Get 20M+ Full-Text Papers For Less Than $1.50/day. Start a 14-Day Trial for You or Your Team.

Learn More →

Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms

Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms Chinugische ChirGastroenterol I997;l3(suppl 11:50-54 Gastroenterologe mil interdisziplinären G e spräc hen C / F. Gansauge Adjuvante Therapie des K. H. Link H. G. Beger Pankreaskarzinoms Abteilung Chirurgie I. Universitätsklinik Ulm Schlüsselwörter Key Words Pankreaskarzinom ■ Chemotherapie (systemisch, regional, adju­ Pancreatic cancer • Chemotherapy (systemic, regional, adjuvant) vant) Summary Zusammenfassung Cancer of the pancreas still has a very poor prognosis. Even in the Das Pankreaskarzinom zeichnet sich nach wie vor durch eine rare cases which can be resected under curative aspects. 5-year äußerst ungünstige Prognose aus. Selbst bei den wenigen Fällen, survival is seldonily higher than 10%. Most adjuvant chemothe­ die unter kurativen Gesichtspunkten reseziert werden können, ist rapeutic trials using 5-FU as chemotherapeutic agent did not stro n ­ die 5-Jahres-Übcrlebcnsrate selten höher als 10%. Die meisten ad­ gly increase median survival times. Adjuvant radiochemotherapy juvanten chemotherapeutischen Ansätze mit zumeist 5-Fluoro- in pancreatic cancer is under investigation in recent multinational prospective trials (e.g. ESPAC-1). Adjuvant regional chemo­ ttracil (FU) als Basistherapeutikum führten nicht zu einer über­ zeugenden Verlängerung der medianen Überlebenszeiten. Neue­ therapy is an interesting new approach to adjuvant treatment and re multizentrische Studien (z.B. ESPAC-1) überprüfen derzeit den recent studies suggest that this treatment is highly effective in pan­ Stellenwert der adjuvanten Radiochemotherapie beim Pankreas­ creatic cancer. karzinom. Durch die adjuvante regionale Chemotherapie via Truncus-coeliacus-Infusionen konnte die mediane Überlebens­ zeit im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe verdoppelt werden. Einleitung 45.2% im UICC IV bei 15.1% nicht exakt festlegbaren Stadien. Unter den 168 resezierten Patienten unserer Klinik (Resektions­ Bei steigender Inzidenz des Pankreaskarzinoms nimmt dieser rate 36%) betrug die mediane Überlebenszeit 11.3 bzw . 12.1 Mo­ nate bei konventioneller bzw. pyloruserhaltender Kausch-Whip­ chirurgisch oder auch palliativ konservativ nur mit relativ gerin­ ple-Operation. und die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 8% |2J. gem Erfolg zu behandelnde Tumor den vierten bzw. fünften Platz in der Krebssterblichkeit bei Männern bzw. Frauen ein. Die 5-Jah- Trotz der hohen Reseklionsrate lag die Letalität mit 3.0% niedrig. Da die Prognose nach Resektion selbst in frühen Stadien weit von res-Überlebensrate bei resezierten Patienten liegt insgesamt unter 5%. bei allen Pankreaskarzinompatienten unter 1% 111. Nur die den fast I00%igen Heilungsraten bei z. B. Kolon- und Rektum­ Resektion des Tumors vermag Heilungen zu erzielen, jedoch sind karzinomen entfernt liegt [2,3|. sind adjuvante Therapieansätze dringend erforderlich, um die Prognose der resezierbaren Patien­ dem chirurgischen Erfolg durch die Biologie des Tumors. die spä­ ten zu verbessern. Sollte es gelingen, primär inoperable UICC-III- te Symptomatik/Diagnose. die eingeschränkten Resektionsgren­ zen sowie die nicht seilen hohe Morbidität und Letalität enge Tumoren mit einer neoadjuvanten Therapie so zu verkleinern, daß Grenzen gesetzt. Von den 471 von 1982 bis 1993 in Ulm an der sie einer sekundären Resektion z.ugeführt werden können, wäre Abteilung Chirurgie I behandelten Patienten befanden sich 9.5% das Ziel, mit den gegenwärtig für eine praktikable Therapie zur im Stadium ÜICC I. 7.1% im UICC II. 23.4% im UICC III und Verfügung stehenden Mitteln die Prognose der Patienten ohne we- o 1997 S Karger GmbH. Freiburg l)r Frank Gansauge KA R G EK Fax (0 7 6 1 1 4 5 2 0 7 14 Chirurgische Klinik I hitp://ww\v .karger .eh Universität Ulm SieinhövelstraUe D-X9075 Ulm sentliche Einschränkung der Lebensqualität zu verlängern, er­ fortgeschrittenen nichtresezierbaren Pankreaskarzinomen beruht reicht. Zur Entwicklung sinnvoller Therapieansätze müssen ei­ offenbar in dem hohen lokalen Therapieerfolg, der möglicher­ nerseits das in der palliativen Therapie Erreichbare, die bisher in weise durch die nachfolgende systemische Chemotherapie stabi­ der adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung vorgelegten Er­ lisiert wird. Die Wirkpotenz der systemischen Chemotherapie ist gebnisse sowie andererseits die Biologie [4| der Bauchspei- jedoch nicht so nachhaltig, um eine extraregionäre Progression zu eheldrüsen-Karzinomerkrankung berücksichtigt werden. vermeiden. Wie später unter Bewertung der adjuvanten Thera­ piemaßnahmen nochmals klar aufzuzeigen ist. liegen die Grenzen der Radiochemotherapie in der Ineffektivität gegenüber der Tu­ Chemotherapie plus Strahlentherapie morprogression in der Leber, dem Peritoneum und anderen Lo­ kalisationen. Bei den von Bruckner et al. [10] radiochemothera- pierten 20 Patienten waren nur 6% lokal progredient, jedoch kam Studien, die ausschließlich auf systemischer Chemotherapie ba­ sierten. führten zwar in der palliativen Situation zu einer signifi­ es bei 35% der Patienten in der Leber und bei 60% im Peritone­ kanten Verlängerung der medianen Überlebenszeit 15). über­ um zum fortschreitenden Tumorwachstum. Garton et al. 112] hat­ zeugten jedoch nicht in der adjuvanten Therapie [6]. ten mit der Kombination aus perkutaner Strahlentherapie mit und Die regionalen Ansprechraten auf Radiochemotherapie scheinen ohne intraoperative Radiatio + 5-FU eine geringere lokale Er­ mit einem lokalen Ansprechen von 48-88% den Möglichkeiten folgsrate (22% lokale Progression) und beobachteten auch mit 30 der Chemotherapie eindeutig überlegen zu sein. Wie von Moertel bzw. 33% einen hohen Anteil hepatischer und peritonealer Pro­ bereits 19 8 1 berichtet, lebten die mit Strahlentherapie (40 Gy) und gressionen. 5-Fluorouracil (FU) palliativ therapierten Patienten mit 10,5 Mo­ naten signifikant länger als die allein mit 60 Gy behandelten Pa­ tientengruppe (5,5 Monate) [71. In der Palliativsituation setzte sich Regionale Chemotherapie in dieser Studie die Erhöhung der Strahlendosis auf 60 Gy bei gleichbleibender 5-FU-Dosis nicht in einen Überlebensgewinn In den letzten Jahren hat die regionale Chemotherapie großes In­ teresse gefunden. Die Ansprechrate bei den in unserer Klinik be­ um (10 Monate) |7 |. Bei medianen Überlebenszeiten von 8-14 Monaten und lokalen Ansprechraten von 48-88% scheint die Ra­ handelten Patienten lag bei 22% und die medianen Überlebcns- diochemotherapie den vorgenannten Chemotherapien überlegen zeiten bei 7.5 Monaten |I 3 |. ln dem an unserer Klinik mit Mito- zu sein. Dieser Schluß läßt sich aufgrund der konsistenten Resul­ xantron (Novantron . Wyeth-Lederle. Münster. Deutschland). 5- tate anderer Arbeitsgruppen ziehen. So zeigte eine 1987 publi­ FU + FS (Leukovorin". Wyeth-Lederle. Münster, Deutschland zierte Studie der GITSG, daß die palliative Radiochemotherapie bzw. Rescovulin'. medac. Hamburg) und Cisplatin (Cisplatin auch einer Chemotherapie (Radiotherapie + 5-FU + SMF versus medac, medac. Hamburg) behandelten Kollektiv von 32 Patien­ SMF) hinsichtlich der medianen Überlebenszeit (10.5 versus 8 ten (17 Stadium U1CC III. 15 Stadium UICC IV) erstreckte sich Monate. p<0,()5) überlegen ist |8 |. Auch ein Beginn der Chemo­ die mediane Überlebenszeit auf 7.5 Monate. Bei den nichtrese­ therapie bereits vor der Bestrahlung änderte nichts Wesentliches zierbaren UICC-III-Patienten betrug die mediane Überlebenszeit an den Resultaten, obwohl mit diesem Vorgehen 12 bzw. 14 Mo­ 12 Monate und war damit vergleichbar mit der medianen Überle­ nate mediane Überlebenszeit beschrieben wurden. benszeit unserer resezierten historischen Kontrollpatienten im Einen gegenüber der etablierten Radiochemotherapie mit 40-45 Stadium UICC III (8.6 Monate). Die palliativ intraarteriell be­ Gy + 5-FU beachtlichen Fortschritt erbrachten neue Strahlenthe­ handelten UICC-III-Patienten lebten allerdings signifikant länger rapietechniken mit Dosen von 54-60 Gy. die Kombinations-Che­ als vergleichbare historische Kontrollen, die aufgrund des lokal motherapien aus 5-FU ± STP/CDDP |9 .!0 | während der Strah­ fortgeschrittenen Tumorwachstums nur einen palliativen operati­ lentherapie und nachfolgender systemischer Chemotherapie mit ven Eingriff ohne nachfolgende regionale Chemotherapie erhal­ 5-FU + FS bzw. 5-FU + C'DDP einsetzten. Mit diesem Verfahren len hatten und 4.8 Monate im Median lebten 113]. Bei den Pati­ lassen sich erstaunlich hohe komplette lokale Tumorrückbildun­ enten mit Fernmetastasen hat sich gegenüber unseren historischen gen bzw. «Sterilisationen» erzielen, und die Gesamtansprechrate Kontrollen kein Überlebensvorteil abgezeichnet 113). Der Vorteil wurde mit 75% angegeben 11()|. Mit diesem Therapieregime lag der regionalen Chemotherapie über den Truncus coeliacus besteht die mediane Überlebenszeit bei nichtresektablen fongeschrit­ einerseits in der hohen lokalen Kontrollräte und andererseits in tenen Pankreaskarzinomen bei 12 Monaten und damit sogar der Verhinderung bzw. Wachstumshemmung von Lebermetasta­ zumindest gleich hoch wie in einem historischen resezierten sen 113-15). Patientenkollektiv derselben Klinik 110). Die Relevanz einer Radiochemotherapie mit 5-FU + FA sowie nachfolgender Erhal­ tungstherapie mit 5-FU + FA zeigt sich auch in den Ergebnissen Adjuvante Therapie der Mayo-Klinik. deren so behandelte Patientengruppe (22 Pati­ enten) im Median 13.5 Monate lebte 1111. Der gegenüber der sy­ Die Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) begann bereits stemischen Chemotherapie tendenziell aus den meisten Radio­ Anfang der 8()er Jahre, den überlebensverlängemden Effekt der chemotherapie-Studien erkennbare Überlebensvorteil bei lokalen in der Palliativsituation nachweislich wirkungsvollen Radioche- ChirGasiroenierol I997:l3isuppl I):5() — 54 51 Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms Tab. 1. Mediane Überlebenszeiten bei Patienten mit fortgeschrittenem längere mediane Überlebenszeit bei postoperativ adjuvant radio­ Pankreaskarzinom im Vergleich zu historischen Kontrollen chemotherapierten Pankreaskarzinom-Patienten und fanden zu­ Monate Signifikanz dem. daß die Erhöhung der Strahlentherapiedosis von 40 auf 54 Gy mit einer höheren lokalen Kontrollräte und damit längerem Nichtresezierte Palienten Stadium III Überleben vergesellschaftet war. Regional Chemotherapie« I2 Die Reduktion der Lokalrezidivrate scheint bei adjuvanter Ra­ Historische Kontrolle 4.8 p<().(M)6 diochemotherapie mit ausreichend hoher Strahlentherapiedosis Stadium IV offenbar überlebensverlängernd zu wirken. Im Spontanverlauf Regional Chemotherapie« 4 treten nach Resektion bei 47-87% der Patienten Lokalrezidive, bei Historische Kontrolle 2.7 n.s. 52-91 % Lebermetastasen und bei etwa 53% eine Peritonealkarzi­ R e se zie rte P atienten nose auf. Nach Radiochemotherapie werden bei 9-73% der Pati­ Stadium Ii+III enten Lokalrezidive, bei 42-52% Lebermetastasen und bei 52- Regional Chemotherapie« 17.8 Historische Kontrolle 9,3 p<0.(XK)3 62% Peritonealkarzinose-Formationen beschrieben. Das mit 9% I4.4 p<0,()7 Stadium I (historische Kontrolle) niedrigste Risiko zum Lokalrezidiv hatte die mit 54 Gy + 5-FU radiochemotherapierte Patientengruppe der Mayo-Klinik vorge­ wiesen [ 16 1. Ebenso wie in der Palliativsituation fehlen auch bei Tab. 2. Adjuvante Therapie beim Pankreaskarzinom. Vergleich von Ra­ adjuvanter Indikation noch ähnlich oder gleichartig strukturierte diochemotherapie (GITS) und regionaler Chemotherapie (Ulmer Studie) Studien, die die signifikant positiven Erfolge der Radiochemo- GITSG Ulm therapie bestätigen und damit ihren standardmäßigen Einsatz bei randomisie« nicht randomisie« nicht randomisie« beiden Indikationen rechtfertigen. Patienten, n 2I 30 Eine gleichartige Situation besteht in der adjuvanten systemischen R-0, % KM ) KM ) 70 Chemotherapie. Wie bei Bewertung der palliativen systemischen R - l, % 0 0 I0 Chemotherapie bereits erwähnt, wirkt die systemische Chemo­ R-2. % 0 0 20 therapie mit dem FAM-Schenia gegenüber nichtchemotherapier- TINOM0.% 33 27 0 ten Kontrollpatienten signifikant überlebensverlängernd [6]. Bak- 38 46 I5 T2/3NOMO. % kevold et al. 117] fanden bei adjuvanter FAM-Behandlung im ran- NxNIMO. % 29 27 85 domisierten Vergleich gegenüber nur resezierten Kontrollpatien­ Mediane ten zwar eine signifikante Verlängerung der medianen Überle­ Überlebenszeit. Monate 2 1 I8 I7.8 benszeit von 11 auf 23 Monate. Allerdings transferierte sich die­ ser Gewinn nicht in eine bessere Langzeitprognose, denn die 5- Jahres-Überlebensraten waren mit 4 versus 8% nicht signifikant motherapie auch postoperativ hei komplett (RO)-resezierten Pati­ unterschiedlich enten mit duktalen Adenokarzinomen im Rahmen einer randomi- Unsere Arbeitsgruppe konnte als erste einen Anhalt dafür liefern, sierten adjuvanten Therapiestudie gegenüber der alleinigen Ope­ daß mit regionaler Chemotherapie über den Truncus coeliacus die ration zu prüfen. Die Rekrutierung für diese Studie war sehr postoperative Prognose verbessert wird [ I4|. Nach unseren posi­ tiven Erfahrungen mit dieser Methode in der palliativen Indikati­ schleppend, so daß nach einer Zwischenauswertung bei signifi­ on behandelten wir 20 Patienten mit fortgeschrittenen resezierten kantem Vorteil der Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Resektion bei noch relativ niedriger Patientenzahl (43 Patienten) Pankreaskarzinomen (I UICC l. 3 UICC II. I6 UICC III: 16 der Studienabbruch beschlossen wurde. Nachfolgend wurden 30 R0/RI -reseziert. 4 R2-reseziert) mit postoperativen Truneus-coe- weitere Patienten postoperativ nach dem gleichen Prinzip radio- liacus-lnfusionen über 6 Zyklen und erreichten damit im Ver­ chemotherapiert und prospektiv verlaufskontrolliert. DieGITSG- gleich zu eigenen resezierten Kontrollpatienten nahezu eine Ver­ doppelung der medianen Übcrlebenszeit von 9.3 auf I7.8 Mona­ Resultate weisen auf einen relevanten Vorteil der adjuvanten Ra­ te (Tab. I ) bei guter Verträglichkeit dieser Behandlung ( I3.14). diochemotherapie hin. In derrandomisierten Studie unterschieden sich die medianen Überlebenszeiten mit 20 versus 11 Monaten Auch bei den von uns behandelten 20 Patienten stand die Leber­ und die 5-Jahres-Überlebensraten von 20 versus 5% signifikant metastasierung nicht mehr im Vordergrund (3/20 Patienten ent­ zugunsten der Radiochemotherapie. Diese Potenz der Multimo­ wickelten Lebermetastasen). und bei den verstorbenen Patienten dalbehandlung bestätigte sich mit den vergleichbaren Resultaten ( 12/20) waren entweder Lokalrezidive und/oder eine Peritoneal­ bei den 30 (unkontrolliert) radiochemotherapierten Pankreasa­ karzinose die Haupttodesursachen. Stellt man die medianen Über- lebenszeiten unserer R0/RI-resezierten duktalen adjuvant regio­ denokarzinom-Patienten. die im Median 18 Monate lebten. Nach nal behandelten Adenokarzinompatienten und die der Patienten 5 Jahren betrug die Überlebensrate noch 17%. Darüber hinaus hat sich auch in der Langzeilanaly.se der randomisierten Studie der aus den GITSG-Studien gegenüber, findet sich in unserer Patien­ Überlebensvorteil beibehalten lassen: Nach IO Jahren lebten \9% tengruppe trotz höherer UICC-Stadien mit 22 Monaten eine ge­ der radiochemotherapierten. dagegen keiner der nur operierten genüber 18-20 Monaten der GITSG-Studie zumindest vergleich­ Patienten [7.8], Foo et al. |16] bestätigten mit 22.8 Monaten die bare Überlebenszeit (Tab. 2). 52 C h irGastroenterol I997:l3(suppl I):50— 54 Gansauge. Link. Begcr Die regionale adjuvante Chemotherapie unterscheidet sich von gegenüber historischen Kontrollen in monozentrischen Studien der operativen Radiochemotherapie im Effekt auf das Progressi­ signifikante Überlebensverlängerungen berichtet [13-15], Dieser onsmuster bei Rezidivbildung. Während die regionale Chemo­ Anspruch muß jedoch noch in multizentrischen, prospektiv kon­ therapieeinen wesentlichen Einfluß auf die hepatische Progressi­ trollierten. randomisierten Studien belegt werden. on nimmt, reduziert die Radiochemotherapie das Risiko der Lo­ Eine in randomisierten Einzelstudien nachgewiesene signifikan­ te Überlebensverlängerung erbringt höchstwahrscheinlich die Ra- kalrezidivbildung. Eine neue Möglichkeit der Einflußnahme auf den Spontan verlauf des Pankreaskarzinoms versuchen diejenigen diochemo-therapie bei inoperablen und operablen UICC-I-III-Pa- Arbeitsgruppen zu nehmen, die mit einer präoperativen Radio­ tienten 17.8.11[. Obwohl diese Kombinationstherapie bei beiden chemotherapie die Resektabilität erhöhen und die postoperative Indikationen vielfach routinemäßig eingesetzt wird, bedarf es Rezidivbildung bzw. Progression verhindern wollen. Wie bereits noch zum Beweis der Effektivität einer Resultatsbestätigung aus von Bruckner et al. berichtet [9,10], bilden sich bei fast einem je einer zweiten kontrollierten Studie. Für die adjuvante Indikati­ Drittel der zunächst als nichtresektabel eingestuften und deswe­ on werden diese Studien mull¡zentrisch bereits durchgeführt gen palliativ radiochemotherapierten Patienten die Primärtumo- (ESPAC-Studie: a) Radiotherapie + 5-FU versus b) Chemothera­ ren soweit zurück, daß die sekundäre Resektion erfolgen kann. pie mit 5-FU + FS versus c) Radiotherapie + 5-FU + Chemothe­ rapie mit 5-FU + FS versus d) Chirurgie allein (Randomisations- zentrum s. unten) bzw. sind von der Rekrutierung her abge­ Diskussion schlossen (holländische Multizenter-Studic. Studienleitung: Prof. Dr. J. Jeekel, Rotterdam). Die vielversprechende Radiochemo­ Die schlechten Resultate in der konservativen und chirurgischen therapie und die intraarterielle Chemotherapie sind durch das en­ Behandlung des metastasierten, nichtresektablen bzw. selbst des ge Fenster der jeweiligen zielgerichteten Therapiemodalität in ih­ resektablen Pankreaskarzinoms zwingen zur Entwicklung neuer rer Effektivität eingeschränkt. Bei Beachtung der Progressions- multimodaler Therapiestrategien, da jede einzelne etablierte muster liegt die Indikation zu n kombinierten Einsatz der letztge­ Krebsbehandlungsart, nämlich Chirurgie, Strahlentherapie oder nannten konservativen Therapiemodalitäten zusammen mit opti­ systemische Chemotherapie, in ihren Erfolgsaussichten äußerst malen chirurgischen Techniken auf der Hand. Im Spontanverlauf begrenzt ist. weisen fortgeschrittene nichtresektable und resezierte Pankreas- In der Palliativsituation haben neuere Chemotherapien, wie z. B. karzinomc eine Progression lokal, in der Leber und im Peritone­ mit Gemcitabine oder dem FAM-Protokoll 117| gegenüber der im­ um. auf. Radiochemotherapierte Patienten können vom lokalen mer noch als Standard empfohlenen, jahrzehntealten 5-FU-Be- Tumorwachstum her. nicht jedoch seitens der hepatischen und pe­ handlung geringgradige Verbesserungen erbracht. 5-FU-Modula- ritonealen Progredienz, kontrolliert werden. Dagegen beeinflußt tionsprotokolle [5| scheinen nach einzelnen Phase-I-/II-Studien die regionale Chemotherapie zwar die hepatische, nicht jedoch den Resultaten der alleinigen 5-FU-Bchandlung oder anderen er­ hinreichend die lokoregionäre oder die peritoneale Progredienz probten Infusionsschemata überlegen zu sein, wobei der Beweis bzw. Rezidivbildung. Wir haben daher damit begonnen, nichtre­ in randomisierten Studien noch aussteht. Entscheidende Verbes­ sektable Patienten im Stadium UICC III im Rahmen einer multi­ serungen sind mit systemischer Chemotherapie alleine bei Be­ zentrischen Phase-I-/lI-Studie kombiniert intraarteriell plus strah­ trachtung der bisherigen Entwicklungen 11 — 3 1 nicht zu erwarten. lentherapeutisch zu behandeln. Sollte diese Behandlungsmethode Der Stellenwert einer adjuvanten Chemotherapie ist noch äußerst der intraarteriellen Infusion oder der Strahlentherapie plus syste­ fraglich. Die Radiotherapie alleine kann zwar die lokale Tumor­ mischen Chemotherapie überlegen sein, wird die Erwartung über­ progredienz sowohl in der palliativen als auch adjuvanten Situa­ prüft. ob diese neue Kombination auch in der adjuvanten Indika­ tion kontrollieren, führt jedoch nicht zur nachhaltigen signifikan­ tion die derzeit bestmögliche Behandlungsform darstellt. ten Überlebensverlängerung |I 8 |. Mit regionaler Chemotherapie (Randomisationszentrum: Abteilung Chirurgie I. Universität Ulm. Tel. wurden sowohl in der palliativen als auch adjuvanten Situation 0731 -502-7211 oder Zentrale Tel. 0731 -502-01) Literatur 1 ( iudjonsson B: Cancer o f ihc pancreas: 50 years of 4 Gansauge S. Gansauge K B e g erllG : Molecular on­ 6 Smith FP. Hoth DF. Levin B. Karlin DA. MacDo­ surgery. Cancer 1987;60:2284-2303. cology in pancreatic cancer. J Mol Med 1996: nald JS. Woolley PV, Schein PS: 5-FU. adriamycin 74:313-320. 2 Beger HG. Büchler M. Friess H: Chirurgische and mitomycin C (F A M ) chemotherapy for advan­ Ergebnisse um) lndikulion zu adjuvanten M aßnah­ 5 Bernhard H. Jager-Arand K. Bernhard G. I leike M. ced carcinoma o f the pancreas. Cancer 19X0:46: Klein O. Riemaun JF, Meyer zum Biischenfelde men beim Pankreaskarzinom. Chirurg 1994:65: 2014-2018. 246 252. KH. Dippold W. Knuth A: Treatm ent o f advanced 7 Moertcl CG. Frying S. Hahn RG. and The Gastro­ 3 Nilecki SS. Sarr MG. Colby TV. van Heerden JA: pancreatic cancer with 5-fluorouracil. folinic acid intestinal Tumor Study Group: Therapy o f locally Long-term survival alter resection for ductal adeno­ and interferon alpha 2A: Results o f a phase II trial. unrescctable pancreatic carcinoma: A randomized carcinoma o f the pancreas. Ann Surg 19 9 5 :2 2 1:59- Br J Cancer 1995:71:102-105. comparison o f high dose (6000 rads) radiation alo­ 66. ne. moderate dose radiation (4000 rads + 5-FU I. and high dose radiation + 5-FU: Cancer 19 8 1:48:170S - ChirGastroenterol I997:l3(suppl I);50— 54 Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms 53 X The Gastrointestinal Tumor Study Group: Further 12 Garton GR. Gunderson I.L. Nagorney DM. Dono- 16 Foo ML. Gunderson l.L. Nagorney DM. McLIrath evidence o f effective adjuvant combined radiation hue JIT. Martin JK. Mcllrath DC. Cha SS: High do­ DC. van Hcerden JA. Robinow JS. Kvols I.K. Gar- and chemotherapy following curative resection of se preoperative external beam and intraoperative ton GR. Martenson JA. Cha SS: Patterns o f failure pancreatic cancer. Cancer 1987:59:2006-2011. irradiation for locally advanced pancreatic cancer in grossly resected pancreatic ductal adenocarci­ 9 Bruckner HW. Kalnicki S. Dalton J. Snady H. Int J Radial Oncol Biol Phys 1993:27:1153-1157. noma treated with adjuvant irradiation +/- 5-flu- Schwartz GK. Chesser MR. Lehrer D. Mandeli J. 13 Gansauge F. Link KH. Rilinger N. Kunz R. Beger orouracil. Ini J Radial Oncol Biol Phys 1993: I larpaz N. Janus C: Survival after com bined moda­ HG: Regionale Chemotherapie heim fortgeschritte­ 26:483-489. lity therapy for pancreatic cancer. J Clin Gastroen­ nen Pankreaskarzinom. Med Klinik 1995:90:501— 17 Bakkevold KL. Arncsjb B. Dahl O. Kumbcstad B: terol 1993;16:199-203. 505. Adjuvant combination therapy (AMF) following 10 Bruckner HW. Kalnicki S. Dalton J. Schwartz GK. 14 Gansauge F. Link KH. Rilinger N. Kunz R. Beger radical resection o f carcinom a o f the pancreas and Chesser MR. Mandeli J. Janus C: Combined m o­ HG: Adjuvante regionale Chemotherapie beim re­ papilla of Vater: results o f a controlled, prospective dality therapy increasing local control o f pan­ sezierten fortgeschrittenen Pankreaskarzinom: randomised multicentre study. Eur J Cancer 1993: creatic cancer. Cancer Invest 1993:11:241-246. Chirurg 1996:67:362-365. 29:698-703. 11 Moertel CG. Gunderson LL. Mailliard JA. McKen­ 15 Ishikawa O. Ohigashi H. Sasaki Y. Furukawa H. 18 Dobelbower RR. Konskt A A. Merrick HW. Broun na PJ. Martenson JA. Burch PA. Cha SS: Early Kabuto T. Kameyama M. Nakamori S. Hiratsuka DG: Intraoperative electron beam therapy for car­ evaluation o f combined fluorouracil and leucovo- M. Imaoka S: Liver perfusion chem otherapy via cinoma o f the exocrine pancreas. Int J Radial On­ rin as a radiation enhancer for locally unrcsectable, both the hepatic artery and portal vein to prevent he­ col Biol Phys 1991:20:113-119. residual, or recurrent gastrointestinal carcinoma. J patic metastasis after extended pancreatectomy for Clin Oncol 1994:12:21-27. adenocarcinoma o f the pancreas. Am J Surg 1994:168:361-364. .54 CltirG astroenterol I997:l3(suppl 0 : 5 0 - 5 4 Gansauge. l ink. Beger http://www.deepdyve.com/assets/images/DeepDyve-Logo-lg.png Visceral Medicine Karger

Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms

Gansauge, F.; Link, K.H.; Beger, H.G.
Visceral Medicine , Volume 13 (Suppl 1): 5 – Jan 1, 1997
Download PDF
5 pages

Loading next page...
 
/lp/karger/adjuvante-therapie-des-pankreaskarzinoms-sUYNukwuq7

References

References for this paper are not available at this time. We will be adding them shortly, thank you for your patience.

Publisher
Karger
Copyright
© 1997 S. Karger AG, Basel
ISSN
2297-4725
eISSN
2297-475X
DOI
10.1159/000190121
Publisher site
See Article on Publisher Site

Abstract

Chinugische ChirGastroenterol I997;l3(suppl 11:50-54 Gastroenterologe mil interdisziplinären G e spräc hen C / F. Gansauge Adjuvante Therapie des K. H. Link H. G. Beger Pankreaskarzinoms Abteilung Chirurgie I. Universitätsklinik Ulm Schlüsselwörter Key Words Pankreaskarzinom ■ Chemotherapie (systemisch, regional, adju­ Pancreatic cancer • Chemotherapy (systemic, regional, adjuvant) vant) Summary Zusammenfassung Cancer of the pancreas still has a very poor prognosis. Even in the Das Pankreaskarzinom zeichnet sich nach wie vor durch eine rare cases which can be resected under curative aspects. 5-year äußerst ungünstige Prognose aus. Selbst bei den wenigen Fällen, survival is seldonily higher than 10%. Most adjuvant chemothe­ die unter kurativen Gesichtspunkten reseziert werden können, ist rapeutic trials using 5-FU as chemotherapeutic agent did not stro n ­ die 5-Jahres-Übcrlebcnsrate selten höher als 10%. Die meisten ad­ gly increase median survival times. Adjuvant radiochemotherapy juvanten chemotherapeutischen Ansätze mit zumeist 5-Fluoro- in pancreatic cancer is under investigation in recent multinational prospective trials (e.g. ESPAC-1). Adjuvant regional chemo­ ttracil (FU) als Basistherapeutikum führten nicht zu einer über­ zeugenden Verlängerung der medianen Überlebenszeiten. Neue­ therapy is an interesting new approach to adjuvant treatment and re multizentrische Studien (z.B. ESPAC-1) überprüfen derzeit den recent studies suggest that this treatment is highly effective in pan­ Stellenwert der adjuvanten Radiochemotherapie beim Pankreas­ creatic cancer. karzinom. Durch die adjuvante regionale Chemotherapie via Truncus-coeliacus-Infusionen konnte die mediane Überlebens­ zeit im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe verdoppelt werden. Einleitung 45.2% im UICC IV bei 15.1% nicht exakt festlegbaren Stadien. Unter den 168 resezierten Patienten unserer Klinik (Resektions­ Bei steigender Inzidenz des Pankreaskarzinoms nimmt dieser rate 36%) betrug die mediane Überlebenszeit 11.3 bzw . 12.1 Mo­ nate bei konventioneller bzw. pyloruserhaltender Kausch-Whip­ chirurgisch oder auch palliativ konservativ nur mit relativ gerin­ ple-Operation. und die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 8% |2J. gem Erfolg zu behandelnde Tumor den vierten bzw. fünften Platz in der Krebssterblichkeit bei Männern bzw. Frauen ein. Die 5-Jah- Trotz der hohen Reseklionsrate lag die Letalität mit 3.0% niedrig. Da die Prognose nach Resektion selbst in frühen Stadien weit von res-Überlebensrate bei resezierten Patienten liegt insgesamt unter 5%. bei allen Pankreaskarzinompatienten unter 1% 111. Nur die den fast I00%igen Heilungsraten bei z. B. Kolon- und Rektum­ Resektion des Tumors vermag Heilungen zu erzielen, jedoch sind karzinomen entfernt liegt [2,3|. sind adjuvante Therapieansätze dringend erforderlich, um die Prognose der resezierbaren Patien­ dem chirurgischen Erfolg durch die Biologie des Tumors. die spä­ ten zu verbessern. Sollte es gelingen, primär inoperable UICC-III- te Symptomatik/Diagnose. die eingeschränkten Resektionsgren­ zen sowie die nicht seilen hohe Morbidität und Letalität enge Tumoren mit einer neoadjuvanten Therapie so zu verkleinern, daß Grenzen gesetzt. Von den 471 von 1982 bis 1993 in Ulm an der sie einer sekundären Resektion z.ugeführt werden können, wäre Abteilung Chirurgie I behandelten Patienten befanden sich 9.5% das Ziel, mit den gegenwärtig für eine praktikable Therapie zur im Stadium ÜICC I. 7.1% im UICC II. 23.4% im UICC III und Verfügung stehenden Mitteln die Prognose der Patienten ohne we- o 1997 S Karger GmbH. Freiburg l)r Frank Gansauge KA R G EK Fax (0 7 6 1 1 4 5 2 0 7 14 Chirurgische Klinik I hitp://ww\v .karger .eh Universität Ulm SieinhövelstraUe D-X9075 Ulm sentliche Einschränkung der Lebensqualität zu verlängern, er­ fortgeschrittenen nichtresezierbaren Pankreaskarzinomen beruht reicht. Zur Entwicklung sinnvoller Therapieansätze müssen ei­ offenbar in dem hohen lokalen Therapieerfolg, der möglicher­ nerseits das in der palliativen Therapie Erreichbare, die bisher in weise durch die nachfolgende systemische Chemotherapie stabi­ der adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung vorgelegten Er­ lisiert wird. Die Wirkpotenz der systemischen Chemotherapie ist gebnisse sowie andererseits die Biologie [4| der Bauchspei- jedoch nicht so nachhaltig, um eine extraregionäre Progression zu eheldrüsen-Karzinomerkrankung berücksichtigt werden. vermeiden. Wie später unter Bewertung der adjuvanten Thera­ piemaßnahmen nochmals klar aufzuzeigen ist. liegen die Grenzen der Radiochemotherapie in der Ineffektivität gegenüber der Tu­ Chemotherapie plus Strahlentherapie morprogression in der Leber, dem Peritoneum und anderen Lo­ kalisationen. Bei den von Bruckner et al. [10] radiochemothera- pierten 20 Patienten waren nur 6% lokal progredient, jedoch kam Studien, die ausschließlich auf systemischer Chemotherapie ba­ sierten. führten zwar in der palliativen Situation zu einer signifi­ es bei 35% der Patienten in der Leber und bei 60% im Peritone­ kanten Verlängerung der medianen Überlebenszeit 15). über­ um zum fortschreitenden Tumorwachstum. Garton et al. 112] hat­ zeugten jedoch nicht in der adjuvanten Therapie [6]. ten mit der Kombination aus perkutaner Strahlentherapie mit und Die regionalen Ansprechraten auf Radiochemotherapie scheinen ohne intraoperative Radiatio + 5-FU eine geringere lokale Er­ mit einem lokalen Ansprechen von 48-88% den Möglichkeiten folgsrate (22% lokale Progression) und beobachteten auch mit 30 der Chemotherapie eindeutig überlegen zu sein. Wie von Moertel bzw. 33% einen hohen Anteil hepatischer und peritonealer Pro­ bereits 19 8 1 berichtet, lebten die mit Strahlentherapie (40 Gy) und gressionen. 5-Fluorouracil (FU) palliativ therapierten Patienten mit 10,5 Mo­ naten signifikant länger als die allein mit 60 Gy behandelten Pa­ tientengruppe (5,5 Monate) [71. In der Palliativsituation setzte sich Regionale Chemotherapie in dieser Studie die Erhöhung der Strahlendosis auf 60 Gy bei gleichbleibender 5-FU-Dosis nicht in einen Überlebensgewinn In den letzten Jahren hat die regionale Chemotherapie großes In­ teresse gefunden. Die Ansprechrate bei den in unserer Klinik be­ um (10 Monate) |7 |. Bei medianen Überlebenszeiten von 8-14 Monaten und lokalen Ansprechraten von 48-88% scheint die Ra­ handelten Patienten lag bei 22% und die medianen Überlebcns- diochemotherapie den vorgenannten Chemotherapien überlegen zeiten bei 7.5 Monaten |I 3 |. ln dem an unserer Klinik mit Mito- zu sein. Dieser Schluß läßt sich aufgrund der konsistenten Resul­ xantron (Novantron . Wyeth-Lederle. Münster. Deutschland). 5- tate anderer Arbeitsgruppen ziehen. So zeigte eine 1987 publi­ FU + FS (Leukovorin". Wyeth-Lederle. Münster, Deutschland zierte Studie der GITSG, daß die palliative Radiochemotherapie bzw. Rescovulin'. medac. Hamburg) und Cisplatin (Cisplatin auch einer Chemotherapie (Radiotherapie + 5-FU + SMF versus medac, medac. Hamburg) behandelten Kollektiv von 32 Patien­ SMF) hinsichtlich der medianen Überlebenszeit (10.5 versus 8 ten (17 Stadium U1CC III. 15 Stadium UICC IV) erstreckte sich Monate. p<0,()5) überlegen ist |8 |. Auch ein Beginn der Chemo­ die mediane Überlebenszeit auf 7.5 Monate. Bei den nichtrese­ therapie bereits vor der Bestrahlung änderte nichts Wesentliches zierbaren UICC-III-Patienten betrug die mediane Überlebenszeit an den Resultaten, obwohl mit diesem Vorgehen 12 bzw. 14 Mo­ 12 Monate und war damit vergleichbar mit der medianen Überle­ nate mediane Überlebenszeit beschrieben wurden. benszeit unserer resezierten historischen Kontrollpatienten im Einen gegenüber der etablierten Radiochemotherapie mit 40-45 Stadium UICC III (8.6 Monate). Die palliativ intraarteriell be­ Gy + 5-FU beachtlichen Fortschritt erbrachten neue Strahlenthe­ handelten UICC-III-Patienten lebten allerdings signifikant länger rapietechniken mit Dosen von 54-60 Gy. die Kombinations-Che­ als vergleichbare historische Kontrollen, die aufgrund des lokal motherapien aus 5-FU ± STP/CDDP |9 .!0 | während der Strah­ fortgeschrittenen Tumorwachstums nur einen palliativen operati­ lentherapie und nachfolgender systemischer Chemotherapie mit ven Eingriff ohne nachfolgende regionale Chemotherapie erhal­ 5-FU + FS bzw. 5-FU + C'DDP einsetzten. Mit diesem Verfahren len hatten und 4.8 Monate im Median lebten 113]. Bei den Pati­ lassen sich erstaunlich hohe komplette lokale Tumorrückbildun­ enten mit Fernmetastasen hat sich gegenüber unseren historischen gen bzw. «Sterilisationen» erzielen, und die Gesamtansprechrate Kontrollen kein Überlebensvorteil abgezeichnet 113). Der Vorteil wurde mit 75% angegeben 11()|. Mit diesem Therapieregime lag der regionalen Chemotherapie über den Truncus coeliacus besteht die mediane Überlebenszeit bei nichtresektablen fongeschrit­ einerseits in der hohen lokalen Kontrollräte und andererseits in tenen Pankreaskarzinomen bei 12 Monaten und damit sogar der Verhinderung bzw. Wachstumshemmung von Lebermetasta­ zumindest gleich hoch wie in einem historischen resezierten sen 113-15). Patientenkollektiv derselben Klinik 110). Die Relevanz einer Radiochemotherapie mit 5-FU + FA sowie nachfolgender Erhal­ tungstherapie mit 5-FU + FA zeigt sich auch in den Ergebnissen Adjuvante Therapie der Mayo-Klinik. deren so behandelte Patientengruppe (22 Pati­ enten) im Median 13.5 Monate lebte 1111. Der gegenüber der sy­ Die Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) begann bereits stemischen Chemotherapie tendenziell aus den meisten Radio­ Anfang der 8()er Jahre, den überlebensverlängemden Effekt der chemotherapie-Studien erkennbare Überlebensvorteil bei lokalen in der Palliativsituation nachweislich wirkungsvollen Radioche- ChirGasiroenierol I997:l3isuppl I):5() — 54 51 Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms Tab. 1. Mediane Überlebenszeiten bei Patienten mit fortgeschrittenem längere mediane Überlebenszeit bei postoperativ adjuvant radio­ Pankreaskarzinom im Vergleich zu historischen Kontrollen chemotherapierten Pankreaskarzinom-Patienten und fanden zu­ Monate Signifikanz dem. daß die Erhöhung der Strahlentherapiedosis von 40 auf 54 Gy mit einer höheren lokalen Kontrollräte und damit längerem Nichtresezierte Palienten Stadium III Überleben vergesellschaftet war. Regional Chemotherapie« I2 Die Reduktion der Lokalrezidivrate scheint bei adjuvanter Ra­ Historische Kontrolle 4.8 p<().(M)6 diochemotherapie mit ausreichend hoher Strahlentherapiedosis Stadium IV offenbar überlebensverlängernd zu wirken. Im Spontanverlauf Regional Chemotherapie« 4 treten nach Resektion bei 47-87% der Patienten Lokalrezidive, bei Historische Kontrolle 2.7 n.s. 52-91 % Lebermetastasen und bei etwa 53% eine Peritonealkarzi­ R e se zie rte P atienten nose auf. Nach Radiochemotherapie werden bei 9-73% der Pati­ Stadium Ii+III enten Lokalrezidive, bei 42-52% Lebermetastasen und bei 52- Regional Chemotherapie« 17.8 Historische Kontrolle 9,3 p<0.(XK)3 62% Peritonealkarzinose-Formationen beschrieben. Das mit 9% I4.4 p<0,()7 Stadium I (historische Kontrolle) niedrigste Risiko zum Lokalrezidiv hatte die mit 54 Gy + 5-FU radiochemotherapierte Patientengruppe der Mayo-Klinik vorge­ wiesen [ 16 1. Ebenso wie in der Palliativsituation fehlen auch bei Tab. 2. Adjuvante Therapie beim Pankreaskarzinom. Vergleich von Ra­ adjuvanter Indikation noch ähnlich oder gleichartig strukturierte diochemotherapie (GITS) und regionaler Chemotherapie (Ulmer Studie) Studien, die die signifikant positiven Erfolge der Radiochemo- GITSG Ulm therapie bestätigen und damit ihren standardmäßigen Einsatz bei randomisie« nicht randomisie« nicht randomisie« beiden Indikationen rechtfertigen. Patienten, n 2I 30 Eine gleichartige Situation besteht in der adjuvanten systemischen R-0, % KM ) KM ) 70 Chemotherapie. Wie bei Bewertung der palliativen systemischen R - l, % 0 0 I0 Chemotherapie bereits erwähnt, wirkt die systemische Chemo­ R-2. % 0 0 20 therapie mit dem FAM-Schenia gegenüber nichtchemotherapier- TINOM0.% 33 27 0 ten Kontrollpatienten signifikant überlebensverlängernd [6]. Bak- 38 46 I5 T2/3NOMO. % kevold et al. 117] fanden bei adjuvanter FAM-Behandlung im ran- NxNIMO. % 29 27 85 domisierten Vergleich gegenüber nur resezierten Kontrollpatien­ Mediane ten zwar eine signifikante Verlängerung der medianen Überle­ Überlebenszeit. Monate 2 1 I8 I7.8 benszeit von 11 auf 23 Monate. Allerdings transferierte sich die­ ser Gewinn nicht in eine bessere Langzeitprognose, denn die 5- Jahres-Überlebensraten waren mit 4 versus 8% nicht signifikant motherapie auch postoperativ hei komplett (RO)-resezierten Pati­ unterschiedlich enten mit duktalen Adenokarzinomen im Rahmen einer randomi- Unsere Arbeitsgruppe konnte als erste einen Anhalt dafür liefern, sierten adjuvanten Therapiestudie gegenüber der alleinigen Ope­ daß mit regionaler Chemotherapie über den Truncus coeliacus die ration zu prüfen. Die Rekrutierung für diese Studie war sehr postoperative Prognose verbessert wird [ I4|. Nach unseren posi­ tiven Erfahrungen mit dieser Methode in der palliativen Indikati­ schleppend, so daß nach einer Zwischenauswertung bei signifi­ on behandelten wir 20 Patienten mit fortgeschrittenen resezierten kantem Vorteil der Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Resektion bei noch relativ niedriger Patientenzahl (43 Patienten) Pankreaskarzinomen (I UICC l. 3 UICC II. I6 UICC III: 16 der Studienabbruch beschlossen wurde. Nachfolgend wurden 30 R0/RI -reseziert. 4 R2-reseziert) mit postoperativen Truneus-coe- weitere Patienten postoperativ nach dem gleichen Prinzip radio- liacus-lnfusionen über 6 Zyklen und erreichten damit im Ver­ chemotherapiert und prospektiv verlaufskontrolliert. DieGITSG- gleich zu eigenen resezierten Kontrollpatienten nahezu eine Ver­ doppelung der medianen Übcrlebenszeit von 9.3 auf I7.8 Mona­ Resultate weisen auf einen relevanten Vorteil der adjuvanten Ra­ te (Tab. I ) bei guter Verträglichkeit dieser Behandlung ( I3.14). diochemotherapie hin. In derrandomisierten Studie unterschieden sich die medianen Überlebenszeiten mit 20 versus 11 Monaten Auch bei den von uns behandelten 20 Patienten stand die Leber­ und die 5-Jahres-Überlebensraten von 20 versus 5% signifikant metastasierung nicht mehr im Vordergrund (3/20 Patienten ent­ zugunsten der Radiochemotherapie. Diese Potenz der Multimo­ wickelten Lebermetastasen). und bei den verstorbenen Patienten dalbehandlung bestätigte sich mit den vergleichbaren Resultaten ( 12/20) waren entweder Lokalrezidive und/oder eine Peritoneal­ bei den 30 (unkontrolliert) radiochemotherapierten Pankreasa­ karzinose die Haupttodesursachen. Stellt man die medianen Über- lebenszeiten unserer R0/RI-resezierten duktalen adjuvant regio­ denokarzinom-Patienten. die im Median 18 Monate lebten. Nach nal behandelten Adenokarzinompatienten und die der Patienten 5 Jahren betrug die Überlebensrate noch 17%. Darüber hinaus hat sich auch in der Langzeilanaly.se der randomisierten Studie der aus den GITSG-Studien gegenüber, findet sich in unserer Patien­ Überlebensvorteil beibehalten lassen: Nach IO Jahren lebten \9% tengruppe trotz höherer UICC-Stadien mit 22 Monaten eine ge­ der radiochemotherapierten. dagegen keiner der nur operierten genüber 18-20 Monaten der GITSG-Studie zumindest vergleich­ Patienten [7.8], Foo et al. |16] bestätigten mit 22.8 Monaten die bare Überlebenszeit (Tab. 2). 52 C h irGastroenterol I997:l3(suppl I):50— 54 Gansauge. Link. Begcr Die regionale adjuvante Chemotherapie unterscheidet sich von gegenüber historischen Kontrollen in monozentrischen Studien der operativen Radiochemotherapie im Effekt auf das Progressi­ signifikante Überlebensverlängerungen berichtet [13-15], Dieser onsmuster bei Rezidivbildung. Während die regionale Chemo­ Anspruch muß jedoch noch in multizentrischen, prospektiv kon­ therapieeinen wesentlichen Einfluß auf die hepatische Progressi­ trollierten. randomisierten Studien belegt werden. on nimmt, reduziert die Radiochemotherapie das Risiko der Lo­ Eine in randomisierten Einzelstudien nachgewiesene signifikan­ te Überlebensverlängerung erbringt höchstwahrscheinlich die Ra- kalrezidivbildung. Eine neue Möglichkeit der Einflußnahme auf den Spontan verlauf des Pankreaskarzinoms versuchen diejenigen diochemo-therapie bei inoperablen und operablen UICC-I-III-Pa- Arbeitsgruppen zu nehmen, die mit einer präoperativen Radio­ tienten 17.8.11[. Obwohl diese Kombinationstherapie bei beiden chemotherapie die Resektabilität erhöhen und die postoperative Indikationen vielfach routinemäßig eingesetzt wird, bedarf es Rezidivbildung bzw. Progression verhindern wollen. Wie bereits noch zum Beweis der Effektivität einer Resultatsbestätigung aus von Bruckner et al. berichtet [9,10], bilden sich bei fast einem je einer zweiten kontrollierten Studie. Für die adjuvante Indikati­ Drittel der zunächst als nichtresektabel eingestuften und deswe­ on werden diese Studien mull¡zentrisch bereits durchgeführt gen palliativ radiochemotherapierten Patienten die Primärtumo- (ESPAC-Studie: a) Radiotherapie + 5-FU versus b) Chemothera­ ren soweit zurück, daß die sekundäre Resektion erfolgen kann. pie mit 5-FU + FS versus c) Radiotherapie + 5-FU + Chemothe­ rapie mit 5-FU + FS versus d) Chirurgie allein (Randomisations- zentrum s. unten) bzw. sind von der Rekrutierung her abge­ Diskussion schlossen (holländische Multizenter-Studic. Studienleitung: Prof. Dr. J. Jeekel, Rotterdam). Die vielversprechende Radiochemo­ Die schlechten Resultate in der konservativen und chirurgischen therapie und die intraarterielle Chemotherapie sind durch das en­ Behandlung des metastasierten, nichtresektablen bzw. selbst des ge Fenster der jeweiligen zielgerichteten Therapiemodalität in ih­ resektablen Pankreaskarzinoms zwingen zur Entwicklung neuer rer Effektivität eingeschränkt. Bei Beachtung der Progressions- multimodaler Therapiestrategien, da jede einzelne etablierte muster liegt die Indikation zu n kombinierten Einsatz der letztge­ Krebsbehandlungsart, nämlich Chirurgie, Strahlentherapie oder nannten konservativen Therapiemodalitäten zusammen mit opti­ systemische Chemotherapie, in ihren Erfolgsaussichten äußerst malen chirurgischen Techniken auf der Hand. Im Spontanverlauf begrenzt ist. weisen fortgeschrittene nichtresektable und resezierte Pankreas- In der Palliativsituation haben neuere Chemotherapien, wie z. B. karzinomc eine Progression lokal, in der Leber und im Peritone­ mit Gemcitabine oder dem FAM-Protokoll 117| gegenüber der im­ um. auf. Radiochemotherapierte Patienten können vom lokalen mer noch als Standard empfohlenen, jahrzehntealten 5-FU-Be- Tumorwachstum her. nicht jedoch seitens der hepatischen und pe­ handlung geringgradige Verbesserungen erbracht. 5-FU-Modula- ritonealen Progredienz, kontrolliert werden. Dagegen beeinflußt tionsprotokolle [5| scheinen nach einzelnen Phase-I-/II-Studien die regionale Chemotherapie zwar die hepatische, nicht jedoch den Resultaten der alleinigen 5-FU-Bchandlung oder anderen er­ hinreichend die lokoregionäre oder die peritoneale Progredienz probten Infusionsschemata überlegen zu sein, wobei der Beweis bzw. Rezidivbildung. Wir haben daher damit begonnen, nichtre­ in randomisierten Studien noch aussteht. Entscheidende Verbes­ sektable Patienten im Stadium UICC III im Rahmen einer multi­ serungen sind mit systemischer Chemotherapie alleine bei Be­ zentrischen Phase-I-/lI-Studie kombiniert intraarteriell plus strah­ trachtung der bisherigen Entwicklungen 11 — 3 1 nicht zu erwarten. lentherapeutisch zu behandeln. Sollte diese Behandlungsmethode Der Stellenwert einer adjuvanten Chemotherapie ist noch äußerst der intraarteriellen Infusion oder der Strahlentherapie plus syste­ fraglich. Die Radiotherapie alleine kann zwar die lokale Tumor­ mischen Chemotherapie überlegen sein, wird die Erwartung über­ progredienz sowohl in der palliativen als auch adjuvanten Situa­ prüft. ob diese neue Kombination auch in der adjuvanten Indika­ tion kontrollieren, führt jedoch nicht zur nachhaltigen signifikan­ tion die derzeit bestmögliche Behandlungsform darstellt. ten Überlebensverlängerung |I 8 |. Mit regionaler Chemotherapie (Randomisationszentrum: Abteilung Chirurgie I. Universität Ulm. Tel. wurden sowohl in der palliativen als auch adjuvanten Situation 0731 -502-7211 oder Zentrale Tel. 0731 -502-01) Literatur 1 ( iudjonsson B: Cancer o f ihc pancreas: 50 years of 4 Gansauge S. Gansauge K B e g erllG : Molecular on­ 6 Smith FP. Hoth DF. Levin B. Karlin DA. MacDo­ surgery. Cancer 1987;60:2284-2303. cology in pancreatic cancer. J Mol Med 1996: nald JS. Woolley PV, Schein PS: 5-FU. adriamycin 74:313-320. 2 Beger HG. Büchler M. Friess H: Chirurgische and mitomycin C (F A M ) chemotherapy for advan­ Ergebnisse um) lndikulion zu adjuvanten M aßnah­ 5 Bernhard H. Jager-Arand K. Bernhard G. I leike M. ced carcinoma o f the pancreas. Cancer 19X0:46: Klein O. Riemaun JF, Meyer zum Biischenfelde men beim Pankreaskarzinom. Chirurg 1994:65: 2014-2018. 246 252. KH. Dippold W. Knuth A: Treatm ent o f advanced 7 Moertcl CG. Frying S. Hahn RG. and The Gastro­ 3 Nilecki SS. Sarr MG. Colby TV. van Heerden JA: pancreatic cancer with 5-fluorouracil. folinic acid intestinal Tumor Study Group: Therapy o f locally Long-term survival alter resection for ductal adeno­ and interferon alpha 2A: Results o f a phase II trial. unrescctable pancreatic carcinoma: A randomized carcinoma o f the pancreas. Ann Surg 19 9 5 :2 2 1:59- Br J Cancer 1995:71:102-105. comparison o f high dose (6000 rads) radiation alo­ 66. ne. moderate dose radiation (4000 rads + 5-FU I. and high dose radiation + 5-FU: Cancer 19 8 1:48:170S - ChirGastroenterol I997:l3(suppl I);50— 54 Adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms 53 X The Gastrointestinal Tumor Study Group: Further 12 Garton GR. Gunderson I.L. Nagorney DM. Dono- 16 Foo ML. Gunderson l.L. Nagorney DM. McLIrath evidence o f effective adjuvant combined radiation hue JIT. Martin JK. Mcllrath DC. Cha SS: High do­ DC. van Hcerden JA. Robinow JS. Kvols I.K. Gar- and chemotherapy following curative resection of se preoperative external beam and intraoperative ton GR. Martenson JA. Cha SS: Patterns o f failure pancreatic cancer. Cancer 1987:59:2006-2011. irradiation for locally advanced pancreatic cancer in grossly resected pancreatic ductal adenocarci­ 9 Bruckner HW. Kalnicki S. Dalton J. Snady H. Int J Radial Oncol Biol Phys 1993:27:1153-1157. noma treated with adjuvant irradiation +/- 5-flu- Schwartz GK. Chesser MR. Lehrer D. Mandeli J. 13 Gansauge F. Link KH. Rilinger N. Kunz R. Beger orouracil. Ini J Radial Oncol Biol Phys 1993: I larpaz N. Janus C: Survival after com bined moda­ HG: Regionale Chemotherapie heim fortgeschritte­ 26:483-489. lity therapy for pancreatic cancer. J Clin Gastroen­ nen Pankreaskarzinom. Med Klinik 1995:90:501— 17 Bakkevold KL. Arncsjb B. Dahl O. Kumbcstad B: terol 1993;16:199-203. 505. Adjuvant combination therapy (AMF) following 10 Bruckner HW. Kalnicki S. Dalton J. Schwartz GK. 14 Gansauge F. Link KH. Rilinger N. Kunz R. Beger radical resection o f carcinom a o f the pancreas and Chesser MR. Mandeli J. Janus C: Combined m o­ HG: Adjuvante regionale Chemotherapie beim re­ papilla of Vater: results o f a controlled, prospective dality therapy increasing local control o f pan­ sezierten fortgeschrittenen Pankreaskarzinom: randomised multicentre study. Eur J Cancer 1993: creatic cancer. Cancer Invest 1993:11:241-246. Chirurg 1996:67:362-365. 29:698-703. 11 Moertel CG. Gunderson LL. Mailliard JA. McKen­ 15 Ishikawa O. Ohigashi H. Sasaki Y. Furukawa H. 18 Dobelbower RR. Konskt A A. Merrick HW. Broun na PJ. Martenson JA. Burch PA. Cha SS: Early Kabuto T. Kameyama M. Nakamori S. Hiratsuka DG: Intraoperative electron beam therapy for car­ evaluation o f combined fluorouracil and leucovo- M. Imaoka S: Liver perfusion chem otherapy via cinoma o f the exocrine pancreas. Int J Radial On­ rin as a radiation enhancer for locally unrcsectable, both the hepatic artery and portal vein to prevent he­ col Biol Phys 1991:20:113-119. residual, or recurrent gastrointestinal carcinoma. J patic metastasis after extended pancreatectomy for Clin Oncol 1994:12:21-27. adenocarcinoma o f the pancreas. Am J Surg 1994:168:361-364. .54 CltirG astroenterol I997:l3(suppl 0 : 5 0 - 5 4 Gansauge. l ink. Beger

Journal

Visceral Medicine – Karger

Published: Jan 1, 1997

Keywords: Pankreaskarzinom; Chemotherapie (systemisch, regional, adjuvant)

There are no references for this article.