debridement und dem Meshgraft kommt. Nach etw a 12 Monaten kann dieses Lavage Etappenlavagc Etappenlavage mit Drainage kontinuicriicher ohne Probleme und ohne Verletzung der D ann schlingen exzi- dorsoventralcr Spülung dien und schließlich ein sekundärer Bauchdcckcnverschluß Abb. 2. Rußdiagrnmm zur Differemialindikation der Pcritonitisthcrupic. durchgeführt werden. Literatur 1 Apmhnmian Ch. Wilimnnn I >H Operative maiia- 7 Rogy M. FUggcr R. Schemper M. Koss ( i. Schuir 12 Bruch HP. Kein E. Grund Ch: Diffus-eitrige Peri­ F l.'ntcrsehiedlichc Aussagekraft xon zwei ver­ tonitis Offene Behandlung. Chir Gastmcnteiul gement o f ininubdominal infection. Infection schiedenen Progniwc-SeotcN bei Patienten mit Pc 1990.2:133-145. 1991.19 453-455. 13 Kcding K Klenkhum J. Pfinnann KW Kritische 2 I lol/hcirncr RG. Muhrcr KH, L'Allcmnnil V ritonitis. Mannheimer Peritonitis-Index versus Schmidt T. Hcnncking K: Intruabdominal infec­ APACHE ll'Scone Chi»«* 1990:61:297-300. Wertung rundomisiencr. kontrollierter klinischer S ßilllng \. Fröhlich D. Mialkowskyj (). Stokstml Studien Tauiolin-Anvsendung bei schweren chir­ tions: Classification. mortnlity. scoring und patho­ P. Sehildhcrg FW; Pci itonitisbeh.indlimg mit Etap- urgischen Infektionen (Peritonitis), ihn? Objekli physiology. Infection 1991:19:447-432. 3 Kieme HO (¿iwnliuivc und qualitative Aspekte penluwige (El.): I’mgnosckrilcrien und Behänd- vicrung durch experimentelle und klinische Me­ der PcritoncalflUiMgkcit bei PeritonitivBesjwi lungs verlauf. Langcnbceks Arch Chir 1992: thoden. Chir OsislrucrUcnol 1990:2:251 257 mutig von Endotoxin. Akt Chir 1991:26:162-164. 14 Wiumann DH. Aprahamian Ch. Bergstein JM: 377:305-313. 9 Kujath IV Technik und Wcnung der verschiedenen Kiappcnlavagc: Advanced diffuse peritonitis ma­ 4 Banhlcn W. B ands H. Busch K. Siewcri Ik Pu. Sptilmcthodcn bei dei Peritonitis. Akt Chir naged by planned multiple laparotomies utilizing gnosefaktoren bei der diffusen Peritonitis. Longen- becks Arch Chir 1992:377:89 93 1991:26:216-221. zippers, slide fastener, and velcro* analogue for 10 Pichlmayi R. LchrL. Pahlow J.Cuthx E: Postopc- temporary abdominal closure. World J Surg 5 Knaus WA. Draper EA. Wagner DP. Zimmermann rative kontinuierliche offene doiMivcntrale Rauch­ 1990.14:218-226. JE A PAC HF. Il A severity o f disease classificati­ 15 Bruch HP. Hioll K Kujalh P. Woltmann A. Dei on system. Crit Care Med 1985:13:818-829. spülung bei schweren Formen skr Peritonitis. Chir­ I» I .¡inter MM. Wacha II. Ecldmann U. Wcsch C. urg 1983:54:299 305 Bauchdcckcnverschluß bei Peritonitis. Chining 1992;653:169-173. Srrcifcnsund KA Giiiullitch H: Der M.innlteimer 11 Ocilinger W. Bcger H: Pathogenese und Puthophy siulugie skr Peritonitis. Akt Chir 1990:25:23.5 Peritonitis-Index. Chirurg 1987:58:84-92. 37 M ono-Em bolex NM W irtsW I Heparmhaymuit vun Heparin aus Sehweinedim m iAösa nach Amylmtritspaltung N afrium sali rrwitlere MgleWjlmasse 5000 • 7000. Zusam m ensetzung: l Ampulle nw 0.5 ml tnjeM>on$lö- sung bzw I rertigsprim mit 0,3 ml tniektiomOsung entfall HetHrmtragnwi von Heparin aus ScbwemeäirrrmuJiosa nach Amylnitritspaitung. Nsfrwmsalz mittlere MoiekiHmas- se 5000 -7000 ui der Anü-Xa-W iitaanAeit entsprechend 18 mg des 1 Irterrotionalen Standards tur Heparin niedriger M o ie k ttra s a Anjere Bestand» le Hat/iim ch'orid. Wasser toi inuMionszwecke A nw endungsgebiete: Zur Vettuj tung von Geüßverschfctssen durch Blutgerinnsel nach Hüft- gäenksoperaiiuneri und nach allgem cm cluuf gischen ooe- rativen Fingrdlen .m Bauchraum G egenanzeigen: Hepa- rinallergie. einschließlich allergisch bedingte Tfirombozyto- (Typ II). fam orifagische Dialhese. haraonbagisefter apopleteiseher Insxili blmende Magen-Darm-iJIcera. Ope­ rationen am Zentralnervensystem. Endokarditis lenta. be­ stehende Hypertonie, schwere renale und/oder hepatische Funkilonsstörungen Mono-Embolex* NM seine in der Schwangerschaft n*c#il vcrabteicM werden, da über dte ün- bedenkt ichkesi d u Arwendung noch kerne Frtahmngen vnr- ittgen. Beobachtungen am Menschen haben |edoch keinen H in w tt darauf «geben, daß die Anwendung von Heparin in d » Schwangerschaft zu Mißtaiidungen ftitin Ein erhöh­ tes Aborfeisiko sowie behandfungs- und/oder krankheils- bedmgee Komplikationen bei Schwangeren sind rvcM aus- zuschließen K llrte h e Erfahrungen mit Kindern ¡«gen nicht w t N ebenw irkungen: Bei ÜL'.idoven>ig sind Haut und Schternhaiitblutirngfln m öglich An der tnjektionsstelle kön­ nen vereinzelt Hauttlutungen auftreten. Wie nach der Gabe von untragmerKiertem Heparm kann es a m Anstieg der leberervyme kommen. Getegentlich tritt nj Beginn def Be- lan d lim g mit Heparin eine kriefrte vorübergehende Throm­ bozytopenie (Typ I) mit Thrombozyienwerten zwischen I00000/pl und 150000/ut auf (verursacht durch vorüber- gehende IhiorrtxwytenaHivwfung) Kom pilationen treten im allgemtonen nichl auf Oie Behandlung kann daher lort- gelflhrt werden. Sellen werden Antikörper-vermiflelte setrwe- re Thrombozytopenen (Typ«) mrt Thrombozy'rfrwerten un­ ter 80000/(4 oder einem schritt len Aötall auf weniger als 50% d.*s Ausgangswrlur. beobachtet Bei n icfil S e ro b ili sW tw i beginnt der Thrombozyienablaii in der Regel 6-14 läge nadi Befandlw gsbegjnn. b r Sensibilisierten unter Umstanden innerhalb von Stunden Oiese schwere Form der Thrombozytopenie kann verbunden sein mit arteriellen und wnüsen Ihrcxntcsen / llirotrboetnbol*n. Verbrauchs*oa- gusopam«, z T Hw nekrosen an der tojewionssteiie. ver­ mehrte ftepirin-Toleran?, Petechien. Pi/pura und MeUna Meinen auftreten h solche« Fallen ist Mono-Embolex* NM sofort abrusesen Der Patient muß djrüoer informiert wer­ Zuverlässig den. tbß auch in Zukontt kerne Hepanrusierung meht erfol­ gen tu n ln Fm tefölien wurde Ober an der FtfK&hstefle oder am ganzen Körper auttretende Über empfind! >chk«s- reakiionen (z B. aiictgischc HautreaMionen mit Sehweiten gen. Juckreiz oder Ausschlag) bericht« Nebenwirkungen wie bei einer Bthandlung mit u«fragmentiertem Heparin, wie Haarausfall. Übersäuerung des Blutes (Azidose), Vermin derung des Knochengewebes (Osteoporose), schmerzhaft* in der Dauer er ekticn des Penis (PrBpdTU B) und V e rtn g n m n Q des Herzschlaoes (Bradykafae) « ird en bisher nicht beob­ achtet. sind jedoch nicht auszusctv'ießen. Wie durch untrag- rrw tid te s Heparin können durch) Mono Embolex* NM fol­ gende klirwch-chem ische Urttrsuchungserofthnisse ver­ fälscht werden: - Vortäuschung niedriger Cholesterinwerte im Serum Falsch hohe Tj und 1« Werte bei nicht noch Tliromboseprophylaxe. lernen Patienten - Falsch hohe Blutzuckerwerte (e m flfi um bis zu 30 mg%). - Verfälschung des Ergebnisses des 8rom $uiphtfaJ«o-TKies W ech selw irku n ge n mH anderen M IH eln: Wie bei d ir Vtiwvndcng von urtfragmenüertem Heparin sind folgende Wechs^wirkungsn nicht aushischließen - Wirtcungsver- stärfcung durch verschiedene nichtsteroidale Antirheumatika (z B Acetyisücytsaure. Phenylbutazon. Indometacin) sowie durch Dlcunarote, Dipyrtdamoi. Dextrane Suifirgyrazon. Probenecid. Etacrynsäure i.v. und Zytostatua. - Wirkungs- abschwKhyng durch AntihdtaminiVa. Digitaiispraparate. Tetracycline, Nicotin (Mißbrauch) und Ascortiinsäure - Verdrlngung lolgendet Stolle m d ? Plasma-Eiweißbin­ dung Phenytoin. Ctw iidrfi. Propranolol. 8enzodiazepine und Bilirubin - Bindung basischer Medikaments. z.B Chi­ nin. und Abscindchung ihrer W iikung D a rre ich u n g sfo r­ m en. P acku n gsgrfiß en und P re is« : Am putW m il je 0,5 ml Irjektionslösm g O rigira’pK iu jn g zu 20 Stück OM 143.73. KJirukpackurgwi. Fctligspntzpi mit y> 0.3 ml InieWioftsKksung OhginitpacteinQ zu 10 Stuck DM 10?Ö3. Kfinikpackungm. Alle An­ gaben n « h dem Sand der Niedermolekulares Heparin von Sandoz. Drucklegung: Novomber 1993 THROMBOSE KOMPETENT Sandoz AG. 9W 29 NurnberQ Mehr als n u r eine Lösung.

Journal

Visceral Medicine – Karger

Published: Jan 1, 1994

Keywords: Etappenlavage; Dorsoventrale Spülung; Postoperative Peritonitis; Geschlossene Spülbehandlung; Offene Spülbehandlung

There are no references for this article.