Get 20M+ Full-Text Papers For Less Than $1.50/day. Start a 14-Day Trial for You or Your Team.

Learn More →

Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophylaktischer Maßnahmen – eine tierexperimentelle Untersuchung

Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophylaktischer Maßnahmen – eine tierexperimentelle... Chirurgische Gastroenterologie 1993;9:402-406 H. D ittrich' Die W ertigkeit intraoperativer H. B. Reith“ C. Fakir“ adhäsionsprophylaktischer R. Vucetid’ M. Stajiljkovief Maßnahmen - a Chirurgische Universitätsklinik Bochum. Knappschaftskrankenhaus eine tierexperim entelle b Institut der Anatomie. Universität Nis, Yugoslawien ' Chirurgische Universitätsklinik, Untersuchung Universität Nis. Yugoslawien Zusammenfassung Schlüsselwörter Faktor XIII (Fibrogammin®) wurde in unterschiedlicher Anwendungsweise (i.v. und Adhäsionsprophylaxe Deperitonealisierung intraperitoneal) hinsichtlich seiner verwachsungsprophylaktischen Eigenschaften im Adjuvante Therapie Tierversuch getestet und mit der lokalen Applikation von Fibrinkleber (Beriplast®), mit der einmaligen intraoperativen Spülung und Instillation sowie einer Kontrollgruppc verglichen. Postoperative Verwachsungen wurden durch die definierte Deperitonealisierung («free peritoneal grafting») induziert. Vier Monate postoperativ erfolgte die Auswertung. Verwachsungen wurden entsprechend einer makromorphologischen Adhäsionsskala registriert und der histologischen Untersuchung zugeführt. Sowohl die intraoperative Anwendung des Fibrinklebers zur Abdichtung («sealing») des peritonealen Defektes als auch die lokale (intraperitoneale) Applikation von Faktor XIII zeigen hinsichtlich der Verwachsungsschwere und des Verwachsungsausmaßes die besten Ergebnisse. Die­ se beiden Gruppen bieten dadurch die wenigsten perioperativen Komplikationen. Key Words Summary Postoperative adhesions Factor XIII (Fibrogammin®) was to be proved in different application ways (intrave­ Free peritoneal grafting nous and intraperitoneal) with regard to the adhesion prophylactic effects in an animal Adjuvant therapeutic drugs model. The results were compared to the other treatment groups with local application o f fibrin (Beriplast®) and peritoneal instillation of a chemotherapeutic solution and to one control group. Postoperative adhesions were induced with the method of ‘free peritoneal grafting’, a defined and well-known method in experimental evaluations. The results four months after the operation were registered with the rating scale for macromorphological adhesi­ ons and histologically examined. The best results were obtained after sealing o f the peritoneal defect with fibrin and the intraperitoneal treatment with factor XIII. leading to the lowest rate of perioperative complications. Dr. II. Dittrich © 1993 S. Karger GmbH. Chirurgische Universitätsklinik Bochum. Freiburg Knappschaftskrankenhaus In der Schomau 23 D-44892 Bochum Areal («Peritonealfenster»). Die Bauchdecke wurde fortlaufend mit monofi- Postopcralive Verwachsungen stellen nach wie vor die Hauptur­ len Fäden (3— 0) und die Haut mit Einzelknopfnähten geschlossen. Draina­ sache für den mechanischen Fleus dar. gefolgt von inkar/erierten gen plazierten wir nicht. Hernien und obturierenden Tumoren. Die Ansätze zur Prophyla­ xe sind vielfältig und gelangen eher nach empirischen Kriterien Behandlungsgruppen als nach reproduzierbaren Ergebnissen zur Anwendung. Aus den Erfahrungen der kontinuierlichen Peritonealdialyse Fünf Gruppen von je 10 Ratten wurden gebildet. Die Konirollgruppe A er­ hielt die Anlage eines Peritonealfensters und den Verschluß der Laparoto­ (CAPD) ist bekannt, daß diese Patienten bei notwendigen Lapa­ mie ohne weitere Behandlung. In 4 weiteren Gruppen zu je 10 Versuchstie­ rotomien und Relaparotomien nur geringe oder keine Adhäsio­ ren behandelten wir nach Anlage des Peritonealfensters in der nachfolgend nen aufweisen [1], Aus verschiedenen Untersuchungen hat sich dargestellten Form. ein brauchbares Tiermodcll zur Prüfung der Adhäsionsprophyla­ In der Gruppe B erfolgte die einmalige Spülung und Instillation von Tauro­ lin in die Bauchhöhle am Ende der OP. Der Ansatz basierte auf dem gut xe herauskristallisiert |2, 3]. Unter den Bedingungen eines Stan­ belegten, rein mechanischen Spüleffekt 111. wodurch die Blutmenge. Debris dardmodells lagen nun optimale Voraussetzungen vor. verschie­ und Fremdkörperpartikel in der Peritonealhöhle vor Wundverschluß deut­ dene antiadhäsive Substanzen, z.B. Taurolin®, und protektive lich reduziert werden. Hinzu kommt die lokale und systemische antimikro­ Substanzen, wie z.B. Faktor XIII (Fibrogammin®) und Fibrin­ bielle Wirkung der Lösung, um den Nachweis zu führen, daß die Adhäsio­ nen nicht bakteriell induzierter Genese sind. kleber (Beriplast®). zu testen. Die Gruppe C erhielt eine Faktor-XlII-Applikation intravenös in die Vena eava inferior am OP-Ende. Es handelte sich hierbei nicht um eine Substituti­ on bei zuvor gemessenen erniedrigten Serumkonzentrationen, sondern um Untersuchungsmodell eine adjuvante Gabe von 500 IE unter Vorstellung der vorzeitigen Vernet­ zung und Stabilisierung des noch löslichen ortsständigen Fibrins am Perito­ nealdefekt. Neben dem Fremdkörperreiz (Talkum) werden die lokale Ischä­ In Gruppe D erfolgte die intraperitoneale Gabe von 500 IE Faktor XIII. mie am Peritoneum sowie ein entsprechender Entzündungspro­ In der Behandlungsgruppe E verklebten wir das Peritonealfenster mit Fi­ zeß als pathogenetisch ursächlich für das Entstehen von perito­ brinkleber. Dieses Abdichten verhindert das Ablaufen des Fibrins in die nealen Adhäsionen diskutiert. Der hier vorgestellte Ansatz zur Bauchhöhle und soll zu einer geriehtetenVernetzung und damit Reduktion der Adhäsionen führen (Tab. I ). Prophylaxe basiert auf der Erkenntnis, daß bei einer «entzündli­ chen» Reaktion des Peritoneums die oberflächlich gelegenen Auswertungsmethoden Mesothelzellen auseinanderweichen, woraufhin Anteile derTela subserosa Oberflächenkontakt bekommen. Granulozyten, Ma­ Das Ziel des Versuchs war die Erfassung des Langzeitverlaufs mit Auftreten krophagen und Entzündungsmediatoren verbessern die Permea­ von Komplikationen durch Adhäsionen. Die Tiere, die in diesem Modell bilität der Blutgefäße u.a. für Albumine, Globuline und Fibrino­ nicht an einem Adhäsionsileus verstürben, wurden 4 Monate nach der Ope­ ration in der beschriebenen Technik prämediziert, narkotisiert und durch gen, welche in die freie Bauchhöhle gelangen können. Aus dem Perfusion mit Formaldehyd getötet. Die Untersuchung der Adhäsionen er­ so vorhandenen fibrinösen Exsudat entwickelt sich unter Einwir­ folgte durch eine u-förmige Inzision der Bauchdecke mit Beurteilung der kung von Gewebethrombokinase ein Fibrinnetz. Die ungerichte­ Adhäsionen an der Laparotomiewunde und am Peritonealfenster. Verwandt te Entwicklung von Fibrinnetzen und nachfolgend von Granula­ wurde dazu die MAS (Makromorphologische Adhäsionen-Graduicrungs- skaia. Tab. 2). tionsgewebe fuhrt dann zu Adhäsionen. Unter Stabilisierung der Vernetzung mit Faktor XIII oder Abdichtung («sealing») des Defektes mit Fibrinkleber (ebenfalls hoher Faklor-XIIl-Gehalt) kommt es zur Abdeckung, jedoch deutlich weniger zur Ausbil­ dung von Adhäsionen. Tab. 1. Behandlung der einzelnen Therapiegruppen Gruppe Behandlung Material und Methode A Kontrolle keine Behandlung B Taurolin®-Spülung und Instillation Faktor-XIII-Applikation intravenös (Vena eava) Versuchstiere und Nurkose C D Faktor-XIIl-Applikation intraperitoneal E Abdeckung des Patches mit Fibrinkleber Bei 50 weiblichen Wistar-Ratten mit einem Durchschnittsgewicht von 250g wurden Adhäsionen durch einen Peritonealpaleh induziert (Technik nach 141). Die Prämedikation erfolgte mit Atropin 0,05 inl/100 g Körpergewicht (KG) und Diazepam 0.1 ml/IOOg KG. Die Narkose wurde mit 0,5 ml/IOOg KG Tab. 2. Makromorphologische Adhäsionen-Graduierungsskala einer 5T-Ketamin-Lösung durchgefiihrt. Graduierung Definition Operalionstechnik 0 keine Adhäsionen I lokale Narbenformationen Nach der Laparotomie exzidierten wir ein I x2 cm großes Areal aus dem II Adhäsionsslränge Peritoneum, drehten dieses um 180 Grad und fixierten es mit resorbierbaren III ausgeprägte Adhäsionen Einzelknopfnähten (4 -0 ). Somit entstand ein definiertes deperitonealisiertes 403 Eine histologische Aufarbeitung der Peritonealfensier erfolgte zur Beurtei­ positives Ergebnis nach Anreicherung (!): für 1 Tier der Gruppe lung der Adhäsionen und Oberflächenveränderungen. Bakteriologische A den Erreger Staphylococcus epidermidis in der 3. Woche, für Untersuchungen nahmen wir intraoperativ und bei der Wiedereröffnung der die Gruppe C Escherichia coli nach I Woche und in der Gruppe Bauchhöhle zur Beurteilung der Adhäsionen vor. D Proteus spec, nach 2 Wochen. 50 Tiere wurden für diese Studie untersucht. 10 in jeder Behand­ Statistik lungsgruppe. Um den Verlauf von Adhäsionen zu überprüfen und den Erfolg verschiedener Therapieformen zu testen, sollten Das Auftreten von Adhäsionen in den verschiedenen Behandlungsgruppen konnte mit der Konirollgruppe statistisch korreliert werden. Hierfür verwen­ die Tiere, wenn möglich, im Langzeitverlauf überleben. Unter­ deten wir den Mann-Whitney-Test. Für die Korrektur des Typ-I-Fehlers schiedliche Zahlen des Langzeitverlaufes dokumentieren die (Alpha-Fehler) ist die Bonferroni-Holm-Technik anzuwenden |5], unterschiedliche antiadhäsive Wirkung der Substanzen. So er­ reichten aus den Gruppen A -E lediglich 3, 3, 4. 6 und 8 Tiere Ergebnisse die geplante 4-Monats-Grenze. Die Analyse der vor dem Versuchsende verstorbenen Tiere in den Gruppen A - E (7. 7. 6. 4 und 2) zeigte, daß aufgrund von Alle intraoperativen Abstriche waren steril. Bei der 2. Entnahme operations- oder narkosespezifischen Gründen je 1 Tier der Kon- zeigten die bakteriologischen Untersuchungen in 3 Fällen ein Abb. 1. Letaler Verlauf (perioperativ und durch Adhäsionsileus bedingt) bis zur 3. Woche. Anzahl der Versuchstiere (kum ulativ) 1. Tag p .o . 1. W o c h e 2. W o c h e 3. W o c h e lA /K o n tro lle E ^ B /T au ro lin ■ C /Faktor XIII i.v. : D/Faktor XIII i.p. E/Fib rin kleb er Abb. 2. Ergebnisse der Adhäsionskontrolle für alle Versuchsgruppen. MAS = Makromorphologische Adhiisionen- Gradtiierungsskala: O = keine Adhäsionen: I = lokale Narbenformationcn; II = Adhäsions­ stränge: III = ausgeprägte Adhäsionen. Dittrich Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophy­ laktischer Maßnahmen - eine tierexperimentelle Untersuchung troll- und der Taurolin-Gruppe am Operationstag verstarb Versuchstiere erreichten die 4-Monats-Grenze mit mehr oder weniger stark ausgeprägten Adhäsionen. Die anderen 26 Tiere (Abb. I ). Die weiteren 6 Tiere der Konirollgruppe und der Tau­ rolin-Gruppe (B) kamen dann in der I — 3. Woche nachweislich verstarben zwischen dem 4. und 21. Tag. überwiegend an einem wegen eines Ileus ad exitum. mechanischen Ileus durch Adhäsionen. Bei der Faktor-XIII-iv-Gruppe (C) ergaben sich in der I. und Aus den Behandlungsgruppen ragen eindeutig die Gruppen E 2. Woche (perioperativ) 3 Zwischenfälle. Dieses konnten wir auf (Fibrinkleber) und C/D (Faktor XIII) heraus. Daß Wundhei- intraabdominale Nachblutungen nach iv-Injeklion in die Vena lungsstörungen beeinflußt werden können und eine gerichtete cava zurückführen. Bei den Sektionen ließen sich bei 3 (von 6 Abheilung bei Gabe von Faktor XIII abläuft, ist aus verschiede­ Tieren) organisierte Hämatome beobachten, ohne daß ein Ileus nen Untersuchungen bekannt und wurde durch die vorliegende nachzuweisen war. Bei 3 Tieren fanden wir einen Ileus aufgrund Untersuchung ebenfalls bestätigt. von Adhäsionen. Die überlebenden Tiere zeigten dann nur Ad­ Das schlechtere Abschneiden der Faktor-XIII-iv-Gruppe (C) häsionen I. und II. Grades. hängt sicher mit der Schwierigkeit der Venenpunktion zusam­ Die intraperitoneale Applikation von Faktor XIII ergab in 4 Fäl­ men. Die Vena-cava-Punktion ist in diesem Modell von intraab­ len einen Ileus (in der 2. und 3. Woche). Sechs Tiere erreichten dominalen Nachblutungen behaftet (I Tier am OP-Tag und 2 in die 4-Monais-Grcnze und zeigten, bis auf einen Fall, nur geringe der I. Woche). Hier ist der Versuchsansatz kritisch hinsichtlich oder keine Adhäsionen. der abdominalen Nachblutungen zu diskutieren. Trotz intraope­ Die besten Ergebnisse konnten durch das «sealing» erzielt wer­ rativer Blutstillung nach Punktion erwies sich diese Technik den. Nur 2 Tiere verstürben bis zur 3. Woche. Die überlebenden nicht sicher genug, so daß wir die intraperitoneale Applikation (Gruppe D) bevorzugten. Der Effekt der Protektion von Adhä­ 8 Tiere zeigten nach 4 Monaten in 6 Fällen keine Adhäsionen und je I Tier hatte Adhäsionen I. und II. Grades (Abb. 2). sionen durch die Gabe von Faktor XIII ließ sich jedoch deutlich Die histologische Aufarbeitung demonstrierte uns ein einheitli­ nachweisen. ches Bild innerhalb der Gruppen. So waren in der Kontrollgrup- Die Abdichtung von Serosadefekten mit einem Fibrinkleber (E) pe eine ausgedehnte Reaktion mit Granulations- und Bindege­ hat zur besten Reperitonealisierung und zur auffällig niedrigen webe sowie Gefäße zu finden, ln der Taurolin-Gruppe zeigten Adhäsionsrate geführt. sich geringer ausgeprägte Veränderungen. Eine bakterielle Su­ Die Ergebnisse lassen folgende Auswertungen zu: perinfektion oder bakteriell induzierte Adhäsionen konnten auf­ 1. Der Spüleffekt und eine antimikrobielle Wirkung (Taurolin) grund des Verlaufs, der Bakteriologie und der Histologie aus­ durch Instillation haben nur einen geringen Einfluß auf die Ad­ geschlossen werden. häsionsbildung. Bei primär aseptischen Eingriffen entstehen In der Fibrinkleber-Gruppe konnte eine regelrecht reperitoneali- mehr oder weniger ausgedehnte Adhäsionen auch nach einer sierte Oberfläche nachgewiesen werden. Spülung. Eine klinische Relevanz ergibt sich in der Praxis sicher Statistisch relevante Differenzen zur Kontrollgruppe zeigte aus­ in einigen Fällen, wo eine Adhäsionsneigung besieht oder ein schließlich die Versuchsgruppe E (p < 0.05). Die Unterschiede entsprechender Eingriff mit zahlreichen Adhäsionsmöglichkei- der übrigen Versuchsgruppen zur Konirollgruppe waren nicht ten ausgeführt werden soll. signifikant. 2. Die Faktor-XHI-Applikation hat eindeutig einen Effekt auf die Bildung von Adhäsionen. Eine Untersuchung zur Dosisfin­ dung erscheint für den klinischen Einsatz erforderlich, jedoch Diskussion aufgrund der schwierigen Durchführbarkeit einer solchen Studie nicht möglich. Unzweifelhaft sind postoperative Adhäsionen die häufigste Ur­ 3. Bei Serosadefekten stellt der Einsatz von Fibrinkleber das sache für nachfolgende Obstruktion und Störungen der Darm­ derzeitige Optimum in der Prophylaxe postoperativer Adhäsi­ passage. Aufbauend auf den Untersuchungen von Verret et al. onsbildungen dar. Wichtig ist daher, gefährdete Patienten und |4 | erfolgte am standardisierten Rattenmodell die Langzeitüber- definierte Risikogruppen zu bilden und entsprechend zu thera­ pieren. prülüng von Adhäsionsbildung und prophylaktischen Maßnah­ men. Sowohl bei entzündlichem wie auch mechanischem Trauma am Peritoneum ist die gerinnungsinhibitorische und die proteolyti­ Schlußfolgerungen sche Aktivität herabgesetzt, so daß aus den Fibrinbelägen über die Entwicklung eines Granulationsgewebes eine bindegewebi­ Eine sinnvolle Protektion von postoperalivcn Adhäsionen mit ge Organisation einsetzl. die dann Adhäsionen oder Briden bil­ einer einmaligen Spülung der Bauchhöhle ist als gesichert anzu­ den kann. sehen |4. 6|. Bei Serosadefekten. die nicht durch entsprechende Alle hier vorgestellten Ansätze sind theoretische und praktische Nahttechnik gedeckt werden können, ist eine Abdichtung mit Möglichkeiten, die postoperative Bildung von Adhäsionen zu Fibrinkleber sinnvoll. Eine sorgfältig chirurgische Nahttechnik vermindern. Die Langzeituntersuchung sollte das Auftreten von und schonendes Operieren kann dadurch aber nicht ersetzt Adhäsionen und Darmobstruktion beobachten. Nur 24 der 50 werden. 405 Bei Relaparotomien mit starken Adhäsionen oder bei Patienten fehlung kann aber aufgrund der vorliegenden Untersuchungen mit Neigung zu Adhäsionen ist eine additive Gabe von Faktor im Augenblick nicht ausgesprochen werden. XIII (am ehesten intravenös) zu erwägen. Eine generelle Emp­ Literatur 1 Lindcnbcrg S. Moesgaard F. Vangted P. Lykkcguard 3 Gilmore OJA, Reid I.: Noxythyolin and peritoneal 6 Mund-Hoym S. Roberg A. Schardcr K: Zur Prophy adhesion formation. Br J Surg 1976:63:978-980. laxe postoperaliver Adhäsionen Eine licrexperi- Nielsen M: Peritoneal dialysis reduces intraperito­ neal adhesion formation. Fur Surg Rcs 4 Verreet PR. Fakir C. Ohmann C. Roher HD: Preven­ mcntcllc Studie. Geburtsh Frauenheilkd 1982:14:274-278. ting recurrent postoperative adhesions: an experi­ 1984:44:463-467 mental study in rat. Eur Surg Res 1989:21:267 272. 2 Fllis H: The cause and prevention o f postoperative intraperitoneal adhesions. Surg Gynecol Obstet 5 Holm S: A simple sequentially rejective multiple test procedure. Scan J Statist 1979;6:65-70. 1971;133:447-511. 406 Dittrich Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophy- laktischer Maßnahmen - eine tierexperimentelle Untersuchung http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Visceral Medicine Karger

Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophylaktischer Maßnahmen – eine tierexperimentelle Untersuchung

Download PDF
5 pages

Loading next page...
 
/lp/karger/die-wertigkeit-intraoperativer-adh-sionsprophylaktischer-ma-nahmen-c3FW6SIUmj

References

References for this paper are not available at this time. We will be adding them shortly, thank you for your patience.

Publisher
Karger
Copyright
© 1993 S. Karger AG, Basel
ISSN
2297-4725
eISSN
2297-475X
DOI
10.1159/000170711
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Chirurgische Gastroenterologie 1993;9:402-406 H. D ittrich' Die W ertigkeit intraoperativer H. B. Reith“ C. Fakir“ adhäsionsprophylaktischer R. Vucetid’ M. Stajiljkovief Maßnahmen - a Chirurgische Universitätsklinik Bochum. Knappschaftskrankenhaus eine tierexperim entelle b Institut der Anatomie. Universität Nis, Yugoslawien ' Chirurgische Universitätsklinik, Untersuchung Universität Nis. Yugoslawien Zusammenfassung Schlüsselwörter Faktor XIII (Fibrogammin®) wurde in unterschiedlicher Anwendungsweise (i.v. und Adhäsionsprophylaxe Deperitonealisierung intraperitoneal) hinsichtlich seiner verwachsungsprophylaktischen Eigenschaften im Adjuvante Therapie Tierversuch getestet und mit der lokalen Applikation von Fibrinkleber (Beriplast®), mit der einmaligen intraoperativen Spülung und Instillation sowie einer Kontrollgruppc verglichen. Postoperative Verwachsungen wurden durch die definierte Deperitonealisierung («free peritoneal grafting») induziert. Vier Monate postoperativ erfolgte die Auswertung. Verwachsungen wurden entsprechend einer makromorphologischen Adhäsionsskala registriert und der histologischen Untersuchung zugeführt. Sowohl die intraoperative Anwendung des Fibrinklebers zur Abdichtung («sealing») des peritonealen Defektes als auch die lokale (intraperitoneale) Applikation von Faktor XIII zeigen hinsichtlich der Verwachsungsschwere und des Verwachsungsausmaßes die besten Ergebnisse. Die­ se beiden Gruppen bieten dadurch die wenigsten perioperativen Komplikationen. Key Words Summary Postoperative adhesions Factor XIII (Fibrogammin®) was to be proved in different application ways (intrave­ Free peritoneal grafting nous and intraperitoneal) with regard to the adhesion prophylactic effects in an animal Adjuvant therapeutic drugs model. The results were compared to the other treatment groups with local application o f fibrin (Beriplast®) and peritoneal instillation of a chemotherapeutic solution and to one control group. Postoperative adhesions were induced with the method of ‘free peritoneal grafting’, a defined and well-known method in experimental evaluations. The results four months after the operation were registered with the rating scale for macromorphological adhesi­ ons and histologically examined. The best results were obtained after sealing o f the peritoneal defect with fibrin and the intraperitoneal treatment with factor XIII. leading to the lowest rate of perioperative complications. Dr. II. Dittrich © 1993 S. Karger GmbH. Chirurgische Universitätsklinik Bochum. Freiburg Knappschaftskrankenhaus In der Schomau 23 D-44892 Bochum Areal («Peritonealfenster»). Die Bauchdecke wurde fortlaufend mit monofi- Postopcralive Verwachsungen stellen nach wie vor die Hauptur­ len Fäden (3— 0) und die Haut mit Einzelknopfnähten geschlossen. Draina­ sache für den mechanischen Fleus dar. gefolgt von inkar/erierten gen plazierten wir nicht. Hernien und obturierenden Tumoren. Die Ansätze zur Prophyla­ xe sind vielfältig und gelangen eher nach empirischen Kriterien Behandlungsgruppen als nach reproduzierbaren Ergebnissen zur Anwendung. Aus den Erfahrungen der kontinuierlichen Peritonealdialyse Fünf Gruppen von je 10 Ratten wurden gebildet. Die Konirollgruppe A er­ hielt die Anlage eines Peritonealfensters und den Verschluß der Laparoto­ (CAPD) ist bekannt, daß diese Patienten bei notwendigen Lapa­ mie ohne weitere Behandlung. In 4 weiteren Gruppen zu je 10 Versuchstie­ rotomien und Relaparotomien nur geringe oder keine Adhäsio­ ren behandelten wir nach Anlage des Peritonealfensters in der nachfolgend nen aufweisen [1], Aus verschiedenen Untersuchungen hat sich dargestellten Form. ein brauchbares Tiermodcll zur Prüfung der Adhäsionsprophyla­ In der Gruppe B erfolgte die einmalige Spülung und Instillation von Tauro­ lin in die Bauchhöhle am Ende der OP. Der Ansatz basierte auf dem gut xe herauskristallisiert |2, 3]. Unter den Bedingungen eines Stan­ belegten, rein mechanischen Spüleffekt 111. wodurch die Blutmenge. Debris dardmodells lagen nun optimale Voraussetzungen vor. verschie­ und Fremdkörperpartikel in der Peritonealhöhle vor Wundverschluß deut­ dene antiadhäsive Substanzen, z.B. Taurolin®, und protektive lich reduziert werden. Hinzu kommt die lokale und systemische antimikro­ Substanzen, wie z.B. Faktor XIII (Fibrogammin®) und Fibrin­ bielle Wirkung der Lösung, um den Nachweis zu führen, daß die Adhäsio­ nen nicht bakteriell induzierter Genese sind. kleber (Beriplast®). zu testen. Die Gruppe C erhielt eine Faktor-XlII-Applikation intravenös in die Vena eava inferior am OP-Ende. Es handelte sich hierbei nicht um eine Substituti­ on bei zuvor gemessenen erniedrigten Serumkonzentrationen, sondern um Untersuchungsmodell eine adjuvante Gabe von 500 IE unter Vorstellung der vorzeitigen Vernet­ zung und Stabilisierung des noch löslichen ortsständigen Fibrins am Perito­ nealdefekt. Neben dem Fremdkörperreiz (Talkum) werden die lokale Ischä­ In Gruppe D erfolgte die intraperitoneale Gabe von 500 IE Faktor XIII. mie am Peritoneum sowie ein entsprechender Entzündungspro­ In der Behandlungsgruppe E verklebten wir das Peritonealfenster mit Fi­ zeß als pathogenetisch ursächlich für das Entstehen von perito­ brinkleber. Dieses Abdichten verhindert das Ablaufen des Fibrins in die nealen Adhäsionen diskutiert. Der hier vorgestellte Ansatz zur Bauchhöhle und soll zu einer geriehtetenVernetzung und damit Reduktion der Adhäsionen führen (Tab. I ). Prophylaxe basiert auf der Erkenntnis, daß bei einer «entzündli­ chen» Reaktion des Peritoneums die oberflächlich gelegenen Auswertungsmethoden Mesothelzellen auseinanderweichen, woraufhin Anteile derTela subserosa Oberflächenkontakt bekommen. Granulozyten, Ma­ Das Ziel des Versuchs war die Erfassung des Langzeitverlaufs mit Auftreten krophagen und Entzündungsmediatoren verbessern die Permea­ von Komplikationen durch Adhäsionen. Die Tiere, die in diesem Modell bilität der Blutgefäße u.a. für Albumine, Globuline und Fibrino­ nicht an einem Adhäsionsileus verstürben, wurden 4 Monate nach der Ope­ ration in der beschriebenen Technik prämediziert, narkotisiert und durch gen, welche in die freie Bauchhöhle gelangen können. Aus dem Perfusion mit Formaldehyd getötet. Die Untersuchung der Adhäsionen er­ so vorhandenen fibrinösen Exsudat entwickelt sich unter Einwir­ folgte durch eine u-förmige Inzision der Bauchdecke mit Beurteilung der kung von Gewebethrombokinase ein Fibrinnetz. Die ungerichte­ Adhäsionen an der Laparotomiewunde und am Peritonealfenster. Verwandt te Entwicklung von Fibrinnetzen und nachfolgend von Granula­ wurde dazu die MAS (Makromorphologische Adhäsionen-Graduicrungs- skaia. Tab. 2). tionsgewebe fuhrt dann zu Adhäsionen. Unter Stabilisierung der Vernetzung mit Faktor XIII oder Abdichtung («sealing») des Defektes mit Fibrinkleber (ebenfalls hoher Faklor-XIIl-Gehalt) kommt es zur Abdeckung, jedoch deutlich weniger zur Ausbil­ dung von Adhäsionen. Tab. 1. Behandlung der einzelnen Therapiegruppen Gruppe Behandlung Material und Methode A Kontrolle keine Behandlung B Taurolin®-Spülung und Instillation Faktor-XIII-Applikation intravenös (Vena eava) Versuchstiere und Nurkose C D Faktor-XIIl-Applikation intraperitoneal E Abdeckung des Patches mit Fibrinkleber Bei 50 weiblichen Wistar-Ratten mit einem Durchschnittsgewicht von 250g wurden Adhäsionen durch einen Peritonealpaleh induziert (Technik nach 141). Die Prämedikation erfolgte mit Atropin 0,05 inl/100 g Körpergewicht (KG) und Diazepam 0.1 ml/IOOg KG. Die Narkose wurde mit 0,5 ml/IOOg KG Tab. 2. Makromorphologische Adhäsionen-Graduierungsskala einer 5T-Ketamin-Lösung durchgefiihrt. Graduierung Definition Operalionstechnik 0 keine Adhäsionen I lokale Narbenformationen Nach der Laparotomie exzidierten wir ein I x2 cm großes Areal aus dem II Adhäsionsslränge Peritoneum, drehten dieses um 180 Grad und fixierten es mit resorbierbaren III ausgeprägte Adhäsionen Einzelknopfnähten (4 -0 ). Somit entstand ein definiertes deperitonealisiertes 403 Eine histologische Aufarbeitung der Peritonealfensier erfolgte zur Beurtei­ positives Ergebnis nach Anreicherung (!): für 1 Tier der Gruppe lung der Adhäsionen und Oberflächenveränderungen. Bakteriologische A den Erreger Staphylococcus epidermidis in der 3. Woche, für Untersuchungen nahmen wir intraoperativ und bei der Wiedereröffnung der die Gruppe C Escherichia coli nach I Woche und in der Gruppe Bauchhöhle zur Beurteilung der Adhäsionen vor. D Proteus spec, nach 2 Wochen. 50 Tiere wurden für diese Studie untersucht. 10 in jeder Behand­ Statistik lungsgruppe. Um den Verlauf von Adhäsionen zu überprüfen und den Erfolg verschiedener Therapieformen zu testen, sollten Das Auftreten von Adhäsionen in den verschiedenen Behandlungsgruppen konnte mit der Konirollgruppe statistisch korreliert werden. Hierfür verwen­ die Tiere, wenn möglich, im Langzeitverlauf überleben. Unter­ deten wir den Mann-Whitney-Test. Für die Korrektur des Typ-I-Fehlers schiedliche Zahlen des Langzeitverlaufes dokumentieren die (Alpha-Fehler) ist die Bonferroni-Holm-Technik anzuwenden |5], unterschiedliche antiadhäsive Wirkung der Substanzen. So er­ reichten aus den Gruppen A -E lediglich 3, 3, 4. 6 und 8 Tiere Ergebnisse die geplante 4-Monats-Grenze. Die Analyse der vor dem Versuchsende verstorbenen Tiere in den Gruppen A - E (7. 7. 6. 4 und 2) zeigte, daß aufgrund von Alle intraoperativen Abstriche waren steril. Bei der 2. Entnahme operations- oder narkosespezifischen Gründen je 1 Tier der Kon- zeigten die bakteriologischen Untersuchungen in 3 Fällen ein Abb. 1. Letaler Verlauf (perioperativ und durch Adhäsionsileus bedingt) bis zur 3. Woche. Anzahl der Versuchstiere (kum ulativ) 1. Tag p .o . 1. W o c h e 2. W o c h e 3. W o c h e lA /K o n tro lle E ^ B /T au ro lin ■ C /Faktor XIII i.v. : D/Faktor XIII i.p. E/Fib rin kleb er Abb. 2. Ergebnisse der Adhäsionskontrolle für alle Versuchsgruppen. MAS = Makromorphologische Adhiisionen- Gradtiierungsskala: O = keine Adhäsionen: I = lokale Narbenformationcn; II = Adhäsions­ stränge: III = ausgeprägte Adhäsionen. Dittrich Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophy­ laktischer Maßnahmen - eine tierexperimentelle Untersuchung troll- und der Taurolin-Gruppe am Operationstag verstarb Versuchstiere erreichten die 4-Monats-Grenze mit mehr oder weniger stark ausgeprägten Adhäsionen. Die anderen 26 Tiere (Abb. I ). Die weiteren 6 Tiere der Konirollgruppe und der Tau­ rolin-Gruppe (B) kamen dann in der I — 3. Woche nachweislich verstarben zwischen dem 4. und 21. Tag. überwiegend an einem wegen eines Ileus ad exitum. mechanischen Ileus durch Adhäsionen. Bei der Faktor-XIII-iv-Gruppe (C) ergaben sich in der I. und Aus den Behandlungsgruppen ragen eindeutig die Gruppen E 2. Woche (perioperativ) 3 Zwischenfälle. Dieses konnten wir auf (Fibrinkleber) und C/D (Faktor XIII) heraus. Daß Wundhei- intraabdominale Nachblutungen nach iv-Injeklion in die Vena lungsstörungen beeinflußt werden können und eine gerichtete cava zurückführen. Bei den Sektionen ließen sich bei 3 (von 6 Abheilung bei Gabe von Faktor XIII abläuft, ist aus verschiede­ Tieren) organisierte Hämatome beobachten, ohne daß ein Ileus nen Untersuchungen bekannt und wurde durch die vorliegende nachzuweisen war. Bei 3 Tieren fanden wir einen Ileus aufgrund Untersuchung ebenfalls bestätigt. von Adhäsionen. Die überlebenden Tiere zeigten dann nur Ad­ Das schlechtere Abschneiden der Faktor-XIII-iv-Gruppe (C) häsionen I. und II. Grades. hängt sicher mit der Schwierigkeit der Venenpunktion zusam­ Die intraperitoneale Applikation von Faktor XIII ergab in 4 Fäl­ men. Die Vena-cava-Punktion ist in diesem Modell von intraab­ len einen Ileus (in der 2. und 3. Woche). Sechs Tiere erreichten dominalen Nachblutungen behaftet (I Tier am OP-Tag und 2 in die 4-Monais-Grcnze und zeigten, bis auf einen Fall, nur geringe der I. Woche). Hier ist der Versuchsansatz kritisch hinsichtlich oder keine Adhäsionen. der abdominalen Nachblutungen zu diskutieren. Trotz intraope­ Die besten Ergebnisse konnten durch das «sealing» erzielt wer­ rativer Blutstillung nach Punktion erwies sich diese Technik den. Nur 2 Tiere verstürben bis zur 3. Woche. Die überlebenden nicht sicher genug, so daß wir die intraperitoneale Applikation (Gruppe D) bevorzugten. Der Effekt der Protektion von Adhä­ 8 Tiere zeigten nach 4 Monaten in 6 Fällen keine Adhäsionen und je I Tier hatte Adhäsionen I. und II. Grades (Abb. 2). sionen durch die Gabe von Faktor XIII ließ sich jedoch deutlich Die histologische Aufarbeitung demonstrierte uns ein einheitli­ nachweisen. ches Bild innerhalb der Gruppen. So waren in der Kontrollgrup- Die Abdichtung von Serosadefekten mit einem Fibrinkleber (E) pe eine ausgedehnte Reaktion mit Granulations- und Bindege­ hat zur besten Reperitonealisierung und zur auffällig niedrigen webe sowie Gefäße zu finden, ln der Taurolin-Gruppe zeigten Adhäsionsrate geführt. sich geringer ausgeprägte Veränderungen. Eine bakterielle Su­ Die Ergebnisse lassen folgende Auswertungen zu: perinfektion oder bakteriell induzierte Adhäsionen konnten auf­ 1. Der Spüleffekt und eine antimikrobielle Wirkung (Taurolin) grund des Verlaufs, der Bakteriologie und der Histologie aus­ durch Instillation haben nur einen geringen Einfluß auf die Ad­ geschlossen werden. häsionsbildung. Bei primär aseptischen Eingriffen entstehen In der Fibrinkleber-Gruppe konnte eine regelrecht reperitoneali- mehr oder weniger ausgedehnte Adhäsionen auch nach einer sierte Oberfläche nachgewiesen werden. Spülung. Eine klinische Relevanz ergibt sich in der Praxis sicher Statistisch relevante Differenzen zur Kontrollgruppe zeigte aus­ in einigen Fällen, wo eine Adhäsionsneigung besieht oder ein schließlich die Versuchsgruppe E (p < 0.05). Die Unterschiede entsprechender Eingriff mit zahlreichen Adhäsionsmöglichkei- der übrigen Versuchsgruppen zur Konirollgruppe waren nicht ten ausgeführt werden soll. signifikant. 2. Die Faktor-XHI-Applikation hat eindeutig einen Effekt auf die Bildung von Adhäsionen. Eine Untersuchung zur Dosisfin­ dung erscheint für den klinischen Einsatz erforderlich, jedoch Diskussion aufgrund der schwierigen Durchführbarkeit einer solchen Studie nicht möglich. Unzweifelhaft sind postoperative Adhäsionen die häufigste Ur­ 3. Bei Serosadefekten stellt der Einsatz von Fibrinkleber das sache für nachfolgende Obstruktion und Störungen der Darm­ derzeitige Optimum in der Prophylaxe postoperativer Adhäsi­ passage. Aufbauend auf den Untersuchungen von Verret et al. onsbildungen dar. Wichtig ist daher, gefährdete Patienten und |4 | erfolgte am standardisierten Rattenmodell die Langzeitüber- definierte Risikogruppen zu bilden und entsprechend zu thera­ pieren. prülüng von Adhäsionsbildung und prophylaktischen Maßnah­ men. Sowohl bei entzündlichem wie auch mechanischem Trauma am Peritoneum ist die gerinnungsinhibitorische und die proteolyti­ Schlußfolgerungen sche Aktivität herabgesetzt, so daß aus den Fibrinbelägen über die Entwicklung eines Granulationsgewebes eine bindegewebi­ Eine sinnvolle Protektion von postoperalivcn Adhäsionen mit ge Organisation einsetzl. die dann Adhäsionen oder Briden bil­ einer einmaligen Spülung der Bauchhöhle ist als gesichert anzu­ den kann. sehen |4. 6|. Bei Serosadefekten. die nicht durch entsprechende Alle hier vorgestellten Ansätze sind theoretische und praktische Nahttechnik gedeckt werden können, ist eine Abdichtung mit Möglichkeiten, die postoperative Bildung von Adhäsionen zu Fibrinkleber sinnvoll. Eine sorgfältig chirurgische Nahttechnik vermindern. Die Langzeituntersuchung sollte das Auftreten von und schonendes Operieren kann dadurch aber nicht ersetzt Adhäsionen und Darmobstruktion beobachten. Nur 24 der 50 werden. 405 Bei Relaparotomien mit starken Adhäsionen oder bei Patienten fehlung kann aber aufgrund der vorliegenden Untersuchungen mit Neigung zu Adhäsionen ist eine additive Gabe von Faktor im Augenblick nicht ausgesprochen werden. XIII (am ehesten intravenös) zu erwägen. Eine generelle Emp­ Literatur 1 Lindcnbcrg S. Moesgaard F. Vangted P. Lykkcguard 3 Gilmore OJA, Reid I.: Noxythyolin and peritoneal 6 Mund-Hoym S. Roberg A. Schardcr K: Zur Prophy adhesion formation. Br J Surg 1976:63:978-980. laxe postoperaliver Adhäsionen Eine licrexperi- Nielsen M: Peritoneal dialysis reduces intraperito­ neal adhesion formation. Fur Surg Rcs 4 Verreet PR. Fakir C. Ohmann C. Roher HD: Preven­ mcntcllc Studie. Geburtsh Frauenheilkd 1982:14:274-278. ting recurrent postoperative adhesions: an experi­ 1984:44:463-467 mental study in rat. Eur Surg Res 1989:21:267 272. 2 Fllis H: The cause and prevention o f postoperative intraperitoneal adhesions. Surg Gynecol Obstet 5 Holm S: A simple sequentially rejective multiple test procedure. Scan J Statist 1979;6:65-70. 1971;133:447-511. 406 Dittrich Die Wertigkeit intraoperativer adhäsionsprophy- laktischer Maßnahmen - eine tierexperimentelle Untersuchung

Journal

Visceral Medicine – Karger

Published: Jan 1, 1993

Keywords: Adjuvante Therapie; Adhäsionsprophylaxe; Deperitonealisierung

There are no references for this article.