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La malnutrición en los países en vías de desarrollo: un cambio de apariencia

La malnutrición en los países en vías de desarrollo: un cambio de apariencia Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 DOI: 10.1159/000278702 La malnutrición en los países en vías de desarrollo: un cambio de apariencia Noel W. Solomons  Centro de Estudios en Sensoriopatías, Senectud e Impedimentos y Alteraciones Metabólicas (CESSIAM), Ciudad de Guatemala, G uatemala Palabras clave dades de bajos ingresos. Es importante que los conceptos Países en vías de desarrollo  Malnutrición de proteína y las prioridades para los países en vías de desarrollo se ac- y energía  Malnutrición de micronutrientes  Transición tualicen continuamente, tal como intentamos aquí, de ma- nutricional  Obesidad  Síndrome metabólico nera que no nos quedemos aferrados a realidades de dé- cadas pasadas para crear mitos que oscurezcan la evolu- ción contemporánea de la desnutrición en todo el planeta. Resumen Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel La malnutrición implica anomalías de sobrenutrición y sub- nutrición. Los países en vías de desarrollo se caracterizan por la pobreza generalizada, debida a la escasez de recursos Malnutrición se deriva de los orígenes etimológicos económicos o la distribución injusta de la riqueza en la so- malus (malo) y nutrire (nutrir) [1 ] . Transmite y denota la ciedad. Aunque la subnutrición se manifiesta como la insufi- sensación de estado nutricional incorrecto, fuera de la ciencia ponderal, emaciación y retraso del crecimiento en la norma de los límites saludables, bien sea en el lado de la po blación, y el tratamiento hospitalario de la nutrición clíni- sub nutrición (es decir, una deficiencia de uno o más nu- ca grave, de tercer grado, ha sido la preocupación clásica de trientes esenciales) o en el lado de la sobre nutrición (es la nutrición en países en vías de desarrollo, el proceso de decir, un exceso de un nutriente o nutrientes) [2] . Históri- transición nutricional ha cambiado este equilibrio despropor- camente, la preocupación por los problemas nutriciona- cionado. Actualmente, en los ámbitos hospitalario y extra- les en sociedades preindustrializadas, de bajos ingresos, hospitalario debe abordarse una carga doble de nutrición de las regiones tropicales y subtropicales se centraba en la deficiente y excesiva. Mientras que las tasas específicas de deficiencia de nutrientes, es decir, se situaba en el lado de subnutrición declinan, el crecimiento de la población impul- la sub nutrición. Los cambios dinámicos en la naturaleza sa un número de niños subnutridos cada vez mayor en todo de las sociedades en vías de desarrollo y la intensificación el mundo. Aunque no representa nada nuevo, la atención de de nuestro conocimiento de la nutrición humana y clíni- la salud pública a las deficiencias de vitamina A, yodo, hierro, ca han permitido cambiar el aspecto del problema de la cinc, vitamina D y vitamina B ha tomado nuevos impulsos. malnutrición en los países en vías de desarrollo. La pre- Las tasas de sobrepeso y obesidad se están elevando en cier- sente revisión intenta actualizar las cuestiones esenciales tas subpoblaciones de países en vías de desarrollo y el sín- y de actualidad de un ámbito evolutivo de interés cientí- drome metabólico está llegando a establecerse en socie- fico y pediátrico. © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Noel W. Solomons, MD 0252–8185/09/0672–0074$26.00/0 CESSIAM Fax +41 61 306 12 34 17a Avenida #16–89, Zona 11 E-Mail karger@karger.ch Accesible online en: Guatemala City 01011 (Guatemala) www.karger.com www.karger.com/ans Tel./Fax +502 2473 3942, E-Mail cessiam@guate.net.gt Cuestiones históricas y de definición ‘crónica’. El segundo consistía en una delgadez excesiva o una deficiencia del peso para la talla, conocida como Actualmente, por numerosos motivos entre los que ‘inanición’; servía al diagnóstico de subnutrición ‘aguda’. destacan la pobreza, la degradación medioambiental y las El tercero, derivado del sistema mexicano, residía en una enfermedades endémicas y pandémicas, los países en vías deficiencia del peso para la edad en comparación con un de desarrollo son la caldera en la que hierven los proble- patrón normativo. Dado que el peso se medía sistemáti- mas relacionados con la desnutrición en la medicina clí- camente en los hospitales con una exactitud razonable, al nica y la salud pública. Históricamente, el conocimiento contrario que la talla, la variable ‘peso para la edad’ llegó ‘clásico’ de problemas específicos y deficiencias alimenta- a ser el criterio universal utilizado por epidemiólogos de rias ha sido reconocido durante siglos. La experiencia con salud pública y agencias de Naciones Unidas. No obstan- situaciones de hambruna desde la antigüedad mostró al te, se admitió precozmente que el criterio ‘peso para la mundo médico que el hambre resulta en inanición o en el edad’ presentaba salvedades importantes [9] . Si un indi- menoscabo de los depósitos adiposos y musculares en el viduo era excesivamente bajo, no podía esperarse que tu- organismo. Los primeros exploradores observaron a me- viera la masa corporal de un niño de referencia mucho nudo que los nativos con los que se topaban en las explo- más alto. Un niño muy bajo podía tener una composición raciones de las costas continentales y las islas marítimas corporal normal, o incluso obesidad, y presentar todavía del mundo tenían una estatura frecuentemente más baja una clasificación baja del peso para la edad. Análoga- que los marinos y los soldados europeos en sus destaca- mente, si un niño es excesivamente alto, podría presentar mentos. No obstante, recientemente ha sido documenta- consunción en términos del peso para la talla, pero un do que las identidades étnicas europeas eran mucho más registro con un peso para la edad apropiado. Resultaba bajas en el siglo XIX que en la actualidad [3] , un fenóme- evidente la necesidad de cierta normalización de la masa no imputado a dietas menos nutritivas. corporal por la talla, tal como en el índice de masa cor- La manifestación de la nutrición médica y la nutrición poral (IMC, kg/m ) de Quetelet, para comparaciones en de la salud pública se atribuye en general a la descripción poblaciones de tallas desiguales. Sin embargo, no antes del síndrome de ‘kwashiorkor’ por Williams [4] , cuyo tra- del año 2000 se promulgarían estándares de IMC juve- bajo se desarrollaba en la Costa de Oro (Ghana), África niles para uso internacional [10, 11] . occidental, en la década de los 30. Se trataba de un proce- La sobrenutrición, reflejada por un exceso de grasa so que conllevaba una mortalidad elevada y que podía ser corporal, permaneció en los márgenes de los intereses por tratado y curado con el suministro de una dieta de alta las clasificaciones nutricionales en la nutrición infantil calidad [5] . De hecho, nuestro reconocimiento de la sub- hasta épocas muy recientes. Esto es aplicable tanto en los nutrición como problema clínico y de salud pública gene- países desarrollados como en los países en vías de desa- ralizado se remonta sólo a unas 7 décadas. rrollo. In 1994, Popkin [12] introdujo el concepto de Tras la descripción del kwashiorkor, la atención nutri- ‘transición nutricional’. Se trataba de un proceso evolu- cional del mundo se centró en la subnutrición grave . La tivo generalizado y estereotipado en el cual las condicio- primera clasificación de gradación diagnóstica clínica de nes de exceso nutricional con implicaciones adversas la desnutrición de proteína y energía (global) se elaboró para la salud emergieron y coexistieron con los problemas en Ciudad de México en 1956 por un grupo de pediatras tradicionales de subnutrición y estados carenciales. La del Hospital Infantil de México, dirigido por el Dr. Fe- transición nutricional se asocia a un cambio en los pro- derico Gómez [6] . Definieron la desnutrición como de cedimientos alimentarios, destacando incrementos de primer grado, segundo grado y tercer grado, estable- fuentes de proteína y grasa animal junto con incrementos ciendo que este último consistía en un peso para la edad de grasas y aceites separados, con una reducción de los ! 60% acompañado de signos clínicos de desnutrición. Si hidratos de carbono complejos, pero con aumento de la bien la clasificación de Gómez servía para los ámbitos ingestión de azúcares [13] . Los excesos y los desequi- clínico y médico, resultaba insatisfactoria para los librios en la dieta no se limitan a los macronutrientes. Los propósitos de salud pública. En la década de los 70, el límites superiores tolerables para el consumo de vitami- Wellcome Trust fomentó un sistema de clasificación de la nas y minerales han sido creados por el Consejo de Ali- subnutrición basado en tres dominios [7, 8] . El primero mentos y Nutrición del Instituto de Medicina de EE.UU. estribaba en una estatura excesivamente corta o en una [14] . La introducción creciente de refuerzos en los alimen- talla para la edad deficiente, conocida como ‘retraso del tos básicos y los artículos elaborados comercialmente ha crecimiento’; se designó para indicar la subnutrición empezado a plantear una preocupación legítima por los Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 75 desarrollo: un cambio de apariencia excesos tóxicos de micronutrientes [15] . En el discurrir Una situación económica en climas cálidos y húmedos del tiempo se ha identificado una doble carga de malnu- o cálidos y secos, con una infraestructura débil y plagada trición – deficiente y excesiva – como un dilema para el de pobreza, establece el escenario para dificultades de ac- desarrollo de una política de salud y el diseño y la eje- ceso a las necesidades de la vida, como una dieta ade- cución de programas de nutrición [2] . cuada, agua potable segura, una asistencia sanitaria cor- recta y un alojamiento sólido y salubre. Las consecuencias negativas de los desequilibrios alimentarios y el estrés La naturaleza de los países en vías de desarrollo medioambiental adoptan numerosas formas y combina- ciones entre los habitantes menos aventajados del mundo. No existe una definición satisfactoria y universal- Esto conduce a la heterogeneidad inevitable de las condi- mente aceptada de un país o sociedad ‘en vías de desa- ciones que prevalecen entre aquéllos con un denomina- rrollo’. De hecho, las agencias de Naciones Unidas han dor común de bajos ingresos. Las generalizaciones aquí estado experimentando un ejercicio interminable de re- expuestas sobre las peculiaridades corrientes de la nu- dacciones para tratar de proporcionar clasificaciones trición perturbada deben contemplarse siempre dentro cada vez más idóneas y articuladas del estado socio- del contexto de la diversidad de las condiciones prevale- económico en la familia de naciones [16] . La clasificación cientes que la exclusión social y los recursos escasos im- ha resultado difícil debido a la amplia diversidad de ca- pondrán a una sociedad. racterísticas entre una nación y otra. Un vocabulario ori- ginal incluía los términos de países subdesarrollados o países menos desarrollados frente a países desarrollados o La interacción entre nutrición e infección países más desarrollados. Una alternativa contemporánea era la de preindustrializados e in dustrializados. La con- Uno de los conceptos más esenciales y permanentes frontación entre el Este y el Oeste de la Guerra Fría nos relacionados con el problema de la subnutrición en los aportó los términos Primer Mundo (para naciones ricas países en vías de desarrollo es el de la interacción entre en general, pero por lo menos democráticas, de América nutrición e infección. Fue enunciado por vez primera por del Norte, Europa y Oceanía) y Segundo Mundo (para los Scrimshaw y cols. [17] en un artículo clásico publicado en países autoritarios y alineados y los países del bloque so- 1959. Fue refinado posteriormente y ampliado en la serie cialista autoritarios y por lo menos parcialmente indus- monográfica titulada Interacciones entre Nutrición e In- trializados de Europa y Asia), dejando al resto del mundo, fección [18] . La tesis central se basaba en la existencia de sobre el cual los primeros rivales buscaban inf luencia y interacciones tanto sinérgicas como antagónicas entre hegemonía, como Tercer Mundo. No obstante, la natura- subnutrición e infección. En la dimensión sinérgica, la leza peyorativa de términos como sub o menos en relación más importante, el estrés de la infección causa el dete- con el desarrollo, o tercero en un rango de tres niveles, rioro del estado nutricional, mientras que el estado previo topó con el rechazo endógeno de las regiones a las cuales de subnutrido intensifica los estragos (propensión, grave- se estaban aplicando. dad y duración) de las enfermedades infecciosas. A la in- Las características climáticas y geográficas ofrecen versa, en el sentido antagónico, existían algunos casos en conocimientos para comprender la clasificación. Tem- los cuales la subnutrición intensificaba realmente la resis- plado, subtropical y tropical aportan cierta diferenciación, tencia a las infecciones, específicamente en el caso del siendo las dos últimas latitudes las de interés para el de- hierro (ver más adelante). sarrollo socioeconómico. A pesar de todas las peculiari- Durante el medio siglo siguiente se ha llegado a dades de características geográficas, étnicas, lingüísticas, aprender mucho sobre los eventos metabólicos adversos políticas y basadas en recursos, la pobreza y las conse- asociados a infecciones, que inducen la pérdida de los cuencias de la pobreza (analfabetismo, mala salud, pri- depósitos de energía, el tejido corporal y los micronu- vación de derechos, inestabilidad social y familiar y falta trientes. La reacción de fase aguda a la inflamación y la de habilitación) en una mayoría de zonas nacionales y re- infección está mediada por la liberación de hormonas y ci- gionales establece el escenario para uno de los términos tocinas a partir de células inmunitarias circulantes y tisu- que utilizaremos aquí: ‘sociedades de bajos ingresos’. El lares. Estas son responsables de la fiebre y de una serie de otro término utilizado es país ‘en vías de desarrollo’, que activaciones de mecanismos inf lamatorios y cambios en el imprime una connotación dinámica y optimista a la si- metabolismo celular. Esto da lugar al secuestro de nutrien- tuación de salida del subdesarrollo actual. tes circulatorios o su liberación a partir de proteínas ligan- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 76 Solomons tes, así como la recuperación de aminoácidos a partir de la tamina E. Sólo la primera de estas carencias es inme- musculatura para producir glucosa y apoyar la prolife- diatamente significativa para la nutrición humana. No ración de los leucocitos [19, 20] . Durante las infecciones se obstante, la autora llega a la conclusión de que ‘la situ- pierden en la orina grandes cantidades de nitrógeno, cinc ación nutricional del hospedador debe considerarse una y vitamina A, entre otros nutrientes. La consecuencia es la fuerza impulsora para la aparición de nuevas cepas víri- consunción y la carencia de micronutrientes. cas o cepas patógenas novedosas de virus conocidos’ [27] . El proceso inflamatorio deteriora también directa- La interacción antagonista entre malnutrición e infec- mente el crecimiento y la función celular. Klasing y John- ción tiene una importancia manifiesta para la salud públi- stone [21] demostraron la participación de citocinas pro- ca. Su representación más anunciada corresponde al con- inf lamatorias en el deterioro del crecimiento de aves de texto de la situación humana del hierro. La mayoría de los corral criadas en condiciones insalubres. Nuestro grupo parásitos intracelulares y todos los parásitos protozoarios sostuvo hace casi dos décadas que el retraso del creci- y helmínticos hematófagos tienen necesidades específicas miento lineal conducente al impedimento del crecimien- de hierro y buscan tejidos y células ricas en hierro para to estaba mediado, en parte, por la inmunoestimulación satisfacer estas necesidades. Weinberg [28] describió un crónica [22] . Thurnham y Northrop-Clewes [23] dem- mecanismo protector de inmunidad nutricional basado ostraron el mecanismo por el cual la inf lamación inter- en el efecto de la carencia de hierro de reducir la virulencia fiere con la utilización de múltiples micronutrientes he- de ciertas infecciones causadas por esos patógenos depen- matínicos, contribuyendo al deterioro de la producción dientes del hierro. Un ejemplo muy manifiesto de esta re- de eritrocitos. lación antagónica fue documentado en las islas de Zanzí- Los mecanismos por los cuales la subnutrición inf luye bar de Tanzania, una zona holoendémica de paludismo sobre la respuesta a los patógenos invasores implican casi pernicioso, en la cual el aporte complementario universal todos los niveles de la defensa del hospedador. El proceso de hierro y ácido fólico para abordar la anemia en niños comienza en las barreras físicas, es decir, la piel y las mu- menores de 5 años causó resultados adversos (exceso de cosas; el agrietamiento o la úlcera, característico de cier- mortalidad y hospita lización) entre los individuos de la tos estados carencia les, permite el fácil acceso de gérmenes población con situación de hierro y hematológica normal patógenos al organismo. Subsiguientemente, las respues- [29] . Se dio a entender que la carencia de los diversos nu- tas celulares y humorales a los patógenos invasores ex- trientes que apoyan la respuesta de fase aguda puede tor- perimentan una regulación incorrecta y deterioro. Libros narse protectora frente a otra clase de infecciones. La tor- de texto enteros fueron dedicados a documentar la forma menta de citocinas es un término que se aplica a la res- en la cual las carencias de casi todos los macronutrientes puesta masiva de citocinas inf lamatorias que se observa y micronutrientes pueden afectar adversamente al me- en ciertas enfermedades o procesos sépticos [30] . Los efec- canismo de defensa del hospedador en los niveles celular tos letales de la pandemia gripal de 1918 y 1919 se de bieron y molecular [24] . La función inmunitaria nutricional- a una hi perreacción de la res puesta inf lamatoria y pueden mente dañada y el deterioro de la resistencia a las enfer- ser una característica de la gripe aviaria contemporánea medades conllevan sus consecuencias epidemiológicas. (H5N1) [31] . Se ha especulado con que los sistemas inmu- Podemos atribuir a Ashworth [24] , en 1982, el mérito de nitarios menos reactivos de individuos con carencia de documentar el hecho de que los niños subnutridos pre- nutrientes son capaces de atenuar la respuesta a las citoci- sentan una mayor mortalidad a causa de enfermedades nas y, en consecuencia, favorecer realmente una super- infecciosas. Durante las décadas siguientes se ha descrito vivencia de la infección. una asociación epidemiológica detallada, con un 53% es- timado de muertes por debajo de los 5 años de edad a Consecuencias pediátricas de la subnutrición causa de infecciones infantiles asociadas a bajo peso sub- materna yacente [26] . Otra consecuencia extraordinaria de la subnutrición para la infección ha sido revelada por el trabajo de Beck En sociedades en las cuales los niños llegan a estar fre- [27] durante las dos últimas décadas. Utilizando un mo- cuentemente subnutridos, las mismas fuerzas pueden de- delo de roedores, esta autora demostró que el incremento teriorar la situación nutricional global de las mujeres du- de la virulencia y la patogénesis de agentes víricos, por lo rante el embarazo. Dicho de otra forma, el feto puede es- demás benignos, podía ser inducido por su paso a través tar expuesto a una privación nutricional en el útero. Los de animales con carencia experimental de selenio o vi- discernimientos de Barker [32, 33] son una guía para las Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 77 desarrollo: un cambio de apariencia preocupaciones que se suscitan. La disminución del cre- del crecimiento en los países en vías de desarrollo ha des- cimiento fetal y el bajo peso al nacer se asocian a un ries- cendido del 47 al 33% desde 1980 hasta 2000 [38] , es- go posterior durante la vida de cardiopatía coronaria, timándose en 2004 que 164 millones de niños de todo el diabetes mellitus de tipo 2 y alteración de la tolerancia a mundo presentan un retardo del crecimiento, lo que im- la glucosa [32, 33] . El autor afirma que este riesgo se aso- plica aproximadamente a 1 de cada 3 niños menores de 5 cia a ‘consecuencias de plasticidad durante el desarrollo, años [39] . Resulta casi carente de sentido mencionar una el fenómeno por el cual uno de los genotipos puede dar estadística de prevalencia para la desnutrición aguda lugar a una gama de estados fisiológicos o morfológicos definida como consunción por el criterio de la deficiencia diferentes en respuesta a condiciones ambientales dife- del peso para la altura. Esta es una situación dinámica rentes durante el desarrollo’ [32] , fenómeno que también sobre una base individual, de manera que es probable que se ha descrito como programación metabólica. cualquier niño afectado sea propenso a una mejoría (cor- Estas implicaciones han sido descritas además por rección) inminente o, en última instancia, a un falleci- Gluckman y cols. [34, 35] como los orígenes durante el miento. Sobre una base poblacional sería de esperar que desarrollo de la salud y la enfermedad. Enuncian el esce- la consunción se agrupase en relación con factores am- nario de ‘ajuste y desajuste’, en el cual las consecuencias bientales o circunstanciales, como fallos en la cosecha o de la programación metabólica elaboran un entorno nu- desplazamiento de refugiados. tricional en el útero que es armónico con el de la vida Por lo menos para los niños menores de 5 años se ha fuera del útero, que tiende más a un bajo riesgo de con- producido una interrupción en las estimaciones del bajo traer enfermedades. La escasez intrauterina seguida de peso global en los últimos 3 años, es decir, desde que las una dieta restrictiva es un escenario armónico, dado que agencias de Naciones Unidas adoptaron las nuevas Grá- conlleva una nutrición abundante tanto en la vida fetal ficas de Crecimiento de la OMS [40] . En general, los pesos como en la vida posterior. El escenario de ‘desajuste’ ad- de referencia para una edad dada son menores que con la verso representa una escasez fetal y un exceso de nutrien- referencia NCHS [41] , de manera que se reduciría la pre- tes en la vida posterior; esto hace que las respuestas pro- valencia de niños de bajo peso. El efecto de adoptar los gramadas vayan en contra de una buena salud metabóli- nuevos patrones de la OMS [40] sobre estimaciones de ca. Tal como han indicado Prentice y Moore [36] , es estatura baja y retardo del crecimiento es menor, en la precisamente en los países con recursos deficientes, medida en que la nueva gráfica para el crecimiento lineal donde la nutrición materna es precaria, que las implica- concuerda sustancialmente con sus antecesoras [42] . ciones prácticas de los orígenes durante el desarrollo sus- Desde 2006, el Instituto Internacional de Investi- citan una preocupación máxima. gación de Política Alimentaria introdujo un nuevo in- dicador, el índice de hambre global, como medida de las aptitudes nacionales para alimentar a la población de un Subnutrición global modo sostenible. Aplicando el índice de hambre global en 2008 se observó que 33 países presentaban deficiencias La epidemiología cambiante de la subnutrición global graves [43] . Podría preverse que ámbitos de elevada ende- en todo el planeta micidad para VIH/SIDA en la pandemia creciente suban No obstante, las estadísticas de la UNICEF de- las tasas de todas las formas de desnutrición global supe- muestran que durante la década de los 90 el número de riores al término medio [44] . niños de bajo peso en los países en vías de desarrollo de- clinó desde 177 millones hasta 149 millones. Si nos aden- Tratamiento clínico de la desnutrición de proteína y tramos en el milenio a través del criterio de la OMS re- energía aguda y grave sulta que ‘en el mundo entero estaba previsto que el La deficiencia del peso para la talla (consunción) no número de niños con bajo peso declinara de 163,8 puede ser ignorada por completo, dado que se sitúa den- millones en 1990 a 113,4 millones en 2015, un cambio de tro del dominio de la desnutrición de proteína y energía –31% (IC 95%: –40 a –20%). Está previsto que los números (DPE) clínica grave, junto con la situación de bajo peso de se reduzcan en todas las subregiones, excepto en África tercer grado, descrita inicialmente por Gómez y cols. [6] . Subsahariana, África Oriental, África Central y África Aparte de enfermedades, las causas de estos estados de Occidental, donde se espera que la población experi- subnutrición extrema son la pobreza, la hambruna, la mente aumentos considerables del número de niños de situación de refugiados, el abuso infantil y la privación de bajo peso’ [37] . Análogamente, la prevalencia del retardo alimentos, así como causas yatrógenas incluyendo la mal- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 78 Solomons Tabla 1. Compendio de los principios de las normas de la OMS práctica. Con respecto a las enfermedades, durante el úl- para el tratamiento de niños con desnutrición grave timo cuarto de siglo se han observado crecientemente DPE graves en el contexto de infecciones crónicas, concre- Los elevados índices de letalidad en niños con desnutrición grave tamente por VIH y su compañera, la tuberculosis [44] . pueden reducirse considerablemente adoptando protocolos tera- Las alteraciones fisiológicas que aparecen en el kwa- péuticos estandarizados. shiorkor y el marasmo imponen a los niños una vulnera- Los niños con una mediana del peso para la talla <70% del Centro bilidad frente a la muerte si se dejan sin tratamiento, así Nacional de Estadísticas de la Salud, edema bipedal o emaciación como una vulnerabilidad frente a la mortalidad durante grave visible deben ser hospitalizados para su estabilización inicial y, preferiblemente, hasta su recuperación completa. las fases de tratamiento médico y nutricional [45] . Una amenaza sempiterna para el niño gravemente desnutrido En niños con desnutrición grave y diarrea, los líquidos intraveno- son las infecciones agudas superpuestas, que deben ser sos deben quedar reservados para los pacientes que presenten sig- nos de shock; otros niños gravemente desnutridos deben recibir diagnosticadas y abordadas. Los niños también deben ser una solución de sales de rehidratación por vía oral con una menor protegidos de la yatrogénesis y del riesgo de ser empuja- concentración de sodio y una mayor concentración de potasio que dos hacia el abismo por el ‘síndrome de realimentación’, la solución estándar de sales de rehidratación de la OMS. es decir, las consecuencias de una alimentación hiperen- La prevención y el tratamiento rápido de la hipoglucemia y la hipo- tusiasta. termia reducen el índice de letalidad. Hace aproximadamente dos décadas, los expertos in- Los niños con desnutrición grave requieren suplementos nutricio- ternacionales llegaron a concienciarse de mayores tasas nales (hasta el doble de la cantidad diaria recomendada) de vita- de mortalidad hospitalaria por DPE de lo que sería acept- minas, potasio, magnesio, cinc, cobre, selenio y yodo. El hierro able. La investigación formativa demostró que el adies- debe administrarse únicamente después de que el niño haya reco- tramiento de los médicos encargados del tratamiento de brado el apetito. niños con desnutrición grave había perdido el contacto Durante la semana inicial de tratamiento, para evitar el estrés con las prácticas basadas en evidencia científica de déca- metabólico, deben administrarse solamente 330 a 420 kJ/kg de en- das anteriores. A través de una iniciativa de la Fundación ergía y 1 a 1,5 g/kg de proteína. Nestlé para el Estudio de Problemas Nutricionales en el Durante la rehabilitación, las ingestiones de energía y proteína Mundo y la Organización Mundial de la Salud, se acordó deben incrementarse gradualmente hasta 630 a 920 kJ/kg/día y 4 a establecer una consultoría para codificar y diseminar un 5 g/kg/día, respectivamente, para alcanzar una ganancia de peso >10 g/kg/día hasta la recuperación. régimen estandarizado para el tratamiento hospitalario de la DPE grave. Estos esfuerzos comenzaron a dar frutos M odificado según Bhan y cols. [48]. Reproducido con auto- en el cambio de milenio con la publicación por parte de rización. la OMS de documentos sobre el tratamiento: Manage- ment of Severe Malnutrition (Tratamiento de la desnu- trición grave): A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers (Un manual para médicos y otros profe- sionales sanitarios de alto rango) [46] y Management of Aplicaciones de alimentos listos para su uso the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition. Este renovado interés por el tratamiento dio lugar a Guidelines for Care at the First-Referral Level in Develop- otra intervención en la alimentación de rehabilitación, ing Countries (Tratamiento del niño con infección o des- que tuvo múltiples ramificaciones: los alimentos listos nutrición grave. Normas para el cuidado en el primer ni- para su uso (ALPU) [49] . Existen problemas relacionados vel de referencia en países en vías de desarrollo) [47] . La con el periodo de validez y la conservación de las formas primera es una guía de diagnóstico y tratamiento para alimentarias primarias, las leches para lactantes y las ga- médicos y la segunda sirve como lista de verificación para chas de cereales, utilizadas en la rehabilitación nutricio- la idoneidad de centros hospitalarios con respecto al tra- nal de los lactantes y los niños pequeños subnutridos. En tamiento correcto de la DPE grave. Bhan y cols. [48] , en sus formas en polvo, están sujetas a infestación por in- la India, pormenorizaron y recopilaron los elementos es- sectos o destrucción por sabandijas. No obstante, tiene enciales de las normas ( Tabla 1 ). En un estudio prospec- más importancia el hecho de que estén reconstituidas tivo realizado en Sudáfrica se halló una declinación del con agua, lo que presenta un problema doble: concreta- 7% de la mortalidad nosocomial causada por la DPE mente, que el agua añadida está contaminada con pató- grave durante un periodo de 3 años tras la aplicación de genos bacterianos o que los patógenos pueden proliferar los nuevos principios terapéuticos [45] . rápidamente en líquidos y semisólidos manipulados de- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 79 desarrollo: un cambio de apariencia Tabla 2. Soluciones más rentables propuestas por la reunión del Desnutrición de micronutrientes Consenso de Copenhague, 2008 El hambre oculta como un programa de salud pública Reto Categoría Por una parte, tal como se ha destacado anteriormente, los síndromes de DPE graves implican habitualmente una Aporte complementario de micronutrientes Desnutrición para niños (vitamina A y cinc) carencia múltiple de micronutrientes. Por otra parte, los procedimientos alimentarios inapropiados y las condi- Programa de desarrollo de Doha Comercio ciones ambientales adversas pueden causar cambios Fortalecimiento de micronutrientes Desnutrición (carencias y excesos) en los micronutrientes en ausencia (hierro y yodización de la sal) de características de desnutrición clínica o global. El in- Cobertura de inmunización ampliada para niños Enfermedad terés por el hambre oculta emergió de los nuevos cono- Biofortificación Desnutrición cimientos obtenidos sobre la carencia marginal de vita- mina A en la década de los 80 y fue institucionalizado Desparasitación y otros programas Desnutrición cuando se unieron los problemas sobre las carencias de nutricionales en la escuela y educación yodo y hierro [51] . El Consenso de Copenhague se basó Reducción del precio de la escolarización Educación en un análisis de cuáles serían las intervenciones más efi- Incremento y mejora de la escolarización de niñas Mujeres caces, dentro de un presupuesto limitado, para mejorar la Promoción de nutrición comunitaria Desnutrición salud pública en todo el mundo [52] . Entre las 10 solucio- nes principales, las intervenciones nutricionales estu- Proporcionar apoyo para el papel reproductor Mujeres vieron representadas cinco veces ( Tabla 2 ). de las mujeres Soluciones relacionadas con una intervención nutricional. Hipovitaminosis A Sommer y cols. [53] añadieron una nueva dimensión a la vitamina A cuando, en una extensa encuesta realizada en Indonesia, observaron una mayor mortalidad a corto plazo en niños con signos oculares leves de hipovitamino- ficientemente a las elevadas temperaturas ambientales de sis A, y documentaron en un ensayo de intervención pro- los trópicos. spectivo con aporte complementario periódico y sistemáti- El riesgo del solapamiento de enfermedades de origen co de vitamina A que la mortalidad por enfermedades in- alimentario a partir de alimentos terapéuticos a base de fantiles se había reducido en un 34% [54] . En una serie de agua dio lugar a una idea novedosa para los ALPU. Su ensayos de intervención en Asia y África se confirmó, en primera línea de provisión estriba en que están hermé- general, el efecto del aporte complementario de vitamina ticamente preenvasados en paquetes de lámina metaliza- A, en la reducción de la mortalidad en niños de edad da y que no requieren ninguna manipulación adicional preescolar [55] . La consecuencia fue la implementación de antes de servirlos a un niño. No obstante, su segunda pe- la suplementación rutinaria de vitamina A como reco- culiaridad protectora es su naturaleza química. El ALPU mendación normativa en países con endemia de hipovita- es un alimento para untar sabroso, análogo a la mante- minosis A [56] . Esta medida ocupó el primer lugar en el quilla de cacahuete o anacardo (semilla de marañón), que orden jerárquico, junto al cinc, como inversión más ren- se compone exclusivamente de proteína y lípido, sin hi- table, según el Consenso de Copenhague [52] . drato de carbono [49] . Dada la exclusión de agua e hidra- El aporte complementario de 200.000 UI de vitamina to de carbono, el medio para la proliferación bacteriana y A, recomendado por la OMS, es también importante fúngica queda prácticamente eliminado. Estos microbios como tratamiento coadyuvante para reducir la mortali- no crecen en la grasa. Los ALPU tienen un periodo de dad por sarampión complicado con afectación respirato- validez ampliado en el más cálido de los climas y no se ria. El análisis sistemático de eficacia de Cochrane, estropean rápidamente, incluso cuando se abre el envase cuando se administran dos dosis, proporciona prue- para iniciar su uso. bas a favor de su eficacia [57] . Este formato ha sido utilizado para niños hospitaliza- dos con DPE grave y también en situaciones de campa- Trastornos por deficiencia de yodo mentos de refugiados en el Sáhara occidental [50] . La deficiencia del oligoelemento yodo está admitida como la causa del bocio endémico. No obstante, más re- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 80 Solomons cientemente, ha llegado a resultar evidente que de una plementario profiláctico de cinc producía efectos benefi- reserva corporal inadecuada de este nutriente deriva una ciosos en la prevención de infecciones respiratorias y la multitud de consecuencias funcionales y de salud [58, 59] . reducción de la mortalidad; estos efectos son máximos en Esta constelación de manifestaciones recibe el nombre de el primer año de vida. Se ha suscitado un debate sobre la trastorno por deficiencia de yodo [58] . La deficiencia de eficacia del aporte complementario de cinc para mejorar yodo es uno de los estados carenciales cuya prevalencia el crecimiento lineal. El aporte complementario diario de ha sido reducida drásticamente en todo el mundo en el nutrientes conlleva escollos muy conocidos; sin embargo, último cuarto de siglo a través de la puesta en práctica de la eficacia del fortalecimiento de los alimentos con cinc programas de fortificación de la sal. Basándose en datos no está confirmada. No obstante, la atención a la deficien- de encuestas en niños de edad escolar, se estima que 54 cia de cinc fue destacada en primer lugar, junto con la países presentan una deficiencia endémica de yodo, defi- vitamina A, como inversión rentable, por el Consenso de ciencia que afecta a 285 millones de niños de edad escolar, Copenhague [52] . lo que representa a 2.000 millones de personas en todo el mundo [60] . El Consenso de Copenhague [52] sitúa en Trastornos por deficiencia de vitamina D tercer lugar la importancia de la inversión en la reducción La vitamina D se obtiene de la alimentación o de la ac- del trastorno carencial de yodo. ción de la luz solar (exposición a las radiaciones UV) so- bre la piel. Dado que los alimentos ricos en esta vitamina Anemia nutricional se limitan a carnes de vísceras, aceites de pescado, huevos La anemia nutricional es probablemente la más exten- y productos lácteos reforzados, en general se acepta que dida, así como la más recalcitrante, de todos los prob- la exposición al sol es la fuente más importante de la vi- lemas nutricionales de la humanidad. Posee una afinidad tamina. Cuanto más cerca se habite del ecuador, tanto específica para afectar la nutrición infantil en el periodo más constante y directa será la radiación solar que accede reproductivo de las madres y en niños durante los 6 pri- a la piel. No obstante, se reportan en gran medida casos meros años de vida [61] . La mayor parte de la anemia nu- de raquitismo por deficiencia de vitamina D en países en tricional, aunque no toda, se debe a la deficiencia de vías de desarrollo tropicales [66, 67] . El factor diferencial hierro. Donde la anemia se considera un problema grave es la cantidad de protección cutánea proporcionada por de salud pública, es decir donde está afectado el 1 40% de las ropas tradicionales. Donde las madres lactantes utili- un grupo de edad, se ha recomendado suministrar un zan indumentarias muy protectoras, como en las culturas suplemento universal. Para lactantes y niños pequeños, la islámicas, sería de esperar que los niveles de vitamina D dosificación es de 12,5 mg de hierro y 50 mg de ácido en la leche materna contribuyesen menos a las necesi- fólico al día [62] . La renuencia deriva de la ineficacia rela- dades de vitamina D de su descendencia [66] . Si, además, tiva de la suplementación para reducir la anemia y de una se envuelve a los bebés, disminuye la síntesis de la vita- tradición de formas y dosis inapropiadas de fortificación mina en el lactante. La combinación lleva al raquitismo, de hierro en la fortificación alimentaria. Tal como se ha incluso en países meridionales soleados. Por lo demás, comentado, los alimentos para untar con nutrientes datos recientes en adultos dan a entender que la vitamina múltiples en la alimentación complementaria mejoran la D produce efectos, hasta la fecha no identificados, en nu- situación de la hemoglobina [63] . La fortificación de ali- merosos sistemas metabólicos [68] y contribuye a dis- mentos complementarios en el hogar es una nueva idea minuir el riesgo en un cierto número de enfermedades prometedora para ensayar donde otras medidas no han crónicas [69] . sabido cumplir con las expectativas [64] . La atención a la deficiencia de hierro fue catalogada en tercer lugar, junto Vitamina B con el yodo, como inversión rentable, por el Consenso de La nutrición con ácido fólico se relaciona con la salud Copenhague [52] . del niño, fundamentalmente a través de la prevención de los defectos del tubo neural en recién nacidos; sin em- Carencia de cinc bargo, la deficiencia de vitamina B puede ser la deficien- Debido a que la mayoría de las dietas tradicionales se cia importante menos reconocida en los países en vías de basan en granos de cereales integrales, se ha señalado que desarrollo. Por lo menos en México y en Guatemala se ha la carencia marginal de cinc es un problema generalizado. documentado recientemente la deficiencia endémica de En un compendio reciente del Grupo Consultivo Inter- esta vitamina [70–72] . Parece asociarse a la situación de- nacional de Cinc [65] se dio a entender que el aporte com- ficiente de la vitamina B materna durante la lactancia, Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 81 desarrollo: un cambio de apariencia junto con problemas de biodisponibilidad intestinal mal también a países en vías de desarrollo [78] . Al mismo conocidos. En Kenia, la ingestión baja de fuentes ani- tiempo, se inició la evaluación de datos de encuestas na- males también se asocia a una situación deficiente de vi- cionales existentes con enfoque sobre las poblaciones ju- tamina B [7 3]. En todo el mundo, la extensión de esta veniles [79] . deficiencia no puede ser estimada claramente debido a la En el ámbito diagnóstico, el instrumento para estimar variedad de métodos diagnósticos y al conjunto de crite- la sub nutrición, es decir, el peso para la edad, era el único rios límites aplicados en las encuestas [74] . parámetro para la composición corporal [44] . Para eva- luar el exceso de peso es más apropiada una variable Aplicaciones de alimentos listos para uso ajustada para la talla, el IMC. En el año 2000 se publi- Teniendo en cuenta este panorama de problemas de caron dos gráficas de crecimiento de referencia que inter- nutrientes, en un consenso se elaboró la noción de que pretaban el IMC para la población juvenil, una de ellas abordajes múltiples de micronutrientes serían más efi- para EE.UU. [10] y la otra para el entorno internacional cientes que abordajes de uno en uno. El concepto del [11] . En la primera, la localización entre los percentiles 85 ALPU para la DPE se transformó en un vehículo para y 95 se definía como ‘riesgo de sobrepeso’ (considerado micronutrientes múltiples, como alimentos para untar, idéntico al sobrepeso en la clasificación para adultos), de elevada densidad de nutrientes [76] . En la experiencia mientras que la superación del percentil 95 se definía con refugiados mencionada anteriormente [51] , se de- como ‘sobrepeso’ (considerado idéntico a la obesidad del mostró que la adición de hierro a la formulación aborda- adulto). Donde se disponía de mediciones exactas de la ba con éxito el problema de la anemia. En un ensayo de talla, los datos de encuestas antiguas y nuevas pueden intervención de campo en Ghana, en el que se compara- proporcionar una estimación actualizada del exceso de ron alimentos para untar, con elevada densidad de nut- peso corporal. rientes, con otros dos vehículos de micronutrientes múl- Basándose en el criterio de 2 desviaciones estándar tiples para niños pequeños, se demostró una eficiencia (puntuación Z: +2), más allá de la media de referencia, de superior del primero en el crecimiento y el desarrollo mo- Onis y Blössner [79] clasificaron las tasas de sobrepeso tor, con una eficacia adecuada para controlar la deficien- para niños en edad preescolar en 94 países de rentas me- cia de hierro y la anemia [64, 77] . dianas y rentas bajas. La tasa global de ‘sobrepeso’ fue del 3,3%. Sin embargo, esta cifra varió tanto como el 6,6% (dos veces la tasa mixta) en países como Bolivia, Jamaica, Sobrepeso y obesidad: la evolución del paradigma Marruecos, Egipto, Argelia y Sudáfrica, con el extremo superior de la distribución de las tasas representado en Documentación del exceso de peso corporal en países gran medida por países correspondientes a regiones de en vías de desarrollo América Latina, Oriente Medio y Norte de África. Esta Tradicionalmente, en los países desarrollados (indus- reducida prevalencia fue corroborada por otro compen- trializados), las pautas más tradicionales y supervisadas dio internacional de datos de encuesta para preescolares del consumo de comidas y la participación en las faenas en 50 países en vías de desarrollo, utilizando el mismo domésticas, el esparcimiento escolar y vecinal y los de- criterio para el exceso de peso [80] . Un 46% de las muestras portes organizados eran probablemente los baluartes que nacionales presentaban tasas de prevalencia superiores al frenaban la acumulación anormal de grasa. Estos mismos 2,3% de la prevalencia de referencia y estos datos recaían factores, tal vez donde los deportes cuentan con una ma- nuevamente en las regiones mencionadas anteriormente. yor variedad de campos de juego o solares, pero también Si nos trasladamos a una zona de criterios de puntuacio- con mucho más énfasis en las tareas de trabajo intensivo, nes Z +1 que abarca  17% de una distribución de refer- han tenido habitualmente un papel en los países pobres y encia y se designa como ‘sobrepeso’, Martorell y cols. [81] , de bajos ingresos. Tal como se ha comentado anterior- en una revisión de niños de 1 a 5 años de edad en Améri- mente, ni el interés ni los instrumentos diagnósticos refi- ca Latina y Caribe, hallaron tasas de prevalencia naciona- nados para examinar poblaciones juveniles de pacientes les desde el 6% en Haití hasta el 24% en Perú. Dado que pediátricos en busca de un exceso de peso corporal se ha- los niños son también a menudo de baja estatura, el cri- llaban disponibles hasta épocas relativamente recientes. terio ‘peso para la edad’ subestima el exceso de peso que Hace alrededor de una docena de años, el mundo de la se hubiera revelado con un patrón IMC. salud pública se vio forzado a admitir que el problema de Teniendo en cuenta que las encuestas gubernamenta- la obesidad había llegado a ser pandémico, afectando les se centran en niños menores de 5 años, prácticamente Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 82 Solomons no existen datos nacionalmente representativos de so- ta de adolescentes en Beijing, China, se halló una preva- brepeso y obesidad en la edad de los criterios IMC [10, 11] . lencia global de SM del 3,3%, si bien esta tasa se incre- En nuestra propia experiencia en Guatemala abordamos mentó hasta el 28% cuando se evaluaba específicamente al niño en edad escolar, si bien en muestras de convenien- en niños obesos [87] . Entre adolescentes multirraciales en cia no representativas. Los colaboradores de nuestro cen- Salvador de Bahía, Brasil, la tasa global de SM era del tro encuestaron a niños escolares en el grupo de 8 a 11 22,6%, apareciendo en un 59,3% de sujetos obesos [88] . años de edad en las dos ciudades más importantes de la Trasladándonos hacia el sur, a São Paulo, y por debajo de república, es decir, Ciudad de Guatemala y Quetzaltenan- la edad preescolar en Brasil, se documentó una tasa glo- go [82, 83] . En ambos entornos se halló más de dos veces bal de SM del 9,3%, con un 25,0% en niños preescolares la representación prevista de niños con pesos superiores obesos [89] . No obstante, en ciertos hábitats y para ciertos al rango entre los percentiles 85 y 100, que define el so- tipos corporales, el SM puede aparecer en niños sin un brepeso y la obesidad según la referencia CDC, en niños trasfondo de obesidad. Entre adolescentes aborígenes en- pertenecientes a familias privilegiadas. Los niños pobres cuestados cerca de Darwin, en el territorio septentrional de las escuelas públicas en el último estudio no mostra- de Australia, aunque se consideró que el 14% presentaban ban prevalencia de exceso de peso [83] , análogamente a la SM, esta consideración se había basado en la prevalencia distinción de clases documentada en otro estudio urbano global del 26,3% de aumento del perímetro de la cintura, realizado en Nueva Delhi [84] . Esto concuerda con el dado que más de la mitad de los clasificados no eran obe- fenómeno documentado en Brasil por Monteiro y cols. sos ni presentaban sobrepeso [90] . [8 5] , en el cual los individuos de ingresos más elevados En una revisión sistemática, realizada por el Departa- están afectados por un exceso de peso en la fase inicial de mento de Cardiología Pediátrica Preventiva del Centro de la obesidad endémica en un país en vías de desarrollo, con Investigación Cardiovascular de Isfahan en Irán, centra- una transición a una mayor vulnerabilidad para el pobre, da en países en vías de desarrollo, las tasas de sobrepeso dado que el más af luente cambia su comportamiento y los infantil fueron máximas en la región de Oriente Medio y pobres llegan a ser incluso más dependientes de los ali- mínimas en Asia Meridional [91] . En la literatura que pro- mentos de conveniencia ricos en energía. Por otra parte, porciona las tasas de SM en niños de países en vías de basándonos en datos longitudinales durante un intervalo desarrollo, se halló que las tasas aumentaban más rápida- de 40 años en un estudio transgeneracional realizado en mente en función del tiempo en los países de bajos in- una provincia oriental de Guatemala, la talla para la edad gresos, al contrario que en los países industrializados. aumentó de una generación a otra mientras que el IMC permanecía inalterado [86] . Hacia la reducción del sobrepeso/obesidad juvenil en países en vías de desarrollo El síndrome metabólico en niños de países en vías de El Informe Técnico de la OMS [92] enfoca su análisis desarrollo a soluciones para todas las edades, incluyendo a niños. El síndrome metabólico (SM) es una constelación de Como ocurre en los adultos, se ha discutido el papel de la anomalías, entre las que destacan la alteración del me- dieta y la actividad física en la causa y el mantenimiento tabolismo de la glucosa y la insulina, la elevación de la del sobrepeso. Las bebidas endulzadas pueden desempe- presión arterial, la obesidad central y las anomalías de los ñar un papel propicio a la obesidad tanto en países desar- lípidos en la sangre, considerándose que obedecen a una rollados [93] como en países en vías de desarrollo [94] . El causa común basada en la resistencia a la insulina. Su porcentaje de calorías procedentes de las bebidas se ha prevalencia creciente ha sido atribuida a la elevación de duplicado durante una década en México. Tal como se ha las tasas de obesidad, y sus consecuencias son la mala documentado en escolares urbanos de Guatemala, el con- salud y la mortalidad prematura. La atención se ha cen- sumo de frutas y verduras se sitúa por debajo de la reco- trado en la aparición de SM en niños y, especialmente, en mendación de cinco raciones al día [95] . La hipótesis de niños de países en vías de desarrollo. Las tasas de obesi- sentido común de una fuerza para contrarrestar la obesi- dad en niños de Nueva Delhi aumentaron desde el 16% dad y el sobrepeso en niños de países en vías de desa- en 2002 hasta el 24% en 2006 y 2007, fenómeno que se ha rrollo consistiría en la preservación de tareas al aire libre asociado a una elevación de la tasa de resistencia a la in- en ambientes agrícolas. No obstante, dado que sólo en el sulina y SM en este entorno [84] . 23% de los países se utilizan mediciones de la talla y el Dentro de una perspectiva comparativa, las tasas de peso en sus encuestas nacionales, la evaluación del prob- SM varían ampliamente según el entorno. En una encues- lema del sobrepeso sigue representando un reto [96] . El Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 83 desarrollo: un cambio de apariencia mundo se está desplazando rápidamente hacia una po- Los profesionales sanitarios deberían adaptarse para blación predominantemente urbana, y las circunstancias responder tanto a los problemas de deficiencia como a los de inseguridad, falta de instalaciones de esparcimiento, problemas de exceso en su práctica diaria. La política de consumo de televisión y actividades de teclado estimulan salud pública y los programas colectivos deben estar pre- un estilo de vida sedentario en las ciudades de los países parados para abordar ambos aspectos. en vías de desarrollo. El mayor enemigo en el servicio a pacientes y clientes propios en sociedades de bajos ingresos puede ser per- fectamente el legado (estereotipo) de la visión simple y Conclusiones simplista de la malnutrición, primero como subnutrición exclusiva y segundo como subnutrición causada por un Hubo un tiempo en que se podía aceptar la premisa de problema alimentario. En consecuencia, la conciencia que un individuo presentaba el riesgo de estar subnutrido clínica debe fusionarse con nuevas sutilezas para las es- o demasiado gordo. El concepto prevaleciente no era el de trategias diagnósticas en el ámbito clínico. La medición y contemplar a ambos dentro de un mismo entorno fami- el registro de la talla llegan a ser una rutina necesaria [40] liar o en un individuo dado durante toda una vida. El es- en la nutrición moderna. Al mismo tiempo, el diagnósti- pejo que ref leja esta dualidad ingenua ha sido destruido, co diferencial en un niño delgado o subnutrido debe ser tal vez para siempre, en las poblaciones de los países en abierto desde un problema alimentario hasta una subnu- vías de desarrollo. El mensaje fundamental de esta re- trición secundaria relacionada con cierta infección local- visión es la sensibilización y la comprensión de que el mente común. La interacción entre nutrición e infección problema de la malnutrición en las sociedades de ingresos [1 7, 18] es tan ubicua que las soluciones para el bajo peso bajos no es el estereotipo que ha transitado de un libro de pueden implicar el tratamiento de un patógeno, así como texto a otro. Aunque la subnutrición es todavía genera- el restablecimiento de nutrientes. No obstante, para la lizada y común, presenta nuevos contextos, como la epi- parte terapéutica alimentaria de la asistencia, nuevos demia de VIH/SIDA [42] , que se presenta en África, Asia principios y nuevas formulaciones pueden mejorar la y América Latina. La malnutrición en sociedades de in- rapidez y la certidumbre del restablecimiento de la salud gresos bajos que debe entenderse en general como nu- nutricional. Por último, pensar fuera de lo común sig- trición problemática, presenta un rostro rápidamente nifica tener en cuenta que la occidentalización de los es- cambiante. Se puede considerar este nuevo aspecto como tilos de vida ha plantado ya firmemente las semillas del extendido en una cabeza de Jano, que mira en dos direc- sobrepeso y la obesidad en las sociedades de ingresos ba- ciones al mismo tiempo: en el eje tradicional de la subnu- jos. Los problemas de la nutrición fetal en relación con el trición y la deficiencia y en el eje emergente de la sobre- estado nutricional de la madre y el SM, asociado con un nutrición y el exceso. Seguidamente, una segunda priori- exceso de peso, pueden estar estableciendo la fase de la dad estriba en asimilar y comprender la implicación de la emergencia de enfermedades crónicas, con la aparición ‘transición nutricional’ [12] y cómo sostiene la ‘doble car- de diabetes de tipo 2 en adolescentes de Asia meridional, ga’ de la nutrición [2] en los países en vías de desarrollo. como caso ilustrativo al respecto. Bibliografía 1 Mosby Medical Dictionary, ed 8. St. Louis, 4 Williams CD: A nutritional disease of child- 8 Waterlow JC: Note on the assessment and Elsevier, 2009. hood associated with a maize diet. Arch Dis classification of protein energ y malnutrition 2 Uauy R, Solomons NW: The role of the inter- Child 1933; 8: 550–560. in children. 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La malnutrición en los países en vías de desarrollo: un cambio de apariencia

Annales Nestlé (Ed. española) , Volume 67 (2): 13 – Jan 1, 2010

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Publisher
Karger
Copyright
© 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
ISSN
0252-8185
eISSN
1661-4003
DOI
10.1159/000278702
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Abstract

Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 DOI: 10.1159/000278702 La malnutrición en los países en vías de desarrollo: un cambio de apariencia Noel W. Solomons  Centro de Estudios en Sensoriopatías, Senectud e Impedimentos y Alteraciones Metabólicas (CESSIAM), Ciudad de Guatemala, G uatemala Palabras clave dades de bajos ingresos. Es importante que los conceptos Países en vías de desarrollo  Malnutrición de proteína y las prioridades para los países en vías de desarrollo se ac- y energía  Malnutrición de micronutrientes  Transición tualicen continuamente, tal como intentamos aquí, de ma- nutricional  Obesidad  Síndrome metabólico nera que no nos quedemos aferrados a realidades de dé- cadas pasadas para crear mitos que oscurezcan la evolu- ción contemporánea de la desnutrición en todo el planeta. Resumen Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel La malnutrición implica anomalías de sobrenutrición y sub- nutrición. Los países en vías de desarrollo se caracterizan por la pobreza generalizada, debida a la escasez de recursos Malnutrición se deriva de los orígenes etimológicos económicos o la distribución injusta de la riqueza en la so- malus (malo) y nutrire (nutrir) [1 ] . Transmite y denota la ciedad. Aunque la subnutrición se manifiesta como la insufi- sensación de estado nutricional incorrecto, fuera de la ciencia ponderal, emaciación y retraso del crecimiento en la norma de los límites saludables, bien sea en el lado de la po blación, y el tratamiento hospitalario de la nutrición clíni- sub nutrición (es decir, una deficiencia de uno o más nu- ca grave, de tercer grado, ha sido la preocupación clásica de trientes esenciales) o en el lado de la sobre nutrición (es la nutrición en países en vías de desarrollo, el proceso de decir, un exceso de un nutriente o nutrientes) [2] . Históri- transición nutricional ha cambiado este equilibrio despropor- camente, la preocupación por los problemas nutriciona- cionado. Actualmente, en los ámbitos hospitalario y extra- les en sociedades preindustrializadas, de bajos ingresos, hospitalario debe abordarse una carga doble de nutrición de las regiones tropicales y subtropicales se centraba en la deficiente y excesiva. Mientras que las tasas específicas de deficiencia de nutrientes, es decir, se situaba en el lado de subnutrición declinan, el crecimiento de la población impul- la sub nutrición. Los cambios dinámicos en la naturaleza sa un número de niños subnutridos cada vez mayor en todo de las sociedades en vías de desarrollo y la intensificación el mundo. Aunque no representa nada nuevo, la atención de de nuestro conocimiento de la nutrición humana y clíni- la salud pública a las deficiencias de vitamina A, yodo, hierro, ca han permitido cambiar el aspecto del problema de la cinc, vitamina D y vitamina B ha tomado nuevos impulsos. malnutrición en los países en vías de desarrollo. La pre- Las tasas de sobrepeso y obesidad se están elevando en cier- sente revisión intenta actualizar las cuestiones esenciales tas subpoblaciones de países en vías de desarrollo y el sín- y de actualidad de un ámbito evolutivo de interés cientí- drome metabólico está llegando a establecerse en socie- fico y pediátrico. © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Noel W. Solomons, MD 0252–8185/09/0672–0074$26.00/0 CESSIAM Fax +41 61 306 12 34 17a Avenida #16–89, Zona 11 E-Mail karger@karger.ch Accesible online en: Guatemala City 01011 (Guatemala) www.karger.com www.karger.com/ans Tel./Fax +502 2473 3942, E-Mail cessiam@guate.net.gt Cuestiones históricas y de definición ‘crónica’. El segundo consistía en una delgadez excesiva o una deficiencia del peso para la talla, conocida como Actualmente, por numerosos motivos entre los que ‘inanición’; servía al diagnóstico de subnutrición ‘aguda’. destacan la pobreza, la degradación medioambiental y las El tercero, derivado del sistema mexicano, residía en una enfermedades endémicas y pandémicas, los países en vías deficiencia del peso para la edad en comparación con un de desarrollo son la caldera en la que hierven los proble- patrón normativo. Dado que el peso se medía sistemáti- mas relacionados con la desnutrición en la medicina clí- camente en los hospitales con una exactitud razonable, al nica y la salud pública. Históricamente, el conocimiento contrario que la talla, la variable ‘peso para la edad’ llegó ‘clásico’ de problemas específicos y deficiencias alimenta- a ser el criterio universal utilizado por epidemiólogos de rias ha sido reconocido durante siglos. La experiencia con salud pública y agencias de Naciones Unidas. No obstan- situaciones de hambruna desde la antigüedad mostró al te, se admitió precozmente que el criterio ‘peso para la mundo médico que el hambre resulta en inanición o en el edad’ presentaba salvedades importantes [9] . Si un indi- menoscabo de los depósitos adiposos y musculares en el viduo era excesivamente bajo, no podía esperarse que tu- organismo. Los primeros exploradores observaron a me- viera la masa corporal de un niño de referencia mucho nudo que los nativos con los que se topaban en las explo- más alto. Un niño muy bajo podía tener una composición raciones de las costas continentales y las islas marítimas corporal normal, o incluso obesidad, y presentar todavía del mundo tenían una estatura frecuentemente más baja una clasificación baja del peso para la edad. Análoga- que los marinos y los soldados europeos en sus destaca- mente, si un niño es excesivamente alto, podría presentar mentos. No obstante, recientemente ha sido documenta- consunción en términos del peso para la talla, pero un do que las identidades étnicas europeas eran mucho más registro con un peso para la edad apropiado. Resultaba bajas en el siglo XIX que en la actualidad [3] , un fenóme- evidente la necesidad de cierta normalización de la masa no imputado a dietas menos nutritivas. corporal por la talla, tal como en el índice de masa cor- La manifestación de la nutrición médica y la nutrición poral (IMC, kg/m ) de Quetelet, para comparaciones en de la salud pública se atribuye en general a la descripción poblaciones de tallas desiguales. Sin embargo, no antes del síndrome de ‘kwashiorkor’ por Williams [4] , cuyo tra- del año 2000 se promulgarían estándares de IMC juve- bajo se desarrollaba en la Costa de Oro (Ghana), África niles para uso internacional [10, 11] . occidental, en la década de los 30. Se trataba de un proce- La sobrenutrición, reflejada por un exceso de grasa so que conllevaba una mortalidad elevada y que podía ser corporal, permaneció en los márgenes de los intereses por tratado y curado con el suministro de una dieta de alta las clasificaciones nutricionales en la nutrición infantil calidad [5] . De hecho, nuestro reconocimiento de la sub- hasta épocas muy recientes. Esto es aplicable tanto en los nutrición como problema clínico y de salud pública gene- países desarrollados como en los países en vías de desa- ralizado se remonta sólo a unas 7 décadas. rrollo. In 1994, Popkin [12] introdujo el concepto de Tras la descripción del kwashiorkor, la atención nutri- ‘transición nutricional’. Se trataba de un proceso evolu- cional del mundo se centró en la subnutrición grave . La tivo generalizado y estereotipado en el cual las condicio- primera clasificación de gradación diagnóstica clínica de nes de exceso nutricional con implicaciones adversas la desnutrición de proteína y energía (global) se elaboró para la salud emergieron y coexistieron con los problemas en Ciudad de México en 1956 por un grupo de pediatras tradicionales de subnutrición y estados carenciales. La del Hospital Infantil de México, dirigido por el Dr. Fe- transición nutricional se asocia a un cambio en los pro- derico Gómez [6] . Definieron la desnutrición como de cedimientos alimentarios, destacando incrementos de primer grado, segundo grado y tercer grado, estable- fuentes de proteína y grasa animal junto con incrementos ciendo que este último consistía en un peso para la edad de grasas y aceites separados, con una reducción de los ! 60% acompañado de signos clínicos de desnutrición. Si hidratos de carbono complejos, pero con aumento de la bien la clasificación de Gómez servía para los ámbitos ingestión de azúcares [13] . Los excesos y los desequi- clínico y médico, resultaba insatisfactoria para los librios en la dieta no se limitan a los macronutrientes. Los propósitos de salud pública. En la década de los 70, el límites superiores tolerables para el consumo de vitami- Wellcome Trust fomentó un sistema de clasificación de la nas y minerales han sido creados por el Consejo de Ali- subnutrición basado en tres dominios [7, 8] . El primero mentos y Nutrición del Instituto de Medicina de EE.UU. estribaba en una estatura excesivamente corta o en una [14] . La introducción creciente de refuerzos en los alimen- talla para la edad deficiente, conocida como ‘retraso del tos básicos y los artículos elaborados comercialmente ha crecimiento’; se designó para indicar la subnutrición empezado a plantear una preocupación legítima por los Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 75 desarrollo: un cambio de apariencia excesos tóxicos de micronutrientes [15] . En el discurrir Una situación económica en climas cálidos y húmedos del tiempo se ha identificado una doble carga de malnu- o cálidos y secos, con una infraestructura débil y plagada trición – deficiente y excesiva – como un dilema para el de pobreza, establece el escenario para dificultades de ac- desarrollo de una política de salud y el diseño y la eje- ceso a las necesidades de la vida, como una dieta ade- cución de programas de nutrición [2] . cuada, agua potable segura, una asistencia sanitaria cor- recta y un alojamiento sólido y salubre. Las consecuencias negativas de los desequilibrios alimentarios y el estrés La naturaleza de los países en vías de desarrollo medioambiental adoptan numerosas formas y combina- ciones entre los habitantes menos aventajados del mundo. No existe una definición satisfactoria y universal- Esto conduce a la heterogeneidad inevitable de las condi- mente aceptada de un país o sociedad ‘en vías de desa- ciones que prevalecen entre aquéllos con un denomina- rrollo’. De hecho, las agencias de Naciones Unidas han dor común de bajos ingresos. Las generalizaciones aquí estado experimentando un ejercicio interminable de re- expuestas sobre las peculiaridades corrientes de la nu- dacciones para tratar de proporcionar clasificaciones trición perturbada deben contemplarse siempre dentro cada vez más idóneas y articuladas del estado socio- del contexto de la diversidad de las condiciones prevale- económico en la familia de naciones [16] . La clasificación cientes que la exclusión social y los recursos escasos im- ha resultado difícil debido a la amplia diversidad de ca- pondrán a una sociedad. racterísticas entre una nación y otra. Un vocabulario ori- ginal incluía los términos de países subdesarrollados o países menos desarrollados frente a países desarrollados o La interacción entre nutrición e infección países más desarrollados. Una alternativa contemporánea era la de preindustrializados e in dustrializados. La con- Uno de los conceptos más esenciales y permanentes frontación entre el Este y el Oeste de la Guerra Fría nos relacionados con el problema de la subnutrición en los aportó los términos Primer Mundo (para naciones ricas países en vías de desarrollo es el de la interacción entre en general, pero por lo menos democráticas, de América nutrición e infección. Fue enunciado por vez primera por del Norte, Europa y Oceanía) y Segundo Mundo (para los Scrimshaw y cols. [17] en un artículo clásico publicado en países autoritarios y alineados y los países del bloque so- 1959. Fue refinado posteriormente y ampliado en la serie cialista autoritarios y por lo menos parcialmente indus- monográfica titulada Interacciones entre Nutrición e In- trializados de Europa y Asia), dejando al resto del mundo, fección [18] . La tesis central se basaba en la existencia de sobre el cual los primeros rivales buscaban inf luencia y interacciones tanto sinérgicas como antagónicas entre hegemonía, como Tercer Mundo. No obstante, la natura- subnutrición e infección. En la dimensión sinérgica, la leza peyorativa de términos como sub o menos en relación más importante, el estrés de la infección causa el dete- con el desarrollo, o tercero en un rango de tres niveles, rioro del estado nutricional, mientras que el estado previo topó con el rechazo endógeno de las regiones a las cuales de subnutrido intensifica los estragos (propensión, grave- se estaban aplicando. dad y duración) de las enfermedades infecciosas. A la in- Las características climáticas y geográficas ofrecen versa, en el sentido antagónico, existían algunos casos en conocimientos para comprender la clasificación. Tem- los cuales la subnutrición intensificaba realmente la resis- plado, subtropical y tropical aportan cierta diferenciación, tencia a las infecciones, específicamente en el caso del siendo las dos últimas latitudes las de interés para el de- hierro (ver más adelante). sarrollo socioeconómico. A pesar de todas las peculiari- Durante el medio siglo siguiente se ha llegado a dades de características geográficas, étnicas, lingüísticas, aprender mucho sobre los eventos metabólicos adversos políticas y basadas en recursos, la pobreza y las conse- asociados a infecciones, que inducen la pérdida de los cuencias de la pobreza (analfabetismo, mala salud, pri- depósitos de energía, el tejido corporal y los micronu- vación de derechos, inestabilidad social y familiar y falta trientes. La reacción de fase aguda a la inflamación y la de habilitación) en una mayoría de zonas nacionales y re- infección está mediada por la liberación de hormonas y ci- gionales establece el escenario para uno de los términos tocinas a partir de células inmunitarias circulantes y tisu- que utilizaremos aquí: ‘sociedades de bajos ingresos’. El lares. Estas son responsables de la fiebre y de una serie de otro término utilizado es país ‘en vías de desarrollo’, que activaciones de mecanismos inf lamatorios y cambios en el imprime una connotación dinámica y optimista a la si- metabolismo celular. Esto da lugar al secuestro de nutrien- tuación de salida del subdesarrollo actual. tes circulatorios o su liberación a partir de proteínas ligan- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 76 Solomons tes, así como la recuperación de aminoácidos a partir de la tamina E. Sólo la primera de estas carencias es inme- musculatura para producir glucosa y apoyar la prolife- diatamente significativa para la nutrición humana. No ración de los leucocitos [19, 20] . Durante las infecciones se obstante, la autora llega a la conclusión de que ‘la situ- pierden en la orina grandes cantidades de nitrógeno, cinc ación nutricional del hospedador debe considerarse una y vitamina A, entre otros nutrientes. La consecuencia es la fuerza impulsora para la aparición de nuevas cepas víri- consunción y la carencia de micronutrientes. cas o cepas patógenas novedosas de virus conocidos’ [27] . El proceso inflamatorio deteriora también directa- La interacción antagonista entre malnutrición e infec- mente el crecimiento y la función celular. Klasing y John- ción tiene una importancia manifiesta para la salud públi- stone [21] demostraron la participación de citocinas pro- ca. Su representación más anunciada corresponde al con- inf lamatorias en el deterioro del crecimiento de aves de texto de la situación humana del hierro. La mayoría de los corral criadas en condiciones insalubres. Nuestro grupo parásitos intracelulares y todos los parásitos protozoarios sostuvo hace casi dos décadas que el retraso del creci- y helmínticos hematófagos tienen necesidades específicas miento lineal conducente al impedimento del crecimien- de hierro y buscan tejidos y células ricas en hierro para to estaba mediado, en parte, por la inmunoestimulación satisfacer estas necesidades. Weinberg [28] describió un crónica [22] . Thurnham y Northrop-Clewes [23] dem- mecanismo protector de inmunidad nutricional basado ostraron el mecanismo por el cual la inf lamación inter- en el efecto de la carencia de hierro de reducir la virulencia fiere con la utilización de múltiples micronutrientes he- de ciertas infecciones causadas por esos patógenos depen- matínicos, contribuyendo al deterioro de la producción dientes del hierro. Un ejemplo muy manifiesto de esta re- de eritrocitos. lación antagónica fue documentado en las islas de Zanzí- Los mecanismos por los cuales la subnutrición inf luye bar de Tanzania, una zona holoendémica de paludismo sobre la respuesta a los patógenos invasores implican casi pernicioso, en la cual el aporte complementario universal todos los niveles de la defensa del hospedador. El proceso de hierro y ácido fólico para abordar la anemia en niños comienza en las barreras físicas, es decir, la piel y las mu- menores de 5 años causó resultados adversos (exceso de cosas; el agrietamiento o la úlcera, característico de cier- mortalidad y hospita lización) entre los individuos de la tos estados carencia les, permite el fácil acceso de gérmenes población con situación de hierro y hematológica normal patógenos al organismo. Subsiguientemente, las respues- [29] . Se dio a entender que la carencia de los diversos nu- tas celulares y humorales a los patógenos invasores ex- trientes que apoyan la respuesta de fase aguda puede tor- perimentan una regulación incorrecta y deterioro. Libros narse protectora frente a otra clase de infecciones. La tor- de texto enteros fueron dedicados a documentar la forma menta de citocinas es un término que se aplica a la res- en la cual las carencias de casi todos los macronutrientes puesta masiva de citocinas inf lamatorias que se observa y micronutrientes pueden afectar adversamente al me- en ciertas enfermedades o procesos sépticos [30] . Los efec- canismo de defensa del hospedador en los niveles celular tos letales de la pandemia gripal de 1918 y 1919 se de bieron y molecular [24] . La función inmunitaria nutricional- a una hi perreacción de la res puesta inf lamatoria y pueden mente dañada y el deterioro de la resistencia a las enfer- ser una característica de la gripe aviaria contemporánea medades conllevan sus consecuencias epidemiológicas. (H5N1) [31] . Se ha especulado con que los sistemas inmu- Podemos atribuir a Ashworth [24] , en 1982, el mérito de nitarios menos reactivos de individuos con carencia de documentar el hecho de que los niños subnutridos pre- nutrientes son capaces de atenuar la respuesta a las citoci- sentan una mayor mortalidad a causa de enfermedades nas y, en consecuencia, favorecer realmente una super- infecciosas. Durante las décadas siguientes se ha descrito vivencia de la infección. una asociación epidemiológica detallada, con un 53% es- timado de muertes por debajo de los 5 años de edad a Consecuencias pediátricas de la subnutrición causa de infecciones infantiles asociadas a bajo peso sub- materna yacente [26] . Otra consecuencia extraordinaria de la subnutrición para la infección ha sido revelada por el trabajo de Beck En sociedades en las cuales los niños llegan a estar fre- [27] durante las dos últimas décadas. Utilizando un mo- cuentemente subnutridos, las mismas fuerzas pueden de- delo de roedores, esta autora demostró que el incremento teriorar la situación nutricional global de las mujeres du- de la virulencia y la patogénesis de agentes víricos, por lo rante el embarazo. Dicho de otra forma, el feto puede es- demás benignos, podía ser inducido por su paso a través tar expuesto a una privación nutricional en el útero. Los de animales con carencia experimental de selenio o vi- discernimientos de Barker [32, 33] son una guía para las Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 77 desarrollo: un cambio de apariencia preocupaciones que se suscitan. La disminución del cre- del crecimiento en los países en vías de desarrollo ha des- cimiento fetal y el bajo peso al nacer se asocian a un ries- cendido del 47 al 33% desde 1980 hasta 2000 [38] , es- go posterior durante la vida de cardiopatía coronaria, timándose en 2004 que 164 millones de niños de todo el diabetes mellitus de tipo 2 y alteración de la tolerancia a mundo presentan un retardo del crecimiento, lo que im- la glucosa [32, 33] . El autor afirma que este riesgo se aso- plica aproximadamente a 1 de cada 3 niños menores de 5 cia a ‘consecuencias de plasticidad durante el desarrollo, años [39] . Resulta casi carente de sentido mencionar una el fenómeno por el cual uno de los genotipos puede dar estadística de prevalencia para la desnutrición aguda lugar a una gama de estados fisiológicos o morfológicos definida como consunción por el criterio de la deficiencia diferentes en respuesta a condiciones ambientales dife- del peso para la altura. Esta es una situación dinámica rentes durante el desarrollo’ [32] , fenómeno que también sobre una base individual, de manera que es probable que se ha descrito como programación metabólica. cualquier niño afectado sea propenso a una mejoría (cor- Estas implicaciones han sido descritas además por rección) inminente o, en última instancia, a un falleci- Gluckman y cols. [34, 35] como los orígenes durante el miento. Sobre una base poblacional sería de esperar que desarrollo de la salud y la enfermedad. Enuncian el esce- la consunción se agrupase en relación con factores am- nario de ‘ajuste y desajuste’, en el cual las consecuencias bientales o circunstanciales, como fallos en la cosecha o de la programación metabólica elaboran un entorno nu- desplazamiento de refugiados. tricional en el útero que es armónico con el de la vida Por lo menos para los niños menores de 5 años se ha fuera del útero, que tiende más a un bajo riesgo de con- producido una interrupción en las estimaciones del bajo traer enfermedades. La escasez intrauterina seguida de peso global en los últimos 3 años, es decir, desde que las una dieta restrictiva es un escenario armónico, dado que agencias de Naciones Unidas adoptaron las nuevas Grá- conlleva una nutrición abundante tanto en la vida fetal ficas de Crecimiento de la OMS [40] . En general, los pesos como en la vida posterior. El escenario de ‘desajuste’ ad- de referencia para una edad dada son menores que con la verso representa una escasez fetal y un exceso de nutrien- referencia NCHS [41] , de manera que se reduciría la pre- tes en la vida posterior; esto hace que las respuestas pro- valencia de niños de bajo peso. El efecto de adoptar los gramadas vayan en contra de una buena salud metabóli- nuevos patrones de la OMS [40] sobre estimaciones de ca. Tal como han indicado Prentice y Moore [36] , es estatura baja y retardo del crecimiento es menor, en la precisamente en los países con recursos deficientes, medida en que la nueva gráfica para el crecimiento lineal donde la nutrición materna es precaria, que las implica- concuerda sustancialmente con sus antecesoras [42] . ciones prácticas de los orígenes durante el desarrollo sus- Desde 2006, el Instituto Internacional de Investi- citan una preocupación máxima. gación de Política Alimentaria introdujo un nuevo in- dicador, el índice de hambre global, como medida de las aptitudes nacionales para alimentar a la población de un Subnutrición global modo sostenible. Aplicando el índice de hambre global en 2008 se observó que 33 países presentaban deficiencias La epidemiología cambiante de la subnutrición global graves [43] . Podría preverse que ámbitos de elevada ende- en todo el planeta micidad para VIH/SIDA en la pandemia creciente suban No obstante, las estadísticas de la UNICEF de- las tasas de todas las formas de desnutrición global supe- muestran que durante la década de los 90 el número de riores al término medio [44] . niños de bajo peso en los países en vías de desarrollo de- clinó desde 177 millones hasta 149 millones. Si nos aden- Tratamiento clínico de la desnutrición de proteína y tramos en el milenio a través del criterio de la OMS re- energía aguda y grave sulta que ‘en el mundo entero estaba previsto que el La deficiencia del peso para la talla (consunción) no número de niños con bajo peso declinara de 163,8 puede ser ignorada por completo, dado que se sitúa den- millones en 1990 a 113,4 millones en 2015, un cambio de tro del dominio de la desnutrición de proteína y energía –31% (IC 95%: –40 a –20%). Está previsto que los números (DPE) clínica grave, junto con la situación de bajo peso de se reduzcan en todas las subregiones, excepto en África tercer grado, descrita inicialmente por Gómez y cols. [6] . Subsahariana, África Oriental, África Central y África Aparte de enfermedades, las causas de estos estados de Occidental, donde se espera que la población experi- subnutrición extrema son la pobreza, la hambruna, la mente aumentos considerables del número de niños de situación de refugiados, el abuso infantil y la privación de bajo peso’ [37] . Análogamente, la prevalencia del retardo alimentos, así como causas yatrógenas incluyendo la mal- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 78 Solomons Tabla 1. Compendio de los principios de las normas de la OMS práctica. Con respecto a las enfermedades, durante el úl- para el tratamiento de niños con desnutrición grave timo cuarto de siglo se han observado crecientemente DPE graves en el contexto de infecciones crónicas, concre- Los elevados índices de letalidad en niños con desnutrición grave tamente por VIH y su compañera, la tuberculosis [44] . pueden reducirse considerablemente adoptando protocolos tera- Las alteraciones fisiológicas que aparecen en el kwa- péuticos estandarizados. shiorkor y el marasmo imponen a los niños una vulnera- Los niños con una mediana del peso para la talla <70% del Centro bilidad frente a la muerte si se dejan sin tratamiento, así Nacional de Estadísticas de la Salud, edema bipedal o emaciación como una vulnerabilidad frente a la mortalidad durante grave visible deben ser hospitalizados para su estabilización inicial y, preferiblemente, hasta su recuperación completa. las fases de tratamiento médico y nutricional [45] . Una amenaza sempiterna para el niño gravemente desnutrido En niños con desnutrición grave y diarrea, los líquidos intraveno- son las infecciones agudas superpuestas, que deben ser sos deben quedar reservados para los pacientes que presenten sig- nos de shock; otros niños gravemente desnutridos deben recibir diagnosticadas y abordadas. Los niños también deben ser una solución de sales de rehidratación por vía oral con una menor protegidos de la yatrogénesis y del riesgo de ser empuja- concentración de sodio y una mayor concentración de potasio que dos hacia el abismo por el ‘síndrome de realimentación’, la solución estándar de sales de rehidratación de la OMS. es decir, las consecuencias de una alimentación hiperen- La prevención y el tratamiento rápido de la hipoglucemia y la hipo- tusiasta. termia reducen el índice de letalidad. Hace aproximadamente dos décadas, los expertos in- Los niños con desnutrición grave requieren suplementos nutricio- ternacionales llegaron a concienciarse de mayores tasas nales (hasta el doble de la cantidad diaria recomendada) de vita- de mortalidad hospitalaria por DPE de lo que sería acept- minas, potasio, magnesio, cinc, cobre, selenio y yodo. El hierro able. La investigación formativa demostró que el adies- debe administrarse únicamente después de que el niño haya reco- tramiento de los médicos encargados del tratamiento de brado el apetito. niños con desnutrición grave había perdido el contacto Durante la semana inicial de tratamiento, para evitar el estrés con las prácticas basadas en evidencia científica de déca- metabólico, deben administrarse solamente 330 a 420 kJ/kg de en- das anteriores. A través de una iniciativa de la Fundación ergía y 1 a 1,5 g/kg de proteína. Nestlé para el Estudio de Problemas Nutricionales en el Durante la rehabilitación, las ingestiones de energía y proteína Mundo y la Organización Mundial de la Salud, se acordó deben incrementarse gradualmente hasta 630 a 920 kJ/kg/día y 4 a establecer una consultoría para codificar y diseminar un 5 g/kg/día, respectivamente, para alcanzar una ganancia de peso >10 g/kg/día hasta la recuperación. régimen estandarizado para el tratamiento hospitalario de la DPE grave. Estos esfuerzos comenzaron a dar frutos M odificado según Bhan y cols. [48]. Reproducido con auto- en el cambio de milenio con la publicación por parte de rización. la OMS de documentos sobre el tratamiento: Manage- ment of Severe Malnutrition (Tratamiento de la desnu- trición grave): A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers (Un manual para médicos y otros profe- sionales sanitarios de alto rango) [46] y Management of Aplicaciones de alimentos listos para su uso the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition. Este renovado interés por el tratamiento dio lugar a Guidelines for Care at the First-Referral Level in Develop- otra intervención en la alimentación de rehabilitación, ing Countries (Tratamiento del niño con infección o des- que tuvo múltiples ramificaciones: los alimentos listos nutrición grave. Normas para el cuidado en el primer ni- para su uso (ALPU) [49] . Existen problemas relacionados vel de referencia en países en vías de desarrollo) [47] . La con el periodo de validez y la conservación de las formas primera es una guía de diagnóstico y tratamiento para alimentarias primarias, las leches para lactantes y las ga- médicos y la segunda sirve como lista de verificación para chas de cereales, utilizadas en la rehabilitación nutricio- la idoneidad de centros hospitalarios con respecto al tra- nal de los lactantes y los niños pequeños subnutridos. En tamiento correcto de la DPE grave. Bhan y cols. [48] , en sus formas en polvo, están sujetas a infestación por in- la India, pormenorizaron y recopilaron los elementos es- sectos o destrucción por sabandijas. No obstante, tiene enciales de las normas ( Tabla 1 ). En un estudio prospec- más importancia el hecho de que estén reconstituidas tivo realizado en Sudáfrica se halló una declinación del con agua, lo que presenta un problema doble: concreta- 7% de la mortalidad nosocomial causada por la DPE mente, que el agua añadida está contaminada con pató- grave durante un periodo de 3 años tras la aplicación de genos bacterianos o que los patógenos pueden proliferar los nuevos principios terapéuticos [45] . rápidamente en líquidos y semisólidos manipulados de- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 79 desarrollo: un cambio de apariencia Tabla 2. Soluciones más rentables propuestas por la reunión del Desnutrición de micronutrientes Consenso de Copenhague, 2008 El hambre oculta como un programa de salud pública Reto Categoría Por una parte, tal como se ha destacado anteriormente, los síndromes de DPE graves implican habitualmente una Aporte complementario de micronutrientes Desnutrición para niños (vitamina A y cinc) carencia múltiple de micronutrientes. Por otra parte, los procedimientos alimentarios inapropiados y las condi- Programa de desarrollo de Doha Comercio ciones ambientales adversas pueden causar cambios Fortalecimiento de micronutrientes Desnutrición (carencias y excesos) en los micronutrientes en ausencia (hierro y yodización de la sal) de características de desnutrición clínica o global. El in- Cobertura de inmunización ampliada para niños Enfermedad terés por el hambre oculta emergió de los nuevos cono- Biofortificación Desnutrición cimientos obtenidos sobre la carencia marginal de vita- mina A en la década de los 80 y fue institucionalizado Desparasitación y otros programas Desnutrición cuando se unieron los problemas sobre las carencias de nutricionales en la escuela y educación yodo y hierro [51] . El Consenso de Copenhague se basó Reducción del precio de la escolarización Educación en un análisis de cuáles serían las intervenciones más efi- Incremento y mejora de la escolarización de niñas Mujeres caces, dentro de un presupuesto limitado, para mejorar la Promoción de nutrición comunitaria Desnutrición salud pública en todo el mundo [52] . Entre las 10 solucio- nes principales, las intervenciones nutricionales estu- Proporcionar apoyo para el papel reproductor Mujeres vieron representadas cinco veces ( Tabla 2 ). de las mujeres Soluciones relacionadas con una intervención nutricional. Hipovitaminosis A Sommer y cols. [53] añadieron una nueva dimensión a la vitamina A cuando, en una extensa encuesta realizada en Indonesia, observaron una mayor mortalidad a corto plazo en niños con signos oculares leves de hipovitamino- ficientemente a las elevadas temperaturas ambientales de sis A, y documentaron en un ensayo de intervención pro- los trópicos. spectivo con aporte complementario periódico y sistemáti- El riesgo del solapamiento de enfermedades de origen co de vitamina A que la mortalidad por enfermedades in- alimentario a partir de alimentos terapéuticos a base de fantiles se había reducido en un 34% [54] . En una serie de agua dio lugar a una idea novedosa para los ALPU. Su ensayos de intervención en Asia y África se confirmó, en primera línea de provisión estriba en que están hermé- general, el efecto del aporte complementario de vitamina ticamente preenvasados en paquetes de lámina metaliza- A, en la reducción de la mortalidad en niños de edad da y que no requieren ninguna manipulación adicional preescolar [55] . La consecuencia fue la implementación de antes de servirlos a un niño. No obstante, su segunda pe- la suplementación rutinaria de vitamina A como reco- culiaridad protectora es su naturaleza química. El ALPU mendación normativa en países con endemia de hipovita- es un alimento para untar sabroso, análogo a la mante- minosis A [56] . Esta medida ocupó el primer lugar en el quilla de cacahuete o anacardo (semilla de marañón), que orden jerárquico, junto al cinc, como inversión más ren- se compone exclusivamente de proteína y lípido, sin hi- table, según el Consenso de Copenhague [52] . drato de carbono [49] . Dada la exclusión de agua e hidra- El aporte complementario de 200.000 UI de vitamina to de carbono, el medio para la proliferación bacteriana y A, recomendado por la OMS, es también importante fúngica queda prácticamente eliminado. Estos microbios como tratamiento coadyuvante para reducir la mortali- no crecen en la grasa. Los ALPU tienen un periodo de dad por sarampión complicado con afectación respirato- validez ampliado en el más cálido de los climas y no se ria. El análisis sistemático de eficacia de Cochrane, estropean rápidamente, incluso cuando se abre el envase cuando se administran dos dosis, proporciona prue- para iniciar su uso. bas a favor de su eficacia [57] . Este formato ha sido utilizado para niños hospitaliza- dos con DPE grave y también en situaciones de campa- Trastornos por deficiencia de yodo mentos de refugiados en el Sáhara occidental [50] . La deficiencia del oligoelemento yodo está admitida como la causa del bocio endémico. No obstante, más re- Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 80 Solomons cientemente, ha llegado a resultar evidente que de una plementario profiláctico de cinc producía efectos benefi- reserva corporal inadecuada de este nutriente deriva una ciosos en la prevención de infecciones respiratorias y la multitud de consecuencias funcionales y de salud [58, 59] . reducción de la mortalidad; estos efectos son máximos en Esta constelación de manifestaciones recibe el nombre de el primer año de vida. Se ha suscitado un debate sobre la trastorno por deficiencia de yodo [58] . La deficiencia de eficacia del aporte complementario de cinc para mejorar yodo es uno de los estados carenciales cuya prevalencia el crecimiento lineal. El aporte complementario diario de ha sido reducida drásticamente en todo el mundo en el nutrientes conlleva escollos muy conocidos; sin embargo, último cuarto de siglo a través de la puesta en práctica de la eficacia del fortalecimiento de los alimentos con cinc programas de fortificación de la sal. Basándose en datos no está confirmada. No obstante, la atención a la deficien- de encuestas en niños de edad escolar, se estima que 54 cia de cinc fue destacada en primer lugar, junto con la países presentan una deficiencia endémica de yodo, defi- vitamina A, como inversión rentable, por el Consenso de ciencia que afecta a 285 millones de niños de edad escolar, Copenhague [52] . lo que representa a 2.000 millones de personas en todo el mundo [60] . El Consenso de Copenhague [52] sitúa en Trastornos por deficiencia de vitamina D tercer lugar la importancia de la inversión en la reducción La vitamina D se obtiene de la alimentación o de la ac- del trastorno carencial de yodo. ción de la luz solar (exposición a las radiaciones UV) so- bre la piel. Dado que los alimentos ricos en esta vitamina Anemia nutricional se limitan a carnes de vísceras, aceites de pescado, huevos La anemia nutricional es probablemente la más exten- y productos lácteos reforzados, en general se acepta que dida, así como la más recalcitrante, de todos los prob- la exposición al sol es la fuente más importante de la vi- lemas nutricionales de la humanidad. Posee una afinidad tamina. Cuanto más cerca se habite del ecuador, tanto específica para afectar la nutrición infantil en el periodo más constante y directa será la radiación solar que accede reproductivo de las madres y en niños durante los 6 pri- a la piel. No obstante, se reportan en gran medida casos meros años de vida [61] . La mayor parte de la anemia nu- de raquitismo por deficiencia de vitamina D en países en tricional, aunque no toda, se debe a la deficiencia de vías de desarrollo tropicales [66, 67] . El factor diferencial hierro. Donde la anemia se considera un problema grave es la cantidad de protección cutánea proporcionada por de salud pública, es decir donde está afectado el 1 40% de las ropas tradicionales. Donde las madres lactantes utili- un grupo de edad, se ha recomendado suministrar un zan indumentarias muy protectoras, como en las culturas suplemento universal. Para lactantes y niños pequeños, la islámicas, sería de esperar que los niveles de vitamina D dosificación es de 12,5 mg de hierro y 50 mg de ácido en la leche materna contribuyesen menos a las necesi- fólico al día [62] . La renuencia deriva de la ineficacia rela- dades de vitamina D de su descendencia [66] . Si, además, tiva de la suplementación para reducir la anemia y de una se envuelve a los bebés, disminuye la síntesis de la vita- tradición de formas y dosis inapropiadas de fortificación mina en el lactante. La combinación lleva al raquitismo, de hierro en la fortificación alimentaria. Tal como se ha incluso en países meridionales soleados. Por lo demás, comentado, los alimentos para untar con nutrientes datos recientes en adultos dan a entender que la vitamina múltiples en la alimentación complementaria mejoran la D produce efectos, hasta la fecha no identificados, en nu- situación de la hemoglobina [63] . La fortificación de ali- merosos sistemas metabólicos [68] y contribuye a dis- mentos complementarios en el hogar es una nueva idea minuir el riesgo en un cierto número de enfermedades prometedora para ensayar donde otras medidas no han crónicas [69] . sabido cumplir con las expectativas [64] . La atención a la deficiencia de hierro fue catalogada en tercer lugar, junto Vitamina B con el yodo, como inversión rentable, por el Consenso de La nutrición con ácido fólico se relaciona con la salud Copenhague [52] . del niño, fundamentalmente a través de la prevención de los defectos del tubo neural en recién nacidos; sin em- Carencia de cinc bargo, la deficiencia de vitamina B puede ser la deficien- Debido a que la mayoría de las dietas tradicionales se cia importante menos reconocida en los países en vías de basan en granos de cereales integrales, se ha señalado que desarrollo. Por lo menos en México y en Guatemala se ha la carencia marginal de cinc es un problema generalizado. documentado recientemente la deficiencia endémica de En un compendio reciente del Grupo Consultivo Inter- esta vitamina [70–72] . Parece asociarse a la situación de- nacional de Cinc [65] se dio a entender que el aporte com- ficiente de la vitamina B materna durante la lactancia, Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 81 desarrollo: un cambio de apariencia junto con problemas de biodisponibilidad intestinal mal también a países en vías de desarrollo [78] . Al mismo conocidos. En Kenia, la ingestión baja de fuentes ani- tiempo, se inició la evaluación de datos de encuestas na- males también se asocia a una situación deficiente de vi- cionales existentes con enfoque sobre las poblaciones ju- tamina B [7 3]. En todo el mundo, la extensión de esta veniles [79] . deficiencia no puede ser estimada claramente debido a la En el ámbito diagnóstico, el instrumento para estimar variedad de métodos diagnósticos y al conjunto de crite- la sub nutrición, es decir, el peso para la edad, era el único rios límites aplicados en las encuestas [74] . parámetro para la composición corporal [44] . Para eva- luar el exceso de peso es más apropiada una variable Aplicaciones de alimentos listos para uso ajustada para la talla, el IMC. En el año 2000 se publi- Teniendo en cuenta este panorama de problemas de caron dos gráficas de crecimiento de referencia que inter- nutrientes, en un consenso se elaboró la noción de que pretaban el IMC para la población juvenil, una de ellas abordajes múltiples de micronutrientes serían más efi- para EE.UU. [10] y la otra para el entorno internacional cientes que abordajes de uno en uno. El concepto del [11] . En la primera, la localización entre los percentiles 85 ALPU para la DPE se transformó en un vehículo para y 95 se definía como ‘riesgo de sobrepeso’ (considerado micronutrientes múltiples, como alimentos para untar, idéntico al sobrepeso en la clasificación para adultos), de elevada densidad de nutrientes [76] . En la experiencia mientras que la superación del percentil 95 se definía con refugiados mencionada anteriormente [51] , se de- como ‘sobrepeso’ (considerado idéntico a la obesidad del mostró que la adición de hierro a la formulación aborda- adulto). Donde se disponía de mediciones exactas de la ba con éxito el problema de la anemia. En un ensayo de talla, los datos de encuestas antiguas y nuevas pueden intervención de campo en Ghana, en el que se compara- proporcionar una estimación actualizada del exceso de ron alimentos para untar, con elevada densidad de nut- peso corporal. rientes, con otros dos vehículos de micronutrientes múl- Basándose en el criterio de 2 desviaciones estándar tiples para niños pequeños, se demostró una eficiencia (puntuación Z: +2), más allá de la media de referencia, de superior del primero en el crecimiento y el desarrollo mo- Onis y Blössner [79] clasificaron las tasas de sobrepeso tor, con una eficacia adecuada para controlar la deficien- para niños en edad preescolar en 94 países de rentas me- cia de hierro y la anemia [64, 77] . dianas y rentas bajas. La tasa global de ‘sobrepeso’ fue del 3,3%. Sin embargo, esta cifra varió tanto como el 6,6% (dos veces la tasa mixta) en países como Bolivia, Jamaica, Sobrepeso y obesidad: la evolución del paradigma Marruecos, Egipto, Argelia y Sudáfrica, con el extremo superior de la distribución de las tasas representado en Documentación del exceso de peso corporal en países gran medida por países correspondientes a regiones de en vías de desarrollo América Latina, Oriente Medio y Norte de África. Esta Tradicionalmente, en los países desarrollados (indus- reducida prevalencia fue corroborada por otro compen- trializados), las pautas más tradicionales y supervisadas dio internacional de datos de encuesta para preescolares del consumo de comidas y la participación en las faenas en 50 países en vías de desarrollo, utilizando el mismo domésticas, el esparcimiento escolar y vecinal y los de- criterio para el exceso de peso [80] . Un 46% de las muestras portes organizados eran probablemente los baluartes que nacionales presentaban tasas de prevalencia superiores al frenaban la acumulación anormal de grasa. Estos mismos 2,3% de la prevalencia de referencia y estos datos recaían factores, tal vez donde los deportes cuentan con una ma- nuevamente en las regiones mencionadas anteriormente. yor variedad de campos de juego o solares, pero también Si nos trasladamos a una zona de criterios de puntuacio- con mucho más énfasis en las tareas de trabajo intensivo, nes Z +1 que abarca  17% de una distribución de refer- han tenido habitualmente un papel en los países pobres y encia y se designa como ‘sobrepeso’, Martorell y cols. [81] , de bajos ingresos. Tal como se ha comentado anterior- en una revisión de niños de 1 a 5 años de edad en Améri- mente, ni el interés ni los instrumentos diagnósticos refi- ca Latina y Caribe, hallaron tasas de prevalencia naciona- nados para examinar poblaciones juveniles de pacientes les desde el 6% en Haití hasta el 24% en Perú. Dado que pediátricos en busca de un exceso de peso corporal se ha- los niños son también a menudo de baja estatura, el cri- llaban disponibles hasta épocas relativamente recientes. terio ‘peso para la edad’ subestima el exceso de peso que Hace alrededor de una docena de años, el mundo de la se hubiera revelado con un patrón IMC. salud pública se vio forzado a admitir que el problema de Teniendo en cuenta que las encuestas gubernamenta- la obesidad había llegado a ser pandémico, afectando les se centran en niños menores de 5 años, prácticamente Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 82 Solomons no existen datos nacionalmente representativos de so- ta de adolescentes en Beijing, China, se halló una preva- brepeso y obesidad en la edad de los criterios IMC [10, 11] . lencia global de SM del 3,3%, si bien esta tasa se incre- En nuestra propia experiencia en Guatemala abordamos mentó hasta el 28% cuando se evaluaba específicamente al niño en edad escolar, si bien en muestras de convenien- en niños obesos [87] . Entre adolescentes multirraciales en cia no representativas. Los colaboradores de nuestro cen- Salvador de Bahía, Brasil, la tasa global de SM era del tro encuestaron a niños escolares en el grupo de 8 a 11 22,6%, apareciendo en un 59,3% de sujetos obesos [88] . años de edad en las dos ciudades más importantes de la Trasladándonos hacia el sur, a São Paulo, y por debajo de república, es decir, Ciudad de Guatemala y Quetzaltenan- la edad preescolar en Brasil, se documentó una tasa glo- go [82, 83] . En ambos entornos se halló más de dos veces bal de SM del 9,3%, con un 25,0% en niños preescolares la representación prevista de niños con pesos superiores obesos [89] . No obstante, en ciertos hábitats y para ciertos al rango entre los percentiles 85 y 100, que define el so- tipos corporales, el SM puede aparecer en niños sin un brepeso y la obesidad según la referencia CDC, en niños trasfondo de obesidad. Entre adolescentes aborígenes en- pertenecientes a familias privilegiadas. Los niños pobres cuestados cerca de Darwin, en el territorio septentrional de las escuelas públicas en el último estudio no mostra- de Australia, aunque se consideró que el 14% presentaban ban prevalencia de exceso de peso [83] , análogamente a la SM, esta consideración se había basado en la prevalencia distinción de clases documentada en otro estudio urbano global del 26,3% de aumento del perímetro de la cintura, realizado en Nueva Delhi [84] . Esto concuerda con el dado que más de la mitad de los clasificados no eran obe- fenómeno documentado en Brasil por Monteiro y cols. sos ni presentaban sobrepeso [90] . [8 5] , en el cual los individuos de ingresos más elevados En una revisión sistemática, realizada por el Departa- están afectados por un exceso de peso en la fase inicial de mento de Cardiología Pediátrica Preventiva del Centro de la obesidad endémica en un país en vías de desarrollo, con Investigación Cardiovascular de Isfahan en Irán, centra- una transición a una mayor vulnerabilidad para el pobre, da en países en vías de desarrollo, las tasas de sobrepeso dado que el más af luente cambia su comportamiento y los infantil fueron máximas en la región de Oriente Medio y pobres llegan a ser incluso más dependientes de los ali- mínimas en Asia Meridional [91] . En la literatura que pro- mentos de conveniencia ricos en energía. Por otra parte, porciona las tasas de SM en niños de países en vías de basándonos en datos longitudinales durante un intervalo desarrollo, se halló que las tasas aumentaban más rápida- de 40 años en un estudio transgeneracional realizado en mente en función del tiempo en los países de bajos in- una provincia oriental de Guatemala, la talla para la edad gresos, al contrario que en los países industrializados. aumentó de una generación a otra mientras que el IMC permanecía inalterado [86] . Hacia la reducción del sobrepeso/obesidad juvenil en países en vías de desarrollo El síndrome metabólico en niños de países en vías de El Informe Técnico de la OMS [92] enfoca su análisis desarrollo a soluciones para todas las edades, incluyendo a niños. El síndrome metabólico (SM) es una constelación de Como ocurre en los adultos, se ha discutido el papel de la anomalías, entre las que destacan la alteración del me- dieta y la actividad física en la causa y el mantenimiento tabolismo de la glucosa y la insulina, la elevación de la del sobrepeso. Las bebidas endulzadas pueden desempe- presión arterial, la obesidad central y las anomalías de los ñar un papel propicio a la obesidad tanto en países desar- lípidos en la sangre, considerándose que obedecen a una rollados [93] como en países en vías de desarrollo [94] . El causa común basada en la resistencia a la insulina. Su porcentaje de calorías procedentes de las bebidas se ha prevalencia creciente ha sido atribuida a la elevación de duplicado durante una década en México. Tal como se ha las tasas de obesidad, y sus consecuencias son la mala documentado en escolares urbanos de Guatemala, el con- salud y la mortalidad prematura. La atención se ha cen- sumo de frutas y verduras se sitúa por debajo de la reco- trado en la aparición de SM en niños y, especialmente, en mendación de cinco raciones al día [95] . La hipótesis de niños de países en vías de desarrollo. Las tasas de obesi- sentido común de una fuerza para contrarrestar la obesi- dad en niños de Nueva Delhi aumentaron desde el 16% dad y el sobrepeso en niños de países en vías de desa- en 2002 hasta el 24% en 2006 y 2007, fenómeno que se ha rrollo consistiría en la preservación de tareas al aire libre asociado a una elevación de la tasa de resistencia a la in- en ambientes agrícolas. No obstante, dado que sólo en el sulina y SM en este entorno [84] . 23% de los países se utilizan mediciones de la talla y el Dentro de una perspectiva comparativa, las tasas de peso en sus encuestas nacionales, la evaluación del prob- SM varían ampliamente según el entorno. En una encues- lema del sobrepeso sigue representando un reto [96] . El Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86 La malnutrición en los países en vías de 83 desarrollo: un cambio de apariencia mundo se está desplazando rápidamente hacia una po- Los profesionales sanitarios deberían adaptarse para blación predominantemente urbana, y las circunstancias responder tanto a los problemas de deficiencia como a los de inseguridad, falta de instalaciones de esparcimiento, problemas de exceso en su práctica diaria. La política de consumo de televisión y actividades de teclado estimulan salud pública y los programas colectivos deben estar pre- un estilo de vida sedentario en las ciudades de los países parados para abordar ambos aspectos. en vías de desarrollo. El mayor enemigo en el servicio a pacientes y clientes propios en sociedades de bajos ingresos puede ser per- fectamente el legado (estereotipo) de la visión simple y Conclusiones simplista de la malnutrición, primero como subnutrición exclusiva y segundo como subnutrición causada por un Hubo un tiempo en que se podía aceptar la premisa de problema alimentario. En consecuencia, la conciencia que un individuo presentaba el riesgo de estar subnutrido clínica debe fusionarse con nuevas sutilezas para las es- o demasiado gordo. El concepto prevaleciente no era el de trategias diagnósticas en el ámbito clínico. La medición y contemplar a ambos dentro de un mismo entorno fami- el registro de la talla llegan a ser una rutina necesaria [40] liar o en un individuo dado durante toda una vida. El es- en la nutrición moderna. Al mismo tiempo, el diagnósti- pejo que ref leja esta dualidad ingenua ha sido destruido, co diferencial en un niño delgado o subnutrido debe ser tal vez para siempre, en las poblaciones de los países en abierto desde un problema alimentario hasta una subnu- vías de desarrollo. El mensaje fundamental de esta re- trición secundaria relacionada con cierta infección local- visión es la sensibilización y la comprensión de que el mente común. La interacción entre nutrición e infección problema de la malnutrición en las sociedades de ingresos [1 7, 18] es tan ubicua que las soluciones para el bajo peso bajos no es el estereotipo que ha transitado de un libro de pueden implicar el tratamiento de un patógeno, así como texto a otro. Aunque la subnutrición es todavía genera- el restablecimiento de nutrientes. No obstante, para la lizada y común, presenta nuevos contextos, como la epi- parte terapéutica alimentaria de la asistencia, nuevos demia de VIH/SIDA [42] , que se presenta en África, Asia principios y nuevas formulaciones pueden mejorar la y América Latina. La malnutrición en sociedades de in- rapidez y la certidumbre del restablecimiento de la salud gresos bajos que debe entenderse en general como nu- nutricional. Por último, pensar fuera de lo común sig- trición problemática, presenta un rostro rápidamente nifica tener en cuenta que la occidentalización de los es- cambiante. Se puede considerar este nuevo aspecto como tilos de vida ha plantado ya firmemente las semillas del extendido en una cabeza de Jano, que mira en dos direc- sobrepeso y la obesidad en las sociedades de ingresos ba- ciones al mismo tiempo: en el eje tradicional de la subnu- jos. Los problemas de la nutrición fetal en relación con el trición y la deficiencia y en el eje emergente de la sobre- estado nutricional de la madre y el SM, asociado con un nutrición y el exceso. Seguidamente, una segunda priori- exceso de peso, pueden estar estableciendo la fase de la dad estriba en asimilar y comprender la implicación de la emergencia de enfermedades crónicas, con la aparición ‘transición nutricional’ [12] y cómo sostiene la ‘doble car- de diabetes de tipo 2 en adolescentes de Asia meridional, ga’ de la nutrición [2] en los países en vías de desarrollo. como caso ilustrativo al respecto. Bibliografía 1 Mosby Medical Dictionary, ed 8. St. Louis, 4 Williams CD: A nutritional disease of child- 8 Waterlow JC: Note on the assessment and Elsevier, 2009. hood associated with a maize diet. Arch Dis classification of protein energ y malnutrition 2 Uauy R, Solomons NW: The role of the inter- Child 1933; 8: 550–560. in children. 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Annales Nestlé (Ed. española)Karger

Published: Jan 1, 2010

Keywords: Obesidad; Síndrome metabólico; Países en vías de desarrollo; Malnutrición de proteína y energía; Malnutrición de micronutrientes; Transición nutricional

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