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Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie bei der Untersuchung tuberkulöser intrathorakaler Hiluslymphknoten

Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie bei der Untersuchung tuberkulöser... Vojtek, l \ : Schw eiz. Z. T u h e rk . 12, 434— 445» 195 Aus d e r sta a tlic h e n K in d e rlu n g en h cilan stalt in S u m p erk (CSR). Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Broncho­ graphie hei der Untersuchung tuberkulöser intrathorakaler lliluslymphknotrii Von VLADI MIR VO.ITEK I n d e r h e u tig e n Z eit is t die ric h tig e u n d g e n a u e D iag n o se d er H ilu s ly m p h k n o te n v o n g rö ß e re r B e d e u tu n g als j e z u v o r. Das B e­ stre b e n n ac h g e n a u e r I n d ik a tio n d er A n tib io - u n d C h e m o th e ra p ie , die W ir k s a m k e its k o n tro lle n e u e r H e ilm itte l, u n d die K o n tro lle d er R e s u lta te d e r a n titu b e r k u lö s e n Im p fu n g sowie d e r B ew eis ih res E i n ­ flusses a u f die p rim ä re T u b e rk u lo s e zw ingen u n s , die tu b e rk u lö s e n V e rä n d e ru n g e n in H ilu s k n o te n g e n a u e s te n s u n d s e h r g ew isse n h aft zu d ia g n o stiz ie re n . E in e g rü n d lic h e K e n n tn is d e r A n a to m ie des L u n g c n h ilu s ist die w ic h tig ste V o ra u s s e tz u n g , um die E r k r a n k u n g ric h tig b e w e rte n zu k ö n n e n . N u r ein e v o llk o m m e n e A n a ly se e rm ö g lic h t ein e rich tig e S y n th e s e . V om a n a to m is c h e n B ild a u sg e h e n d , s te llte n w ir fe s t, d aß a u f d e r g e w o h n te n h i n t e n - v o r n R ö n tg e n a u fn a h m e d e r H ilu s re c h ts zw ischen d a s v o rd e re E n d e d e r zw eite n bis v ie rte n R ip p e p ro jiz ie rt w ird u n d n a h e z u die F o rm eines län g lich en R e c h te c k s a n n im m t, w ä h re n d er lin k s zw isch en d em v o rd e re n E n d e d e r zw eite n u n d d r i t ­ te n R ip p e e rs c h e in t u n d e h e r eine H a lb k re is fo rm a u fw e ist (A bb. 1). D e r g esu n d e H ilu s is t w egen d er G e fä ß s c h a tte n s tre ife n fö rm ig . Die o rth o g ra d e r f a ß te n G e fäß e geben reg elm äß ig e rin g fö rm ig e S c h a tte n . I n b eid en H ilen b efin d en sich zwei S c h a tte n , die r e c h ts d u rc h K re u z u n g des u n te re n S ta m m e s d er A rte ria p u lm o n a lis m it dem o b eren v e n ö s e n S ta m m e n ts te h e n , w ä h re n d sich lin k s d e r obere S ta m m d e r A rte ria p u lm o n a lis m it d em o b e re n v e n ö se n S ta m m k r e u z t. Das to m o g ra p h is c h e B ild v e ra n s c h a u lic h t u n s den L u n g en - h ilu s g e n a u e r. D a d ie L y m p h k n o te n h a u p ts ä c h lic h u m d a s B ro n ­ chial- u n d G e fä ß s tro m a g e la g e rt sin d , b e m ü h te n w ir u n s, to m o g ra - Vo j t ek 4 3 5 Abb. 7. D o rso -v e n tra le T h o ra x -R ö n tg e n a u fn a h m e . — Abb. 2. H ilu s h a u p tsc h ic h t, h alb sch em atisch . p h isch je n e S c h ic h t zu e rfassen , in d e r die B ro n ch ien u n d G e fäß e am b e s te n v e r a n s c h a u lic h t w ä re n . D iese S c h ic h t w u rd e b e r e c h n e t, in d e m m a n d en in B ifu rk a tio n s h ö h e fe s tg e s te llte n d o rs o -v e n tra le n D u rc h m e s s e r h a iliie rt u n d v o n d er H ä lf te n o c h 2 cm a b r e c h n e t. V on d ieser s o g e n a n n te n A u s g a n g s s c h ic h t a u s g e h e n d , v e r fe rtig e n w ir 4 - 6 A u fn a h m e n in H a lb z e n tim e te r - A b s ta n d . Diese erfassen d e u tlic h d en V e rla u f des d is ta le n D ritte ls d er T r a c h e a u n d b e id e r B ro n c h u s h a u p t- s tä rn m e . D iese S c h ic h t w u rd e die H a u p t h i l u s s c h i c h t b e n a n n t. Sie 43() Y o j t c k , Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie b i e te t die b e s te n V o ra u s s e tz u n g e n zu m N ach w eis d er v e rg rö ß e rte n L y m p h k n o te n (A b b . 2). Aus d em to m o g ra p h is c h e n Bild d e r H a u p tliilu s s c h ic h t ist a u f den e rste n Blick zu e rseh en , d a ß das re c h ts s e itig e M ed iastin u m s c h m ä le r als d a s lin k e i s t : in d er re c h te n T ra c h e o b ro n c h ia lk rü m - m u n g b e m e rk e n w ir die E in m ü n d u n g d e r V. lo n g itu d in a lis dx ( \ . A zygos), d en A b g a n g des o b eren re c h te n B ro n c h u s , den V e rla u f des re c h te n in te r m e d iä r e n B ro n ch u s, d a n e b e n d en V e rla u f d er A rte ria p u lm o n a lis (des u n te re n S tam m es) u n d m a n c h m a l a u c h eine A n d e u tu n g des a b g e h e n d e n m ittle r e n B ro n ch u s. D er S c h a tte n des lin k en M e d ia s tin u m s ist b r e it e r als des re c h te n , d a in diesem die g ro ß en G e fäß e, die S p eiserö h re, die A o rta u n d a u c h die A rte ria p u lm o n a lis s in is tr a g e la g e rt sin d . Sein u n te re r P o l w eist ein en klei­ nen E in s c h n itt a u f u n d is t d a n n c h a ra k te r is tis c h v e rz w e ig t. Das to m o g ra p h is c h e B ild d er H a u p th ilu s s c h ic h t e rm ö g lic h t uns oft. die ein zeln en L y m p h d riis e n k n o te n seh r g n t zu v e r a n s c h a u ­ lichen. Die b eig esc h lo sse n en A u fn a h m e n zeigen, wie in d e r H a u p t ­ sch ich t die p a r a tr a c h c a le n rech tsseitig e n L y m p h k n o te n , die den Abl>. 3. R ech tsseitig e B ifu rk a tio n sly in p h a d c n itis inr d e r P erfo ratio n . Abb. 4. D ieselbe mich d e r P erfo ratio n . bei der l ntersurlm ng tuberkulöser intrutliorakalcr Hiluslymplikiioten 4 3 7 in te rm e d iä r e n B ro n ch u s u m fa sse n d e n L y m p h k n o te n , die B ifur- k a tio n s ly m p J ik n o te n u n d einige d e r lin k sse itig en L y m p h k n o te n e r fa ß t w erd en k ö n n e n . Z u r to m o g ra p h is c h e n D iagnose w äre n o ch zu e rw ä h n e n , d a ß die B ifu rk a tio n s k n o te n ein V erflachen u n d A u s d e h ­ nen d e r C a rin a z u r Folge h a b e n , d e r W in k el «1er C arin a w ird k o n v e x in l a t e r a l e r R ic h tu n g . Es k o m m t zu e in e r V e rg rö ß eru n g des W in k els d e r H a u p tb r o n c h ie n , d er u n t e r n o rm a le n U m s tä n d e n 80 90° b e ­ t r ä g t (A b b . 3 u n d 4). Die U n te r s c h e id u n g des T h y m u s von d en re c h ts s e itig e n p a ra - tra c h e a le n u n d tra c h e b ro n c h ia le n L y m p h k n o te n w ird eb en falls wie a u c h d u rc h die S e ite n a u f n a h m e te c h n ik d u rc h die t o m o ­ g ra p h is c h e U n te r s u c h u n g e r le ic h te rt. Diese g ib t dem T h y m u s ein c h a r a k te r is tis c h e s Bild in ein e r S c h ic h t, welche wir die S chlüsselbein­ schicht b e n a n n te n sie e r fa ß t d as s te rn a le E n d e des S ch lü sselb ein s (A b b . 5). D er N a ch w eis ein ze ln er L\ m p h k n o te n ist lin k s sch w ierig er als re c h ts . W e n n es zu ein e r V e rg rö ß e ru n g d e r L y m p h k n o te n ü b e r dem Abb. 5. T h y in u s s c h a tte u in d e r so g en an n ten S ch lü ssclbcinschicht. Abb. 6. L y m p h a d e n itis in d e r linken Gefäß Verzweigung. 4 3 8 V o j t c k , Bedeutung; der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie lin k en H a u p tb r o n c h u s k o m m t, d a n n ist d er L y m p h k n o te n zw ischen d em o b eren u n d u n te r e n lin k en B ro n c h u s leich t z u e rfa s s e n ; d e r Pol des m c d ia s tin a lc n S c h a tte n s w ird k re isfö rm ig u n d d e r g e n a n n te c h a ra k te r is tis c h e E i n s c h n itt s c h w in d e t, l n je n e n F ä lle n , wo cs zu ein e r V e rg rö ß e ru n g d er L y m p h k n o te n an d en g ro ß e n G efäßen k o m m t, v e r g r ö ß e r t sich d e r S c h a tte n des M e d ia s tin u m s im oberen T eil, u n d w enn sicli b eid e L y m p h k n o te n g ru p p e n v e r g rö ß e rn , wird d e r lin k sse itig e S c h a tte n des M ed iastin u m s b e in a h e rin g fö rm ig (A bb. 6 u n d 7). Die zw eite U n te r s u c h u n g s m e th o d e , die ein e g ro ß e H ilfe b eim F e s ts te lle n d e r T u b e rk u lo s e d e r H ilu s ly m p h k n o te n b e d e u te t u n d u n s z u d eren b e s s e re n K e n n tn is u n d E in te ilu n g v e r h ilf t, is t die Bronchoskopie. D ie U n te r la g e fü r die b ro n c h o s k o p is c h e n E r f a h r u n ­ gen b ild en 703 B ro n c h o s k o p ie n , die b ei u n s e re n K in d e rn v o n S ä u g ­ lingen a n b is zu K in d e r n im P u b e r t ä t s a l t e r d u r c h g e f ü h r t w u rd e n . Die B ro n c h o sk o p ie g e s t a t t e t v o r allem d en B ew eis z u e rb rin g e n , d aß die e n d o b ro n c h ia le K in d e rtu b e rk u lo .s e ih re n U rs p r u n g in d en L y m p h ­ k n o te n h a t . W ir fa n d e n , d a ß d e r ü b erw ieg en d e T eil d e r e n d o b ro n - Abb. 7. L y m p h a d e n itis in d e r lin k en G efäß Verzweigung n a c h zw eim aliger P erfo ra­ tion. - Abb. U. L y m p h a d e n itis un ter der A bzw eigung des M itte lb ro n c h u s d efo r­ m ie rte s R elief des m ittle re n u n d u n te re n B ronchus. bei der Untersuchung tuberkulöser in trath o rak aler Hihislympliknoten 4 3 9 ch ialcn V e rä n d e r u n g e n , d .li. 7 3 % , v o rw ie g en d bei den F ä lle n m it tu b e rk u lö s e n i n t r a th o r a k a le n L y m p h k n o te n zu finden is t, u n d zw ar g e ra d e an d e n S te lle n , wo die tu b e rk u lö s e n H ilu s ly m p h k n o tc n a u f d em B r o n c h ia lb a u m an licg en . G e n au w u rd e n die b ro n c h o sk o p isc h c n B e fu n d e bei 440 K in d ern b e w e r te t, v o n den en die m eisten w ied er­ holt b r o n c h o s k o p ie rt w u rd e n . Im g an zen w u rd e n 240 c n d o b ro n c h ia le V e rä n d e r u n g e n fe s tg c s te llt. Uie m e is te n , d .h . 54, b e f a n d e n sich im in te r m e d iä r e n B ro n c h u s , 50 im lin k e n , 30 im re c h te n H a u p t b r o n ­ c h u s, 40 in d e r T ra c h e a u n d a u f d e r C arin a, 23 im re c h te n o b eren B ro n c h u s , 12 im m ittle r e n , 12 im lin k en o b e re n , 3 im re c h te n u n te re n B ro n c h u s , 2 im lin k en u n te re n und 20 k a t a r r h a l e diffuse V e rä n d e r u n g e n des ganzen B ro n c h ia lb a u m e s eines L u n g en flü g els. D ie B ro n c h o s k o p ie erm ö g lic h te u n s , a u c h die Q u a litä t d e r en d o - b ro n c h ia lc n V e rä n d e ru n g e n fc s tz u s te lle n , was u n s w ieder ih re E i n t e i ­ lu n g g e s t a t t e t e . A u f diese W eise k o n n te n wir 81 k a ta r r h a lis c h e V e r­ ä n d e ru n g e n (R ö tu n g . S ch w ellu n g . S e k re tio n ), 71 in filtr a tiv e V e r­ ä n d e ru n g e n (A u sw ö lb u n g o ft m it e in e r z e n tra le n n ah e ifö rm ig en V o rw ö lb u n g ), 90 p e r fo ra tiv e V e rä n d e ru n g e n (P e r fo ra tio n G r a n u ­ la tio n e n ) u n d 4 i n d u r a tiv e V e rä n d e ru n g e n n a c h w eiscn . Viele v o n d iesen , d . h . 3 4 % , h a t t e n S te n o se als B eg leitersc h ein u n g . Als w ir die T o m o g ra p h ie z u s a m m e n m it h ro n c h o sk o p isc h e n U n te r s u c h u n g e n v e rw e n d e te n , k o n n te n w ir a u c h b e u rte ile n , w elche L y m p h k n o te n f ü r die V e rä n d e ru n g e n in gew issen A b s c h n itte n des B ro n c h ia lb a u m e s v e r a n tw o r tlic h s in d . Das zeig t ü b e rs ic h tlic h d as b e ilie g e n d e S ch em a (A bb. 15), in d em die e n d o b ro n c h ia le n V e r­ ä n d e ru n g e n e in g ez eich n e t sin d . ^ ielleich t g e n ü g t es zu e r w ä h n e n , d a ß d e r re c h te B ro n c h ia lb a u m , w e lc h er von e in e r g rö ß e ren A nzahl L y m p h k n o te n u m g eb en ist, a u c h h äu fig e r b ro n c h ia le V e rä n d e ru n g e n a u fw e ist (122 : 64). V e rh ä ltn is m ä ß ig gro ß e L y m p h k n o te n g ru p p e n sin d um d en in te rm e d iä r e n B ro n c h u s g e la g e rt, u n d d e sh a lb zeigt d ieser a u c h die m eisten V e rä n d e r u n g e n . E r w u rd e locus m in im a c re s is te n tia e des T ra c h e o b r o n c k ia lb a u m c s beim K i n d b e n a n n t. S ch ließ lich m üssen wir a n f ü h r e n , d a ß wir a u c h die Broncho­ g ra p h ie n ic h t b e is e ite lassen d ü rfe n . Dies b ez ie h t sich v o r allem a u f die L y m p h k n o te n , die u n t e r d er A b zw eig u n g des M itte lb ro n c h u s an dem u n te re n B ro n ch u s an lieg e n , u n d a u f die L y m p h k n o te n ru n d u m die L in g u la , die w ir se h r g e n a u m it d e r B ro n c h o g ra p h ie , wie aus den b eig esc h lo sse n en P h o to g r a p h ie n zu erseh en is t, n ach w eiscn k ö n n e n (A b b . 8). A u ß e rd em wissen w ir, d a ß die R eich w eite d er B ro n c h o g ra p h ie sich bis z u r P e rip h e r ie des B ro n c h ia lb a u m e s er- 4 4 0 \ o j t c k . Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie s t r e c k t u n d s in d u n s a u c h d er T a ts a c h e b e w u ß t, d a ß d as K o n t r a s t ­ m itte l oft so g a r a u c h d u rc h die v ere n g te n S te lle n des B ro n ch ial- b a u m e s g elan g en k a n n , wohin w ir m it d em B ro n c h o s k o p tu b u s nicht m eh r g elan g en k ö n n e n . H e u tz u ta g e b ild e n diese drei z u s a m m e n g e fa ß te n M eth o d en die s o g e n a n n te b ro n c h o lo g isc h e U n te r s u c h u n g . Als e rs te w ird die T o m o ­ g ra p h ie v o rg e n o m m e n , d a sie d as K in d am w en ig sten s b e l a s t e t; ih r fo lg t die B ro n c h o sk o p ie u n d wenn n o tw e n d ig w ird , w ä h re n d d e r a n ­ h a lte n d e n A n ä sth e s ie , die B ro n c h o g ra p h ie d u r c h g e f ü h r t. D as h ro n - c h o g ra p h is c h e B ild k a n n a u f au ch dem T o m o g ra m m , wie die A uf­ n a h m e n zeigen, v o r t e i l h a f t e r f a ß t w e rd en . Die B ro n c h o s k o p ie , o ft zu sa m m e n m it d e r T o m o g ra p h ie u n d B ro n c h o g ra p h ie h a t u n s ge­ zeig t. d a ß eine gan ze R eih e v o n L u n g en p ro zesse n , die fr ü h e r a n d e rs u n d irr tü m lic h d ia g n o s tiz ie rt w u rd en (p e rifo k ale u n d p erih ilö se I n ­ filtra tio n e n , E p itu b e r k u lo s e u n d in te rlo b a r e P le u r itid e n ) , t u b e r k u ­ löse P ro zesse s in d , deren U rsp ru n g in tu b e rk u lö s v e r ä n d e r te n L y m p h k n o te n u n d in e n d o b ro n e h ia le n V e rä n d e ru n g e n , die zu r S tö ru n g d e r V e n tila tio n o d e r z u r S tr e u u n g f ü h r te n , g esu c h t w erden m u ß . So e n t s t e h t ein e G ru p p e v o n P ro zessen , die w ir als L y m p h - llih. 0. Als in te rlo b ä re P le u ritis an g eseh en er S c h a tte n - in \\ irk lic h k e it A telek tase des M ittel lap p en s, - Abh. 10. ¡Nach Z e ita b la u f e n ts ta n d e n e K ktasien. hei de r l n t e r s u c h u n g t u b e r k u l ö s e r i u t r a t h o r a k a l e r 11 ilusly n i p h k n o tc u 441 Abb. I I . Hcckifjes Infiltrat am rechten Mittel- und [ nterfeld nach Lymph- knotenperforation. k r i o l e i i p r o z e s s e b ez eich n en . Sie w e rd en in drei G ru p p e n e in g e te ilt: 1. P ro zesse, die a u f G ru n d g e s tö r te r V e n tila tio n e n ts te h e n A telek ­ ta s e hei v o llk o m m e n e m V e rsch lu ß o d e r o b s tr u k tiv e s E m p h y s e m bei V en tiK e rs e h ln ß (A b b . 9 u n d 10). Abb. 12. L y m p h a d e n itis ruiiil um den in te rm e d iä re n B ro n ch u s un d u n te r der Vhzwcigung d es M ittclb ro u ch u s. Abb. 13. N ach d er P erfo ratio n e n ts ta n d e n e L y m p h k n o te n k a v e rn e . 4 4 2 V o j t c k , Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie 2. P ro ze sse , e n t s t a n d e n bei P e rfo ra tio n , w elche z u r b ro n c h o g en en S tr e u u n g f ü h r te n d em A ussehen im R ö n tg e n b ild n a c h w erden diese L y in p h k n o te n in f iltr a te fleckige o d er h o m o g en e g e n a n n t (A bb. l i ) . 3. D r i t t e G ru p p e v o n P ro ze sse n , die sow ohl a u f G ru n d g e s tö rte r V e n tila tio n als au c h in fo lg e S tr e u u n g e n ts ta n d e n sin d z .B . u n re in e A te le k ta s e , d .h . A te le k ta s e u n d S tr e u u n g o d e r o b s t r u k ­ tiv e s E m p h y s e m u n d S tre u u n g . E n d lic h re ih e n w ir in d ie G ru p p e d er L y m p h k n o te n p ro z e s s e au c h die s o g e n a n n te n L y m p h k n o te n k a v e rn e ein , die n a c h P e rf o ra ­ tion k a sc ö se r M assen e n t s t e h t u n d m a n c h m a l n a c h w e is b a r ist. H ä u fig s c h w in d e t sie im R ö n tg e n - u n d to m o g ra p h is c h e n Bild seh r b a ld , m ö g lich erw eise, weil die v e rb le ib e n d e K a p s e l o d e r ein T eil des L y m p h k n o te n s v o m e la s tis c h e n L un g en g ew eb e k o m p rim ie rt w ird (A b b . 12 u n d 13). A u f G ru n d u n s e re r to m o g ra p h is c h e n , h ro n c h o s k o p is c h e n u n d b ro n c h o g ra p h is c h e n S tu d ie n u n d den L ite r a tu r a n g a b e n n ac h , v o r allem a u s g e h e n d v o n d e n A rb e ite n v o n S u k ie n n ik o v , Engel u n d R ouvière, g e la n g te n w ir zu ein e r E in te ilu n g d e r H ilu s ly m p h k n o te n , wie w ir sic im w e ite re n S ch em a a n fü h re n . F a s t alle s in d d u rc h b ro n - chologische U n te r s u c h u n g n a c h w e isb a r. W ir u n te rs c h e id e n 7 G ru p - p en ( A b b . 14): 1. G ru p p e d er p a ra tra e h c a le n u n d trach eo b ro n ch ialen L y m p h k n o te n . . . 1-2 2. L y m p h k n o te n g ru p p e , die den u n teren in term ed iären B ro n c h u s u m g ib t . 3 3. L y m p h k n o te n g ru p p e in d er u n te re n b ro n ch ialen V erzw eigung: u n te r d e r A bzw eigung des m ittle re n B r o n c h u s ........................................... 4 (an te ro b a sa l) a u f d e m Unteren vord eren seg m en talen Z w e i g ..................... 5 4. G ru p p e d e r B i f u r k a t i o n s k n o t e n ....................................................... .... 6 Abb. 14. llilu sly m p h k n o te n s c h c m a . Abb. 15. Z ahl un d L o k a lisa tio n d e r B ro n c h ia l Ve rä n d e ru n ge n . hei der U ntersuchung tuberkulöser intrath o rak aler Hiluslymphknoten 4 4 3 5. L y m p h k n o te n g ru p p c in d e r linken o b eren b ro n ch ialen V erzw eigung: zw ischen d em o b eren u n d u n te re n B r o n c h u s ................................................ 7 ü b e r u n d u n te r d e r L i n g u l a ................................................................................. 8 -9 6. L y m p h g ru p p e in d e r linken G efäß v erzw eig u n g : ü b e r d em lin k en H a u p tb ro n c h u s ( e p i b r o n c h i a l ) ................................................10 ü b e r d em lin k e n H a u p tb ro n c lu is tin d d em o b eren B r o n c h u s ..................... 11 in d e r V erzw eigung d er linken A rte ria p u l m o n a l i s ...................................... 12 7. L y m p h k n o te n g ru p p e a n den großen G efäß en : a n Arcus A o r t a e ...................................................................................................... 13 an D u c tu s B o t a l l i ....................................................................................................... H D isku ssio n Diese M itte ilu n g soll zeigen, in w elchem A u sm aß die T o m o ­ g ra p h ie , B ro n c h o s k o p ie u n d B ro n c h o g ra p h ie bei d e r U n te r s u c h u n g d e r tu b e rk u lö s e n V e rä n d e ru n g e n d e r in t r a t h o r a k a l e n L y m p h k n o te n ­ g ru p p e n h elfe n . M an m u ß sich v o r A u g en h a lte n , d a ß sich alle drei M eth o d en g eg e n seitig e rg ä n z e n , ü b e r p rü fe n u n d m a n c h m a l au c h b e r ic h tig e n . Das b ro n ch o lo g isch e, v o r allem d as to m o g ra p h is c h e S tu d iu m d es H ilu s h a t uns gezeig t, d a ß d e r I lilu s fü r u n s eine k lin isch e E i n h e i t w erd en m u ß , v o n d e r w ir g e n a u w issen m ü ssen , au s w elch en E le m e n te n sic z u s a m m e n g e s e tz t is t u n d wie sich diese a n a to m is c h e n E le m e n te im G e su n d h e its - u n d K r a n k h e its z u s ta n d u n d so a u c h im to m o g ra p h is c h e n R ö n tg e n b ild zeigen. Die b r o n c h o ­ logische U n te r s u c h u n g h a t b ew iesen , d a ß die g rö ß te Z ah l d e r en d o - b ro n c h ia le n T u b e rk u lo s e b ei K in d e rn ih re n U rs p r u n g in d en L y m p h ­ k n o te n p ro z e s s e n h a t . W ir k o n n te n fe s ts te llc n u n d belegen, d a ß eine gan ze R eih e v o n P ro zessen , die fr ü h e r a n d e rs u n d irrtü m lic h b e ­ z e ic h n e t w u rd e n , ih re n U rs p ru n g in d e r T u b e rk u lo s e d e r Ililu s - k n o te n u n d d e r c n d o b ro n c h ia le n V e rä n d e ru n g e n h a t . W ir b e z e ic h ­ n en sic als L y m p h k n o te n p ro z e s s e u n d reih en zu ih n en e in : 1. P ro ze sse , die infolge g e s tö rte r V e n tila tio n e n ts ta n d e n s in d , A te l­ e k ta s e o d e r o b s tr u k tiv e s E m p h y s e m . 2. P ro ze sse , e n ts ta n d e n n ac h L y m p h k n o te n p e r fo ra tio n u n d A u s­ s a a t - fleckiges u n d ho m o g en es L y m p h k n o te n in f iltr a t. 3. P ro ze sse , die A n zeich en g e s tö r te r V e n tila tio n u n d A u s s a a t a u f ­ w eisen, z .B . u n re in e A te le k ta s e u n d äh n lich e. V o n d en E r k e n n tn is s e n von S u k ie n n ik o v , hinget u n d R ouvière a u s g e h e n d u n d a u f G ru n d u n s e re r E rf a h ru n g e n g elan g te n w ir zu ein e r k lin isc h en E in te ilu n g d e r H ilu s ly m p h k n o te n in sieb en G ru p p e n . W ir g la u b e n , d a ß ih r E rk e n n e n u n d w e ite re s S tu d iu m 4 4 4 \ o j t c k . Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie n ic h t n u r f ü r die b essere D iagnose d e r T u b e rk u lo s e des K in d erh ilu s. so n d ern a u c h fü r die P n eum ologie d er E u tz ü n d u u g s -, S y ste m - und T u m o rp ro z e sse von g ro ß e r B e d e u tu n g sein w ird. / a su in m enf tissu ii" Die ric h tig e u n d g en a u e D iagnose d er tu b e rk u lö s v e r ä n d e r te n H ilu s ly m p h k n o lc n ist h e u te , in d e r Zeit d e r C h e m o th e ra p ie , d er B e h a n d lu n g m it a n tib io tis c h e n M itte ln und d e r B C G -V accin atio n , se h r b e d e u ts a m u n d w ich tig . E n d o b ro n c h ia le V e rä n d e ru n g e n , k a ta r rh a lis c h e , in filtr a tiv e , p e rfo ra tiv e , in d u ra tiv e u n d sog. H ilus- ly m p h k n o te n p ro z c s s e , A te le k ta s e n , o b s t r u k t i v e E m p h y s e m e und L y m p h k n o te n in f iltr a te h a b e n fa st re g e lm ä ß ig ih re n U rs p r u n g in tu b e rk u lö s v e r ä n d e r te n L y m p h k n o te n . T o m o g ra p h ie , n a m e n tlic h d er H ilu s h a u p ts c h ic h t, B ro n ch o sk o p ie und B ro n c h o g ra p h ie , welche die Basis d er m o d ern e n b ro n c h o lo g isch e n U n te r s u c h u n g e n b ild en , v erh elfen uns z u r ric h tig e n Diagnose. A u f G ru n d eig en er b ro n c h o lo g isch e r l n te rs u c h u n g e n u n d l a t e ­ ral u ra n g a b e n g e la n g te d er A u to r zu d e r oben a n g e fü h rte n E in te ilu n g d e r H i l u s ly m p h k n o ten. R ésu m é Le d ia g n o s tic c o rre c t e t précis des a lté r a tio n s tu b e rc u le u s e s des g an g lio n s h ila ire s est p a rtic u liè r e m e n t i m p o r ta n t a u jo u r d 'h u i, à l’ép o q u e de la c h im io th é ra p ie , du tr a ite m e n t p a r a n tib io tiq u e s et de la v a c c in a tio n a u BCG. Des gan g lio n s ly m p h a tiq u e s tu b e rc u le u x so n t p re s q u e to u jo u r s à l’orig in e des m o d ific a tio n s en d o b ro n c h iq u e s c a ta rrh a le s , in f iltr a tiv e s , p e rfo ra n te s , in d u ra tiv e s , d ’a tc le e ta s e s , d ’e m p h y sèm e s o b s tr u c tif s et d ’in fillr a ts ly m p h a d é n iq u e s . L a to m o ­ g ra p h ie , en p a r tic u lie r la co u p e p a s s a n t p a r le hile, la bro n ch o sco p ie et la b ro n c h o g ra p h ie , qui c o n s titu e n t la b ase des e x p lo ra tio n s b ro n c h o lo g iq u e s m o d e rn e s, n o u s a id e n t à poser un d ia g n o s tic c o r r e c t. L’a u t e u r ex p o se sa co n c ep tio n de la classificatio n des a lté r a tio n s des g an g lio n s l y m p h a tiq u e s h ilaires, basée s u r des é tu d e s b ro n c h o ­ logiques p erso n n elle s et s u r l’é tu d e d e la litt é r a t u r e . R ia s s u n to P a r tic o la r m e n te oggi, nell’e r a délia c h e m o te ra p ia , degli a n li- b io tic i e d élia v ac ein azio n e BCG, assu m e iin p o r ta n z a rile v a n te l’e s a tte z z a d élia d iag n o si di tb e delle lin fo g h ian d o le ilari. Le a lte ra - bei tier Untersuchung tuberkulöser intrathornkaler Hiliislyniphkiiotcn 4 4 5 zioni c n d o b ro n c h ia li, le lin fo a d e n o p a tie ilari di n a t u r a c a ta r r a le , in f i l tr a t i v a , p e r f o r a tiv a , i n d u r a t i v a , e tc ., le a te le c ta s ie , gli en f ¡sein i o b l i te r a n t i c le affo/.ioni in filtr a tiv e lin fo g h ia n d o la ri tr o v a n o pres- so ch è in v a r ia b ilm e n te la loro o rig in e in lin fo a d e n o p a tie tu b e rc o la ri. L a to m o g ra fia , e p a r tic o la r m e n te dello s t r a t o c o r ris p o n d e n te a ll'ilo p o lm o n a re , la b ro n c o sc o p ia e la b ro n c o g ra fia s ta n n o alla b a s e délia in d a g in e n e lT a m b ito delle b ro n c o p a tie e ci co n se n to n o di ra g g iu n g e re la d ia g n o si e s a tt a . S u lla s c o r ta di rich e rch e p e rs o n a li in m a te r ia , o ltre che dei d a ti d élia l e t t e r a t n r a , L A u to re s ta b ili la p iù so p ra e s p o s ta classificazione delle Iin fo g h ian d o le ilari. S u m m a r y In t h e e ra o f c h e m o th e ra p y o f tu b e rc u lo sis th e precise d iag n o sis o f t u b e r c u l a r h ilitis h a s b eco m e i m p o r t a n t . T o m o g ra p h y o f th e h ila r re g io n , b ro n c h o s c o p y a n d b r o n c h o g ra p h y lead to co rre c t d iag n o sis. T h e a u t h o r d iv id es th e p a th o lo g ic a l pro cess in to e n d o ­ b ro n c h ia l lesio n s, as c a ta r r h a l, in f iltr a tiv e , p e r fo ra tiv e a n d i n d u r a ­ tiv e , a n d lesio n s o f th e ly m p h n o d es w ith c o n s e c u tiv e a te le c ta s is , o b s tr u c tiv e e m p h y s e m a or p e r ig la n d u la r in filtr a tio n s . A dresse des A u to rs : V ladim ir Y o jtek , S ta a tlic h e K in d e rlu n g e u h c ila n sta lt, S u m p erk (T schechoslow akei). http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Respiration Karger

Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie bei der Untersuchung tuberkulöser intrathorakaler Hiluslymphknoten

Vojtek, Vladimir
Respiration , Volume 12 (6): 12 – Jan 1, 1955
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Publisher
Karger
Copyright
© 1955 S. Karger AG, Basel
ISSN
0025-7931
eISSN
1423-0356
DOI
10.1159/000191678
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Abstract

Vojtek, l \ : Schw eiz. Z. T u h e rk . 12, 434— 445» 195 Aus d e r sta a tlic h e n K in d e rlu n g en h cilan stalt in S u m p erk (CSR). Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Broncho­ graphie hei der Untersuchung tuberkulöser intrathorakaler lliluslymphknotrii Von VLADI MIR VO.ITEK I n d e r h e u tig e n Z eit is t die ric h tig e u n d g e n a u e D iag n o se d er H ilu s ly m p h k n o te n v o n g rö ß e re r B e d e u tu n g als j e z u v o r. Das B e­ stre b e n n ac h g e n a u e r I n d ik a tio n d er A n tib io - u n d C h e m o th e ra p ie , die W ir k s a m k e its k o n tro lle n e u e r H e ilm itte l, u n d die K o n tro lle d er R e s u lta te d e r a n titu b e r k u lö s e n Im p fu n g sowie d e r B ew eis ih res E i n ­ flusses a u f die p rim ä re T u b e rk u lo s e zw ingen u n s , die tu b e rk u lö s e n V e rä n d e ru n g e n in H ilu s k n o te n g e n a u e s te n s u n d s e h r g ew isse n h aft zu d ia g n o stiz ie re n . E in e g rü n d lic h e K e n n tn is d e r A n a to m ie des L u n g c n h ilu s ist die w ic h tig ste V o ra u s s e tz u n g , um die E r k r a n k u n g ric h tig b e w e rte n zu k ö n n e n . N u r ein e v o llk o m m e n e A n a ly se e rm ö g lic h t ein e rich tig e S y n th e s e . V om a n a to m is c h e n B ild a u sg e h e n d , s te llte n w ir fe s t, d aß a u f d e r g e w o h n te n h i n t e n - v o r n R ö n tg e n a u fn a h m e d e r H ilu s re c h ts zw ischen d a s v o rd e re E n d e d e r zw eite n bis v ie rte n R ip p e p ro jiz ie rt w ird u n d n a h e z u die F o rm eines län g lich en R e c h te c k s a n n im m t, w ä h re n d er lin k s zw isch en d em v o rd e re n E n d e d e r zw eite n u n d d r i t ­ te n R ip p e e rs c h e in t u n d e h e r eine H a lb k re is fo rm a u fw e ist (A bb. 1). D e r g esu n d e H ilu s is t w egen d er G e fä ß s c h a tte n s tre ife n fö rm ig . Die o rth o g ra d e r f a ß te n G e fäß e geben reg elm äß ig e rin g fö rm ig e S c h a tte n . I n b eid en H ilen b efin d en sich zwei S c h a tte n , die r e c h ts d u rc h K re u z u n g des u n te re n S ta m m e s d er A rte ria p u lm o n a lis m it dem o b eren v e n ö s e n S ta m m e n ts te h e n , w ä h re n d sich lin k s d e r obere S ta m m d e r A rte ria p u lm o n a lis m it d em o b e re n v e n ö se n S ta m m k r e u z t. Das to m o g ra p h is c h e B ild v e ra n s c h a u lic h t u n s den L u n g en - h ilu s g e n a u e r. D a d ie L y m p h k n o te n h a u p ts ä c h lic h u m d a s B ro n ­ chial- u n d G e fä ß s tro m a g e la g e rt sin d , b e m ü h te n w ir u n s, to m o g ra - Vo j t ek 4 3 5 Abb. 7. D o rso -v e n tra le T h o ra x -R ö n tg e n a u fn a h m e . — Abb. 2. H ilu s h a u p tsc h ic h t, h alb sch em atisch . p h isch je n e S c h ic h t zu e rfassen , in d e r die B ro n ch ien u n d G e fäß e am b e s te n v e r a n s c h a u lic h t w ä re n . D iese S c h ic h t w u rd e b e r e c h n e t, in d e m m a n d en in B ifu rk a tio n s h ö h e fe s tg e s te llte n d o rs o -v e n tra le n D u rc h m e s s e r h a iliie rt u n d v o n d er H ä lf te n o c h 2 cm a b r e c h n e t. V on d ieser s o g e n a n n te n A u s g a n g s s c h ic h t a u s g e h e n d , v e r fe rtig e n w ir 4 - 6 A u fn a h m e n in H a lb z e n tim e te r - A b s ta n d . Diese erfassen d e u tlic h d en V e rla u f des d is ta le n D ritte ls d er T r a c h e a u n d b e id e r B ro n c h u s h a u p t- s tä rn m e . D iese S c h ic h t w u rd e die H a u p t h i l u s s c h i c h t b e n a n n t. Sie 43() Y o j t c k , Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie b i e te t die b e s te n V o ra u s s e tz u n g e n zu m N ach w eis d er v e rg rö ß e rte n L y m p h k n o te n (A b b . 2). Aus d em to m o g ra p h is c h e n Bild d e r H a u p tliilu s s c h ic h t ist a u f den e rste n Blick zu e rseh en , d a ß das re c h ts s e itig e M ed iastin u m s c h m ä le r als d a s lin k e i s t : in d er re c h te n T ra c h e o b ro n c h ia lk rü m - m u n g b e m e rk e n w ir die E in m ü n d u n g d e r V. lo n g itu d in a lis dx ( \ . A zygos), d en A b g a n g des o b eren re c h te n B ro n c h u s , den V e rla u f des re c h te n in te r m e d iä r e n B ro n ch u s, d a n e b e n d en V e rla u f d er A rte ria p u lm o n a lis (des u n te re n S tam m es) u n d m a n c h m a l a u c h eine A n d e u tu n g des a b g e h e n d e n m ittle r e n B ro n ch u s. D er S c h a tte n des lin k en M e d ia s tin u m s ist b r e it e r als des re c h te n , d a in diesem die g ro ß en G e fäß e, die S p eiserö h re, die A o rta u n d a u c h die A rte ria p u lm o n a lis s in is tr a g e la g e rt sin d . Sein u n te re r P o l w eist ein en klei­ nen E in s c h n itt a u f u n d is t d a n n c h a ra k te r is tis c h v e rz w e ig t. Das to m o g ra p h is c h e B ild d er H a u p th ilu s s c h ic h t e rm ö g lic h t uns oft. die ein zeln en L y m p h d riis e n k n o te n seh r g n t zu v e r a n s c h a u ­ lichen. Die b eig esc h lo sse n en A u fn a h m e n zeigen, wie in d e r H a u p t ­ sch ich t die p a r a tr a c h c a le n rech tsseitig e n L y m p h k n o te n , die den Abl>. 3. R ech tsseitig e B ifu rk a tio n sly in p h a d c n itis inr d e r P erfo ratio n . Abb. 4. D ieselbe mich d e r P erfo ratio n . bei der l ntersurlm ng tuberkulöser intrutliorakalcr Hiluslymplikiioten 4 3 7 in te rm e d iä r e n B ro n ch u s u m fa sse n d e n L y m p h k n o te n , die B ifur- k a tio n s ly m p J ik n o te n u n d einige d e r lin k sse itig en L y m p h k n o te n e r fa ß t w erd en k ö n n e n . Z u r to m o g ra p h is c h e n D iagnose w äre n o ch zu e rw ä h n e n , d a ß die B ifu rk a tio n s k n o te n ein V erflachen u n d A u s d e h ­ nen d e r C a rin a z u r Folge h a b e n , d e r W in k el «1er C arin a w ird k o n v e x in l a t e r a l e r R ic h tu n g . Es k o m m t zu e in e r V e rg rö ß eru n g des W in k els d e r H a u p tb r o n c h ie n , d er u n t e r n o rm a le n U m s tä n d e n 80 90° b e ­ t r ä g t (A b b . 3 u n d 4). Die U n te r s c h e id u n g des T h y m u s von d en re c h ts s e itig e n p a ra - tra c h e a le n u n d tra c h e b ro n c h ia le n L y m p h k n o te n w ird eb en falls wie a u c h d u rc h die S e ite n a u f n a h m e te c h n ik d u rc h die t o m o ­ g ra p h is c h e U n te r s u c h u n g e r le ic h te rt. Diese g ib t dem T h y m u s ein c h a r a k te r is tis c h e s Bild in ein e r S c h ic h t, welche wir die S chlüsselbein­ schicht b e n a n n te n sie e r fa ß t d as s te rn a le E n d e des S ch lü sselb ein s (A b b . 5). D er N a ch w eis ein ze ln er L\ m p h k n o te n ist lin k s sch w ierig er als re c h ts . W e n n es zu ein e r V e rg rö ß e ru n g d e r L y m p h k n o te n ü b e r dem Abb. 5. T h y in u s s c h a tte u in d e r so g en an n ten S ch lü ssclbcinschicht. Abb. 6. L y m p h a d e n itis in d e r linken Gefäß Verzweigung. 4 3 8 V o j t c k , Bedeutung; der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie lin k en H a u p tb r o n c h u s k o m m t, d a n n ist d er L y m p h k n o te n zw ischen d em o b eren u n d u n te r e n lin k en B ro n c h u s leich t z u e rfa s s e n ; d e r Pol des m c d ia s tin a lc n S c h a tte n s w ird k re isfö rm ig u n d d e r g e n a n n te c h a ra k te r is tis c h e E i n s c h n itt s c h w in d e t, l n je n e n F ä lle n , wo cs zu ein e r V e rg rö ß e ru n g d er L y m p h k n o te n an d en g ro ß e n G efäßen k o m m t, v e r g r ö ß e r t sich d e r S c h a tte n des M e d ia s tin u m s im oberen T eil, u n d w enn sicli b eid e L y m p h k n o te n g ru p p e n v e r g rö ß e rn , wird d e r lin k sse itig e S c h a tte n des M ed iastin u m s b e in a h e rin g fö rm ig (A bb. 6 u n d 7). Die zw eite U n te r s u c h u n g s m e th o d e , die ein e g ro ß e H ilfe b eim F e s ts te lle n d e r T u b e rk u lo s e d e r H ilu s ly m p h k n o te n b e d e u te t u n d u n s z u d eren b e s s e re n K e n n tn is u n d E in te ilu n g v e r h ilf t, is t die Bronchoskopie. D ie U n te r la g e fü r die b ro n c h o s k o p is c h e n E r f a h r u n ­ gen b ild en 703 B ro n c h o s k o p ie n , die b ei u n s e re n K in d e rn v o n S ä u g ­ lingen a n b is zu K in d e r n im P u b e r t ä t s a l t e r d u r c h g e f ü h r t w u rd e n . Die B ro n c h o sk o p ie g e s t a t t e t v o r allem d en B ew eis z u e rb rin g e n , d aß die e n d o b ro n c h ia le K in d e rtu b e rk u lo .s e ih re n U rs p r u n g in d en L y m p h ­ k n o te n h a t . W ir fa n d e n , d a ß d e r ü b erw ieg en d e T eil d e r e n d o b ro n - Abb. 7. L y m p h a d e n itis in d e r lin k en G efäß Verzweigung n a c h zw eim aliger P erfo ra­ tion. - Abb. U. L y m p h a d e n itis un ter der A bzw eigung des M itte lb ro n c h u s d efo r­ m ie rte s R elief des m ittle re n u n d u n te re n B ronchus. bei der Untersuchung tuberkulöser in trath o rak aler Hihislympliknoten 4 3 9 ch ialcn V e rä n d e r u n g e n , d .li. 7 3 % , v o rw ie g en d bei den F ä lle n m it tu b e rk u lö s e n i n t r a th o r a k a le n L y m p h k n o te n zu finden is t, u n d zw ar g e ra d e an d e n S te lle n , wo die tu b e rk u lö s e n H ilu s ly m p h k n o tc n a u f d em B r o n c h ia lb a u m an licg en . G e n au w u rd e n die b ro n c h o sk o p isc h c n B e fu n d e bei 440 K in d ern b e w e r te t, v o n den en die m eisten w ied er­ holt b r o n c h o s k o p ie rt w u rd e n . Im g an zen w u rd e n 240 c n d o b ro n c h ia le V e rä n d e r u n g e n fe s tg c s te llt. Uie m e is te n , d .h . 54, b e f a n d e n sich im in te r m e d iä r e n B ro n c h u s , 50 im lin k e n , 30 im re c h te n H a u p t b r o n ­ c h u s, 40 in d e r T ra c h e a u n d a u f d e r C arin a, 23 im re c h te n o b eren B ro n c h u s , 12 im m ittle r e n , 12 im lin k en o b e re n , 3 im re c h te n u n te re n B ro n c h u s , 2 im lin k en u n te re n und 20 k a t a r r h a l e diffuse V e rä n d e r u n g e n des ganzen B ro n c h ia lb a u m e s eines L u n g en flü g els. D ie B ro n c h o s k o p ie erm ö g lic h te u n s , a u c h die Q u a litä t d e r en d o - b ro n c h ia lc n V e rä n d e ru n g e n fc s tz u s te lle n , was u n s w ieder ih re E i n t e i ­ lu n g g e s t a t t e t e . A u f diese W eise k o n n te n wir 81 k a ta r r h a lis c h e V e r­ ä n d e ru n g e n (R ö tu n g . S ch w ellu n g . S e k re tio n ), 71 in filtr a tiv e V e r­ ä n d e ru n g e n (A u sw ö lb u n g o ft m it e in e r z e n tra le n n ah e ifö rm ig en V o rw ö lb u n g ), 90 p e r fo ra tiv e V e rä n d e ru n g e n (P e r fo ra tio n G r a n u ­ la tio n e n ) u n d 4 i n d u r a tiv e V e rä n d e ru n g e n n a c h w eiscn . Viele v o n d iesen , d . h . 3 4 % , h a t t e n S te n o se als B eg leitersc h ein u n g . Als w ir die T o m o g ra p h ie z u s a m m e n m it h ro n c h o sk o p isc h e n U n te r s u c h u n g e n v e rw e n d e te n , k o n n te n w ir a u c h b e u rte ile n , w elche L y m p h k n o te n f ü r die V e rä n d e ru n g e n in gew issen A b s c h n itte n des B ro n c h ia lb a u m e s v e r a n tw o r tlic h s in d . Das zeig t ü b e rs ic h tlic h d as b e ilie g e n d e S ch em a (A bb. 15), in d em die e n d o b ro n c h ia le n V e r­ ä n d e ru n g e n e in g ez eich n e t sin d . ^ ielleich t g e n ü g t es zu e r w ä h n e n , d a ß d e r re c h te B ro n c h ia lb a u m , w e lc h er von e in e r g rö ß e ren A nzahl L y m p h k n o te n u m g eb en ist, a u c h h äu fig e r b ro n c h ia le V e rä n d e ru n g e n a u fw e ist (122 : 64). V e rh ä ltn is m ä ß ig gro ß e L y m p h k n o te n g ru p p e n sin d um d en in te rm e d iä r e n B ro n c h u s g e la g e rt, u n d d e sh a lb zeigt d ieser a u c h die m eisten V e rä n d e r u n g e n . E r w u rd e locus m in im a c re s is te n tia e des T ra c h e o b r o n c k ia lb a u m c s beim K i n d b e n a n n t. S ch ließ lich m üssen wir a n f ü h r e n , d a ß wir a u c h die Broncho­ g ra p h ie n ic h t b e is e ite lassen d ü rfe n . Dies b ez ie h t sich v o r allem a u f die L y m p h k n o te n , die u n t e r d er A b zw eig u n g des M itte lb ro n c h u s an dem u n te re n B ro n ch u s an lieg e n , u n d a u f die L y m p h k n o te n ru n d u m die L in g u la , die w ir se h r g e n a u m it d e r B ro n c h o g ra p h ie , wie aus den b eig esc h lo sse n en P h o to g r a p h ie n zu erseh en is t, n ach w eiscn k ö n n e n (A b b . 8). A u ß e rd em wissen w ir, d a ß die R eich w eite d er B ro n c h o g ra p h ie sich bis z u r P e rip h e r ie des B ro n c h ia lb a u m e s er- 4 4 0 \ o j t c k . Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie s t r e c k t u n d s in d u n s a u c h d er T a ts a c h e b e w u ß t, d a ß d as K o n t r a s t ­ m itte l oft so g a r a u c h d u rc h die v ere n g te n S te lle n des B ro n ch ial- b a u m e s g elan g en k a n n , wohin w ir m it d em B ro n c h o s k o p tu b u s nicht m eh r g elan g en k ö n n e n . H e u tz u ta g e b ild e n diese drei z u s a m m e n g e fa ß te n M eth o d en die s o g e n a n n te b ro n c h o lo g isc h e U n te r s u c h u n g . Als e rs te w ird die T o m o ­ g ra p h ie v o rg e n o m m e n , d a sie d as K in d am w en ig sten s b e l a s t e t; ih r fo lg t die B ro n c h o sk o p ie u n d wenn n o tw e n d ig w ird , w ä h re n d d e r a n ­ h a lte n d e n A n ä sth e s ie , die B ro n c h o g ra p h ie d u r c h g e f ü h r t. D as h ro n - c h o g ra p h is c h e B ild k a n n a u f au ch dem T o m o g ra m m , wie die A uf­ n a h m e n zeigen, v o r t e i l h a f t e r f a ß t w e rd en . Die B ro n c h o s k o p ie , o ft zu sa m m e n m it d e r T o m o g ra p h ie u n d B ro n c h o g ra p h ie h a t u n s ge­ zeig t. d a ß eine gan ze R eih e v o n L u n g en p ro zesse n , die fr ü h e r a n d e rs u n d irr tü m lic h d ia g n o s tiz ie rt w u rd en (p e rifo k ale u n d p erih ilö se I n ­ filtra tio n e n , E p itu b e r k u lo s e u n d in te rlo b a r e P le u r itid e n ) , t u b e r k u ­ löse P ro zesse s in d , deren U rsp ru n g in tu b e rk u lö s v e r ä n d e r te n L y m p h k n o te n u n d in e n d o b ro n e h ia le n V e rä n d e ru n g e n , die zu r S tö ru n g d e r V e n tila tio n o d e r z u r S tr e u u n g f ü h r te n , g esu c h t w erden m u ß . So e n t s t e h t ein e G ru p p e v o n P ro zessen , die w ir als L y m p h - llih. 0. Als in te rlo b ä re P le u ritis an g eseh en er S c h a tte n - in \\ irk lic h k e it A telek tase des M ittel lap p en s, - Abh. 10. ¡Nach Z e ita b la u f e n ts ta n d e n e K ktasien. hei de r l n t e r s u c h u n g t u b e r k u l ö s e r i u t r a t h o r a k a l e r 11 ilusly n i p h k n o tc u 441 Abb. I I . Hcckifjes Infiltrat am rechten Mittel- und [ nterfeld nach Lymph- knotenperforation. k r i o l e i i p r o z e s s e b ez eich n en . Sie w e rd en in drei G ru p p e n e in g e te ilt: 1. P ro zesse, die a u f G ru n d g e s tö r te r V e n tila tio n e n ts te h e n A telek ­ ta s e hei v o llk o m m e n e m V e rsch lu ß o d e r o b s tr u k tiv e s E m p h y s e m bei V en tiK e rs e h ln ß (A b b . 9 u n d 10). Abb. 12. L y m p h a d e n itis ruiiil um den in te rm e d iä re n B ro n ch u s un d u n te r der Vhzwcigung d es M ittclb ro u ch u s. Abb. 13. N ach d er P erfo ratio n e n ts ta n d e n e L y m p h k n o te n k a v e rn e . 4 4 2 V o j t c k , Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie 2. P ro ze sse , e n t s t a n d e n bei P e rfo ra tio n , w elche z u r b ro n c h o g en en S tr e u u n g f ü h r te n d em A ussehen im R ö n tg e n b ild n a c h w erden diese L y in p h k n o te n in f iltr a te fleckige o d er h o m o g en e g e n a n n t (A bb. l i ) . 3. D r i t t e G ru p p e v o n P ro ze sse n , die sow ohl a u f G ru n d g e s tö rte r V e n tila tio n als au c h in fo lg e S tr e u u n g e n ts ta n d e n sin d z .B . u n re in e A te le k ta s e , d .h . A te le k ta s e u n d S tr e u u n g o d e r o b s t r u k ­ tiv e s E m p h y s e m u n d S tre u u n g . E n d lic h re ih e n w ir in d ie G ru p p e d er L y m p h k n o te n p ro z e s s e au c h die s o g e n a n n te n L y m p h k n o te n k a v e rn e ein , die n a c h P e rf o ra ­ tion k a sc ö se r M assen e n t s t e h t u n d m a n c h m a l n a c h w e is b a r ist. H ä u fig s c h w in d e t sie im R ö n tg e n - u n d to m o g ra p h is c h e n Bild seh r b a ld , m ö g lich erw eise, weil die v e rb le ib e n d e K a p s e l o d e r ein T eil des L y m p h k n o te n s v o m e la s tis c h e n L un g en g ew eb e k o m p rim ie rt w ird (A b b . 12 u n d 13). A u f G ru n d u n s e re r to m o g ra p h is c h e n , h ro n c h o s k o p is c h e n u n d b ro n c h o g ra p h is c h e n S tu d ie n u n d den L ite r a tu r a n g a b e n n ac h , v o r allem a u s g e h e n d v o n d e n A rb e ite n v o n S u k ie n n ik o v , Engel u n d R ouvière, g e la n g te n w ir zu ein e r E in te ilu n g d e r H ilu s ly m p h k n o te n , wie w ir sic im w e ite re n S ch em a a n fü h re n . F a s t alle s in d d u rc h b ro n - chologische U n te r s u c h u n g n a c h w e isb a r. W ir u n te rs c h e id e n 7 G ru p - p en ( A b b . 14): 1. G ru p p e d er p a ra tra e h c a le n u n d trach eo b ro n ch ialen L y m p h k n o te n . . . 1-2 2. L y m p h k n o te n g ru p p e , die den u n teren in term ed iären B ro n c h u s u m g ib t . 3 3. L y m p h k n o te n g ru p p e in d er u n te re n b ro n ch ialen V erzw eigung: u n te r d e r A bzw eigung des m ittle re n B r o n c h u s ........................................... 4 (an te ro b a sa l) a u f d e m Unteren vord eren seg m en talen Z w e i g ..................... 5 4. G ru p p e d e r B i f u r k a t i o n s k n o t e n ....................................................... .... 6 Abb. 14. llilu sly m p h k n o te n s c h c m a . Abb. 15. Z ahl un d L o k a lisa tio n d e r B ro n c h ia l Ve rä n d e ru n ge n . hei der U ntersuchung tuberkulöser intrath o rak aler Hiluslymphknoten 4 4 3 5. L y m p h k n o te n g ru p p c in d e r linken o b eren b ro n ch ialen V erzw eigung: zw ischen d em o b eren u n d u n te re n B r o n c h u s ................................................ 7 ü b e r u n d u n te r d e r L i n g u l a ................................................................................. 8 -9 6. L y m p h g ru p p e in d e r linken G efäß v erzw eig u n g : ü b e r d em lin k en H a u p tb ro n c h u s ( e p i b r o n c h i a l ) ................................................10 ü b e r d em lin k e n H a u p tb ro n c lu is tin d d em o b eren B r o n c h u s ..................... 11 in d e r V erzw eigung d er linken A rte ria p u l m o n a l i s ...................................... 12 7. L y m p h k n o te n g ru p p e a n den großen G efäß en : a n Arcus A o r t a e ...................................................................................................... 13 an D u c tu s B o t a l l i ....................................................................................................... H D isku ssio n Diese M itte ilu n g soll zeigen, in w elchem A u sm aß die T o m o ­ g ra p h ie , B ro n c h o s k o p ie u n d B ro n c h o g ra p h ie bei d e r U n te r s u c h u n g d e r tu b e rk u lö s e n V e rä n d e ru n g e n d e r in t r a t h o r a k a l e n L y m p h k n o te n ­ g ru p p e n h elfe n . M an m u ß sich v o r A u g en h a lte n , d a ß sich alle drei M eth o d en g eg e n seitig e rg ä n z e n , ü b e r p rü fe n u n d m a n c h m a l au c h b e r ic h tig e n . Das b ro n ch o lo g isch e, v o r allem d as to m o g ra p h is c h e S tu d iu m d es H ilu s h a t uns gezeig t, d a ß d e r I lilu s fü r u n s eine k lin isch e E i n h e i t w erd en m u ß , v o n d e r w ir g e n a u w issen m ü ssen , au s w elch en E le m e n te n sic z u s a m m e n g e s e tz t is t u n d wie sich diese a n a to m is c h e n E le m e n te im G e su n d h e its - u n d K r a n k h e its z u s ta n d u n d so a u c h im to m o g ra p h is c h e n R ö n tg e n b ild zeigen. Die b r o n c h o ­ logische U n te r s u c h u n g h a t b ew iesen , d a ß die g rö ß te Z ah l d e r en d o - b ro n c h ia le n T u b e rk u lo s e b ei K in d e rn ih re n U rs p r u n g in d en L y m p h ­ k n o te n p ro z e s s e n h a t . W ir k o n n te n fe s ts te llc n u n d belegen, d a ß eine gan ze R eih e v o n P ro zessen , die fr ü h e r a n d e rs u n d irrtü m lic h b e ­ z e ic h n e t w u rd e n , ih re n U rs p ru n g in d e r T u b e rk u lo s e d e r Ililu s - k n o te n u n d d e r c n d o b ro n c h ia le n V e rä n d e ru n g e n h a t . W ir b e z e ic h ­ n en sic als L y m p h k n o te n p ro z e s s e u n d reih en zu ih n en e in : 1. P ro ze sse , die infolge g e s tö rte r V e n tila tio n e n ts ta n d e n s in d , A te l­ e k ta s e o d e r o b s tr u k tiv e s E m p h y s e m . 2. P ro ze sse , e n ts ta n d e n n ac h L y m p h k n o te n p e r fo ra tio n u n d A u s­ s a a t - fleckiges u n d ho m o g en es L y m p h k n o te n in f iltr a t. 3. P ro ze sse , die A n zeich en g e s tö r te r V e n tila tio n u n d A u s s a a t a u f ­ w eisen, z .B . u n re in e A te le k ta s e u n d äh n lich e. V o n d en E r k e n n tn is s e n von S u k ie n n ik o v , hinget u n d R ouvière a u s g e h e n d u n d a u f G ru n d u n s e re r E rf a h ru n g e n g elan g te n w ir zu ein e r k lin isc h en E in te ilu n g d e r H ilu s ly m p h k n o te n in sieb en G ru p p e n . W ir g la u b e n , d a ß ih r E rk e n n e n u n d w e ite re s S tu d iu m 4 4 4 \ o j t c k . Bedeutung der Tomographie, Bronchoskopie und Bronchographie n ic h t n u r f ü r die b essere D iagnose d e r T u b e rk u lo s e des K in d erh ilu s. so n d ern a u c h fü r die P n eum ologie d er E u tz ü n d u u g s -, S y ste m - und T u m o rp ro z e sse von g ro ß e r B e d e u tu n g sein w ird. / a su in m enf tissu ii" Die ric h tig e u n d g en a u e D iagnose d er tu b e rk u lö s v e r ä n d e r te n H ilu s ly m p h k n o lc n ist h e u te , in d e r Zeit d e r C h e m o th e ra p ie , d er B e h a n d lu n g m it a n tib io tis c h e n M itte ln und d e r B C G -V accin atio n , se h r b e d e u ts a m u n d w ich tig . E n d o b ro n c h ia le V e rä n d e ru n g e n , k a ta r rh a lis c h e , in filtr a tiv e , p e rfo ra tiv e , in d u ra tiv e u n d sog. H ilus- ly m p h k n o te n p ro z c s s e , A te le k ta s e n , o b s t r u k t i v e E m p h y s e m e und L y m p h k n o te n in f iltr a te h a b e n fa st re g e lm ä ß ig ih re n U rs p r u n g in tu b e rk u lö s v e r ä n d e r te n L y m p h k n o te n . T o m o g ra p h ie , n a m e n tlic h d er H ilu s h a u p ts c h ic h t, B ro n ch o sk o p ie und B ro n c h o g ra p h ie , welche die Basis d er m o d ern e n b ro n c h o lo g isch e n U n te r s u c h u n g e n b ild en , v erh elfen uns z u r ric h tig e n Diagnose. A u f G ru n d eig en er b ro n c h o lo g isch e r l n te rs u c h u n g e n u n d l a t e ­ ral u ra n g a b e n g e la n g te d er A u to r zu d e r oben a n g e fü h rte n E in te ilu n g d e r H i l u s ly m p h k n o ten. R ésu m é Le d ia g n o s tic c o rre c t e t précis des a lté r a tio n s tu b e rc u le u s e s des g an g lio n s h ila ire s est p a rtic u liè r e m e n t i m p o r ta n t a u jo u r d 'h u i, à l’ép o q u e de la c h im io th é ra p ie , du tr a ite m e n t p a r a n tib io tiq u e s et de la v a c c in a tio n a u BCG. Des gan g lio n s ly m p h a tiq u e s tu b e rc u le u x so n t p re s q u e to u jo u r s à l’orig in e des m o d ific a tio n s en d o b ro n c h iq u e s c a ta rrh a le s , in f iltr a tiv e s , p e rfo ra n te s , in d u ra tiv e s , d ’a tc le e ta s e s , d ’e m p h y sèm e s o b s tr u c tif s et d ’in fillr a ts ly m p h a d é n iq u e s . L a to m o ­ g ra p h ie , en p a r tic u lie r la co u p e p a s s a n t p a r le hile, la bro n ch o sco p ie et la b ro n c h o g ra p h ie , qui c o n s titu e n t la b ase des e x p lo ra tio n s b ro n c h o lo g iq u e s m o d e rn e s, n o u s a id e n t à poser un d ia g n o s tic c o r r e c t. L’a u t e u r ex p o se sa co n c ep tio n de la classificatio n des a lté r a tio n s des g an g lio n s l y m p h a tiq u e s h ilaires, basée s u r des é tu d e s b ro n c h o ­ logiques p erso n n elle s et s u r l’é tu d e d e la litt é r a t u r e . R ia s s u n to P a r tic o la r m e n te oggi, nell’e r a délia c h e m o te ra p ia , degli a n li- b io tic i e d élia v ac ein azio n e BCG, assu m e iin p o r ta n z a rile v a n te l’e s a tte z z a d élia d iag n o si di tb e delle lin fo g h ian d o le ilari. Le a lte ra - bei tier Untersuchung tuberkulöser intrathornkaler Hiliislyniphkiiotcn 4 4 5 zioni c n d o b ro n c h ia li, le lin fo a d e n o p a tie ilari di n a t u r a c a ta r r a le , in f i l tr a t i v a , p e r f o r a tiv a , i n d u r a t i v a , e tc ., le a te le c ta s ie , gli en f ¡sein i o b l i te r a n t i c le affo/.ioni in filtr a tiv e lin fo g h ia n d o la ri tr o v a n o pres- so ch è in v a r ia b ilm e n te la loro o rig in e in lin fo a d e n o p a tie tu b e rc o la ri. L a to m o g ra fia , e p a r tic o la r m e n te dello s t r a t o c o r ris p o n d e n te a ll'ilo p o lm o n a re , la b ro n c o sc o p ia e la b ro n c o g ra fia s ta n n o alla b a s e délia in d a g in e n e lT a m b ito delle b ro n c o p a tie e ci co n se n to n o di ra g g iu n g e re la d ia g n o si e s a tt a . S u lla s c o r ta di rich e rch e p e rs o n a li in m a te r ia , o ltre che dei d a ti d élia l e t t e r a t n r a , L A u to re s ta b ili la p iù so p ra e s p o s ta classificazione delle Iin fo g h ian d o le ilari. S u m m a r y In t h e e ra o f c h e m o th e ra p y o f tu b e rc u lo sis th e precise d iag n o sis o f t u b e r c u l a r h ilitis h a s b eco m e i m p o r t a n t . T o m o g ra p h y o f th e h ila r re g io n , b ro n c h o s c o p y a n d b r o n c h o g ra p h y lead to co rre c t d iag n o sis. T h e a u t h o r d iv id es th e p a th o lo g ic a l pro cess in to e n d o ­ b ro n c h ia l lesio n s, as c a ta r r h a l, in f iltr a tiv e , p e r fo ra tiv e a n d i n d u r a ­ tiv e , a n d lesio n s o f th e ly m p h n o d es w ith c o n s e c u tiv e a te le c ta s is , o b s tr u c tiv e e m p h y s e m a or p e r ig la n d u la r in filtr a tio n s . A dresse des A u to rs : V ladim ir Y o jtek , S ta a tlic h e K in d e rlu n g e u h c ila n sta lt, S u m p erk (T schechoslow akei).

Journal

Respiration – Karger

Published: Jan 1, 1955

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