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Die Wirkung von Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker

Die Wirkung von Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker R espiration 27, S uppl.: 341-348 (1970) Die Wirkung von Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker R. de H aller und E. M elliger Basler Heilstätte, Davos-Dorf Effects of Disodium Cromoglycatc (Lomudal ®) in Adult Asthmatics Summary. Our long term trial with Lomudal in perennial adult asthmatics shows an improvement in 57% of the cases: acute episodes are milder, night attacks decrease in number and the patients feel on the whole better. In these chronic patients improvement often does not become evident until the bad season. Lomudal is a valuable complementary drug, and yet it seldom allows withdrawal o f the usual therapy or reduction in steroids, as can often be done in children. Presence of allergy signs (blood or sputum eosinophilia, positive skin tests) has favour­ able prognostic value for successful treatment with Lomudal, but its absence does not presuppose failure o f treatment. We therefore believe that in adult chronic asthmatics, even suffering from •intrinsic’ asthma, a trial with Lomudal over some months is indicated. Zusammenfassung. Unser Langzeitversuch mit Lomudal beim erwachsenen perennialen Asthmatiker zeigt, dass in mindestens 57 % der Fälle eine Besserung durch dieses Medika­ ment erreicht werden kann: akute Schübe verlaufen milder, nächtliche Anfälle nehmen ab, und der Patient fühlt sich durchschnittlich besser. Bei diesen chronischen Patienten muss man oft auf die schlechte Jahreszeit warten, bis diese Besserungszeichen offensicht­ lich werden. Das Lomudal ist für diese Patienten eine wertvolle zusätzliche Unterstützung, die aber selten erlaubt, die übrigen therapeutischen Massnahmen wegzulassen oder sogar die Steroide zu reduzieren, wie dies beim Kinde oft der Fall ist. Das Vorliegen von allergischen Merkmalen (Eosinophilie von Blut und Sputum sowie positive Hautteste) sind günstige prognostische Zeichen für den Erfolg der Lomudal- therapie, ihr Fehlen setzt aber keineswegs einen Misserfolg voraus. Unseres Erachtens ist daher beim erwachsenen, chronischen Asthmatiker, auch mit «intrisic» Asthma, ein Versuch mit Lomudal für einige M onate indiziert. Der folgende Bericht beschreibt unsere Erfahrungen mit Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) in einem offenen Langzeitversuch bei erwach­ senen Asthmatikern. 342 de H aller/M elliger Die W irkung von D inatrium Unter Asthmatiker verstehen wir Patienten, die an Anfällen von paroxys­ maler Bronchialobstruktion leiden (die weder au f einer Herzinsuffizienz noch sonstigen, anderswie erklärbaren Krankheit beruhen), gleichgültig, ob im Intervall Atembeschwerden vorhanden sind oder nicht, gleichgültig auch, ob Eosinophile im Blut und Sputum oder ob positive Hautteste nachweisbar sind. Beim «extrinsic»-Asthma sind Allergene bekannt, beim «intrinsic» nicht. Beim «intrinsic»-Asthma fangen die Atembeschwerden meistens nach dem 40.Lebensjahr an. Diese Arbeit befasst sich vorwiegend mit «intrinsic»-Asthmatikern, die uns wegen ihrer bedrohlichen, a u f unbe­ kannter Ursache beruhenden Zustände oft schwierige Behandlungsprobleme bieten. Da es im Höhenklima praktisch allen Bronchialobstruktionen besser geht, solange sie noch eine reversible Komponente haben, waren wir uns bewusst, dass wir nicht in der Lage sein würden, das Behandlungsergebnis während der durchschnittlich sechswöchigen Hospitalisation in Davos (1 600 m ü.M.) zu beurteilen. Wir waren also mehr als die bisher publizierten Versuche au f die Zusammenarbeit des Patienten (ausfüllen seines Tages­ rapportes) und seines behandelnden Arztes im Unterland angewiesen. Krankengut Das Krankengut (Tabelle I) setzt sich aus 45 Patienten zusammen, 22 Frauen und 23 Männer mit vergleichbarem Durchschnittsalter. Sieben Frauen und 11 Männer mussten we­ gen Unzuverlässigkeit, Nebenwirkungen (die eine frühzeitige Einstellung des Lomudals er­ forderten) oder ungenügender Beobachtungszeit (bei noch laufendem Versuch) ausge­ schlossen werden. Unter Unzuverlässigkeit verstehen wir unregelmässige Einnahme oder spontane Einstellung des Lomudals, ungenügende Angaben des Patienten. Bei diesen Patienten wurde die Therapie mit Lomudal weniger als zwei Monate durchgeführt. Bei den 27 übrigen Patienten waren nur drei Frauen unter 40 Jahre alt. Bei 9 Frauen und 9 Männern hat das Asthma erst nach dem 40. Lebensjahr begonnen. Sieben Patienten hatten früher geraucht, keiner warzurzeit der Beobachtung Raucher. Zwei Probanden hatten an Heuschnupfen und zwei an Rhinitis vasomotorica gelitten, im übrigen waren anamnestisch keine allergischen Erscheinungen zu erheben. Bei 19 Pa­ tienten wurde eine Bluteosinophilie von mehr als 400/mm3 nachgewiesen. Alle Patienten waren schwere perenniale Asthmatiker. Alle hatten eine nur teilweise reversible Bronchial­ obstruktion nach Isoprenalin-Inhalation. 23 standen dauernd und zwei vorübergehend unter Steroiden. In 7 Fällen fiel mindestens ein Hauttest positiv aus (sofortige Reaktion). F ür die Auswertung haben wir von den erwähnten 27 Patienten noch zwei Frauen und zwei Männer ausgeschlossen, bei welchen während der Hospitalisation in Davos Steroide und Lomudal gleichzeitig angefangen wurde und der Verlauf noch zu kurz ist, um be­ urteilen zu können, au f welches der beiden Medikamente die Besserung zurückzuführen ist. Die vorläufige Auswertung beruht somit au f 13 Frauen und 10 Männern. cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker 343 Tabelle l. Krankengut Ausgewertet (Analysed) Total Ausgeschlossen (Excluded) Unzuver- Neben- Lomudal Nr. Alter Nr. Aller Nr. lässig Wirkungen < 2 Mo. (Age) (Age) (Unreliable) (Side effects) 22 48,6 7 4 - 3 15 53,9l (19-73) (19-73) 23 49,6 11 7 2 2 12 48,8 (40-68) (16-75) 1 3 Patienten < 4 0 (19, 27, 37). Methode Bei Beginn des Versuches mit Lomudal wurde eine auf das respiratorische System ge­ zielte Anamnese anhand eines standardisierten Fragebogens (vergleichbar mit demjenigen der Europäischen Kohlen- und Stahl-Gemeinschaft und des Englischen Medical Research Council) erhoben und folgende Untersuchungen durchgeführt: Thoraxaufnahme, Vital- und 1. Sekunden-Kapazität vor und nach Bronchodilatatoren, Eosinophilenzählung im Blut und im Sputum, Serologie au f Aspergillus Species sowie Hautteste (Prick) mit 15 Extrakten (5 Gemische aus Pollen, zwei aus Tierhaaren, zwei aus Schimmelpilzen, Einzel­ extrakte aus Aspergillus fumigatus, niger und nidulans, aus Hausstaub, aus Textilfasern und aus Federn). Solange der Patient hospitalisiert war, wurden folgende Kontrollen durchgeführt: Täglich Messung der Sputummenge und des Atemstosses mit einem Wright Peak Flow Meter und einmal wöchentlich Spirometrie und Eosinophilenzählung in Blut und Sputum. Die Therapie mit Lomudal wurde während der Hospitalisation in Davos eingeleitet. Der Patient wurde zunächst konventionell bis zum bestmöglichen Zustand behandelt und erst dann unter Lomudal gesetzt. Von diesem Zeitpunkt an blieb die Therapie unver­ ändert, abgesehen vom Bestreben, die Steroide zu reduzieren. Das Lomudal wurde nach folgendem Schema verabreicht: D er Proband inhalierte durch den «Spinhaler» je eine Kapsel ä 20 mg Dinatrium cromoglicicum ohne Isoprenalin um 07.00, 12.00, 17.00 und 22.00 h. Ausser bei drei Patienten, bei welchen das Lomudal sich als wirkungslos erwiesen hatte und innert zwei Monaten sistiert wurde, erstreckte sich der Versuch durchschnitt­ lich über 7,3 Monate (5-13 Monate). Während der ganzen Beobachtungszeit führte der Patient einen Tagesrapport, auf welchem er getrennt für Tag und Nacht verschiedene Fragen zu beantworten hatte (Abb. 1). Die Angaben über nächtliche Anfälle von Husten oder Asthma erwiesen sich als die zu­ verlässigsten und wurden deshalb allein für die Auswertung berücksichtigt. Jede Antwort wurde mit Punkten bewertet, wobei eine höhere Punktzahl einer besseren Nacht entsprach (Abb. 1). F ür die Auswertung wurde die Differenz der Punkte vor und nach Behandlung berechnet. Ein grösserer Unterschied entspricht daher einem grösseren Erfolg. Um die Ergebnisse des Tagesrapportes zu kontrollieren, wurde die Wirkung des Lomudals nach Rücksprache mit dem Patienten und mit seinem behandelnden Arzt abgeschätzt. Es wurde dabei nach den durch den Tagesrapport nicht erfassbaren Sym­ ptomen gefragt, zum Beispiel Verlauf von akuten Schüben, durchschnittliches Befinden, usw. Die Antworten wurden in fünf Kategorien nach H owell und A ltounyan [1] eingeteilt: de H aller/M eluger D ie W irkung von D inatrium 2 3 4 Inhalationen Spray (Pümpeli) Durchgeschlafen 1 x Wach Asthma ixwacn Husten IV N a c h t Hl 2 — 3 x Wach Asthma 1 ixwacn Husten ? 4 x Wach Asthma ^ 4 x wach Husten II Asthma 1 7 8 x Wach Husten Lage beim Schlafen Sputum (0/ + /++/+++) Inhalationen Spray (Pümpeli) T a g X X Sputum (0/ + /++/+++) Abb. 1. Tagesrapport. 0 Kein Erfolg. 1 Fraglicher Erfolg. II Eindeutiger, aber mässiger Erfolg. III Deutlicher Erfolg, aber Anhalten von einigen Symptomen. Akute Schübe weniger stark und weniger häufig. IV Vollständige oder fast vollständige Zurückbildung mit Anhalten von nur verein­ zelten, leichten Symptomen. Resultate In der Tabelle II sind die Resultate der zwei verschiedenen Auswertungs­ arten gegenübergestellt. Laut Tagesrapport sind 8 Misserfolge, 2 fragliche und insgesamt 13 (57%) günstige Resultate (Kategorien II-IV ) zu ver­ zeichnen. Aus der Rücksprache mit dem Patienten und seinem behandelnden crom oglicicum (L om udal® ) beim Erwachsenen A sthm atiker Tabelle II. Resultate I 11 III IV Punkte-Diff./Kategorie 0 (Diff. Score/Grade) Tagesrapport 8 2 3 4 6 (Daily Record) 4 6 4 6 Rücksprache Pat./Dr. 3 (Questioning Pat./Dr.) Übereinstimmung 4 1 3 4 6 (Agreement) Arzt ergeben sich 4 Misserfolge, 3 fragliche und insgesamt 16 (70%) günstige Resultate. In der gleichen Tabelle ist ebenfalls für jede Kategorie angegeben, in wieviel Fällen beide Auswertungsarten übereinstimmen. Die Steroide konnten in 3 Fällen bis um 50% reduziert werden und in einem vierten sistiert werden. Bei den 7 Patienten mit positiven Hauttesten war eine Besserung fest­ zustellen. Es waren ebenfalls mehr Erfolge zu verzeichnen, wenn eine Eosino­ philie von Blut und Sputum vorlag (8 Patienten). Serumpräzipitine gegen Aspergillus fumigatus wurden bei vier Patienten nachgewiesen; in einem Fall als sicherer Ausdruck einer allergischen Asper­ gillose mit Lungeninfiltrat. Zwei weitere Probanden, bei welchen die Lomu- dalbehandlung vor weniger als zwei Monaten eingeleitet wurde und die deshalb aus der vorläufigen Auswertung ausgeschlossen wurden (Tabelle I), wiesen ebenfalls solche Präzipitine auf. Alle diese Patienten haben bisher auf Lomudal gut angesprochen. In zwei Fällen waren die Nebenwirkungen (Reizungserscheinungen der oberen Luftwege) so ausgeprägt, dass das Lomudal innert zwei Monaten eingestellt werden musste, ehe man sich ein Bild über das Medikament machen konnte. Während des Versuches traten drei Todesfälle auf, und zwar bei Patienten, die au f Lomudal sehr gut angesprochen hatten. Ein Patient hatte nie Steroide gebraucht, den zwei anderen wurde die seit Jahren gewohnte Erhaltungs­ dosis weiter verschrieben. Diskussion Das Ziel unseres Versuches war die Prüfung der Lomudalwirkung beim erwachsenen Asthmatiker, insbesondere beim «intrinsic»-Asthma. Diese 346 dl H aller/M elliger Die W irkung von D inatrium Patienten bieten uns schwierige Behandiungsprobleme wegen der unbe­ kannten Genese ihres Leidens sowie zusätzlicher Faktoren wie Infektion, irreversible Schäden von Lungen und Bronchien mit sekundärer Kollaps­ neigung des Bronchialbaumes etc. Wir gingen von der Überlegung aus, dass auch bei diesen Patienten eine mit unseren Methoden nicht erfassbare allergische Komponente eine Rolle spielen dürfte, welche möglicherweise durch Lomudal beeinflusst werden könnte. In Anbetracht der Veränderung der Bronchialobstruktion im Laufe des Jahres bei diesen chronischen Patienten erstreckt sich unser Versuch über durchschnittlich 7,3 Monate, so dass ausser drei Misserfolgen mit sofortigem Rückfall, bei welchen das Lomudal innert zwei Monaten eingestellt wurde, alle Patienten während einer guten und einer schlechten Jahreszeit beob­ achtet wurden. A uf diese Weise konnten mehrere im Sommer fragliche Resultate im Herbst oder Winter als eindeutige Erfolge ausgewertet werden, nachdem der Zustand des Patienten trotz schlechtem Wetter stabil blieb. Aus der Tabelle II ist ersichtlich, dass mit dem Tagesrapport mehr nega­ tive Resultate zu verzeichnen sind als nach Rücksprache mit dem Patienten und seinem behandelnden Arzt. Unseres Erachtens liegt diese letzte Be­ fragungsart doch der Wahrheit näher, unter der Voraussetzung, dass vor­ wiegend nach Misserfolgs- und nicht nach Besserungszeichen gefragt wird. Die Übereinstimmung der beiden Auswertungstechniken ist um so besser, als der Erfolg grösser ist. Die Erfolgsquote von 57 oder 70% , je nach Auswertungsart, ist, unter Vorbehalt der kleinen Zahlen, mit den Resultaten von anderen Autoren vergleichbar [1, 5, 7, 8], insbesondere mit denjenigen beim kindlichen Asthma, und übertrifft unsere anfänglichen Erwartungen. Die Besserung ist aber bei unseren Patienten in Anbetracht der Chronizität des Leidens und der irreversiblen Schäden des respiratorischen Systems weniger gross als bei den Kindern. Die Tatsache, dass die Steroide nur in vier Fällen reduziert werden konnten, ist wahrscheinlich auf die gleichen Gründe und auch au f das Alter der Patienten (kleine Nebennierenreserve nach lang­ zeitiger Steroidtherapie) zurückzuführen. Unsere Ergebnisse über die Lomudaltherapie zeigen keinen Zusammen­ hang mit dem Verlauf der Spirometriewerte [1] und mit der familiären und persönlichen Anamnese betreffend allergische Erscheinungen. Hingegen zeigten die Patienten mit einer kombinierten Blut- und Sputum-Eosinophilie sowie diejenigen mit positiven Hauttesten eine höhere Erfolgsquote. Wenn alle drei Merkmale vorhanden waren, war stets ein Erfolg zu verzeichnen. Die positiven Hautteste haben sich als zuverlässigstes Zeichen erwiesen, crom oglicicum (L om udal® ) beim Erwachsenen A sth m atik er 347 indem alle positiven Patienten a u f Lomudal gut ansprachen. Eine Eosino­ philie nur von Blut oder Sputum hat in unserem Material keine grosse prognostische Bedeutung. Diese objektiven Symptome eines allergischen Asthmas haben ihren Wert in der Indikation der Lomudaltherapie [1, 3, 4, 7, 8]. Es muss aber betont werden, dass auch bei Patienten ohne Eosinophilie und/oder ohne positive Hautteste Erfolge zu verzeichnen waren, so dass das Fehlen dieser Merkmale keine Kontraindikation zur Einleitung einer Lomudalbehandlung darstellt [2, 6]. So hatten zum Beispiel nur 50% unserer Erfolge positive Hautteste. Die einzigen Nebenwirkungen, die beobachtet wurden, waren Reizungs­ erscheinungen der Mund- und Trachealschleimhaut. Sie traten in vier Fällen auf, in zwei musste das Lomudal eingestellt werden, w orauf sich die Sym­ ptome rasch zurückbildeten. Zwei weitere Patienten wiesen nur kurz nach der Lomudalinhalation solche Symptome au f und konnten bis anhin die Therapie fortsetzen. Die drei verstorbenen Patienten (zwei Frauen und ein Mann) waren schon seit mehreren Monaten zu Hause, als sie starben. Da alle drei Patienten alleinstehend waren, haben wir leider keine nähere Auskunft über ihren Zustand kurz vor dem Tode. Bei den zwei Frauen konnte autoptisch ein Status asthmaticus als Todesursache nachgewiesen werden. Der dritte Patient wurde wohl mit seinem Isoprenalin-Spray in der Hand aufgefunden, was vermuten lässt, dass er ebenfalls im Status asthmaticus gestorben ist. An Hand seiner a u f Angor verdächtigen Anamnese kann jedoch ein Herztod nicht ausgeschlossen werden. Bei den drei Patienten ist unwahrscheinlich, dass der Tod auf die Einstellung des Lomudals zurückzuführen ist, da alle von diesem Präparat begeistert waren. Es wäre eher möglich, dass die zwei Frauen, die unter Prednison standen, die ärztlichen Anweisungen miss­ achtet haben und infolge der unter Lomudal aufgetretenen Besserung die Steroide spontan reduziert hatten. Notiz Wir danken der Firma Fisons Ltd. für die Zustellung des nötigen Materials für die Versuche sowie Herrn Dr. R. E. C. A ltounyan für seine wertvollen Anweisungen. Einen besonderen Dank möchten wir den behandelnden Ärzten, unseren Patienten und unseren Mitarbeitern für ihre sehr freundliche Hilfsbereitschaft aussprechen. 348 de H aller/M elliger Literatur 1 . A ltounyan, R. E. C. and H owell, J. B. L.: Treatment of asthma with Disodium cromoglycate (FPL 670, ‘Intal’). 2nd Int. Symp. Tuberculosis, Climate, Asthma and Chronic Bronchitis, Davos 1967. Respiration, Suppl. 26: 131-140 (1969). 2. Bruce, R. A. and H ansell, J. L.: Disodium cromoglycate in asthma. Practitioner 209: 915-918 (1968). 3. G regg, I.: Disodium cromoglycate in bronchial asthma. Lancet ii: 350-351 (1968). 4. H owell, J. B. L .: Disodium cromoglycate in asthma and other allergic disorders of the airways. J. Postgrad, gen. Pract. 1: 205-207 (1969). 5. K ennedy, M. C. S .: Disodium cromoglycate in asthma. Lancet ii: 838 (1967). 6. K idner, P. H .; M eisner, P .; P ride, N. B., and Bruce P earson, R. S.: Disodium cromoglycate in the treatment o f bronchial asthma. Lancet ii: 655-657 (1968). 7. M oran, F . ; Bankier, J. D. H., and Boyd, G . : Disodium cromoglycate in the treat­ ment o f allergic bronchial asthma. Lancet ii: 137-139 (1968). 8. M orrison-S mith, J. and D evey, G. F .: Clinical trial of disodium cromoglycate in treatment of asthma in children. Brit. med. J. ii: 340-344 (1968). Adresse der Autoren: Dr. R. de H aller; Dr. E. M elliger, Basler Heilstätte, CH-7260 Davos-Dorf (Schweiz). http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Respiration Karger

Die Wirkung von Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker

de Haller, R.; Melliger, E.
Respiration , Volume 27 (Suppl 1): 8 – Jan 1, 1970
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Publisher
Karger
Copyright
© 1970 S. Karger AG, Basel
ISSN
0025-7931
eISSN
1423-0356
DOI
10.1159/000192766
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Abstract

R espiration 27, S uppl.: 341-348 (1970) Die Wirkung von Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker R. de H aller und E. M elliger Basler Heilstätte, Davos-Dorf Effects of Disodium Cromoglycatc (Lomudal ®) in Adult Asthmatics Summary. Our long term trial with Lomudal in perennial adult asthmatics shows an improvement in 57% of the cases: acute episodes are milder, night attacks decrease in number and the patients feel on the whole better. In these chronic patients improvement often does not become evident until the bad season. Lomudal is a valuable complementary drug, and yet it seldom allows withdrawal o f the usual therapy or reduction in steroids, as can often be done in children. Presence of allergy signs (blood or sputum eosinophilia, positive skin tests) has favour­ able prognostic value for successful treatment with Lomudal, but its absence does not presuppose failure o f treatment. We therefore believe that in adult chronic asthmatics, even suffering from •intrinsic’ asthma, a trial with Lomudal over some months is indicated. Zusammenfassung. Unser Langzeitversuch mit Lomudal beim erwachsenen perennialen Asthmatiker zeigt, dass in mindestens 57 % der Fälle eine Besserung durch dieses Medika­ ment erreicht werden kann: akute Schübe verlaufen milder, nächtliche Anfälle nehmen ab, und der Patient fühlt sich durchschnittlich besser. Bei diesen chronischen Patienten muss man oft auf die schlechte Jahreszeit warten, bis diese Besserungszeichen offensicht­ lich werden. Das Lomudal ist für diese Patienten eine wertvolle zusätzliche Unterstützung, die aber selten erlaubt, die übrigen therapeutischen Massnahmen wegzulassen oder sogar die Steroide zu reduzieren, wie dies beim Kinde oft der Fall ist. Das Vorliegen von allergischen Merkmalen (Eosinophilie von Blut und Sputum sowie positive Hautteste) sind günstige prognostische Zeichen für den Erfolg der Lomudal- therapie, ihr Fehlen setzt aber keineswegs einen Misserfolg voraus. Unseres Erachtens ist daher beim erwachsenen, chronischen Asthmatiker, auch mit «intrisic» Asthma, ein Versuch mit Lomudal für einige M onate indiziert. Der folgende Bericht beschreibt unsere Erfahrungen mit Dinatrium cromoglicicum (Lomudal®) in einem offenen Langzeitversuch bei erwach­ senen Asthmatikern. 342 de H aller/M elliger Die W irkung von D inatrium Unter Asthmatiker verstehen wir Patienten, die an Anfällen von paroxys­ maler Bronchialobstruktion leiden (die weder au f einer Herzinsuffizienz noch sonstigen, anderswie erklärbaren Krankheit beruhen), gleichgültig, ob im Intervall Atembeschwerden vorhanden sind oder nicht, gleichgültig auch, ob Eosinophile im Blut und Sputum oder ob positive Hautteste nachweisbar sind. Beim «extrinsic»-Asthma sind Allergene bekannt, beim «intrinsic» nicht. Beim «intrinsic»-Asthma fangen die Atembeschwerden meistens nach dem 40.Lebensjahr an. Diese Arbeit befasst sich vorwiegend mit «intrinsic»-Asthmatikern, die uns wegen ihrer bedrohlichen, a u f unbe­ kannter Ursache beruhenden Zustände oft schwierige Behandlungsprobleme bieten. Da es im Höhenklima praktisch allen Bronchialobstruktionen besser geht, solange sie noch eine reversible Komponente haben, waren wir uns bewusst, dass wir nicht in der Lage sein würden, das Behandlungsergebnis während der durchschnittlich sechswöchigen Hospitalisation in Davos (1 600 m ü.M.) zu beurteilen. Wir waren also mehr als die bisher publizierten Versuche au f die Zusammenarbeit des Patienten (ausfüllen seines Tages­ rapportes) und seines behandelnden Arztes im Unterland angewiesen. Krankengut Das Krankengut (Tabelle I) setzt sich aus 45 Patienten zusammen, 22 Frauen und 23 Männer mit vergleichbarem Durchschnittsalter. Sieben Frauen und 11 Männer mussten we­ gen Unzuverlässigkeit, Nebenwirkungen (die eine frühzeitige Einstellung des Lomudals er­ forderten) oder ungenügender Beobachtungszeit (bei noch laufendem Versuch) ausge­ schlossen werden. Unter Unzuverlässigkeit verstehen wir unregelmässige Einnahme oder spontane Einstellung des Lomudals, ungenügende Angaben des Patienten. Bei diesen Patienten wurde die Therapie mit Lomudal weniger als zwei Monate durchgeführt. Bei den 27 übrigen Patienten waren nur drei Frauen unter 40 Jahre alt. Bei 9 Frauen und 9 Männern hat das Asthma erst nach dem 40. Lebensjahr begonnen. Sieben Patienten hatten früher geraucht, keiner warzurzeit der Beobachtung Raucher. Zwei Probanden hatten an Heuschnupfen und zwei an Rhinitis vasomotorica gelitten, im übrigen waren anamnestisch keine allergischen Erscheinungen zu erheben. Bei 19 Pa­ tienten wurde eine Bluteosinophilie von mehr als 400/mm3 nachgewiesen. Alle Patienten waren schwere perenniale Asthmatiker. Alle hatten eine nur teilweise reversible Bronchial­ obstruktion nach Isoprenalin-Inhalation. 23 standen dauernd und zwei vorübergehend unter Steroiden. In 7 Fällen fiel mindestens ein Hauttest positiv aus (sofortige Reaktion). F ür die Auswertung haben wir von den erwähnten 27 Patienten noch zwei Frauen und zwei Männer ausgeschlossen, bei welchen während der Hospitalisation in Davos Steroide und Lomudal gleichzeitig angefangen wurde und der Verlauf noch zu kurz ist, um be­ urteilen zu können, au f welches der beiden Medikamente die Besserung zurückzuführen ist. Die vorläufige Auswertung beruht somit au f 13 Frauen und 10 Männern. cromoglicicum (Lomudal®) beim Erwachsenen Asthmatiker 343 Tabelle l. Krankengut Ausgewertet (Analysed) Total Ausgeschlossen (Excluded) Unzuver- Neben- Lomudal Nr. Alter Nr. Aller Nr. lässig Wirkungen < 2 Mo. (Age) (Age) (Unreliable) (Side effects) 22 48,6 7 4 - 3 15 53,9l (19-73) (19-73) 23 49,6 11 7 2 2 12 48,8 (40-68) (16-75) 1 3 Patienten < 4 0 (19, 27, 37). Methode Bei Beginn des Versuches mit Lomudal wurde eine auf das respiratorische System ge­ zielte Anamnese anhand eines standardisierten Fragebogens (vergleichbar mit demjenigen der Europäischen Kohlen- und Stahl-Gemeinschaft und des Englischen Medical Research Council) erhoben und folgende Untersuchungen durchgeführt: Thoraxaufnahme, Vital- und 1. Sekunden-Kapazität vor und nach Bronchodilatatoren, Eosinophilenzählung im Blut und im Sputum, Serologie au f Aspergillus Species sowie Hautteste (Prick) mit 15 Extrakten (5 Gemische aus Pollen, zwei aus Tierhaaren, zwei aus Schimmelpilzen, Einzel­ extrakte aus Aspergillus fumigatus, niger und nidulans, aus Hausstaub, aus Textilfasern und aus Federn). Solange der Patient hospitalisiert war, wurden folgende Kontrollen durchgeführt: Täglich Messung der Sputummenge und des Atemstosses mit einem Wright Peak Flow Meter und einmal wöchentlich Spirometrie und Eosinophilenzählung in Blut und Sputum. Die Therapie mit Lomudal wurde während der Hospitalisation in Davos eingeleitet. Der Patient wurde zunächst konventionell bis zum bestmöglichen Zustand behandelt und erst dann unter Lomudal gesetzt. Von diesem Zeitpunkt an blieb die Therapie unver­ ändert, abgesehen vom Bestreben, die Steroide zu reduzieren. Das Lomudal wurde nach folgendem Schema verabreicht: D er Proband inhalierte durch den «Spinhaler» je eine Kapsel ä 20 mg Dinatrium cromoglicicum ohne Isoprenalin um 07.00, 12.00, 17.00 und 22.00 h. Ausser bei drei Patienten, bei welchen das Lomudal sich als wirkungslos erwiesen hatte und innert zwei Monaten sistiert wurde, erstreckte sich der Versuch durchschnitt­ lich über 7,3 Monate (5-13 Monate). Während der ganzen Beobachtungszeit führte der Patient einen Tagesrapport, auf welchem er getrennt für Tag und Nacht verschiedene Fragen zu beantworten hatte (Abb. 1). Die Angaben über nächtliche Anfälle von Husten oder Asthma erwiesen sich als die zu­ verlässigsten und wurden deshalb allein für die Auswertung berücksichtigt. Jede Antwort wurde mit Punkten bewertet, wobei eine höhere Punktzahl einer besseren Nacht entsprach (Abb. 1). F ür die Auswertung wurde die Differenz der Punkte vor und nach Behandlung berechnet. Ein grösserer Unterschied entspricht daher einem grösseren Erfolg. Um die Ergebnisse des Tagesrapportes zu kontrollieren, wurde die Wirkung des Lomudals nach Rücksprache mit dem Patienten und mit seinem behandelnden Arzt abgeschätzt. Es wurde dabei nach den durch den Tagesrapport nicht erfassbaren Sym­ ptomen gefragt, zum Beispiel Verlauf von akuten Schüben, durchschnittliches Befinden, usw. Die Antworten wurden in fünf Kategorien nach H owell und A ltounyan [1] eingeteilt: de H aller/M eluger D ie W irkung von D inatrium 2 3 4 Inhalationen Spray (Pümpeli) Durchgeschlafen 1 x Wach Asthma ixwacn Husten IV N a c h t Hl 2 — 3 x Wach Asthma 1 ixwacn Husten ? 4 x Wach Asthma ^ 4 x wach Husten II Asthma 1 7 8 x Wach Husten Lage beim Schlafen Sputum (0/ + /++/+++) Inhalationen Spray (Pümpeli) T a g X X Sputum (0/ + /++/+++) Abb. 1. Tagesrapport. 0 Kein Erfolg. 1 Fraglicher Erfolg. II Eindeutiger, aber mässiger Erfolg. III Deutlicher Erfolg, aber Anhalten von einigen Symptomen. Akute Schübe weniger stark und weniger häufig. IV Vollständige oder fast vollständige Zurückbildung mit Anhalten von nur verein­ zelten, leichten Symptomen. Resultate In der Tabelle II sind die Resultate der zwei verschiedenen Auswertungs­ arten gegenübergestellt. Laut Tagesrapport sind 8 Misserfolge, 2 fragliche und insgesamt 13 (57%) günstige Resultate (Kategorien II-IV ) zu ver­ zeichnen. Aus der Rücksprache mit dem Patienten und seinem behandelnden crom oglicicum (L om udal® ) beim Erwachsenen A sthm atiker Tabelle II. Resultate I 11 III IV Punkte-Diff./Kategorie 0 (Diff. Score/Grade) Tagesrapport 8 2 3 4 6 (Daily Record) 4 6 4 6 Rücksprache Pat./Dr. 3 (Questioning Pat./Dr.) Übereinstimmung 4 1 3 4 6 (Agreement) Arzt ergeben sich 4 Misserfolge, 3 fragliche und insgesamt 16 (70%) günstige Resultate. In der gleichen Tabelle ist ebenfalls für jede Kategorie angegeben, in wieviel Fällen beide Auswertungsarten übereinstimmen. Die Steroide konnten in 3 Fällen bis um 50% reduziert werden und in einem vierten sistiert werden. Bei den 7 Patienten mit positiven Hauttesten war eine Besserung fest­ zustellen. Es waren ebenfalls mehr Erfolge zu verzeichnen, wenn eine Eosino­ philie von Blut und Sputum vorlag (8 Patienten). Serumpräzipitine gegen Aspergillus fumigatus wurden bei vier Patienten nachgewiesen; in einem Fall als sicherer Ausdruck einer allergischen Asper­ gillose mit Lungeninfiltrat. Zwei weitere Probanden, bei welchen die Lomu- dalbehandlung vor weniger als zwei Monaten eingeleitet wurde und die deshalb aus der vorläufigen Auswertung ausgeschlossen wurden (Tabelle I), wiesen ebenfalls solche Präzipitine auf. Alle diese Patienten haben bisher auf Lomudal gut angesprochen. In zwei Fällen waren die Nebenwirkungen (Reizungserscheinungen der oberen Luftwege) so ausgeprägt, dass das Lomudal innert zwei Monaten eingestellt werden musste, ehe man sich ein Bild über das Medikament machen konnte. Während des Versuches traten drei Todesfälle auf, und zwar bei Patienten, die au f Lomudal sehr gut angesprochen hatten. Ein Patient hatte nie Steroide gebraucht, den zwei anderen wurde die seit Jahren gewohnte Erhaltungs­ dosis weiter verschrieben. Diskussion Das Ziel unseres Versuches war die Prüfung der Lomudalwirkung beim erwachsenen Asthmatiker, insbesondere beim «intrinsic»-Asthma. Diese 346 dl H aller/M elliger Die W irkung von D inatrium Patienten bieten uns schwierige Behandiungsprobleme wegen der unbe­ kannten Genese ihres Leidens sowie zusätzlicher Faktoren wie Infektion, irreversible Schäden von Lungen und Bronchien mit sekundärer Kollaps­ neigung des Bronchialbaumes etc. Wir gingen von der Überlegung aus, dass auch bei diesen Patienten eine mit unseren Methoden nicht erfassbare allergische Komponente eine Rolle spielen dürfte, welche möglicherweise durch Lomudal beeinflusst werden könnte. In Anbetracht der Veränderung der Bronchialobstruktion im Laufe des Jahres bei diesen chronischen Patienten erstreckt sich unser Versuch über durchschnittlich 7,3 Monate, so dass ausser drei Misserfolgen mit sofortigem Rückfall, bei welchen das Lomudal innert zwei Monaten eingestellt wurde, alle Patienten während einer guten und einer schlechten Jahreszeit beob­ achtet wurden. A uf diese Weise konnten mehrere im Sommer fragliche Resultate im Herbst oder Winter als eindeutige Erfolge ausgewertet werden, nachdem der Zustand des Patienten trotz schlechtem Wetter stabil blieb. Aus der Tabelle II ist ersichtlich, dass mit dem Tagesrapport mehr nega­ tive Resultate zu verzeichnen sind als nach Rücksprache mit dem Patienten und seinem behandelnden Arzt. Unseres Erachtens liegt diese letzte Be­ fragungsart doch der Wahrheit näher, unter der Voraussetzung, dass vor­ wiegend nach Misserfolgs- und nicht nach Besserungszeichen gefragt wird. Die Übereinstimmung der beiden Auswertungstechniken ist um so besser, als der Erfolg grösser ist. Die Erfolgsquote von 57 oder 70% , je nach Auswertungsart, ist, unter Vorbehalt der kleinen Zahlen, mit den Resultaten von anderen Autoren vergleichbar [1, 5, 7, 8], insbesondere mit denjenigen beim kindlichen Asthma, und übertrifft unsere anfänglichen Erwartungen. Die Besserung ist aber bei unseren Patienten in Anbetracht der Chronizität des Leidens und der irreversiblen Schäden des respiratorischen Systems weniger gross als bei den Kindern. Die Tatsache, dass die Steroide nur in vier Fällen reduziert werden konnten, ist wahrscheinlich auf die gleichen Gründe und auch au f das Alter der Patienten (kleine Nebennierenreserve nach lang­ zeitiger Steroidtherapie) zurückzuführen. Unsere Ergebnisse über die Lomudaltherapie zeigen keinen Zusammen­ hang mit dem Verlauf der Spirometriewerte [1] und mit der familiären und persönlichen Anamnese betreffend allergische Erscheinungen. Hingegen zeigten die Patienten mit einer kombinierten Blut- und Sputum-Eosinophilie sowie diejenigen mit positiven Hauttesten eine höhere Erfolgsquote. Wenn alle drei Merkmale vorhanden waren, war stets ein Erfolg zu verzeichnen. Die positiven Hautteste haben sich als zuverlässigstes Zeichen erwiesen, crom oglicicum (L om udal® ) beim Erwachsenen A sth m atik er 347 indem alle positiven Patienten a u f Lomudal gut ansprachen. Eine Eosino­ philie nur von Blut oder Sputum hat in unserem Material keine grosse prognostische Bedeutung. Diese objektiven Symptome eines allergischen Asthmas haben ihren Wert in der Indikation der Lomudaltherapie [1, 3, 4, 7, 8]. Es muss aber betont werden, dass auch bei Patienten ohne Eosinophilie und/oder ohne positive Hautteste Erfolge zu verzeichnen waren, so dass das Fehlen dieser Merkmale keine Kontraindikation zur Einleitung einer Lomudalbehandlung darstellt [2, 6]. So hatten zum Beispiel nur 50% unserer Erfolge positive Hautteste. Die einzigen Nebenwirkungen, die beobachtet wurden, waren Reizungs­ erscheinungen der Mund- und Trachealschleimhaut. Sie traten in vier Fällen auf, in zwei musste das Lomudal eingestellt werden, w orauf sich die Sym­ ptome rasch zurückbildeten. Zwei weitere Patienten wiesen nur kurz nach der Lomudalinhalation solche Symptome au f und konnten bis anhin die Therapie fortsetzen. Die drei verstorbenen Patienten (zwei Frauen und ein Mann) waren schon seit mehreren Monaten zu Hause, als sie starben. Da alle drei Patienten alleinstehend waren, haben wir leider keine nähere Auskunft über ihren Zustand kurz vor dem Tode. Bei den zwei Frauen konnte autoptisch ein Status asthmaticus als Todesursache nachgewiesen werden. Der dritte Patient wurde wohl mit seinem Isoprenalin-Spray in der Hand aufgefunden, was vermuten lässt, dass er ebenfalls im Status asthmaticus gestorben ist. An Hand seiner a u f Angor verdächtigen Anamnese kann jedoch ein Herztod nicht ausgeschlossen werden. Bei den drei Patienten ist unwahrscheinlich, dass der Tod auf die Einstellung des Lomudals zurückzuführen ist, da alle von diesem Präparat begeistert waren. Es wäre eher möglich, dass die zwei Frauen, die unter Prednison standen, die ärztlichen Anweisungen miss­ achtet haben und infolge der unter Lomudal aufgetretenen Besserung die Steroide spontan reduziert hatten. Notiz Wir danken der Firma Fisons Ltd. für die Zustellung des nötigen Materials für die Versuche sowie Herrn Dr. R. E. C. A ltounyan für seine wertvollen Anweisungen. Einen besonderen Dank möchten wir den behandelnden Ärzten, unseren Patienten und unseren Mitarbeitern für ihre sehr freundliche Hilfsbereitschaft aussprechen. 348 de H aller/M elliger Literatur 1 . A ltounyan, R. E. C. and H owell, J. B. L.: Treatment of asthma with Disodium cromoglycate (FPL 670, ‘Intal’). 2nd Int. Symp. Tuberculosis, Climate, Asthma and Chronic Bronchitis, Davos 1967. Respiration, Suppl. 26: 131-140 (1969). 2. Bruce, R. A. and H ansell, J. L.: Disodium cromoglycate in asthma. Practitioner 209: 915-918 (1968). 3. G regg, I.: Disodium cromoglycate in bronchial asthma. Lancet ii: 350-351 (1968). 4. H owell, J. B. L .: Disodium cromoglycate in asthma and other allergic disorders of the airways. J. Postgrad, gen. Pract. 1: 205-207 (1969). 5. K ennedy, M. C. S .: Disodium cromoglycate in asthma. Lancet ii: 838 (1967). 6. K idner, P. H .; M eisner, P .; P ride, N. B., and Bruce P earson, R. S.: Disodium cromoglycate in the treatment o f bronchial asthma. Lancet ii: 655-657 (1968). 7. M oran, F . ; Bankier, J. D. H., and Boyd, G . : Disodium cromoglycate in the treat­ ment o f allergic bronchial asthma. Lancet ii: 137-139 (1968). 8. M orrison-S mith, J. and D evey, G. F .: Clinical trial of disodium cromoglycate in treatment of asthma in children. Brit. med. J. ii: 340-344 (1968). Adresse der Autoren: Dr. R. de H aller; Dr. E. M elliger, Basler Heilstätte, CH-7260 Davos-Dorf (Schweiz).

Journal

Respiration – Karger

Published: Jan 1, 1970

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